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Lezione 5-parte 1 Chir.

Vascolare 11/04/2017

FLEBOPATIE
Le flebopatie rappresentano tutte quelle patologie a carico del Sistema venoso. I dati
epidemiologici testimoniano l’importanza di tali patologie in quanto sono molto frequenti e
in aumento, dato l’allungamento della vita media, coinvolgendo circa il 3-15% della
popolazione. Il sistema venoso è costituito da una rete di vasi disposti a formare un sistema
superficiale e uno profondo messi in comunicazione dalle vene perforanti; data la bassa
pressione caratteristica, il sistema venoso è provvisto di un sistema valvolare che previene il
flusso centrifugo, e quindi permette il normale ritorno venoso al cuore (centripeto). Dunque
in condizione di insufficienza valvolare, la componente ematica non sarà più veicolata solo
in senso centripeto, ma anche in senso centrifugo; le flebopatie sono state classificate,
secondo la CEAP (analisi della clinica, eziologia, anatomia e fisiopatologia): come possiamo
vedere, la C (analisi clinica) va da 0 a 6, rappresentando i diversi casi, a partire da assenza di
segni di malattie venose (C1) fino ad arrivare allo stadio di ulcere venose attive (C6); a tali
numeri si usa specificare la presenza o assenza di sintomi associati (S, A). Per quanto
riguarda la E(eziologia), le ulcere si classificano in congenite (Ec), primarie (Ep) quando
abbiamo disfunzioni valvolari di natura idiopatica, secondarie(Es) quando sono il risultato di
una sindrome post-trombotica, infine En quando non è possibile identificare nessuna causa
generale; abbiamo poi la possibilità di classificare le ulcere venose a seconda dei casi da un
punto di vista anatomico (A) e fisiopatologico (P).

A cura di Marco Alessio Cusumano


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Lezione 5-parte 1 Chir. Vascolare 11/04/2017

Esiste poi una classificazione CEAP ancora più avanzata che prende in considerazione tante
altre variabili; tale classificazione si prefigge di catalogare la patologia venosa in maniera
più precisa possibile, data la natura disomogenea di tali manifestazioni. Da un punto di vista
diagnostico, sicuramente la componente familiare risulta fortemente predisponente, con
epoca e modalità di insorgenza già in età giovanile e manifestazioni cliniche che vanno dalla
asintomaticità fino alle ulcere che non guariscono.

Stiamo ora attenti alla terminologia, tromboflebite e flebotrombosi:

La tromboflebite suggerisce una genesi infiammatoria vera, associata alla trombosi; essendo
che vi è una componente infiammatoria in corso, il trombo è normalmente molto adeso alla
parete, quindi la complicanza più temibile della trombosi, ossia l’embolia polmonare, è
meno frequente; oltre a ciò la tromboflebite si realizza maggiormente nel sistema venoso
superficiale;

La flebotrombosi, invece, ha patogenesi opposta: è una trombosi (causa) su cui


secondariamente si instaura un processo infiammatorio (effetto), in seguito all’alterazione
della Triade di Virchow; in questo caso il rischio di embolia polmonare sarà quindi
maggiore, data la minore adesione del trombo all’endotelio. Oggi come oggi dovremmo
parlare solamente di trombosi venosa profonda e trombosi venosa superficiale: La trombosi
venosa superficiale la associamo alla tromboflebite, e ha un rischio di embolizzazione basso,
a differenza dalla trombosi venosa profonda, che associamo alla flebotrombosi, che ha
invece un rischio emboligeno maggiore.
A cura di Marco Alessio Cusumano
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La sequela di una trombosi venosa, sia essa superficiale o profonda, molto spesso è quella
di una sindrome post-trombotica, ossia la disfunzione di un segmento venoso, che esita in
una alterazione della circolazione (superficiale o profonda) che produrrà dei sintomi che
ritroviamo nella classificazione CEAP.

Per quanto riguarda le varici degli arti inferiori, quindi del sistema venoso superficiale, sono
state impiegate nel tempo tante manovre cliniche e diagnostiche tutte valide, ma che
attualmente nella pratica clinica in buona sostanza sono state soppiantate dalle indagini a
ultrasuoni (ecocolordoppler), che rappresenta l’unica metodica di indagine considerata
valida, sia per il sistema venoso superficiale, che per il profondo. Tramite l’ecocolordoppler
siamo infatti in grado di studiare la pervietà del sistema venoso superficiale (se è presente
trombosi o meno) nonché l’insufficienza o la continenza valvolare (cioè quando abbiamo
reflusso dalla valvola o meno).

A cura di Marco Alessio Cusumano


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Quando abbiamo insufficienza venosa superficiale possiamo agire con diverse metodiche,
che sono: l’intervento chirurgico, la terapia sclerosante e il bendaggio elastico. È chiaro che
l’insufficienza venosa superficiale è generalmente benigna, avrà quindi riscontri di natura
estetica, o risvolti funzionali: dolore ed edema degli arti serotino. Quando possibile, come
nelle teleangectasie, nelle forme reticolari o nelle dilatazioni segmentarie localizzate (ectasie
venose), quindi soprattutto nelle fasi iniziali, si opta per un trattamento conservativo, come
farmaci e bendaggio elastico. Per quanto concerne l’approccio terapeutico, più che farmaci
si parla di integratori, quali la rutina, acido flavonico, la vitamina P, derivati
dell’ippocastano, escina, diosmina, e in associazione il bendaggio elastico. In alternativa,
quando siamo già in fasi più avanzate, sarà opportuno l’approccio chirurgico: già da un paio
di millenni vengono proposti trattamenti per le varici inferiori, che prevedono incisioni
chirurgiche con l’isolamento della vena e l’estrazione della stessa, eventualmente preceduta
da legatura. Naturalmente questo tipo di intervento è principalmente riservato per la vena
grande safena, che è la sede più frequente di formazione di varici; fino ad arrivare ai giorni
nostri in cui eseguiamo interventi di stripping, che consiste nell’isolamento al livello
inguinale della vena grande safena al livello dell’emergenza della vena femorale e
l’isolamento o al di sotto del ginocchio o in regione peri-malleolare della vena e lo stripping
(rimozione della vena, che si dice strippata, ossia rimossa mediante uno stripper, dall’alto
verso il basso).

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Abbiamo anche tanti altri interventi che si possono impiegare sempre nell’insufficienza
venosa, quali la crossectomia, dove andiamo a legare soltanto la vena grande safena allo
sbocco della vena femorale, o possiamo fare delle flebectomie isolate a livello dell’arto dove
vi è per esempio una continenza della grande safena, oppure interventi sulla piccola safena,
a seconda della localizzazione topografica e della clinica. Ad esempio esistono diverse
variazioni dell’intervento di stripping della grande safena: abbiamo lo stripping lungo
quando noi strippiamo la vena grande safena dalla giunzione safeno-femorale fino alla
regione peri- malleolare, o stripping corto, quando lo stripping lo facciamo fino al di sotto
dello ginocchio; abbiamo anche la tecnica per invaginazione, in cui stacchiamo lo stripper
alla vena e invaginiamo la vena grande safena quando la richiudiamo, ci sono diversità di
incisioni e miriadi di variazioni; anche se nella maggioranza dei casi utilizziamo uno
stripping corto.

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Oppure si possono eseguire flebectomie secondo Muller per patologie localizzate.


Purtroppo il trattamento di queste vene varicose ha una recidiva non indifferente,
principalmente per la progressione della patologia, per neoangiogenesi, per errore tecnico o
per errata indicazione chirugica. Nella maggior parte dei casi comunque la recidiva è dovuta
a una progressione della patologia, dovuta ad una iperattivazione di vene superficiali che
erano rimaste ipoattive, e che si iperattivano nel momento in cui rimuoviamo la vena grande
safena. Più recentemente si sono introdotte tecniche meno invasive, quali a radiofrequenza o
a laser, in cui quindi non si necessita di isolare la vena grande safena in corrispondenza della
giunzione safeno-femorale ma introduciamo queste sonde in corrispondenza della vena
grande safena al di sotto del ginocchio, e bruciamo la stessa dall’interno, determinando una
obliterazione; ad esempio, con la radiofrequenza, inseriamo un catetere a livello della vena
varicosa e viene liberata energia sotto forma di radiofrequenza che determina la
denaturazione del collagene e quindi l’obliterazione della vena.

A cura di Marco Alessio Cusumano


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Anche queste metodiche più recenti possono avere delle complicanze che sono ematomi,
flebiti, trombosi venose superficiali, parestesie ma soprattutto ustioni cutanee. Stesso
discorso per le tecniche che impiegano il laser; rispetto alla chirurgia, queste metodiche non
possono essere usate in tutte le vene varicose, in quanto si necessitano diametri precisi, fino
a 12mm. Nel tempo purtroppo però possiamo avere, sia con la metodica a laser che con
quella a radiofrequenza, una ricanalizzazione della vena che abbiamo trattato.

Diverso è invece il concetto della trombosi venosa profonda, cui associamo la trombo-
embolia polmonare (TEP), conseguenza del passaggio del trombo verso il cuore, quindi in
atrio destro, ventricolo destro fino al polmone mediante le arterie polmonari. Esistono fattori
congeniti, che sono sostanzialmente quelli che vanno ad alterare la triade di Virchow e
acquisiti, che ci permettono di identificare una popolazione a rischio di TEP:

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Come abbiamo detto poco fa, la diagnostica della TVP si avvale dell’ecocolordoppler, che
presenta una sensibilità e specificità intorno al 100%, soprattutto quando la TVP interessa le
vene degli arti, mentre quando interessa le vene intraddominali, l’ecocolordoppler perde la
sua accuratezza e siamo quindi costretti a ricorrere a esami di secondo livello quali la TAC
con mezzo di contrasto, che peraltro ci consente di andare a individuare una eventuale
embolia polmonare. L’unica metodica chirurgica impiegata ad oggi nella TVP è il
posizionamento di un filtro cavale. Quando noi abbiamo una trombosi che interessa la vena
femorale o l’iliaca e abbiamo già avuto episodi di embolia polmonare, possiamo pensare di
posizionarne uno. Anche qui le indicazioni sono molto limitate, come casi sporadici che non
possono essere trattati con terapia anticoagulante e in soggetti e che hanno avuto episodi
ricorrenti di TVP. La terapia medica anticoagulante nella prevenzione e nel trattamento della
TVP è a base di eparina che può essere solida o a basso peso molecolare.

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Il filtro cavale non è altro che un ombrellino che viene posizionato in corrispondenza della
vena cava e che serve ad acchiappare gli emboli che si sono formati nel distretto venoso
interessato dalla TVP (a valle). Questi filtri possono essere temporanei o definitivi, molto
spesso però sono definitivi, quindi non vengono rimossi; in alcuni casi questi filtri possono
migrare, fino al ventricolo destro, con rischi ulteriori.

L’embolia polmonare va in diagnosi differenziale con una serie di altre patologie, quindi
l’embolia polmonare può scaturire da altre cause, che non siano la TVP: mixomi dell’atrio
destro, infarti acuti del ventricolo destro, fibrillazione atriale, posizionamento di pace-
maker, endocarditi batteriche, cateteri venosi centrali. I segni e i sintomi sono:

A cura di Marco Alessio Cusumano


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