GENERAL

PBACTICE

La patología de la enfermedad
coronaria
Aunque la relación de la trombosis coronaria a la aterosclerosis subyacente había sido ob servido por
Weigert, 1 marie2 y otros muchos años antes, su importancia en la etiología de la insuficiencia coronaria
e infarto de miocardio no fue apreciado en un principio universalmente. Osler, 3 en 1910, se había notado
un aumento en los casos mortales de angina de pecho que se había elevado a 28 por millón en Inglaterra
(la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria presente se trata de
1.200 por millón), pero no hizo ningún sea distinción
interpolar los síntomas de la angina de pecho y la trombosis coronaria. Herrick, 4 en 1912, fue de los
primeros en darse cuenta de que la trombosis coronaria podría dar lugar a los síntomas de la angina de
pecho diiferent de
esfuerzo y Wearn, 5 en 1923, habían escrito "La trombosis coronaria con infarto del corazón como una
entidad clínica es una condición que generalmente se clasifica entre las rarezas de la medicina." En los
últimos años veinte, el síndrome patológico familiarizado tomó forma.
lt es ahora un hecho establecido que, con exclusión de causas tales como embolia, estrechamiento
sifilítica de los ostia coronarios, arteritis necrotizante, estenosis aórtica calcificada, aneurisma disecante
de la aorta, trauma, anómalos de la arteria coronaria y aneurisma venoso arterio coronaria y la fístula,
atheroscle coronaria
rosis es el proceso patológico subyacente en el 90%
de los pacientes con insuficiencia coronaria o aguda
infarto de miocardio. En 6800 autopsias consecutivas,
trombosis sobre una base arteriosclerótica (43%), arteriosclerosis con o sin infarto (41%) y hemorragia
intramural coronaria (8%), pre presumiblemente sobre una base arteriosclerótica, compuesto por
92% de las causas de la oclusión. 6
El propósito de este trabajo es discutir la distri
bución de la aterosclerosis coronaria en pacientes con
enfermedad coronaria.
Se puede aprender mucho acerca de la extensión y la distri bución de la enfermedad en las arterias
coronarias mediante el uso de estudios radiológicos post mortem. Estas nuevas técnicas fueron iniciados
por Gross7 en 1929.
es posible simplificar la técnica de modo que ahora se puede utilizar casi como un procedimiento de
rutina post-mortem.

ANATOMÍA

La disposición normal de los vasos es de interés; en el 48% de los casos (Schlesinger8) la arteria
coronaria derecha era dominante, llevando el suministro de sangre durante la mayor parte a la pared
posterior del corazón y la parte posterior del tabique; en
34%, el suministro de sangre a estas regiones fue compartida por la rama coronaria y círcumílex derecha
de la izquierda, y en el 18% de la arteria derecha termina en el borde derecho del corazón, la izquierda, a
través de su circunfleja, dando lugar a la totalidad rama posterior. Hubo pruebas sorne que el 34% de las
personas físicas con una circulación compartidos son a una edad advant cuando se ven afectados por la
enfermedad isquémica del corazón y
que el 18% con el dominio de la arteria coronaria izquierda están en la peor posición.

La localización o ATHEROSCLERos1s coronaria

La mayoría de los observadores están de acuerdo en que la arteria coronaria izquierda se ve afectada con
mayor frecuencia que la derecha; las lesiones ateroscleróticas que obstruyen son arterial e implican la
principal tallos y ramas primarias. Son casi en su totalidad del epicardio. La mayor incidencia de
oclusiones no es directamente en la boca del recipiente, pero un distal corta distancia a la boca. La
aterosclerosis es por lo general más ad avanzadas en las partes proximales de los vasos principales, que se
extiende para sorne 5 a 6 cm. a través del tronco izquierdo en la descendente anterior y ramas círcumílex
y tal vez de 6 a 8 cm. en la arteria ary coron derecha. En un estudio de casi 200 oclusiones de las arterias
coronarias principales y sus sucursales en una
serie de 400 corazones, 64% eran de menos de 5 mm. de longitud y 40% eran Iess de 3 mm. en longitud.
Más de la mitad de todas las oclusiones estaban en el tallo principal y el resto en el principal branches.9
placas ateromatosas discretos hacen, sin embargo, a menudo se extienden más periféricamente,
especialmente en sujetos hipertensos. Las placas tienden a ser localizada en los puntos de ramificación,
donde dan un aspecto característico de pinzado en la radiografía.
La esclerosis de las arterias coronarias por lo general precede a la esclerosis de otras arterias del cuerpo.
En los hombres menores
40 años de edad, Dock.!" En 1946, encontraron que la esclerosis coronaria por lo general no se asoció con
la esclerosis de la aorta o las arterias cerebrales o de la tibia. Munck, '! En 1946, encontraron que los
cambios escleróticos en la rama descendente anterior izquierda eran relativamente más avanzado que en
la aorta o las arterias del cerebro. en un análisis de los finclings patológicos brutos en 80 casos fatales de
la aterosclerosis coronaria entre los soldados de 20 a 30 años de edad, francés y Dock, 12 en 1944,
encontrado lesiones ateroscleróticas presente en más de una de las principales ramas coronarias en 67
corazones. la lesión más importante estenosante se encontró en la rama descendente anterior de la
coronaria izquierda en 63 corazones, en la coronaria derecha en 11 corazones y en la rama circunfleja de
la coronaria izquierda de cada seis copas.
Un informe reciente de Enos, Holmes y Beyer13
relativa a 1500 soldados estadounidenses muertos en acción en 1500 autopsias de rutina Corea y, indica
que los sitios de predilección para las lesiones parecen ser iniciado en los puntos de mayor estrés
hemodinámico, pero el proceso es, sin duda complican por otra intrínseca, anatómica y los factores
fisiológicos que ejercen su influencia en contraste bastante dramática entre los dos sexos. lesiones
arterioscleróticas ap rentemente acelerar la disminución en el período productivo repro. El trauma a la
pared arterial y la tensión hemodinámica, incluyendo el desgaste incesante y desgarro de la circulación
pulsante de sangre dentro del sistema cerrado, son factores importantes en la etiología de la aterosclerosis
coronaria. estrés hemodinámico en pacientes con hipertensión y las inces Sant pulsación cíclica del
corazón son otros factores de hormigas de importación.
En un estudio reciente sobre la patología de la arteria coronaria en la muerte suelden de isquemia
miocárdica.!' 75 hombres fueron comparadas por grupos de edad. Hubo 25 sujetos en cada uno de los
grupos de edad: 20-39 años, 4049 años y 5059 años. Las arterias coronarias se estudiaron mediante
angiografía post-mortem y microscopía de secciones semiseriados de las secciones de estenosis. En todos
los casos, la lesión arterial era la aterosclerosis, con o sin trombosis. Oc clusive trombosis se observó sólo
cuando pre aterosclerosis existente se había estrechado el lumen a un tercio o menos de su calibre normal.
Aunque la enfermedad isquémica del corazón en los hombres más jóvenes a menudo se dice que difieren
en forma esencial sorne de que en los grupos de mayor edad, ':':. 16 Crawford, Dexter y Teare '" encontró
poca evidencia de apoyo La prevalencia de la oclusión y estenosis, extensión y distribución de la
enfermedad, la calcificación y otras características mostraron sólo ligeras diferencias cuantitativas
graduadas entre los grupos de edad. La enfermedad en los jóvenes no difiere esencialmente de la de los
grupos de mayor edad. participación arterial múltiple ocurrió en 60% de la mayor y 44% de los sujetos
más jóvenes. Esta multiplicidad de estenosante y lesiones oclusivas se ha destacado recientemente por
Branwood y Mont Gomery.!? mientras Szilagyi, McDonald y France18 encontrado dificultades similares
cuando la evaluación de la aplicabilidad de los procedimientos de angioplastia en la enfermedad
coronaria. participación arterial múltiple ocurrió en 60% de la mayor y 44% de los sujetos más jóvenes.
Esta multiplicidad de estenosante y lesiones oclusivas se ha destacado recientemente por Branwood y
Mont Gomery.!? mientras Szilagyi, McDonald y France18 encontrado dificultades similares cuando la
evaluación de la aplicabilidad de los procedimientos de angioplastia en la enfermedad coronaria.
participación arterial múltiple ocurrió en 60% de la mayor y 44% de los sujetos más jóvenes. Esta
multiplicidad de estenosante y lesiones oclusivas se ha destacado recientemente por Branwood y Mont
Gomery.!? mientras Szilagyi, McDonald y France18 encontrado dificultades similares cuando la
evaluación de la aplicabilidad de los procedimientos de angioplastia en la enfermedad coronaria.
En la mayoría de los casos, la ubicación de las áreas groseramente visibles de íntima arterial excéntrica!
engrosamiento sigue un patrón bastante constante modificada por vari ciones anatómicas en el árbol
coronario. La íntima irregular! engrosamientos que son el sello de ese proceso tienen acumulaciones dos
constituentsfatty y denso, collagenlike, formaciones fibrosas. A veces el único elemento y, a veces la otra
puede pre dominan, pero ambos se representan siempre. El elemento fibroso recibido considerable
atención de Duguid!" En 1946, y recientemente de Craw ford, 20 que señala que en la mayoría de los
casos estenosis significativa el resultado de la in corporación de los depósitos murales que varían en
tamaño desde delgados hilos de fibrina a coagula muy voluminosos ción trombos. no es difícil rastrear los
sucesivos episodios trombóticos en la íntima engrosada, aunque tal vez con más frecuencia los márgenes
entre los depósitos se entremezclan en el proceso de Organiza ción. Los depósitos de acumular lipicl,
causando vación ele de la superficie de la íntima, y también pueden invadir los medios de comunicación.
El lípido también se infiltra con frecuencia las células de la íntima, a veces los de los medios de
comunicación, y, ocasionalmente, incluso aquellos de la adventicia. El origen de la grasa en las lesiones
es menos clara; la visión clásica es la teoría de imbibición expandido en Aschoff" en 1924, la grasa que se
re garded como entrar en la íntima del plasma por un mecanismo de filtración a presión. vistas alternativa
es que la grasa se deriva de la de reblandecimiento de los trombos Incorporated, de la íntima repetida !
Ragués Hemor y de la degeneración de las fibras elásticas. las placas fibrolipoid pueden llegar a ser de
espesor y en croach sobre el lumen y hasta ocluir la misma.

MECHAKISl \ I de ÜCCLUSIO = 'i

Tres mecanismos de oclusión han sido nota <l para el cierre definitivo de una arteria enferma: (a) Throm
Bosis, (b) la oclusión por los escombros ateromatosa, y (e) la íntima! hemorragia. Paterson22 encontró
tales vascularización de la íntima a ser común en la trombosis de las arterias coronarias.
La obstrucción de una arteria por el prolapso de la ateroesclerosis escombros Matous en el lumen es un
evento ocasional. El mecanismo habitual de la oclusión es la trombosis en el lumen estrechadas. Según
Crawford.?" En las primeras etapas cuando la sangre está fluyendo rápidamente en el lumen de patentes
ampliamente, los trombos son pequeños y se comprimen rápidamente por la presión arterial y en
corporado en la pared. Medida que se desarrolla la estenosis, hay una tendencia para mayor trombos para
formar y para su incorporación en la pared a menos completa, en última instancia conduce a la trombosis
oclusiva. ción Ulcera, la trombosis, la calcificación y osificación en casos avanzados de depósitos de
ateroma pueden encontrarse.
calcificación cruz de placas de ateroma es rara antes de los 40 años; su incidencia aumenta rápidamente a
partir de entonces. Rígidos, dilatadas, tortuosas, com pletamente calcificados, vasos THICKWALLED
con ampliamente lumina patente se encuentran con más frecuencia en el grupo de edad por encima de 70.
Estos vasos forman una cresta serpiginosa que se ejecuta en el epicardio completamente fuera del
miocardio. Aunque estos vasos son ampliamente patente, se observa, mediante la apertura de los vasos en
el eje largo, excrecencias calcificado que sobresale en el lumen, causando marcada rugosidad de la íntima
con estrechamiento luminal mínimo.
La incidencia de trombo fresco encontrado en pacientes con infarto de miocardio agudo es de
aproximadamente
50%. No hay prácticamente un consenso universal acerca de la correlación de la trombosis coronaria y
enfermedad vascular subyacente. Hamman, 23 en 1926, afirmó que la principal causa de la oclusión es la
arteriosclerosis de las arterias coronarias; el cierre definitivo se debe a la trombosis. En el material de la
necropsia del Hospital de Londres estudiado por Morris y Crawford, 24 coron aria mural de ateroma fue
un hallazgo casi invariable ing antes de la Primera Guerra Mundial en muchos hombres muestran ing
enfermedad muy extendida. Frank trombosis de las arterias coronarias y la estenosis coronaria severa
fueron aparentemente poco común. La sugerencia de estos estudios indica que, aunque la incidencia de la
oclusión coronaria ha aumentado durante los últimos cincuenta años, la incidencia de ateroma coronario
no tiene. Afirma que la epidemia Modero es uno de trombosis coronaria y no de orna ather coronaria; Si
esto es cierto, puede ser posible para prevenir la trombosis coronaria mediante la corrección
recientemente DIS anormalidades cubiertos en la formación de trombos. Datos oponerse a este punto de
vista provienen de los estudios de Strong y McGill25 que apoyan la tesis hipo que la aterosclerosis
coronaria es el factor signifi- sig más para determinar el riesgo de cardiopatía isquémica en una
población. Las lesiones ateroscleróticas son más frecuentes en los pacientes que mueren de enfermedad
cardíaca isquémica que en un grupo de control (muertes traumáticas); y las medidas específicas de sexo y
raza de las lesiones ateroscleróticas coronarias son muy similares a las tasas de mortalidad por
enfermedad cardíaca aterosclerótica en los grupos correspondientes. Parece ser que el grado de la íntima
plana o ligeramente elevada! lesiones, placas fibrosas y lesiones complicadas hemorragia, ulceración,
necrosis o trombosis con o sin calciumwas consistentemente 'más altos que en los casos de muerte
accidental, pero los intervalos de los casos de muerte coronaria y no coronarias solapadas. De 548
estudios de necropsia, los hombres blancos fueron superiores en valencia pre y en extensión cuantitativa
de todos los tipos de lesiones en todas las edades inferiores a 40 años; machos y hembras negros fueron
intermedios y las mujeres blancas eran más bajo. A edades más tempranas, la diferencia entre los
hombres blancos y mujeres blancas fue mayor. No hubo diferencias de sexo en el negro, y las diferencias
en las bases de sexo y raza disminuyó después de 50 años de edad los hombres blancos fueron superiores
en valencia pre y en extensión cuantitativa de todos los tipos de lesiones en todas las edades inferiores a
40 años; machos y hembras negros fueron intermedios y las mujeres blancas eran más bajo. A edades más
tempranas, la diferencia entre los hombres blancos y mujeres blancas fue mayor. No hubo diferencias de
sexo en el negro, y las diferencias en las bases de sexo y raza disminuyó después de 50 años de edad los
hombres blancos fueron superiores en valencia pre y en extensión cuantitativa de todos los tipos de
lesiones en todas las edades inferiores a 40 años; machos y hembras negros fueron intermedios y las
mujeres blancas eran más bajo. A edades más tempranas, la diferencia entre los hombres blancos y
mujeres blancas fue mayor. No hubo diferencias de sexo en el negro, y las diferencias en las bases de
sexo y raza disminuyó después de 50 años de edad

EL EFECTO DE coronaria Occr.osrox

Blumgart, Zoll y Wessler, 26 en 1950, compararon los hallazgos en la autopsia cardíacos en 177 pacientes
que habían tenido angina de pecho durante la vida con los de 532 personas que habían tenido síntomas
clínicos. En el 90% de los pacientes con angina de pecho, estrechamiento coronaria significativa u
oclusión estaba presente. La mayoría de los pacientes con angina de pecho tenían fibrosis miocárdica y el
aumento de las anastomosis intercoronaria. Alrededor de dos tercios tenían al menos una vieja oclusión
completa de una arteria coronaria principal o de una rama primaria. De las 532 personas sin angina de
pecho, el 40% tenían enfermedad coronaria significativa en silencio. La oclusión completa de una o más
arterias coronarias principales puede existir sin dar lugar a los síntomas, y sin infarto de miocardio. En un
estudio reciente, se encontró que 18 el grado más avanzado de la aterosclerosis coronaria en el grupo
clínico de angina de pecho. En general,
Cuando una arteria coronaria es de repente y com pletamente ocluida en un corazón previamente normal,
un infarto de miocardio por lo general se produce. Esta secuencia se observa experimentalmente y
clínicamente. El tamaño del infarto se relaciona con un área de myo cardium suministrada por el vaso
ocluido, desde colaterales intercoronaria (40 p. O más grande) son en frecuencia presente en un grado
suficiente para evitar de miocardio.
Con la oclusión gradual de la arteria coronaria, la circulación de la anastomosis desarrolla evidentemente
como un fenómeno de compensación en relación con estrechamiento arterial marcado o la oclusión. La
presencia de lesiones obstructivas de larga data se correlaciona bien con la ausencia o relativamente leve
dencia patológica evi de daño miocárdico. De hecho, los corazones de los pacientes con angina de pecho
muestran uno o más oclusiones en dos o incluso tres arterias principales. Un desarrollo colateral rica
previene el daño de miocardio masivo mio, y sólo dispersos necrosis miocárdica es un hallazgo notable.