INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es un síndrome caracterizado por un descenso rápido (horas o días) y sostenido de la tasa de

filtración glomerular. Puede tener lugar en riñones con función previa normal o en riñones con
cierto grado de insuficiencia crónica estable.

OLIGURIA: Diuresis inferior a unos 20 mL/h o aproximadamente de 400 mL/día, y tiene lugar en
alrededor de la mitad de los casos.

Siempre se debe tener en cuenta las limitaciones del BUN y de la creatina plasmática como
marcadores de función renal .

Según su etiología y el mecanismo, la IRA se divide en tres categorías mayores:

La IRA Prerrenal: Representa un 50%-60%, trastorno reversible cuando se corrige la causa, ya

que no compromete la integridad del tejido renal.

La IRA Intrínseca: Producida por trastornos que afectan directamente al tejido renal, representa
un 40%.

La IRA Postrenal: Representa un 5%, se debe a trastornos que condicionan una obstrucción al
paso de la orina en cualquier zona del tracto urinario.

ETIOLOGÍA:
IRA prerrenal IRA intrínseca IRA postrenal

Hipovolemia: Lesión de grandes vasos: Lesiones uretales:

Reducción de volumen circundante: Arterias: trombosis, tromboembolia Intraluminales: Litiasis, coágulos, necrosis
hemorragia, pérdida digestiva, renal o Vena: Trombosis venosa bilateral papilar.
cutánea. Intramurales: Edema postintervención
uretral
Extrínsecas: tumores próximos, fibrosis
retroperitoneal
Lesiones glomerulares y de la Lesiones del cuello vesical:
Bajo gasto cardiaco: Insuficiencia microcirculación: Intraluminales: litiasis, coágulos, papilas
cardiaca, arritmias Inflamatorias: Glomerulonefritis agua y necrosadas
rápidamente progresivas Intramurales: carcinoma vesical, cistitis con
Hematológicas: Microangiopatia edema mural
trombótica. Extramurales: hipertrofia y carcinoma
prostáticos
Necrosis tubular aguda: Isquemia renal Lesiones de la uretra:
Vasodilatación periférica : sepsis, fistulas mantenida Traumatismos, fimosis, válvulas congénitas,
arteriovenosas estenosis, tumor
Lesiones túbulointersticiales: Nefritis
Vasoconstricción renal: intersticial alérgica
noradrenalina,adrenalina, dopamina a
dosis alta

Interferencia con autorregulación renal:

AINE, inhibidores de la COX-2

Sindrome de hiperviscosidad(raro):
mieloma múltiple
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL:

Puede resultar como consecuencia de cualquier trastorno que comporte una hipovolemia
verdadera y/o una reducción en el volumen arterial efectivo, como sucede en situaciones de
bajo gasto cardíaco, vasodilatación sistémica o vasoconstricción intrarrenal.

El riñón responde a los cambios en la presión de perfusión mediante la autorregulación del flujo
sanguíneo renal y de la tasa de FG, de manera que estos permanecen estables a pesar de
variaciones amplias (de 80 a 150mm Hg) en la presión de perfusión renal gracias
fundamentalmente a la modulación de las resistencias preglomerulares, así como también de
las posglomerulares.

Un aumento de presión de filtración provoca más FG y mayor llegada de ClNa a la mácula densa,
lo que activa la síntesis de renina por el aparato yuxtaglomerular, y causa vasoconstricción de la
arteriola aferente y vuelta de la tasa de FG a valores normales. Cuando la presión de perfusión
renal cae por debajo del límite de la autorregulación, la activación de vasoconstrictores
endógenos (incluida la angiotensina II) tiene como efecto neto una vasoconstricción de la
arteriola aferente, lo que conduce a la IRA prerrenal.

Si bien en condiciones normales el límite de la autorregulación corresponde a una presión

arterial media de 80mm Hg, por debajo de la cual se produce una caída de tasa de FG y por ello
IRA, en riñones con vasculatura aferente «rígida», como ancianos, pacientes hipertensos con
nefrosclerosis, nefropatía diabética, insuficiencia renal crónica y enfermedad renovascular, la
pérdida de la autorregulación se produce a presiones sensiblemente más altas. Mientras no se
sobrepasen estos límites, en estas circunstancias el riñón se puede adaptar a estados límite de
hipovolemia o reducción del volumen arterial eficaz gracias a mecanismos mediados sobre todo
por la angiotensina II y las prostaglandinas.

Es en este estado de equilibrio o hipoperfusión renal compensada, muchas veces clínicamente

silente y con tasa de FG «preservada», cuando la administración de IECA, ARAII o de AINE
(también los inhibidores de la COX-2) puede desequilibrar la balanza, conducir a una
vasoconstricción aferente relativa y precipitar una IRA prerrenal. La ingesta crónica de estos
agentes, así como cualquier agente o circunstancia que comprometa la circulación y la
autorregulación renales (ciclosporina, tacrolimus, contrastes, sepsis, hipercalcemia, cirrosis,
insuficiencia cardíaca), pueden también precipitar IRA prerrenal a presiones de perfusión
aparentemente normales.

CLASIFICACION ETIOLÓGICA DE IRA

IRA prerrenal

Hipovolemia

 Reducción de volumen circulante: hemorragia, pérdida digestiva, renal o cutánea,

drenajes quirúrgicos.

 Redistribución del líquido extracelular: hipoalbuminemia grave, traumatismos,

quemaduras, pancreatitis, peritonitis.
  Bajo gasto cardíaco: insuficiencia cardíaca, arritmias, infarto de miocardio, embolia
pulmonar, valvulopatías, TEP masiva, hipertensión pulmonar, ventilación mecánica con
presión positiva.

 Vasodilatación periférica: sepsis, anafilaxia, cirrosis con ascitis, fármacos

antihipertensivos, anestesia.

 Vasoconstricción renal: noradrenalina, adrenalina, dopamina a dosis altas, cirrosis

hepática con ascitis, hipercalcemia, toxemia gravídica, ciclosporina, tacrolimus,
contrastes yodados, anfotericina B.

 Interferencia con autorregulación renal: AINE, inhibidores de la COX-2, IECA, ARAII.

IRA intrínseca

Lesión de grandes vasos del riñón

 Arterias: trombosis, tromboembolia, ateroembolia, disección, vasculitis (Takayashu)

 Venas: trombosis venosa bilateral, compresión

Lesiones glomerulares y de la microcirculación

 Inflamatorias: glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas, vasculitis de vasos

pequeños, rechazo injerto renal, radiación

 Vasoespásticas: hipertensión malign, esclerodermia, hipercalcemia, fármacos, cocaína

 Hematológicas: microangiopatía trombótica (SHU, PTT), CID, síndromes de

hiperviscosidad

Necrosis tubular aguda

 Isquemia renal mantenida

 Nefrotoxinas endógenas: mioglobinuria, hemoglobinuria, cadenas ligeras, ácido úrico

 Nefrotoxinas exógenas: antibióticos, quimioterápicos, contrastes yodados, tóxicos,

fármacos

Lesiones tubulointersticiales

 Nefritis intersticial alérgica

 Infección: vírica, bacteriana, fúngica

 Rechazo agudo del injerto renal

 Obstrucción tubular difusa

 Infiltración: linfoma, leucemia, sarcoidosis.

IRA posrenal

Lesiones ureterales

 Intraluminales: litiasis, coágulos, necrosis papilar, bolas fúngicas,

 Intramurales: edema postintervención ureteral, fibrosis inducida por virus BK en injerto

renal

 Extrínsecas: tumores próximos, ligaduras en intervención quirúrgica pélvica, fibrosis

retroperitoneal

Lesiones del cuello vesical

 Intraluminales: litiasis, coágulos, papilas necrosadas

 Intramurales: carcinoma vesical, cistitis con edema mural, disfunción neurógena,

fármacos* (antidepresivos tricíclicos, bloqueantes ganglionares, anticolinérgicos,
levodopa, analgésicos opioides)

 Extramurales: hipertrofia y carcinoma prostáticos

Lesiones de uretra Traumatismos, fimosis, válvulas congénitas, estenosis, tumor.

Fisiopatología:

Los mecanismos de producción de IRA por NTA isquémica o tóxica se basan en dos alteraciones
principales debidas a la hipoxia y la depleción de ATP: la lesión endotelial-vascular y la lesión
tubular.

La patogenia se atribuye a
una serie de procesos
interrelacionados que
incluyen un tono vasomotor
aumentado con reducción
del flujo sanguíneo renal,
lesión del epitelio tubular
con necrosis y apoptosis
frecuente y
desprendimiento de las
células tubulares de la
membrana basal que
conduce a obstrucción de la
luz tubular más distal por
cilindros compuestos por
células tubulares
desprendidas, restos
necróticos ensamblados
todos en proteína de
Tamm-Horsfall, retrodifusión del FG desde la luz tubular a los vasos por la pérdida de la barrera
epitelial y, en la reperfusión, inflamación y lesión de estrés oxidativo mediado por la infiltración
de leucocitos.

la NTA se divide en cuatro fases:

Iniciación:

tiene lugar la agresión renal que conduce a la IRA y a la cascada de fenómenos (depleción de
ATP, lesión endotelial y tubular). 1-3 días del insulto tiene lugar la fase de extensión.

Extensión:

las lesiones microvasculares y la inflamación inciden sobre la función renal. Posteriormente

entra en una fase de mantenimiento, que se prolonga (de días a semanas) a pesar de haber
cesado la causa que la ha producido.

Mantenimiento:

tiene lugar la regeneración del tejido renal. Aunque se ha considerado que sólo las células
tubulares son susceptibles de regeneración mediante desdiferenciación, migración y
proliferación, existen evidencias de que la regeneración también puede tener lugar en el
endotelio vascular dañado.

Recuperación:

produce el restablecimiento total o parcial de la función renal gracias a los procesos de

rediferenciación y repolarización de las células tubulares.

cardiopatía y el síndrome nefrótico, y se deben buscar signos que indiquen estas patologías.
Asimismo, debe examinarse la piel en busca de rash, livedo reticularis, púrpura, los ojos en busca
de alteraciones en la úvea y el fondo de ojo y cualquier otro signo que sugiera una posible causa
de IRA intrínseca diferente a la NTA.

Exploraciones complementarias

Pruebas de laboratorio

Por definición, en la IRA se encuentra elevación de las cifras de creatinina y BUN plasmáticos. El
patrón de elevación de estos parámetros puede en ocasiones sugerir la etiología de la IRA. Así,
en la IRA prerrenal suele aumentar más el BUN que la creatinina. Lo contrario puede ocurrir en
las rabdomiólisis. La creatinina suele aumentar a las 24-48h después de la isquemia renal o tras
contraste radiológico y suele alcanzar el pico en 3-5 días y descender en 5- 7 días, a diferencia
de lo que ocurre en las NTA nefrotóxicas y en la ateroembolia, en las que el pico de creatinina
se alcanza a los 7-10 días. En el caso de que exista sospecha clínica, la determinación de serología
(complemento, ANCA, anti-GBM, etc.) puede ser de gran ayuda. Finalmente, el examen del
sedimento de orina es muy importante y en él debe buscarse la presencia de células, cilindros y
cristales. En la NTA isquémica o nefrotóxica se observan en el 80% de casos cilindros granulosos
de color marrón o cilindros de células epiteliales desprendidas y células epiteliales aisladas y
puede haber microhematuria.
En la nefritis intersticial se suelen observar cilindros leucocitarios y granulosos no pigmentados.
Aunque la presencia de eosinofiluria sugiere nefritis intersticial alérgica, también se puede hallar
en la enfermedad ateroembólica y, en menor cuantía (inferior al 5%), en las glomerulonefritis
proliferativas, pielonefritis, cistitis y prostatitis. Finalmente, la proteinuria suele ser inferior a 1
g/día en la IRA isquémica o nefrotóxica (proteinuria tubular), mientras que grados superiores de
proteinuria sugieren enfermedad glomerular o mieloma; la proteinuria de grado nefrótico
asociada a IRA de forma simultánea sugiere nefritis intersticial alérgica por AINE, rifampicina o
interferón-a.

Análisis bioquímico de la orina en el diagnóstico diferencial

El análisis bioquímico de la orina y del plasma puede ayudar en el diagnóstico diferencial de la

IRA prerrenal y la IRA intrínseca en fases iniciales (tabla 92-3). En situaciones de IRA prerrenal,
la indemnidad del parénquima renal permite la respuesta apropiada del riñón que consiste en
una conservación de agua y sal (Na), lo que dará lugar a una orina concentrada pobre en
electrólitos, urea y creatinina. Por otro lado, parámetros de IRA intrínseca pueden ser confusos
y ocurrir en casos de IRA prerrenal en los ancianos (que tienen defectos en la concentración
urinaria), en pacientes con insuficiencia renal crónica previa, en insuficiencia suprarrenal y en
aquellos pacientes bajo tratamiento, ya sea crónico o reciente, con diuréticos. Entre los índices
más útiles se encuentran la fracción de excreción de Na y el índice de fallo renal, con una
especificidad y sensibilidad del 90%.

Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen se indican generalmente para descartar o confirmar una causa
obstructiva de la IRA o la presencia de alteraciones que sugieran enfermedad renal crónica. La
ecografía renal suele ser la prueba inicial de elección en estos casos. Debe tenerse en cuenta
que la dilatación de vías puede no observarse en la IRA obstructiva en las primeras 24-48 h de la
obstrucción aguda y en casos de depleción de volumen grave, fibrosis retroperitoneal. La TC es
útil para definir el nivel de la obstrucción.

Biopsia renal en la insuficiencia renal aguda y anatomía patológica de la necrosis tubular aguda

La biopsia renal generalmente no es necesaria practicarla en la IRA por NTA (Necrosis tubular
aguda). No obstante, es muy útil y debe practicarse en aquellos casos en los que la clínica y las
exploraciones complementarias sugieran, como es el caso de:

 GNRP

 la nefritis intersticial alérgica

 la IRA asociada a mieloma

 las microangiopatías trombóticas

 Rechazo agudo del injerto.

Finalmente, la biopsia renal se puede indicar en casos de sospecha de NTA y sin recuperación de
la función renal a las 4-6 semanas. Las regiones más afectadas son la médula externa, la parte
recta (S3) del túbulo contorneado proximal y la rama gruesa del asa de Henle. Un hallazgo
destacable es la lesión o pérdida del ribete en cepillo del epitelio tubular en el córtex y en la
médula externa. Otro hallazgo característico es la presencia de cilindros intratubulares que
contienen proteína de Tamm-Horsfall, células desprendidas y fragmentos de ribete en cepillo.
Los vasos peritubulares también pueden estar afectos en la NTA y mostrar grados diversos de
congestión.

FARMACOS USADOS EN IR
DIURETICOS TIAZIDICOS

Se refiere generalmente a todos los inhibidores del simporte de Na+ -Cl– .

Se incluye dentro de esta clase actualmente a los diuréticos que son derivados de la
benzotiadiazina (diuréticos tiazídicos o tipo tiazida) y medicamentos que son
farmacológicamente similares a los diuréticos tiazídicos pero que difieren estructuralmente
(diuréticos semejantes a la tiazida).

Mecanismo de Acción:

 Inhiben el transporte de NaCl en el DCT.

 Disminuyen la reabsorción de Na

Efectos en excreción urinaria

 Moderadamente eficaces: La máxima excreción de la carga de Na+ filtrada es sólo del

5%

 Algunos son inhibidores débiles de la anhidrasa carbónica, un efecto que aumenta la

excreción de HCO3 – y fosfato.

 La administración aguda aumenta la excreción de ácido úrico.

 La administración crónica disminuyen la excreción de Ca2+

FARMACINÉTICA:
INDICACIONES TERAPERUTICAS:

 Tratamiento del edema asociado con trastornos del corazón (CHF), el hígado (cirrosis
hepática) y los riñones (síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y
glomerulonefritis aguda.

 Tratamiento de la hipertensión en combinación con otros medicamentos

antihipertensivos.

 Los diuréticos de la tiazida que reducen la excreción urinaria de Ca2+, a veces se

emplean para tratar la nefrolitiasis de Ca2+ y pueden ser útiles para el tratamiento de
la osteoporosis

EFECTOS ADVERSOS:

 Relacionados con anomalías en el equilibrio de líquidos y electrolitos: depleción de

volumen extracelular, hipotensión, hipocaliemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis
metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia.

 Disminuyen la tolerancia a la glucosa y revelan la diabetes mellitus latente.

 Hipocaliemia, aumenta los niveles plasmáticos de colesterol LDL, colesterol total y

triglicéridos totales.

CONTRAINDICACIONES:

 Hipersensibilidad a las sulfonamidas.

 AINES

 Anfotericina B y los corticosteroides aumentan.

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Estos son:

 Glicerina

 Manitol

 Isosorbida

Los diuréticos osmóticos se utilizan para reducir o prevenir el edema cerebral, reducir la presión
intraocular elevada o tratar el síndrome de desequilibrio.

Son filtrados a través del glomérulo y no son reabsorbidos o solo parcialmente, por eso el
manitol se administra por EV.

Ejercen sus efectos en:

 Túbulo proximal

 Rama descendente del asa de Henle

Mecanismo de acción

Son filtrados por el glomérulo, NO son secretados y NO son reabsorbidos, actúan en todo el
Nerón pero principalmente en TCP y en asa de Henle delgada).

Efectos adversos:

Alteraciones electrolíticas:

 Deshidratación;

 Hipernatremia;
  Hipokalemia (manitol)

 Acidosis metabólica. Hipersensibilidad: exantemas, dermatitis.

Contraindicaciones:

 Hipersensibilidad a la droga;

 Anuria;

 Nefropatía grave;

 Insuficiencia cardiaca;

 Hemorragia cerebral

Indicaciones:

 Insuficiencia renal aguda (IRA);

 Necrosis tubular aguda (NTA);

 Síndrome de desequilibrio dialítico

 Edema cerebral

 Glaucoma agudo.

FÁRMACOS QUE ESTIMULAN LA ERITROPOYESIS

El término para la sustancia farmacológica que estimula la producción de eritrocitos es fármaco

estimulador de la eritropoyesis (ESA, erythropoiesis stimulating agent).

La eritropoyetina contiene 193 aminoácidos, de los cuales se segmentan los 27 primeros durante
la secreción.

La hormona final está muy glucosilada y tiene una masa molecular aproximada de 30 000
daltones. Después de secretarse, la eritropoyetina se une a un receptor en la superficie de
progenitores eritroides comprometidos en la médula y se internaliza. Cuando hay anemia o
hipoxemia, aumenta rápido la síntesis en 100 veces o más, se incrementan los valores séricos de
eritropoyetina y se estimula de manera impresionante la supervivencia, proliferación y
maduración de las células progenitoras de la médula. Esta asa de retroalimentación con un
ajuste tan exacto puede alterarse con una nefropatía, daño de la médula o deficiencia de hierro
o de una vitamina esencial. En una infección o un estado inflamatorio, citocinas inflamatorias
suprimen la secreción de eritropoyetina, el aporte de hierro y la proliferación de progenitores,
pero ello sólo explica una parte de la anemia resultante; la interferencia en el metabolismo del
hierro también es un efecto de las acciones mediadoras inflamatorias en la proteína hepática
hepcidina.
Preparados. Los preparados de epoyetina α disponibles en el mercado incluyen varias marcas
comerciales, que se venden en frascos ámpula de 2 000 a 40 000 U/ml para utilizarse una sola
vez en administración intravenosa o subcutánea.

Cuando se inyecta por vía IV, la epoyetina α se depura del plasma con una semivida de 4 a 8 h.
Sin embargo, el efecto en los progenitores medulares dura mucho más, por lo que la dosificación
de una vez por semana puede ser suficiente para lograr una respuesta adecuada. Si bien se han
notificado reacciones alérgicas con la administración de epoyetina α, no hay un patrón uniforme
de reacciones alérgicas significativas; como se mencionó antes, no se han detectado anticuerpos
incluso después de la administración prolongada.

En fecha más reciente, se aprobó una nueva proteína estimulante de la eritropoyesis,

darbepoyetina α, para uso clínico en pacientes con indicaciones semejantes a las de la epoyetina
α.

Aplicaciones terapéuticas, vigilancia y efectos secundarios.

El tratamiento con eritropoyetina recombinante, aunado al consumo adecuado de hierro, suele

ser muy eficaz en varias anemias, en especial las que se acompañan de una respuesta
eritropoyética deficiente. Hay una relación clara de dosisrespuesta entre la dosis de epoyetina
α y el aumento del hematocrito en pacientes anéfricos, con la erradicación de su anemia
mediante dosis más altas. La epoyetina α también es eficaz en el tratamiento de anemias
relacionadas con cirugía, sida, quimioterapia para cáncer, premadurez y ciertos padecimientos
inflamatorios crónicos.

Se aprobó la darbepoyetina α para la anemia asociada a nefropatías crónicas y en la actualidad

se revisa para varias otras indicaciones.

Durante el tratamiento con eritropoyetina, a veces surge deficiencia absoluta o funcional de

hierro. Es probable que la deficiencia funcional de hierro (es decir, valores normales de ferritina
pero saturación de transferrina baja) se deba a la imposibilidad de desplazar los depósitos de
hierro con la rapidez suficiente para apoyar el incremento de la eritropoyesis.

Por último, casi todos los pacientes necesitarán complementos de hierro a fin de incrementar o
conservar la saturación de transferrina en cifras que sustenten de manera adecuada la
eritropoyesis estimulada. Se recomienda tratamiento complementario con hierro en todos los
individuos cuya ferritina sérica es menor de 100 μg/L o su saturación sérica de transferrina
inferior al 20%.

Diuréticos de ASA
- MECANISMO DE ACCIÓN: Se trata de los diuréticos más potentes disponibles
actualmente. Provocan la excreción del 20-25% del sodio (Na+) filtrado por los riñones,
de ahí que también se les conozca como diuréticos de alto techo. Actúan
fundamentalmente sobre la rama ascendente del asa de Henle (nefrona), inhibiendo el
transporte de sodio (Na+) y cloruro (Cl- ) desde el túbulo renal hacia el tejido intersticial
(reabsorción tubular). Esto tiene un efecto adicional, ya que al llegar más electrólitos a
la parte distal de la nefrona, también se reduce la reabsorción de agua, como
consecuencia del aumento de la presión osmótica de la orina. Los diuréticos del asa
inhiben el sistema co-transporte sodio-potasio-cloruro, situado en la membrana luminal
 de las células del asa gruesa ascendente, esencial para la reabsorción fisiológica de estos
electrólitos. Los diuréticos del asa parecen ser responsables del desarrollo de una acción
venodilatadora, aunque se ignora si ésta es de tipo directo o indirecto. Se debe a la
liberación de algún factor renal (posiblemente, prostaglandinas). El efecto
venodilatador podría contribuir significativamente al efecto diurético de estos
fármacos.

EFECTOS RENALES:

Aumentan la excreción urinaria de Na + , Cl - y K + .

Inhiben la resorción (aumentan la excresión) de Ca +2 y Mg +2 en la porción ascendente del Asa

de Henle. Al inhibirse la reabsorción de NaCl, disminuye la osmolaridad de la médula y se
absorbe menos agua.

EFECTOS EXTRARENALES :

Aumento de la capacitancia venosa general (Furosemida) y esto ocasiona una disminución de la

Presión de llenado del Ventrículo Izquierdo. Efecto antihipertensor leve. Puede haber
vasodilatación renal.

A nivel de oído interno puede ocurrir un aumento de las concentraciones de Na y K en la

endolinfa y una depresiójn de los potenciales microfónico y neural cocleares.

Farmacocinética

RAMS
Hiponatremia
Disminución del Líquido extracelular
Exantemas Cutáneos
Hipotensión Disminución de la Filtración Glomerular
Parestesias
Alteración de la Audición
Vértigo
Trastornos Gastrointestinales

CONTRAINDICACIONES
 Hipersensibilidad al Fármaco
 Anuria
 Deshidratación
 Hipopotasemia
 Hiponatremia
 Primer trimestre del embarazo y Lactancia

Colecalciferol

La vitamina D existe en dos formas: D2, o ergocalciferol, proveniente de los vegetales, y D3 o

colecalciferol, proveniente de los animales.

Los principales usos terapéuticos de la vitamina D se pueden dividir en cuatro categorías:

1) Profilaxia y cura del raquitismo de origen nutricional

2) Tratamiento del raquitismo metabólico y la osteomalacia, particularmente en casos de

insuficiencia renal crónica

3) Tratamiento del hipoparatiroidismo

4) Prevención y tratamiento de la osteoporosis (los datos se exponen en la sección sobre este

trastorno).

Absorción biotransformación y excreción

Las vitaminas D2 y D3 se absorben en el intestino delgado, aunque la segunda puede captarse

en forma más eficiente.

La vitamina D proveniente de la alimentación o sintetizada por mecanismos endógenos debe ser

modifi cada para que se torne biológicamente activa. El metabolito primario activo es el calcitriol
[1α,25-dihidroxivitamina D, 1,25(OH)2D] que es el producto de dos hidroxilaciones sucesivas de
la vitamina.

El calcittriol es hidroxilado por la 24- hidroxilasa en los riñones originando 1,24,25(OH) 2D

destinada a la excrecion

Mecanismo de acción

El calcitriol intensifica la absorción y la retención de calcio y fosfato. El calcitriol interviene para

conservar las concentraciones normales de calcio y fosfato en plasma al facilitar su absorción en
el intestino delgado, al interactuar con la hormona paratiroidea para acrecentar su movilización
desde el hueso, y al disminuir su excreción por riñones

La forma activa de la vitamina D (calcitriol) penetra en la célula donde se une a une al receptor
de vitamina D (RVD), también llamado VDR por las iniciales de su denominación en inglés
(vitamin D receptor). Esta unión activa el receptor y se forma un complejo que penetra en el
núcleo celular, donde actúa como un factor de transcripción que modula la expresión de
determinados genes que codifican proteínas de transporte, como el TRPV6 y la calbindina. Estas
proteínas de transporte están presentes en las células del intestino delgado y permiten la
absorción del calcio procedente de los alimentos.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad; trastornos que den lugar a hipercalcemia o hipercalciuria; cálculos renales

(nefrolitiasis, nefrocalcinosis) en pacientes con hipercalcemia crónica; hipervitaminosis D;
osteodistrofia renal con hiperfosfatemia.

Reacciones adversas

Administración excesiva y durante periodos largos: hipercalcemia, anorexia, cefalea, vómitos y

diarrea. Lactantes: molestias gastrointestinales, fragilidad ósea, retraso en crecimiento.
BIBLIOGRAFIA

Rozman, C. Farreras. Medicina Interna. 17 edición. Doyma, Madrid, 2012.

Googman y Gildman. Bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed. Mc Graw Hill: Nueva York,
2012.
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia persistente durante al menos 3
meses de alteraciones estructurales o funcionales del riñón, que se manifiestan por: a)
indicadores de lesión renal, como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre u orina (p.
ej., elevación de la creatinina sérica, proteinuria o hematuria glomerular), en estudios de imagen
(p. ej., rinon poliquistico) o en una biopsia (p. ej., glomerulopatia crónica), independientemente
de que se acompañen o no de una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), y b) una
TFG <60 ml / min .

Uno de los principales mecanismos de compensación es la hiperfiltracion

glomerular, que consiste en que las nefronas no dañadas por la lesión inicial se vuelven
hiperfuncionantes, lo que compensa parcialmente la disminución del FG de las nefronas que se
han perdido. La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable de los
líquidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC, pero lo hace a
expensas de inducir una glomerulosclerosis,
que contribuye a aumentar el daño en las nefronas remanentes. Cuando el numero de nefronas
funcionantes alcanza un nivel critico, los mecanismos de compensación se vuelven insuficientes
y se producen las alteraciones bioquímicas y clínicas típicas del síndrome urémico.
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un aumento
de la presión hidrostática en los capilares glomerulares (hipertensión glomerular), que procede
de la transmisión de la presión sistémica a los glomérulos o de cambios hemodinámicos locales
como incremento del flujo plasmático secundario a vasodilatación predominante de la arteriola
aferente. La hipertensión capilar glomerular
sostenida daña al glomérulo directamente y también por aumento de la síntesis de citocinas con
capacidad de inducir proliferación y fibrogenesis. Desde el punto de vista patológico, estos
cambios se traducen en hipertrofia glomerular y, finalmente, glomerulosclerosis.
La perdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la hiperfiltracion en las
nefronas remanentes aun sanas, con lo que se crea un circulo vicioso que finalmente progresa
hacia la ERC terminal.
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresión del daño renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERC.
No obstante, en la mayoría de los casos la lesión renal progresa por la actividad de la causa
primaria, como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabéticos o en la formacion de nuevos
quistes en la enfermedad renal poli quística.

ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

 Excreción de Sodio y Agua

 Excreción de potasio
 Excreción de hidrogeniones
 Excreción de acu rico y magnesio
 Metabolismo de calcio y del fosfato

Alteración de la producción y
metabolismo hormonal

Los riñones normalmente producen eritropoyetina y vitamina D activa. La disminución de la

producción de estas hormonas juega un papel importante en el desarrollo de anemia y
enfermedad ósea. Por otro lado, varias hormonas peptídicas, como la insulina, el glucagón, la
gastrina, la calcitonina y la PTH, son catabolizadas en el riñón. Por tanto, en la ERC aumentan los
niveles plasmáticos y se alarga la vida media de estas hormonas. En el caso de la PTH, el aumento
de los niveles se debe más al hiperparatiroidismo secundario que a la disminución de su
catabolismo.

Cuadro clínico

En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomáticos. En fases más avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mL/min) pueden aparecer síntomas poco
específicos, como malestar general, debilidad, insomnio, anorexia, náuseas y vómitos de
predominio matutino. Posteriormente aparecen otros síntomas y signos que reflejan una
disfunción generalizada de los órganos y sistemas (síndrome urémico) y que se describen a
continuación.

Manifestaciones cutáneas

Los pacientes con ERC avanzada tienen un color de la piel palido terroso caracteristico. La palidez
se relaciona con la anemia y el aspecto terroso con la tendencia a la hiperpigmentacion
secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a la retencion de carotenos y urocromos. En las
uñas puede observarse desaparicion de la lunula.

El prurito generalizado es frecuente y puede acompanarse de lesiones de rascado; varios

factores parecen contribuir a su desarrollo, como el hiperparatiroidismo secundario, la
hiperfosfatemia (por deposito de fosfato calcico en la piel), la anemia (o posiblemente otra
manifestacion de la deficiencia de eritropoyetina), la xerosis (por atrofia de las glandulas
sudoriparas) y la neuropatía periferica, entre otros.

Manifestaciones cardiovasculares

Las alteraciones cardiovasculares son la causa más frecuente de morbimortalidad en pacientes

con ERC, e incluyen hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular
izquierda, insuficiencia cardíaca y pericarditis urémica.

Los trastornos del ritmo cardíaco ocurren con frecuencia debido a alteraciones electrolíticas,
acidosis metabólica, calcificación del sistema de conducción y alteraciones isquémicas o de
disfunción miocárdica.

Manifestaciones pulmonares

Los pacientes con ERC avanzada pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogénico.

También producen edema pulmonar no cardiogénico, probablemente debido a un aumento de

la permeabilidad capilar secundaria a la retención de toxinas urémicas. Una manifestación típica
de este tipo de edema es el «pulmón urémico», que se caracteriza por infiltrados de tipo alveolar
en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa. Las infecciones pulmonares tanto por
organismos típicos como atípicos son frecuentes debido a las alteraciones de la inmunidad que
ocurren en la ERC. Por último, también pueden observarse fibrosis y calcificaciones
parenquimatosas, lo que provoca trastornos funcionales como disminución de la capacidad vital
y de la difusión de CO.

Manifestaciones neurológicas

Los accidentes cerebrovasculares son frecuentes debido a la arteriosclerosis acelerada. La

encefalopatía urémica es una complicación de la uremia avanzada que se caracteriza por
insomnio, alteraciones del patrón habitual del sueño, incapacidad para concentrarse,
alteraciones de la memoria, confusión, desorientación, labilidad emocional, ansiedad, depresión
y ocasionalmente alucinaciones. Si no se trata puede progresar a coma, convulsiones
generalizadas y muerte. También puede haber manifestaciones neurológicas, como disartria,
temblor y mioclonías y, en fases avanzadas, hiperreflexia, clonus patelar y signo de Babinski.

Manifestaciones digestivas

Anorexia, náuseas y vómitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la uremia

avanzada. La anorexia suele ser el síntoma más temprano, puede ser intermitente y en ocasiones
es referida a algún tipo de alimentos como la carne. Aunque las náuseas y los vómitos suelen
ser de predominio matutino, eventualmente pueden ocurrir a lo largo del día. La presencia de
estos síntomas resulta en disminución de la ingesta que conduce a una progresiva malnutrición
proteicocalórica.

Manifestaciones hematoinmunológicas

En la ERC se producen alteraciones de la serie roja, blanca y plaquetaria. La anemia comienza a

producirse en fases tempranas de la ERC y, con algunas excepciones, como la enfermedad renal
poliquística, está presente en prácticamente todos los pacientes con uremia avanzada.

El mecanismo principal por el que ocurre es una producción deficiente de eritropoyetina por los
riñones enfermos. Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicación incluyen
una respuesta disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reducción
de la vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia.

La deficiencia de hierro debida a sangrado (sobre todo del tubo digestivo)

Manifestaciones hematoinmunológicas

En cuanto a la serie roja, la anemia se encuentra presente en prácticamente todos los pacientes
con uremia avanzada, y es ocasionada por la producción deficiente de eritropoyetina.
Generalmente es de tipo normocítica, normocrómica e hipoproliferativa.

Por parte de la serie blanca, el número de leucocitos se encuentra disminuido, por ello los
pacientes con este padecimiento son más propensos a desarrollar infecciones.
Por otra parte, a pesar de que la cantidad de plaquetas suele ser normal, los tiempos de
sangrado se encuentran aumentados debido a la disfunción plaquetaria y una mayor fragilidad
capilar, ocasionando una mayor tendencia al sangrado. Hemorragias cutáneas (comunes),
hemorragias en órganos internos (Poco comunes)

Manifestaciones óseas

 Alteraciones bioquímicas en los niveles de calcio, fosfato, PTH y metabolismo de la

vitamina D

 Alteraciones del recambio oseo, mineralizacion, volumen, crecimiento lineal y fuerza

 Calcificaciones vasculares y de tejidos blandos.

Se encuentra evidencia patológica de osteodistrofia renal en la gran mayoría de afectados por

ERC, manifestándose como:

Hipertiroidismo secundario, se caracteriza por recambio óseo acelerado, aumento del número
y actividad de los osteoclastos y osteoblastos, e incremento de la resorción ósea, lo que ocasiona
las típicas lesiones de osteítis fibrosa quística, se presenta dolor óseo.

La osteomalacia se caracteriza por recambio óseo lento, disminución del número de

osteoblastos y osteoclastos y aumento del volumen de osteoide insuficientemente calcificado,
también se presenta dolor óseo.

Hay calcificaciones metastásicas en arterias, tejidos blandos, articulaciones y vísceras.

Las calcificaciones oculares son la forma más frecuente de calcificación de los tejidos blandos y
se manifiestan por el típico ≪ojo rojo≫ transitorio de la uremia o por depósitos asintomáticos
en la conjuntiva o en la córnea.

Manifestaciones endocrinológicas y metabólicas

Se observa una elevación de la FSH, LH y LH-RH, disminución de los niveles de testosterona en

varones y de progesterona en mujeres. Produciendo impotencia, atrofia testicular y disminución
del recuento de espermatozoides en varones, y en amenorrea, dismenorrea y disminución de la
fertilidad en mujeres.

Los niveles de T4 total, T3 total y T3 libre están frecuentemente disminuidos.

En cuanto a la hormona de crecimiento (GH), los niveles suelen estar elevados

En fases iniciales de la ERC suele haber intolerancia a la glucosa debido a resistencia a la insulina.
En fases avanzadas, la hipoglucemia es frecuente por el aumento de la vida media de la insulina.
Se observa una hiperlipidemia con elevación de los triglicéridos y de las lipoproteínas de baja
densidad (VLDL), así como disminución de HDL. El colesterol suele ser normal y la lipoproteína
(a) puede estar elevada. Por ello hay tendencia de estos pacientes a desarrollar complicaciones
arterioscleróticas.

Diagnóstico
El diagnostico de ERC se realiza fácilmente mediante la demostración de indicadores de lesión
renal y/o una disminución persistente (durante más de 3 meses) e irreversible de la tasa de FG,
a través de la elevación de los niveles de creatinina sérica.

Como las consecuencias más importantes de la ERC son la evolución hacia la ERC terminal
(estadio 5) y el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, es importante estratificar a los
pacientes desde el inicio sobre la base de estos parámetros. El riesgo de progresión de la ERC se
puede evaluar mediante: a) la causa de la ERC (la nefropatía diabética, la enfermedad renal
poliquística y las enfermedades glomerulares progresan más rápidamente que la nefropatía
hipertensiva y las enfermedades tubulointersticiales); b) factores no modificables, como mayor
edad, sexo masculino, raza negra y un nivel basal de FG más bajo, y c) factores modificables,
como la hipertensión arterial, la diabetes descontrolada, la proteinuria, la hipoalbuminemia y el
tabaquismo.

Tratamiento

Inicialmente con dieta y fármacos y en fase avanzada, diálisis y trasplante renal. El tratamiento
inicial se realiza en base a lo siguiente:

Metas del tratamiento: IECAS – ARAII, para lograr: TeFG descenso < 2 mL/min y año Proteinuria
< 500 mg/día, controlar la presión arterial <130/80, Restringir proteínas < 0.8gr/kg, control
glicémico para mantener HbA1< 7%, Tratamiento hipolipemiante Colesterol LDL < 100 mg/dL.

Prevención y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal Crónica

● Para el control de alteraciones del metabolismo hidroeléctrico y ácido básico es

necesario ajustar la dieta la cual debe ser modificada conforme avanza la enfermedad
renal Crónica
○ para disminuir la retención de sodio se debe restringir la ingesta dietética de
sodio a 2 gramos por día o 5 gramos por día de cloruro de sodio
○ hiponatremia se puede prevenir si se permite una ingesta moderada de agua
por ejemplo 1,5 litros al día
○ La hiperpotasemia se puede evitar mediante la restricción del potasio en la dieta
1500 a 2700 mg

● en las manifestaciones cardiovasculares

○ la sobrecarga de volumen y la hipertensión arterial se deben tratar
disminuyendo la ingesta dietética de sodio a 2 gramos por día o 5 gramos por
día de cloruro de sodio
○ la pericarditis urémica es una indicación absoluta para indicar tratamiento
sustitutivo con diálisis ocasionalmente también es necesario administrar
glucocorticoides y aines para disminuir el dolor y la inflamación durante un
tiempo corto entre
 ● las manifestaciones neurológicas
○ la encefalopatía urémica es una indicación para iniciar tratamiento con diálisis

● manifestaciones digestivas
○ la anorexia las náuseas y los vómitos son una indicación para iniciar el
tratamiento con diálisis y también se deben excluir otras causas de estos
síntomas como la gastroparesia diabética o la enfermedad ácido péptica

● manifestaciones hematológicas
○ la anemia asociada a enfermedad renal Crónica responde eficazmente al
tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis de acción corta como
la eritropoyetina Alfa y Beta y el activador continuo del receptor de la
eritropoyetina las manifestaciones óseas pueden ser prevenidas con un
tratamiento adecuado de las alteraciones del calcio y fosfato en los estadios 3 y
4 de la enfermedad renal Crónica se recomienda mantener la concentración
sérica de fosfato en los límites normales y en el estadio 5 cercano a lo normal

Prevención y tratamiento de las enfermedades concomitantes

La prevención y tratamiento de factores de riesgo y de enfermedades cardiovasculares son de

mucha importancia porque son la causa más frecuente de muerte en pacientes con enfermedad
renal Crónica además de las metas incluidas en el tratamiento se recomienda también dosis
bajas de ácido acetilsalicílico diariamente y en el control adecuado de diabetes se tiene que
tener en cuenta que algunas sulfonilureas de segunda generación son de elección porque se
metabolizan en el hígado y no generan metabolitos activos que pueden incrementar el riesgo
de hipoglucemia, otras sulfonilureas de primera generación y algunas de segunda generación
como la gliburida pueden acumularse incrementar el riesgo de hipoglucemia, la metmorfina está
contraindicada en pacientes con estadio 4 de enfermedad renal Crónica por el riesgo que tiene
a inducir acidosis metabólica pero se puede utilizar en pacientes con estadio 3 con cautela si la
función renal está estable.

Preparación para la terapia renal sustitutiva: Una adecuada preparación renal incluye:

a) información acerca de las diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo

b) educación sobre cómo preservar las venas en anticipación de la colocación de un acceso
vascular para hemodiálisis
c) trabajo social para preparar la logística
d) colocación de un acceso vascular para hemodiálisis preferentemente una fístula
arteriovenosa al menos 6 meses antes del tiempo anticipado de inicio de la hemodiálisis
si se usa un injerto arteriovenoso debe colocarse con tres a seis semanas de anticipación
e) colocación de un catéter de diálisis peritoneal dos a cuatro semanas antes del inicio de
esta modalidad de diálisis
Tratamiento sustitutivo de la función renal

Los pacientes con enfermedad renal Crónica avanzada que tienen un filtrado glomerular inferior
a 30 ml/min por 1,73 m² Generalmente tienden a progresar a una insuficiencia renal Crónica
terminal por lo que es necesario que estos pacientes sean remitidos a tiempo una unidad de
nefrología para que se pueda retrasar la progresión de la enfermedad y prevenir y tratar las
complicaciones asociadas de enfermedad renal Crónica. se le debe informar al paciente las
diferentes opciones de tratamiento para que puedan decidir la opción adecuada para ellos y
planificará tiempo la cirugía de acceso para diálisis y decidir el inicio programado en tratamiento
sustitutivo renal.

El objetivo del tratamiento sustitutivo de la función renal es aumentar la supervivencia, reducir

la morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal Crónica
terminal.

Se incluyen las técnicas de diálisis hemodiálisis y técnicas afines y diálisis peritoneal que suplen
algunas funciones del riñón y transplante renal que permite el restablecimiento de la función
renal en su globalidad donde se incluyen las funciones endocrino metabólicas.

La diálisis está indicada cuando aparecen uno o más síntomas o signos de uremia, hipervolemia
o hipertensión arterial resistente al tratamiento médico o algún deterioro progresivo del Estado
nutricional y está contraindicada en el deterioro cognitivo Irreversible y procesos neoplásicos
avanzados a pesar de no tener contraindicaciones absolutas.

Hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea qué se basa en un proceso de

intercambio de agua y solutos entre la sangre y líquido de diálisis a través de la membrana
semipermeable del dializador de hemodiálisis permite el aclaramiento de toxinas urémicas
eliminación de líquido acumulado y el restablecimiento de equilibrio ácido básico y electrolítico
eliminación de fluidos.

Eliminación de fluido ultrafiltración se consigue utilizando un grado en gradiente de presión

hidrostática entre ambos lados de membrana semipermeable para hacer pasar el fluido del
compartimiento sanguíneo al dializado. Los factores que afectan la tasa de ultrafiltración son el
gradiente de presión transmembrana, la permeabilidad hidráulica y la superficie de membrana.

Eliminación de solutos: Dos mecanismos principales de eliminación de solutos la difusión y la

convicción.

La difusión consiste en el movimiento de los solutos a través de una membrana semipermeable

según el gradiente de concentración. La convección tiene lugar cuando los solutos son
arrastrados junto al agua durante la filtración y otro mecanismo físico de relevancia menor es la
adsorción que consiste en la unión selectiva y no selectiva de moléculas a la propia membrana
del dializador.

Modalidades de hemodiálisis:
● Hemodiálisis convencional el principio fundamental en la difusión a la que se añade la
ultrafiltración necesaria para eliminar la sobrecarga hídrica y no precisa líquido de
reposición
● Hemofiltración se basa en convección pura consiste en la extracción de un volumen de
líquidos superior a 20 litros por sesión qué es reemplazado por un líquido de reposición
libre de toxinas urémicas. No usa líquido de diálisis por lo que no hay fusión entre sangre
del paciente dializado
● Hemodiafiltración combina el transporte difusivo y competitivo con realizado y líquido
de reposición