FICHA DE AVALIAÇÃO EM ACUPUNTURA

Data de Avaliação:

IDENTIFICAÇÃO
Nome:
DN: Idade: Sexo: ( ) F/( )M
Estado Civil: Profissão: Fone:
End.:
OBS:

ANAMNESE

Q.P.:___________________________________________________________
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H.F.:___________________________________________________________
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Medicamentos.:___________________________________________________
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Qual(ais) deste(s) clima(s) te desagrada(m)? Por quê?

( ) UMIDADE (BP/E) ( ) VENTO (F/VB) ( ) SECURA ( P/IG)

( ) FRIO (R/Bx) ( ) CALOR (C/ID)

Tem preferência ou sente com frequência um destes sabores na boca?

( ) DOCE (BP/E) ( ) ÁCIDO (F/VB) ( ) PICANTE (P/IG)

( ) SALGADO (R/BX) ( ) AMARGO (C/Cs)

Quais suas emoções mais frequentes?

( ) PREOCUPAÇÃO (BP/E) ( ) RAIVA (F/VB) ( ) TRISTEZA (P/IG)

( ) MEDO (R/Bx) ( ) ALEGRIA (C/Cs)

Estruturas que têm relação com seu estado de saúde atual:

( ) Tec. Muscular/adiposo (BP/E) ( ) Tendão (F/VB) ( ) Pele
(P/IG) ( ) Ossos/articulações (R/Bx) ( ) Vasos (C/Cs)

Sente alteração em algum órgão do sentido?

( ) GUSTAÇÃO (BP/E) ( ) VISÃO (F/VB) ( ) OLFATO (P/IG)

( ) AUDIÇÃO (R/Bx) ( ) FALA (C/Cs)

Tem alguma alteração em alguma secreção?

( ) SALIVA (BP/E) ( ) LÁGRIMA (F/VB) ( ) CATARRO (P/IG)

( ) URINA (R/Bx) ( ) SUOR (C/Cs)

Alergia a metal? Alergia a exparadrapo?

( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO

 RELATÓRIO DOS ATENDIMENTOS

DATA HORA CONDUTA ASSINATURA DO

CLIENTE

Assinatura do Examinador