REMISIÓN DE PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA N°

DE PARA

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Número de identificación
Escriba todos los números

Tipo: C.C T.I Cédula extranjería Expedida en

Apellido 1 Apellido 2
Nombres
Lugar y fecha de nacimiento Edad
Sexo: Femenino Masculino
Dirección Lugar de residencia: Teléfono
Personas con quienes vive
Remitido por:
Nombre del acompañante Parentesco
Tipo de vinculación a salud

MOTIVO DE REMISION

Nombres y apellidos del remitente Firma FECHA

C.C
Año Mes Día

Nombres y apellidos del psicólogo profesional Firma FECHA

Registro DSSA/Código
Año Mes Día