Asignatura:

Estructura y Psicopatología

Tema:

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Ibagué, Tolima sep. del 2019

XXXXXXXXXX

HISTORIA CLINICA

 Nombre: María Antoni

 Fecha de nacimiento: 03 de agosto de 1990
 Estado civil: casada Sexo: Femenino
 Ocupación: Recepcionista
 Teléfono:3209101081
 Ciudad: Ibagué, Tolima

ENFERMEDAD ACTUAL
  Enfermedad cardiovascular:
Hipertensión
 Tiempo de enfermedad:
2 años

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente remitida por medicina general, manifiesta dificultades para conciliar el sueño,
hipervigilancia y problemas de concentración.

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Mujer de 29 años, actualmente tiene un matrimonio de 6 años y tenia un hijo de 3 años el

cual falleció hace 1 mes y 20 días. Ella es recepcionista en un almacén de cadena.

Maria Antonia presenta estos síntomas días después del accidente donde perdió la vida su
hijo, donde ella manifiesta que para ella es un dolor muy grande, que no se acuerda de
muchos de los episodios del accidente, manifiesta la falta de agrado por realizar cualquier
actividad, alteraciones en el sueño, hipervigilancia y problemas de concentración.

La paciente dice que nunca antes había presentado estos síntomas.

Por parte de su esposo no tienen mucha comunicación, ya que cuando el se le va a acercar a

hablar sobre el tema de la muerte de su hijo ella muestra una evitación al tema.

OBSERVACIONES CONDUCTUALES DURANTE LA ENTREVISTA

La paciente no muestra agrado por participar en la conversación, se muestra retraída y

muestra dificultades notorias a la hora de hablar de la muerte de su hijo, muestra
sensibilidad a los ruidos, sobre salta al alzar la tonalidad de la voz, o al caerse un objeto,
pierde la concentración con facilidad.

A lo largo de la entrevista la paciente muestra una “laguna en la memoria” como esta lo

llama, lo que según ella le impide recordar ciertos acontecimientos del accidente.

DESCRIPCION SINTOMATOLOGICA
Después de la muerte de juan miguel el hijo de 3 años de la paciente, días después esta
empieza a presentar diversos síntomas como la dificultad para conciliar el sueño, y cuando
logra conciliarlo tiene sueños relacionados en el accidente lo que hace que esta despierte,
así mismo presenta hipervigilancia, problemas para concentrarse.

A lo largo de esto a presentado problemas con su pareja, ya que ella se muestra alterada en
casi todas las ocasiones, ella describe que se irrita con facilidad, además de esto presenta
sobre saltos exagerados. Cuando se le pide a la paciente que, si nos puede relatar el suceso,
esta muestra incapacidad para recordar aspectos importantes de el mismo, a su vez María
Antonia, dice que hay momentos en los que llegan recuerdos de el incidente a su memoria,
estando esta en diferentes ocupaciones como el hogar o en su puesto de oficina.

Teniendo en cuenta esto la paciente muestra un evidente esfuerzo, para recordar personas
que estaban a su alrededor en ese momento.

Se evidencia a lo largo de la sesión la incapacidad de esta pare experimentar emociones

positivas, expresando ella “mi esposo dice que ya no soy la misma, que ya nunca sonrió”

HISTORIA DEL PROBLEMA

El problema inicio en día 17 de agosto del presente año, cuando juan Miguel de 3 años, hijo
de María Antonia “la paciente” salieron a realizar las compras de los víveres semanales, lo
cual realizaban todos los sábados después del medio día. Cuando María Antonia y su hijo,
llegaron a el sitio destinado, María decidió dejar parqueado el carro frente del almacén.

Ellos realizaron las compras como lo hacían habitualmente, pero cuando maría Antonia iba
saliendo con el carro de mercado a empacar los víveres a el auto móvil, Juan iba cogido de
su pantalón como ella lo había acostumbrado, cuando iban pasando la avenida el niño se
soltó, ya que como se dijo anteriormente el carro estaba parqueado frente al almacén, el
niños corrió hacia el carro, sin que maría se alcanzara a dar cuenta el momento en el que el
niño dejo de agarrarse de ella.

En el momento en el que el niño salió corriendo para el carro, iba pasando una camioneta
Mazda 4x4 blanca, la cual arrollo a el infante, causándole a este grabes heridas y fracturas
en su cráneo, hasta llegar a la muerte. María Antonia al presenciar esto y sufrir de
hipertensión, esta se dispara, causándole la perdida de la conciencia por varios minutos.
Cuando esta despertó su esposo ya estaba a el lado de ella y ya habían recogido el cadáver
de su hijo.

María Antonia permaneció en control de hipertensión, hasta que el medico la remitió a

psicología, manifestando estos síntomas de pérdida del sueño, y demás síntomas días
después de el accidente de su hijo.

RESUMEN HISTORIS CLINICA

Antecedentes médicos

La paciente es diagnosticada con Hipertensión a sus 27 años de edad.

HISTORIA PERSONAL

Maria Antonia es una mujer de 29 años, remitida por medicina general a psicología, debido
a la dificultad para conciliar el sueño y hipervigilancia, viene presentando estos síntomas
hace mas de un mes y medio, luego de el fallecimiento de su hijo. La paciente persiste en
que nunca antes había padecido de esto, además de presentar dificultades con su esposo en
la comunicación, esta expone que su relación por el contrario se manejaba buena
comunicación, eran muy cariñosos y comprensivos el uno con el otro.

Antecedentes Médicos Familiares

❖ Madre: SI
❖ Padre: SI
❖ Abuela materna: SII
❖ Abuelo paterno: NO
HISTORIA FAMILIAR

Su familia está compuesta, por cuatro integrantes: su papá, su mamá, su esposo, y su hijo
Juan Miguel; primero vivían en la ciudad de Medellín y se trasladaron al guamo por
asuntos de trabajo. El papá tiene 50 años trabaja en construcción, su mamá tiene 55 años es
ama de casa, y su esposo tiene 30 años es comerciante, y Juan Miguel tenía 3 años. Lleva
de casados con su esposo aproximadamente 6 años se han caracterizado por ser una pareja
amorosa, respetuosa emprendedora tenían 1 hijo de matrimonio; el cual falleció.

sus padres llevan 39 años de casados.

Su madre, padre y abuela materna padecen de Hipertensión, por lo cual genéticamente

María Antonia lo heredo.

HISTORIA ACADEMICA

La paciente comenta en la consulta que su transcurso académico ha sido productivo, ya que

siempre mostró interés por cada materia que se le oferto en su institución donde se
encontraba realizando sus estudios; manifiesta que siempre trataba de sobre salir al
exponerse frente sus compañeros; con sus profesores lograba gran impacto. En el momento
de realizar las actividades y exámenes predominaba con mayor facilidad, cada concurso o
curso que se presentara en la institución (extra), conseguía el objetivo de ganar
reconocimiento tanto para ella como para la corporación. se considera una mujer muy
tranquila en el salón y educada.

Sus últimos logros académicos se dieron con gran éxito, pues logro obtener varios títulos en
la universidad y por ende resalto como la mejor alumna de su profesión.

HISTORIA SOCIOAFECTIVA

La paciente manifiesta qué actualmente lleva una vida social un poco reprimida ya que su
trabajo y su hogar ocupan casi todo su tiempo, también nos comenta que en su adolescencia
sus padres la cohibían de muchas cosas, tales como compartir con amigos o salir de fiesta,
lo cual le ha generado que a lo largo de su vida su entorno social no fuese muy activo, pero
luego de su matrimonio, su esposo le mostro que ella podía llevar un circulo de amigos
bueno y aun así llevar buena relación con él, para que su relación no fuese tan monótona, ni
ella llegase a depender de esta. Por lo que tiene un círculo de pocos amigos, pero muy
allegados a ella y su matrimonio, con los que anteriormente trataba de salir por lo menos
una vez por semana a cenar, luego de el incidente, la paciente dice que las labores de el
hogar y su trabajo le ocupan mucho tiempo, por lo que no siguió en comunicación con sus
amigos aunque estos insisten, la respuesta de ella es “ tengo mucho trabajo, ahora no puedo
hablar”