HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: XXXXXXXXXXX
Ocupación: Estudiante
Grado: 1°
Institución Educativa: XXXXXXXXXXX
Edad: 7 años

MOTIVO DE CONSULTA:
Docente refiere que “el menor de edad no comprende y tiene dificultad para
aprender nuevos contenidos como los demás niños”

ANAMNESIS

 HISTORIA FAMILIAR:
No se tienen referencias

 HISTORIA PERSONAL:
Estudiante, cursa 1°, tiene 7 años de edad, es un niño muy pasivo en clase, aunque
algunas veces se torna agresivo cuando no puede realizar las actividades en clase,
nos refiere su maestra, pero en las secciones que realizamos con el estudiante no
mostro ningún signo de agresividad, tiene buena relación con sus compañeros de
clases, no tiene muchos amigos, rara vez participa de manera voluntaria en las
actividades del colegio, no tiene buen rendimiento académico, no presenta
dificultades en su desarrollo físico pero presenta mucha dificultad en la parte
intelectual/cognitiva.

PRUEBAS APLICADAS

 ESCALA DE INTELIGENCIA DE REYNOLDS – RIAS.

Autores: Cecil R. Reynolds & Randy W. Kamphaus.

Evalúa la inteligencia y memoria de personas entre los 4 y 94 años de edad.

 EL TEST DE LA FAMILIA
Autor: Louis Corman

Este test posibilita la libre expresión de los sentimientos de los menores hacia sus
familiares, especialmente de sus progenitores y refleja, además, la situación en la
que se colocan ellos mismos con su medio doméstico. Tiene como objetivo medir la
relación que tiene el niño con los diferentes miembros de su familia.

 MACHOVER. LA FIGURA HUMANA - TEST PROYECTIVO.

Autora: Karen Machover.

Evalúa la personalidad a través del dibujo de la figura humana, proyectando toda

una gama de rasgos significativos y útiles para un mejor diagnóstico. Identificando la
visión que tiene el sujeto de sí mismo, los demás, su entorno y su relación con el
mundo. En donde los trazados, formas, dificultades, y elecciones que hay en el
momento de aplicación genera una serie asociaciones e interpretaciones.

 ESCALA DE ANSIEDAD MANIFIESTA EN NIÑOS REVISADA. CMASR-2.

Autores: C.R Reynolds y B. O. Richmond.

Evalúa el nivel y la naturaleza de la ansiedad en niños entre 6 y 19 años de edad.

 PRUEBA DE LECTURA Y ESCRITURA.

Autor: Dr. Ricardo Olea

Evalúa lo que el niño maneja en el ámbito de la lectura y escritura.

INTEGRACIÓN DE PRUEBAS APLICADAS

 ESCALA DE INTELIGENCIA DE REYNOLDS – RIAS.

Las puntuaciones en los índices del RIAS están considerablemente por debajo del
promedio. Su capacidad general para resolver problemas cognitivos de forma
precisa concluyendo una solución basada en una serie de hechos presenta un
deterioro significativo (Índice de IV: 48). Las alteraciones intelectuales se reflejan en
todos los dominios que evalúa el RIAS, incluyendo las capacidades verbales y las
habilidades de comprensión del lenguaje (Índice de IG: 48), la capacidad para
percibir, manipular y transformar de manera precisa las imágenes de patrones
espaciales en otras configuraciones visuales (Índice de INV: 63) y la capacidad para
prestar atención a los estímulos, registrarlos en la memoria inmediata y recordarlos
(Índice de IM: 53).
 EL TEST DE LA FAMILIA
Según la aplicación de la prueba se puede inferir que el paciente dibujo a su familia
real, percibiendo a la figura paterna como dibujo animado (Hulk) por su fuerza,
autoridad y proveedor de alimento, a la madre como una persona calmada, a dos
compañeros de estudio como sus hermanos y también nombró un menor de edad
que es su hermano biológico, por ultimo nos habló de la abuela como una personas
protectora y buena con él, se pudo observar de acuerdo a la información
suministrada por el que tenía buenas relaciones con todos los miembros de la
familia.
NOTA: la información de esta prueba no se pudo contrastar con su contexto real, debido a que los
acudientes no asistieron a las diferentes citaciones que se le hicieron por escrito, pero la docente
asignada nos proporcionó cierta información.

 MACHOVER. LA FIGURA HUMANA - TEST PROYECTIVO.

Santiago dibujó la figura humana acorde a su sexo; indica que se identifica y

estereotipa las conductas de su sexo, la figura de frente demuestra que tiene
franqueza y es socialmente estable, El tamaño del dibujo es pequeño y con rasgos
primitivos, indicando sentimiento de inferioridad, rechazo, tendencia a la depresión e
inhibición y deterioro cognitivo.
La rigidez del dibujo puede manifestarse como una defensa ante el medio ambiente,
como es de notar, él se dibuja al lado izquierdo de la hoja indicando inseguridad,
evasión e introversión, el contorno es grueso lo que indica temor y deficiencia
mental.
Dibujar los rasgos faciales sin fuerza suele ser un signo de inhibición, timidez e
inseguridad y al dibujar el rostro al final de todo el dibujo significa que hay alguna
dificultad en las relaciones interpersonales.
La ausencia de cuello indica inmadurez y poca habilidad para manejar impulsos.
Los brazos están rígidos a los lados y separados del cuerpo, esto indica rigidez con
su entorno social y agresividad exteriorizada.
La ausencia de manos nos indica agresión infantil.
La forma de las piernas y pies nos indica sentimientos de inseguridad.

SEXO OPUESTO
El tamaño de la figura es pequeño indicando sobrevaloración del medio ambiente,
un posible ocultamiento, pasar desapercibido por el medio ambiente y una reacción
sumisa.
Al encontrarse en la parte superior izquierda, revela una tendencia a retraerse del
entorno, necesidad de apoyo y emotividad.
 La omisión de la cara sugiere persona interesada por las relaciones pero impedida a
ellas por algún bloqueo, tipo timidez, egocentrismo, etc. Puede deberse a un
mecanismo de defensa debido al deseo de ocultarse socialmente.
La ausencia de cuello indica inmadurez y poca habilidad para manejar impulsos.
Brazos cortos indicando falta de ambición, con sentimientos de inferioridad en su
medio ambiente.
La ausencia de manos nos indica agresión infantil.
La forma de las piernas y pies nos indica sentimientos de inseguridad.

 ESCALA DE ANSIEDAD MANIFIESTA EN NIÑOS REVISADA. CMASR-2.

Esta prueba no se logró aplicar al niño ya que no es capaz de reconocer cuando se
le está haciendo una pregunta y carece de comprensión por lo que no estaba en
capacidad de responder a los interrogantes, por lo cual debió ser suspendida su
aplicación.

 PRUEBA DE LECTURA Y ESCRITURA.

De acuerdo a la prueba que se le aplico al evaluado se pudo evidenciar que el
menor de edad se distrae con gran facilidad, no reconoce los números de forma
general, letras y la combinación de éstas, por tal razón se le dificulta deletrear
palabras, crear oraciones, tomar dictado y seguir instrucciones debido a que no logra
comprender las indicaciones que le son dadas por el evaluador.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Al integrar los resultados arrojados por las pruebas aplicadas, se presume que el
estudiante pueda presentar un Déficit Intelectual de acuerdo a su edad cronológica.

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

El estudiante evaluado muestra que no tiene un buen desarrollo cognitivo de

acuerdo a su edad cronológica, el cual implica que se debe fortalecer y estimular
todas las áreas del desarrollo psicosocial para que se genere en él confianza,
seguridad en sí mismo y le facilite la interacción con los demás niños.
Inicialmente, se observa que tiene habilidades motoras que le permiten
desenvolverse en sus actividades físicas pero con ciertas limitaciones por no
comprender las indicaciones que se le efectúan, debido a esto se debe reforzar el
área cognitiva, comunicativa y manejo de las emociones, permitiéndole
desenvolverse en los diferentes contextos en los que se encuentre.
Se recomienda ser remitido a un profesional especializado en Neurología Pediátrica
para su valoración y diagnóstico inmediato.