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Lezione 3- Parte 3 Otorinolaringoiatria 26/10/17

Carcinoma della rinofaringe

Sintomi:

I sintomi iniziali del carcinoma della rinofaringe sono subdoli quindi risulta di notevole
importanza il loro riconoscimento, ciò permetterà la successiva indicazione ad una visita
otorinolaringoiatrica e quindi una diagnosi tempestiva. Essi sono:

• Rinorrea striata di sangue: nel soffiarsi il naso il paziente riscontra muco con
striature di sangue. Questo è un sintomo abbastanza comune nella popolazione e nel
99% dei casi si associa ad un evento flogistico (Es. Rinite) con rottura di un piccolo
capillare. Per orientarsi bisogna in prima battuta valutare la durata di tale disturbo: se
ad esempio un paziente si reca dal medico di base lamentando la presenza di muco
con striature da quindici giorni (quindi una condizione persistente e non associabile a
episodi di rinite o comunque flogistici) vi è una possibilità di ritrovarci davanti proprio
quell’1% di casi in cui la rinorrea striata di sangue rappresenta il sintomo di carcinoma
della rinofaringe. Il medico di base dovrà quindi rassicurare il paziente, ma allo stesso
tempo indicare di svolgere un’endoscopia a fibre ottiche del cavo rinofaringeo dallo
specialista otorinolaringoiatra che ha gli strumenti necessari per stabilire una corretta
diagnosi e differenziare così una varice rinofaringea o una fragilità capillare da un
carcinoma.

• Senso persistente di ovattamento delle tube uditive: anch’esso nella maggior parte
dei casi associabile a situazioni flogistiche, ma potrebbe rappresentare il sintomo di
una compressione della tuba da parte di una massa e perciò non va sottovalutato.

• Linfoadenopatia latero-cervicale: talvolta può essere l’unico segno presente ed


indica metastasi linfatica, solitamente interessa i linfonodi retroangolomandibolari o
i linfonodi del terzo superiore dello sternocleidomastoideo.
In questo caso risulta di assoluta importanza evitare l’asportazione chirurgica del
linfonodo, in quanto la biopsia ci indicherebbe la presenza di metastasi senza però
portarci all’individuazione del tumore primitivo; al contrario sarà più opportuno
escludere prima la presenza di un carcinoma primitivo delle vie aeree superiori
(orofaringe, lingua, rinofaringe, laringofaringe, laringe) con un esame endoscopico.
Una volta escluso si potrà procedere per ricercare un’eventuale patologia flogistica
cronica quale tubercolosi, sarcoidosi o linfomi che dovranno essere diagnosticate
tramite esame istologico del linfonodo.

• Ostruzione respiratoria nasale: sintomo presente nelle fasi avanzate del carcinoma
rinofaringeo, indica un’estensione tale del tumore da occupare buona parte della
rinofaringe fino ad avanzare verso le fosse nasali. In questi casi avanzati si può tentare
un approccio radioterapico e chemio-radioterapico che, se trattasi di un tumore che
non ha ancora formato metastasi, può portare il paziente alla guarigione.

Sbobinatore: Marco Alessio Cusumano 1


Controllore: Giuliana Iannì
Lezione 3- Parte 3 Otorinolaringoiatria 26/10/17

• Invasione endocranica: un tumore invasivo della volta della rinofaringe può andare
non solo verso le coane, ma anche verso il basicranio andando a infiltrare il foro lacero
posteriore che dà passaggio a tre nervi cranici: glossofaringeo, vago e accessorio del
vago (IX, X e XI). Il nervo glossofaringeo è preposto all’innervazione dei muscoli
costrittori faringei e si occupa anche della sensibilità sensoriale del terzo posteriore
della base della lingua, il nervo vago invece tramite il nervo ricorrente, che ricorre a
sinistra intorno all’arco dell’aorta e a destra intorno alla suclavia, ha importanza in
ambito otorinolaringoiatrico perché va a innervare i muscoli laringei, infine il nervo
accessorio del vago innerva i muscoli dell’emivelo del palato molle.

Dunque un paziente con infiltrazione neoplastica di questi tre nervi, che molto spesso
vengono infiltrati contemporaneamente in quanto emergono tutti al livello del foro lacero
posteriore, avrà una Sindrome paralitica associata posteriore (associata perché
coinvolge più nervi, posteriore perché sono nervi che emergono posteriormente).
Tale sindrome darà come sintomi:

- Disfagia: la mancata contrattilità dei costrittori faringei da un lato ( il foro lacero


chiaramente è pari, come anche i nervi cranici) rende più difficoltoso il deflusso
verso il basso del bolo alimentare.

- Reflusso di liquidi dal naso: per paralisi dell’emivelo del palato molle, che
fisiologicamente fa da barriera e impedisce il flusso di liquidi e del bolo verso la
rinofaringe.

- Disfonia: poiché la paralisi del nervo ricorrente determina il mancato movimento


di una corda vocale.

Sbobinatore: Marco Alessio Cusumano 2


Controllore: Giuliana Iannì
Lezione 3- Parte 3 Otorinolaringoiatria 26/10/17

Per valutare la presenza di sindrome paralitica associata posteriore si inviterà il paziente a


pronunciare la vocale “A” al fine di permettere un’adeguata apertura della bocca e il
sollevamento del velo palatino, che mi permetteranno di osservare meglio la faringe. Sarà
contemporaneamente possibile svolgere una vera e propria valutazione neurologica poichè
posso anche osservare se il velo palatino si solleva in maniera simmetrica, prendendo come
punto di riferimento centrale l’ugola: l’emivelo funzionante attrarrà l’ugola verso di sé poiché
i muscoli controlaterali saranno ipotonici, quindi se il paziente ha una paralisi dell’emivelo
sinistro l’ugola devierà verso destra.
Nel sospetto di sindrome paralitica associata posteriore si procederà poi con la valutazione
della contrazione dei costrittori faringei evocando nel paziente il riflesso faringeo, ossia il
classico conato di vomito tramite l’utilizzo di un abbassalingua. In un soggetto normale i due
costrittori si avvicinano simmetricamente verso la linea mediana mentre nel paziente con
paralisi di un costrittore il muscolo funzionante attrae verso di sé la mucosa della parte
paralitica. Infine il terzo segno semeiologico è la paralisi della corda vocale e per la sua
valutazione bisognerà ricorrere allo specialista, che andrà a valutare le corde vocali svolgendo
una endoscopia a fibre ottiche e andrà in questo caso a chiedere di pronunciare la vocale “E”
che farà contrarre meglio le corde vocali e farà sollevare un po’ la laringe e si potrà osservare
in caso di paralisi che una corda vocale si addurrà, mentre la controlaterale rimarrà
completamente ferma.

Valutata la presenza dei tre segni ossia emivelo paralitico, costrittore paralitico e corda vocale
paralitica avremo fatto diagnosi di sindrome paralitica associata posteriore da paralisi del IX,
X e XI nervo cranico detta anche Sindrome di Vernet (o ancora sindrome del foro lacero
posteriore).
Se il tumore posteriormente va oltre andando a infiltrare il nervo ipoglosso (XII nervo cranico,
emerge dal foro condiloideo), che è un nervo esclusivamente motorio, avremo anche la
paralisi dell’emilingua, che si presenterà subatrofica e, cosa particolare, con la punta deviata
verso il lato malato. La deviazione della punta è dovuta al fatto che il muscolo più anteriore
della lingua, cioè il genioglosso, è l’unico muscolo che è innervato (attraverso delle fibre
commissurali) anche dal nervo ipoglosso controlaterale. A questo punto si configura un altro
quadro sindromico che si definisce sindrome di Collet-Sicard che vede quindi paralisi
associata del IX, X, XI e XII nervo cranico.
(Esistono anche sindromi paralitiche associate anteriori, ma queste non interessano l’ambito
otorinolaringoiatrico)

Diagnosi:

- Anamnesi verificando la presenza dei sintomi già sopra elencati ossia: rinorrea striata
di sangue, senso di ovattamento auricolare, ostruzione nasale, sintomi neurologici
(disfagia, disfonia, reflusso di liquidi dal naso) e bisogna anche verificare eventuali
linfoadenopatie andando a palpare il collo.
- Endoscopia a fibre ottiche con endoscopio flessibile che, introdotto a livello delle
cavità nasali, arriva facilmente a livello della rinofaringe e permette mediante la punta
flessibile la visualizzazione di tutta la rinofaringe. Per verificare lo stato del setto
intercoanale si introduce invece un endoscopio rigido a livello della cavità buccale,
visualizzando il setto da dietro in avanti.

Sbobinatore: Marco Alessio Cusumano 3


Controllore: Giuliana Iannì
Lezione 3- Parte 3 Otorinolaringoiatria 26/10/17

Nella visualizzazione del cavo rinofaringeo bisogna sempre porre l’accento su una
maggiore vascolarizzazione e sulla presenza di asimmetrie, che ci permettono di
riconoscere il tumore.

Una volta evidenziata la neoplasia, si procede con:

- Esame bioptico sotto anestesia locale al fine di stadiare la massa. Molto spesso si
tratta di carcinomi epidermoidi o più raramente di adenocarcinomi o carcinomi
indifferenziati.

- TC del massiccio facciale e del basicranio per verificare se vi sono delle possibili usure
ossee, ma anche del collo per verificare la presenza di linfoadenopatie metastatiche.

- RMN dandoci una migliore risoluzione dei tessuti molli può servirci da integrazione
alla TC poiché ci permette, eliminando la componente ossea, di evidenziare
un’eventuale iniziale invasione endocranica.

Terapia:

Non può essere chirurgica poiché il tumore infiltra spesso il basicranio, dunque necessiterebbe
di interventi demolitivi dello stesso. Il gold standard è costituito dall’associazione di
chemioterapia e radioterapia con elevate possibilità di guarigione e di risoluzione del quadro
clinico, ovviamente in relazione alla stadiazione del tumore stesso. (Ciò è maggiormente
valido soprattutto se si tratta di carcinomi epidermoidi, di adenocarcinomi o carcinomi
indifferenziati.) Si effettuano quindi:

- Due cicli di chemioterapia con Cisplatino hanno azione di radiosensibilizzazione, cioè


rendo il tessuto più recettivo alla radioterapia

- Un ciclo di radioterapia

Sbobinatore: Marco Alessio Cusumano 4


Controllore: Giuliana Iannì