El pronóstico

José Díaz Novás1 y Bárbara Rosa Gallego Machado2

RESUMEN

Se define la importancia del pronóstico y su lugar como parte imprescindible del

trabajo médico, destacándose sus componentes, los factores que influyen en él y
las bases en que nos apoyamos para establecerlo. Se hacen las consideraciones
finales, enfatizando que el Médico de Familia, por su experiencia y el
conocimiento de sus pacientes, tiene las condiciones necesarias para realizar los
pronósticos más exactos.

Palabras clave: Pronóstico.

Corresponde a Hipócrates el mérito de haber sido el primer médico que trató de

una forma detallada y profunda el pronóstico de los enfermos que atendía. Una de
las partes más importantes de la Colección Hipocrática habla extensamente sobre
este tema, concediéndole gran importancia al pronóstico, del que decía: "Me
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parece que lo mejor que puede hacer el médico es preocuparse de la capacidad de

prever", añadiendo que: "El médico puede predecir la evolución de una
enfermedad mediante la observación de un número suficiente de casos".

La opiniones de Hipócrates expresaban los puntos de vista de la Escuela de Cos,

que le daba una mayor importancia al pronóstico, al contrario de sus vecinos de
la Escuela de Cnido, que concedían más relevancia al diagnóstico. Con el
desarrollo de la medicina, la sistematización y clasificación de las enfermedades
en grupos y tipos adquirió gran importancia, y la preocupación por el diagnóstico
superó a la concedida al pronóstico, con el argumento de que al realizarse el
diagnóstico ya el pronóstico se hacía automáticamente, pues quedaba incluido en
aquel. Sin embargo, el pronóstico es lo que más interesa a los pacientes y sus
allegados. 2,3

En tiempos no muy lejanos el éxito del médico se valoraba, en gran parte, por el
acierto conseguido en el pronóstico; si acertaba en sus previsiones sobre el curso
4

ulterior de una enfermedad, o dentro de límites razonables, en el tiempo de vida

que le quedaba a una persona, su fama corría de boca en boca. La sabiduría popular
valora mucho el pronóstico porque conoce sus dificultades y limitaciones. La
clásica aseveración de "más vale sentencia de médico que de juez", es producto de
muchos fracasos en la actividad pronóstica. 4
El pronóstico

El pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término

de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los
procesos patológicos. El pronóstico se refiere a los resultados de una enfermedad
y la frecuencia con que se espera que ocurran. Es una preocupación inherente a la
clínica. En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso
futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión
puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo,
reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas
que atendemos. 5,6

Además de ser el pronóstico algo indispensable para un tratamiento exitoso, si es

correcto, aumenta la autoridad del médico y la confianza del enfermo en este. Lo
primero que interesa al médico y al paciente es si es o no mortal la enfermedad, y
si es mortal, cuánto tiempo va a vivir el enfermo. Lo segundo es, si se curará o no
por completo, si la afección va a dejar secuelas o incapacidades, qué tiempo va a
durar, cómo va a transcurrir la enfermedad al principio y en lo posterior, si hay
recidivas o remisiones; y si es una enfermedad crónica, qué limitaciones va a
producir en la vida del paciente, cuáles son las complicaciones de la enfermedad,
y cuáles son los efectos de los tratamientos existentes en el curso de ella.

Todos estos aspectos deben ser de dominio del médico para optimizar el
tratamiento y su relación con el paciente y la familia.
Factores que influyen en el pronóstico

En primer lugar, el pronóstico de una enfermedad depende de su diagnóstico

exacto y completo, y de los éxitos del tratamiento de esa dolencia en la etapa
actual. Hay enfermedades que se curan sin mucha intervención del médico, y otras
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son fatales o dejan secuelas a pesar de los modernos adelantos de la terapéutica.

La evolución de la medicina ha permitido que, por ejemplo, enfermedades como
la neumonía neumocócica y la anemia perniciosa, para solo citar 2 ejemplos, hayan
cambiado radicalmente su pronóstico con la introducción de los antibióticos y la
vitamina B 12 en nuestro arsenal terapéutico. Siempre está latente la posibilidad
de que lo que puede ser mortal hoy, mañana se puede curar si se descubre un
tratamiento efectivo.

Muchos factores dependientes de la enfermedad como su gravedad y extensión, el

comprometimiento de órganos vitalmente importantes, el grado de trastorno en las
funciones orgánicas y la posibilidad de reversibilidad de los cambios funcionales
y morfológicos del organismo, la frecuencia y gravedad de sus complicaciones y
la duración de la enfermedad, influyen grandemente en el pronóstico, y deben ser
conocidos y evaluados.

Otros factores dependientes del paciente como la edad, el sexo, el estado de salud
previo, las enfermedades que padece, la herencia, el nivel cultural, la disposición
y posibilidades de cooperar con el tratamiento, y el estado físico y psíquico
también son muy importantes en el pronóstico. Hay que tener en cuenta la
multimorbilidad previa, si los pacientes son muy ancianos, los debilitados, los que
no cooperan con el tratamiento, los que tienen una enfermedad crónica previa y se
les agrega una enfermedad aguda. Por ejemplo, un diabético con una infección
aguda, tienen un pronóstico peor.

La valoración de cada síntoma tiene importancia para la previsión. Si bien el

diagnóstico principal de la enfermedad, su etiología y la esencia del proceso
patológico permiten orientarse en el pronóstico general de curación o de
enfermedad incurable y en su duración media, los signos de la enfermedad dan una
noción más concreta sobre su gravedad y el grado de amenaza para la vida,
permitiendo prever el transcurso más cercano de la afección en un paciente, y
permiten establecer el pronóstico individual. 2

El estado general del paciente, su mirada, el timbre de su voz, su fuerza al

movilizarse, el estado de los signos vitales, y su respuesta a la enfermedad, son
recursos de orientación; como por ejemplo, la fiebre como manifestación de
defensa ante una infección, comparado con su ausencia ante la misma infección en
casos de individuos debilitados, nos puede orientar en el pronóstico. Determinados
signos, como el ritmo de galope, testimonian un debilitamiento grave en la función
de un órgano. Cada signo aislado solo puede obtener valor pronóstico cuando
permite juzgar sobre las particularidades funcionales del órgano y el estado
funcional del organismo. Cada enfermedad tiene factores específicos que influyen
en su pronóstico.

En los pacientes que se encuentran deprimidos, o que han sufrido la pérdida de un

ser querido, hay un aumento en la predisposición a sufrir enfermedades o agravarse
las que ya padecían. 7

En las personas sanas el poseer determinados factores de riesgo permite prever la

aparición ulterior de una enfermedad, aunque los factores de riesgo se diferencian
de los factores pronósticos de una enfermedad, como podemos ver en el siguiente
ejemplo:8
Los factores de riesgo para sufrir un infarto del miocardio son la edad avanzada, el
sexo masculino, el hábito de fumar, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial,
el sedentarismo, etc; y los factores pronósticos (de mal pronóstico) para los
individuos que han sufrido un infarto agudo del miocardio son la edad avanzada,
el sexo femenino, el hábito de fumar, la diabetes, la hipotensión, el infarto anterior,
la insuficiencia cardiaca congestiva y la arritmia ventricular.

Es mucho más difícil prever el resultado y el curso de una enfermedad crónica, que
el de una aguda. Además, el tratamiento condiciona casi por completo el
pronóstico de algunas enfermedades incurables al compensar sus manifestaciones
patológicas, por ejemplo, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. 2

El temperamento y el carácter del enfermo son también esenciales para el

pronóstico del curso de la enfermedad y la capacidad laboral después de la
convalecencia. Unos enfermos se convierten en inválidos a causa de
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insignificantes trastornos, y otros luchan valientemente contra su mal y tienen un

estilo de vida activo.

Otro factor muy importante en el pronóstico es la precocidad de diagnóstico y el

tratamiento. No es lo mismo el pronóstico de una meningitis bacteriana o una
apendicitis aguda diagnosticada y tratada precoz y adecuadamente, que
diagnosticada y tratada tardíamente. El grado en que la enfermedad ha afectado el
estado previo del paciente, la evolución del enfermo hacia la mejoría o el
empeoramiento que nos permite juzgar la duración del proceso patológico, son
también factores a tener en cuenta a la hora de establecer un pronóstico individual.

¿Cómo establecer el pronóstico?

Las preguntas de nuestros pacientes o sus familiares sobre el curso futuro de la

enfermedad son muy frecuentes: ¿cuántos días va a estar enfermo mi hijo con esa
hepatitis viral que adquirió?, ¿cuál es la probabilidad de recurrencia de la
convulsión que sufrió mi hija?, ¿cuánto tiempo va a vivir mi tía que fue operada
de un cáncer de mama?, ¿dejará secuelas el accidente cerebrovascular que tuvo mi
padre?, ¿cuál es la probabilidad que tengo de sufrir otro edema agudo del pulmón?,
¿podré trabajar después de haber tenido un infarto del miocardio?, ¿morirá mi
amigo de la leptospirosis que le diagnosticaron?, ¿cuáles son las complicaciones y
el riesgo de sufrirlas?, o nos pregunta un diabético preocupado por su enfermedad
recién diagnosticada.

Estas y otras interrogantes surgen a menudo en nuestros pacientes y sus familiares,

por lo que los médicos deben estar preparados para contestarlas, apoyados en un
profundo conocimiento de las enfermedades, su curso, evolución y los factores que
influyen en el pronóstico de cada una.

Los estudios de cohortes prospectivos -con captación precoz del paciente,

seguimiento de la gran mayoría de los casos iniciales (de preferencia más del 80
%) durante el tiempo suficiente para desarrollar el evento que se pesquisa, tomando
una muestra representativa, que el evento final sea claramente expuesto antes del
inicio del estudio, y que los pacientes sean analizados sin que el investigador
conozca si eran o no portadores del o los factores pronósticos pesquisados- son las
investigaciones que proporcionan las evidencias más sólidas para orientarnos en el
establecimiento del pronóstico de nuestros pacientes.
5,6

Preguntas en relación con la sobrevida en un número específico de años, letalidad

de una enfermedad, remisiones o recurrencias de una afección, respuesta al
tratamiento y otros aspectos inherentes al pronóstico, pueden ser contestadas por
estas investigaciones. En los estudios de cohortes se aíslan las variables de
8-15

posibles valor pronóstico, y por análisis estadísticos se determinan las de mayor

peso o el grupo de variables que caracterizan grupos pronósticos completos; pero
debemos señalar que todas estas técnicas son probabilísticas, o sea, no ofrecen una
seguridad absoluta. Para el pronóstico de un caso aislado o específico su valor es
solo aproximado, porque es difícil aplicar los resultados obtenidos en grandes
grupos a un solo paciente, que puede diferir de aquellos que fueron investigados.

Una de las bases para la determinación del pronóstico es la experiencia médica, el

recuerdo de un número considerable de enfermos atendidos con el mismo
diagnóstico que el caso que ahora nos ocupa. El arte clínico derivado de una
prolongada experiencia, que en ocasiones, nos permitirá sobre todo establecer el
pronóstico individual, y descubrir matices de importancia que hayan podido
escapar a los análisis matemáticos más complejos. 4

La observación duradera de los enfermos, desde el inicio hasta el final de la

enfermedad, es valiosa para adquirir la experiencia en la previsión del transcurso
del proceso. Por eso, los Médicos de Familia dan con frecuencia pronósticos más
exactos que los especialistas consultantes; además, el médico, al conocer las
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particularidades individuales del enfermo, puede prever con más facilidad el

carácter de su reacción a uno u otro proceso morboso.

¿Cómo decirle el pronóstico al paciente?

Cuando el pronóstico es favorable, no hay ningún problema, se debe decir sin

esperar la pregunta de los pacientes. El problema surge cuando es una enfermedad
incurable, que va a dejar secuelas, o sobre todo, si es fatal o se acompaña de
sufrimientos prolongados. Tradicionalmente el pronóstico desfavorable no se
comunicaba al paciente y solo se hacía a los familiares o amigos más preparados.
Hoy día esta conducta está cambiando, y se ha señalado que se debe informar a
16

los pacientes, pero respondiendo a sus necesidades y teniendo en cuenta elementos

tales como una buena calidad de la relación médico-paciente, las características de
la personalidad del enfermo, la existencia o no de apoyo familiar y social, entre
otros factores.17,18

El doctor Jorge Grau Abalo en un artículo escrito en 1998 sobre comunicación en

salud, con motivo de un taller celebrado en La Habana en agosto de ese año,
profundiza sobre este aspecto, particularmente en pacientes con cáncer, realizando
consideraciones importantes y apoyado en una amplia bibliografía.

CONSIDERACIONES FINALES

Establecer el pronóstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos

fundamentales de la práctica médica, y el que más interesa a nuestros pacientes y
familiares. El médico para establecer el pronóstico debe tener un profundo
conocimiento del problema de salud del paciente, así como los factores que pueden
influir en la evolución del caso.

Los estudios prospectivos de cohorte proporcionan evidencias valiosas para

determinar el pronóstico de nuestros pacientes. Estas evidencias deben ser
combinadas con las experiencias del médico actuante, y con un profundo
conocimiento del paciente, para obtener un grado mayor de exactitud en la
previsión que vamos a realizar.

El Médico de Familia está en una posición privilegiada para realizar un pronóstico

más exacto en sus pacientes, por el profundo conocimiento que tiene de estos y por
la experiencia ganada con su práctica atendiendo casos similares.

SUMMARY

The importance of prognosis and its role as a fundamental part of the doctor´s work
was defined, underlining its components, factors that affect it and the supporting
basis for prognosis. The final considerations emphasize that the family doctors due
to his/her experience and knowledge about the patients fulfilled the requirements
for making the most accurate prognosis.

Key words: Prognosis.

La información delicada, hay
que saber transmitirla: Jorge Grau
Gina Sotelo

La tendencia en Latinoamérica es evitar notificar al enfermo terminal su situación

y sí informar a los familiares, quienes a su vez piden discreción al médico. Todos
crean una situación difícil, una farsa o conspiración silenciosa que no es benéfica
para el principal afectado.

Sobre este tema conversó, Jorge Grau Abalo, distinguido doctor en Ciencias
Psicológicas de origen cubano, invitado por el Instituto de Investigaciones
Psicológicas de la Universidad Veracruzana.

Los médicos son los que generalmente tienen un cierto déficit curricular acerca
de cómo comunicar malas noticias: “Este problema no le permite tener al paciente
calidad de vida ni apoyo, porque se supone que ‘no pasa nada’ y ‘todo está bien’
”, aseguró Grau Abalo: “Por eso, a pesar de que no hay fórmulas, existen ciertas
recomendaciones, porque la información delicada hay que saber transmitirla. Es
importante que el paciente conozca su situación, no de manera exacta porque
quizá no le interesen los detalles, pero sí que la conozca en la medida que desee
y que pueda soportarla” afirmó Grau Abalo.

La comunicación es todo un proceso, en una sola entrevista el médico no le

puede decir al paciente todo, tiene que ser de forma gradual y en ocasiones, los
pacientes conocen más de su enfermedad de lo que los médicos sospechan.

Dijo que antes de dar una mala noticia a algún paciente es fundamental que el
médico sea sensible, esté informado y, lo más importante, seguro del
diagnóstico. Debe, además, hacerlo en un ambiente tranquilo, sin prisa y frente
a los familiares. Recomendó que el médico tenga la habilidad de preguntar al
paciente qué conoce de su enfermedad e indagar lo que desea conocer.

Un paciente que conoce su situación siente que le han satisfecho el derecho de

conocer qué es lo que le pasa a su cuerpo y en segundo lugar ese paciente podrá
preparar sus cosas y reajustar su vida, además, al saber todos qué es lo que
tiene puede haber una expresión de cariño, de afecto entre los familiares y el
paciente.

Con un título de doctor por la Universidad de Lamonosov de Moscú, Jorge Grau

Abalo es psicólogo investigador, jefe del Programa Cubano de Atención al Dolor
y Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, es
especialista en Psicología de la Salud, jefe del Grupo Nacional de Psicología del
Ministerio de Salud Pública de Cuba, presidente de la Comisión Nacional del
Programa cubano de Atención al Dolor y Cuidados Paliativos al Paciente
Oncológico de La Habana, Cuba. Además de ofrecer varios cursos y
conferencias en mayo, visitó Xalapa para afinar detalles con la Asociación
Latinoamericana de Psicología de la Salud, la cual organizará su tercer congreso
en La Habana en el 2005 y cuya presidencia actual la tiene Godeleva Rosa Ortiz
del Instituto de Investigaciones Psicológicas de la UV.