Manual de Indicadores Ver I

Código: MAID-03
MANUAL DE INDICADORES Versión: I

INSTITUCIONALES Fecha de actualización: Julio 2009
Elaboro: Viviana Carvajal.
MANUAL DE INDICADORES INSTITUCIONALES
E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL

MUNICIPIO DE ANGOSTURA
Los indicadores fueron diseñados por los líderes de cada

proceso con sus respectivos equipos de trabajo.
AÑO 2009
Código: MAID-03
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN: 4
1. OBJETIVOS 5
1.1 OBJETIVO GENERAL 5

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: 5
2. MARCO TEORICO: 6
3. LINEAMIENTOS PARA EL DISEÑO, MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS

INDICADORES EN LA EMPRESA 10
4. INDICADORES INSTITUCIONALES 15
PROPORCIÓN DE CITAS INCUMPLIDAS EN LOS SERVICIOS AMBULATORIOS DE CONSULTA EXTERNA

MÉDICA Y ODONTOLÓGICA GENERAL Y LABORATORIO CLÍNICO 15
PROPORCIÓN DE USUARIOS ATENDIDOS PUNTUALMENTE EN EL LABORATORIO CLÍNICO. 16
PROPORCIÓN DE CONTROLES DE CALIDAD QUE CUMPLEN CON LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD. 17
TASA DE EVENTOS ADVERSOS OCURRIDOS EN EL PERIODO DESAGREGADOS POR SERVICIO 18
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA EXTERNA (MÉDICA Y ODONTOLÓGICA) 19
PROPORCIÓN DE USUARIOS QUE CONOCEN SUS DERECHOS Y DEBERES. 21
PROPORCIÓN DE USUARIOS SATISFECHOS CON EL BUEN TRATO EN EL SERVICIO. 22
PROPORCIÓN DE USUARIOS SATISFECHOS CON LA PRIVACIDAD EN EL SERVICIO EN EL MOMENTO DE LA
ATENCIÓN 23
TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL 24
PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS POR PROCESOS. 25
ÍNDICE DE CONTRATOS DEBIDAMENTE FORMALIZADOS. 26
ÍNDICE DE INTERVENTORIAS SATISFACTORIAS. 27
ÍNDICE DE RIESGOS DE CUMPLIMIENTO RELACIONADOS CON LA CONTRATACIÓN. 28
SATISFACCIÓN DE LOS PROVEEDORES DE BIENES Y SERVICIOS CON RESPECTO A LA RELACIÓN
CONTRACTUAL. 29
PROPORCIÓN DE ADHERENCIA A PROCESOS 30
PROPORCIÓN DE CONSULTAS POR URGENCIAS ANTE CONSULTAS PROGRAMADAS 31
PROPORCIÓN DE CONTROLES DE PLACA REALIZADOS 32
PROPORCIÓN DE DETARTRAJES REALIZADOS 33
PROPORCIÓN DE SELLANTES REALIZADOS 34
PROPORCIÓN DE TOPICACIONES CON FLÚOR REALIZADAS 35
PROPORCIÓN DE USUARIAS DE CONTROL PRENATAL VALORADAS POR ODONTOLOGÍA 36
PROMEDIO DE SESIONES ODONTOLÓGICAS PARA LA TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO. 38
TASA DE USUARIOS SIN CARIES DENTAL QUE CONSULTAN EN ODONTOLOGÍA 39
Código: MAID-03
PORCENTAJE DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN CON QUINTA DOSIS O ALGÚN REFUERZO DE TD EN

MUJERES DE 10 A 49 AÑOS DE EDAD 40
PORCENTAJE DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN COMPLETOS EN NIÑOS DE UN AÑO DE EDAD 41
PORCENTAJE DE MENORES DE UN AÑO CON TERCERAS DOSIS APLICADAS SEGÚN ESQUEMA DE
VACUNACIÓN 43
PROPORCIÓN DE CITAS POR MEDICINA GENERAL DISPONIBLES Y NO ASIGNADAS 44
RAZÓN DE CITAS MEDICAS ASIGNADAS POR TELÉFONO CON RESPECTO A LAS ASIGNADAS
PERSONALMENTE 45
PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL QUE ESTÁN CONTROLADOS 46
PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE DIABETES QUE ESTÁN CONTROLADOS 47
INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA (HTA) EN LOS ADULTOS JÓVENES (MENORES DE 40 AÑOS) DEL
MUNICIPIO. 49
PROPORCIÓN DE CITAS INCUMPLIDAS A LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA
INSTITUCIÓN 50
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIA QUE ESTÁN CONTROLADOS 51
PORCENTAJE DE PACIENTES CITADOS EN EL PERIODO, INASISTENTES A LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN
Y PREVENCIÓN. 52
PROMEDIO DE EDAD GESTACIONAL AL INGRESO AL PROGRAMA DE ATENCIÓN PRENATAL. 53
PROPORCIÓN DE RIESGO OBSTÉTRICO DE LAS PACIENTES DEL PROGRAMA PRENATAL 54
COBERTURA DEL PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR 55
PROPORCIÓN DE CITOLOGÍAS CERVICOUTERINAS REALIZADAS POR PRIMERA VEZ 56
PROPORCIÓN DE CITOLOGÍAS CERVICOUTERINAS QUE REPORTAN SOLICITUD DE ESTUDIO
ANATOMOPATOLÓGICO 57
PORCENTAJE DE NIÑOS QUE INGRESAN AL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO, FRENTE A LA
POBLACIÓN OBJETO NO CUBIERTOS POR EL PROGRAMA 58
COBERTURA DEL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO. 59
PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO REMITIDOS AL CENTRO DE
RECUPERACIÓN NUTRICIONAL 60
PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO CON RIESGO DE
DESNUTRICIÓN AGUDA (DA) 61
DESNUTRICIÓN GLOBAL (DG) 62
DESNUTRICIÓN CRÓNICA (DC) 63
OPORTUNIDAD EN LA RESPUESTA DE LOS OFICIOS QUE LA REQUIEREN 64
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE REUNIONES DE LOS COMITÉS INSTITUCIONALES 65
PORCENTAJE DE CAPACITACIONES TOMADAS POR EL PERSONAL DE LA ESE 66
ANEXO 1: FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL 67
ANEXO 2: SEGUIMIENTO AL COMPORTAMIENTO DE LOS INDICADORES 68
ANEXO 3: TABLA DE INDICADORES POR PROCESO 69
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INTRODUCCIÓN:
Si no puede MEDIR lo que hace, no puede CONTROLARLO
Si no puede CONTROLARLO, no puede GERENCIARLO
Si no puede GERENCIARLO, no puede MEJORARLO
Partiendo de la premisa de que “todo debe ser medible” la ESE Hospital San
Rafael de Angostura a través de los lideres de cada proceso y su equipo de
trabajo diseña un grupo de indicadores que le deben permitir a la dirección de la
empresa en asesoría del comité técnico tomar decisiones, hacer correctivos,
replantear metas y ajustar procesos a través de los resultados que arrojen dichos
indicadores.
Así mismo se plantea la metodología y las herramientas para registrar los datos,
mostrar tendencias y evaluar trazabilidad dentro de la institución.
樐¸
Finalmente este manual pretende servir de guía para valorar, evaluar y mejorar
la estructura, el proceso pero sobre todo los resultados de la gestión plasmada en
el plan de gestión y desarrollada en el quehacer diario de nuestra empresa,
constituyéndose así en una herramienta básica para el desarrollo empresarial de
la ESE Hospital San Rafael de Angostura
Código: MAID-03
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL

Condensar en un solo documento los indicadores que miden la gestión y los
resultados de la institución, de manera que sirva como herramienta de
consulta para todos los que intervienen en los procesos y procedimientos de la
empresa, y sirvan como insumo para controlar y mejorar la calidad en la
prestación de los servicios en el hospital.
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Estandarizar la ficha técnica para el registro de los indicadores

institucionales.
• Establecer una metodología clara, fácil de aplicar y de interpretar para el
reporte y seguimiento de los indicadores institucionales.
• Implementar una forma fácil de medición de los resultados en la
ejecución de cada uno de los procesos de la empresa.
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2. MARCO TEORICO:
DIMENSIONES DE CALIDAD (Concepto Donabedian)
樐¸
INDICADOR:
Es una expresión matemática que permite evaluar el comportamiento de una

variable o característica objeto de estudio.
El primer reto cuando se va a definir un indicador es tener claramente identificada
la variable o característica que se pretende medir.
A través de ellos se mide el desempeño de los procesos en una institución de
salud; los indicadores le permiten a una empresa:
• Evaluar la gestión
• Identificar oportunidades de mejoramiento
• Generar acciones para lograr el cumplimiento de objetivos, metas y
estrategias
• Sensibilizar a las personas que toman decisiones y a quienes son objeto de
las mismas, acerca de las bondades de los programas
• Tomar medidas preventivas a tiempo
• Comunicar ideas, pensamientos y valores de una manera resumida:
"medimos lo que valoramos y valoramos lo que medimos "
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QUE ES UN INDICADOR DE GESTIÓN:
Es una medida que se utiliza a través del tiempo para determinar el rendimiento
de las funciones o procesos de una organización, o de una de sus áreas o
dependencias
CARACTERISTICAS O ATRIBUTOS DE CALIDAD QUE SE PUEDEN MEDIR A

TRAVÉS DE LOS INDICADORES DE GESTION:
• Pertinencia
• Accesibilidad
• Continuidad
• Oportunidad
• Seguridad
• Eficiencia
• Respeto
• Efectividad.
• Coordinación
• Eficacia.
• Suficiencia
• Disponibilidad.
• Información
• Satisfacción
• Racionalidad TC
• Comodidad
• Identidad
• Competencia Profesional
SEGÚN SU POSICION EN EL CONTINUO DE CALIDAD LOS INDICADORES PUEDEN

SER:
• Indicadores de Estructura.
• Indicadores de Proceso.
• Indicadores de Resultado.
• Indicadores de Impacto
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CARACTERISTICAS DE UN BUEN INDICADOR:
1. VALIDEZ: Se dice que un indicador es válido cuando consistentemente mide

lo que debe medir.
2. CONFIABILIDAD: Su medición repetida en condiciones similares produce los
mismos resultados
3. ESPECIFICIDAD: Mida solamente los fenómenos que se quieren medir y no
otros.
4. COSTO EFECTIVIDAD: Que los resultados justifiquen la inversión en tiempo
y en recursos.
5. SENSIBILIDAD: Reflejar cambios ocurridos en una determinada situación.
6. Está CENTRADO EN EL CLIENTE:
7. Es COMPARABLE en Tiempo y Espacio.
8. Es un BUEN INDUCTOR DE LA ACTUACIÓN
CIFRAS EN LAS QUE SE EXPRESAN LOS INDICADORES:
CIFRAS ABSOLUTAS
Recuento de eventos sin relacionarlos con otras características de la población.
Ejemplo: 10 Quejas en el mes de enero
No recomendables porque:
• Señalan un dato bruto
• Su importancia es el dato en sí mismo
• Señalan una magnitud sin referirla a otros parámetros
CIFRAS O FRECUENCIAS RELATIVAS

• Permiten establecer relaciones entre dos cifras absolutas
• Son las utilizadas en los indicadores
A. Proporción.
• Señala el tamaño de la parte de un total respecto al mismo total.

• Al ser el numerador una parte del denominador aquel no podrá ser más
grande que éste.
• El resultado nunca puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre
cero y uno.
• El resultado se multiplica por una K = 100, 1.000, 10.000, 1.000.000
• No incluye unidad de tiempo
• Mide prevalencia: Casos nuevos y viejos
• Estático
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• Mide la magnitud de un problema en un momento determinado
Ejemplos:
• Proporción de pacientes diabéticos en una población:

Nº de pacientes diabéticos * k
Total de la población
• Prevalencia de HTA en la ciudad de Angostura:

Nº de pacientes con diagnostico de HTA ciudad Angostura * k
Total de población de Angostura
B. Razón.
• El numerador no se encuentra contenido en el denominador y es diferente.

• Compara una cantidad con otra para expresar una relación entre ellas.
• El resultado puede multiplicarse por una K
Ejemplos:
• Razón de Médicos por enfermeras:

Nº de médicos
Nº enfermeras
• Razón de Hora Médico al año por persona:
Nº horas médico año = 2000
Población objetivo 7000
C. Tasa:
• Señala el tamaño de la parte de un total respecto al mismo total.

• Al ser el numerador una parte del denominador aquel no podrá ser mas
grande que éste.
• El resultado nunca puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre
cero y uno.
• El resultado se multiplica por una K = 100, 1.000, 10.000, 1.000.000
• Incluye unidad de tiempo
• Única y exclusivamente para evaluar incidencia: casos nuevos
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• asociada con la rapidez del cambio del fenómeno: nacimientos,

defunciones, propagación infecciones…
• para conocer la velocidad a la cual se presenta un problema
Ejemplos:
• Tasa de fecundidad en el año 2007 en Medellín:

Nº de nacidos vivos en Medellín en el año 2007 * k
Nº mujeres de 15 a 49 años en Medellín en el año 2007
• Tasa de Infección Intrahospitalaria en el año 2007

Nº de ptes hospitalizados que se infectaron durante su estancia en el año 2007 *
k
Nº de pacientes hospitalizados en el año 2007
D. Promedio.
Cantidad total de la VARIABLE CUANTITATIVA distribuida a partes iguales entre

cada observación
Se afecta por valores extremos.
Ejemplo:
Oportunidad de la Atención en la Consulta Médica General
3. LINEAMIENTOS PARA EL DISEÑO, MEDICIÓN Y

SEGUIMIENTO DE LOS INDICADORES EN LA EMPRESA
La importancia en el diseño adecuado de los indicadores radica en que a través

de un correcto diseño puedo garantizar que el indicador cuente con una
estructura que permita homologar en la institución la forma de medir los
resultados esperados en los procesos.
Es importante también, entrenar a las personas en el manejo de las herramientas
de medición, para encontrar problemas en los procesos que permitan su
mejoramiento.
Veamos los lineamientos:
1. Determine en forma clara y explicita el proceso que se desea medir,

identifique rápidamente qué se hace, cómo se hace y cuál es su propósito.
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2. Defina qué característica del proceso se desea medir. (Oportunidad, acceso,

seguridad, etc.)
3. Desarrolle el indicador en el formato establecido para ello.
ATRIBUTO QUIÉN DEBE CUÁNDO CÓMO MEDIR

DE QUÉ MEDIR MEDIR MEDIR
CALIDAD
Característica
Periodicidad
que se va a El deber ser de la Responsable del
de la Nombre del indicador
medir con el característica indicador
medición
indicador
4. Con los datos anteriores diligencie la ficha técnica del indicador adoptada
por la institución. VER ANEXO # 1
5. Cada proceso hace el consolidado y seguimiento de sus indicadores en los

formatos y aplicativos diseñados para tal fin, a saber:
Consolidado: VER ANEXO #3

Seguimiento: VER ANEXO #2
Ambos formatos son aplicativos de EXCEL en los cuales se puede

claramente ver y graficar la tendencia y el seguimiento y monitoreo que
cada proceso hace a sus indicadores
Para el diligenciamiento de la ficha de seguimiento y con miras a hacer una

trazabilidad estandarizada de los indicadores institucionales se tendrá en
cuenta el promedio de la meta establecida como ACEPTABLE
Por Ejemplo:
META DEL INDICADOR:

ÓPTIMO: 25- 27 días
ACEPTABLE: 28 – 35 días
INACEPTABLE: Más de 35 días
LA META PARA EL CUADRO DE SEGUIMIENTO SERÍA 31 DÍAS

Código: MAID-03
INDICADORES POR PROCESOS CODIGO VERSION
LABORATORIO CLINICO
Proporción de citas incumplidas en los servicios ambulatorios de Consulta externa INCI-01 1ra
médica y odontológica general y laboratorio clínico
Proporción de usuarios atendidos puntualmente en el laboratorio clínico INPU-02 1ra
Proporción de controles de calidad internos y externos que cumplen con los
INCC-03 1ra
estándares de calidad
Tasa de eventos adversos ocurridos en el periodo desagregados por servicio INEA-04 1ra
Proporción de vigilancia de eventos adversos por procesos. INVE-10 1ra
Proporción de usuarios satisfechos con el buen trato en el servicio. INBT-07 1ra
Proporción de usuarios satisfechos con la privacidad en el servicio INSP-08 1ra
Tasa de satisfacción global por servicios INSG-09 2da
Proporción de adherencia a procesos discriminado por servicios INAP-15 1ra
Cumplimiento de la programación del laboratorio Clínico INPL-24 1ra
Relación de ordenes de laboratorio remitidas del servicio de Consulta externa con el
1ra
total de consultas externas INLS-25
Utilización del laboratorio por cada servicio de la institución INUL-26 1ra
Relación de exámenes por órdenes de laboratorio remitidas por los diferentes
1ra
servicios de la institución. INEO-27
Proporción de usuarios que al momento de realizar el examen de laboratorio sus 1ra
muestras no están en las condiciones adecuadas. INMI-28
Proporción de usuarios con exámenes de vigilancia epidemiológica con resultado
1ra
positivo INVE-29
ODONTOLOGIA
Oportunidad en la asignación de citas consulta externa INOP-05 2da
Proporción de consultas por urgencias ante consultas programadas INCU-16 1ra
Proporción de controles de placa realizados INCP-17 1ra
Proporción de detartrajes realizados INDT-18 1ra
Proporción de sellantes realizados INSE-19 1ra
Proporción de topicaciones con flúor realizadas INTF-20 1ra
Proporción de usuarias de control prenatal valoradas por odontología INGA-21 1ra
Promedio de sesiones odontológicas para la terminación del tratamiento. INOT-22 1ra
Tasa de usuarios con diagnóstico de caries en el año INDC-23 1ra
CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

Código: MAID-03
Oportunidad en la asignación de citas consulta externa INOP-05 2da
Proporción de citas por medicina general, disponibles y no asignadas INCD-33 1ra
INRC-34 1ra
ATENCION AL USUARIO
Proporción de usuarios que conocen sus derechos y deberes. INDD-06 1ra
Tasa de satisfacción global INSG-09 2da
GESTIÓN COMERCIAL
Indice de contratos debidamente formalizados INCF-11 1ra
Indice de interventorias Satisfactorias INIS-12 1ra
Indice de riesgos de cumplimiento relacionados con la contratación INRC-13 1ra
Satisfacción de los proveedores de bienes y servicios con respecto a la relación
1ra
contractual. INSP-14
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Tasa de satisfacción global, con categoría de discriminación promoción y prevención INSG-09 1ra
Índice de eventos adversos, discriminado por servicios (promoción y prevención) INVE-10 1ra
Proporción de adherencia a procesos discriminado por servicios (promoción y
1ra
prevención) INAP-15
VACUNACION
Porcentaje de esquemas de vacunación con quinta dosis o algún refuerzo de TD en INTD-30 1ra
mujeres de 10 a 49 años de edad
Porcentaje de esquemas de vacunación completos en niños de un año de edad INVN-31 1ra
Porcentaje de menores de un año con terceras dosis aplicadas según esquema de
1ra
vacunación INMA-32
PROGRAMA ENFERMEDADES CRÓNICAS

proporción de pacientes del programa de hipertensión arterial que están controlados INHC-35 1ra
Proporción de pacientes del programa de diabetes que están controlados INDC-36 1ra
Incidencia de enfermedad crónica (HTA) en los adultos jóvenes (menores de 40 años)
INIH-37 1ra
del municipio
Proporción de citas incumplidas a los programas de promoción y prevención de la
INCI-38 1ra
institución
Proporción de pacientes con Dislipidemia que están controlados INCD-39 1ra
Código: MAID-03
Porcentaje de pacientes citados en el periodo inasistentes a los programas de 1ra

promoción y prevención INPI-40
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Proporción de citas incumplidas a los programas de promoción y prevención de la
INCI-38 1ra
institución
Porcentaje de pacientes citados en el periodo inasistentes a los programas de 1ra

promoción y prevención INPI-40
Promedio de edad gestacional al ingreso al programa de atención prenatal. INEG-41 1ra
Proporción de riesgo obstétrico de las pacientes del programa prenatal INRO-42 1ra
Cobertura del programa de planificación familiar INCP-43 1ra
Proporción de citologías cervicouterinas realizadas por primera vez INCC-44 1ra
Proporción de citologías cervicouterinas que reportan solicitud de estudio
1ra
anatomopatológico INCA-45
Código: MAID-03
4. INDICADORES INSTITUCIONALES
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCI-01

NOMBRE DEL INDICADOR:
Proporción de citas incumplidas en los servicios
ambulatorios de Consulta externa médica y odontológica
general y laboratorio clínico
APROBADO POR: Gerenta Versión: 1ra
FECHA: Julio 21 de 2009

Determinar la proporción de usuarios que incumplen las citas en los servicios
OBJETIVO DEL INDICADOR ambulatorios para evaluar los motivos de la inasistencia y de este modo crear
estrategias para mejorar el cumplimiento de las citas asignadas
ATRIBUTO DE CALIDAD CONTINUIDAD
Número de usuarios que incumplen las citas asignadas

FÓRMULA DEL INDICADOR X 100
Número usuarios con citas asignadas en cada servicio
Porcentaje
UNIDAD DE MEDICIÓN
FACTOR 100
Laboratorio Odontología Medicina general
ÓPTIMO:
0 % al 3% 0 % al 5% 0 % al 3%
META DEL INDICADOR
3,1% al 6% 5,1% al 10% 3,1% al 6%
ACEPTABLE:
INACEPTABLE: Mas del 6% Mas del 10% Mas del 6%

NUMERADOR: Software de gestión XENCO
FUENTES DE LOS DATOS
DENOMINADOR: Software de gestión XENCO
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Laboratorio Clínico: Microbióloga
Consulta externa médica general: Auxiliar admisiones
Consulta externa odontológica general: Equipo de salud oral
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Bacterióloga, Odontólogo, Médico líder Consulta
Externa
DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico científico
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA Mensual
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA Trimestral
INFORMACIÓN
AJUSTE POR RIESGO No aplica
NIVEL DE DESAGREGACION Consulta Externa médica y odontológica general- Laboratorio clínico

Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INPU-02

Proporción de usuarios atendidos puntualmente en el
laboratorio clínico.
APROBADO POR: Gerencia Versión: 1ra

Determinar la proporción de usuarios atendidos según el estándar de puntualidad
del laboratorio clínico (máximo 10 minutos después de la hora de la cita) para
OBJETIVO DEL INDICADOR
definir si éste es un problema de insatisfacción dentro del servicio y así crear
estrategias que permitan generar satisfacción con la puntualidad.
ATRIBUTO DE CALIDAD PUNTUALIDAD
Número de usuarios citados atendidos en el rango máximo
permitido
FÓRMULA DEL INDICADOR X 100
Número total de usuarios citados y atendidos en el
laboratorio clínico
Porcentaje
UNIDAD DE MEDICIÓN
FACTOR 100
ÓPTIMO: 90 al 100%
META DEL INDICADOR ACEPTABLES: 80 al 89%
INACEPTABLE: Menor del 80%
NUMERADOR: Casilla total de usuarios citados y atendidos
puntualmente del registro de puntualidad en el laboratorio clínico.
DENOMINADOR: Casilla total de usuarios citados y atendidos registro
de puntualidad en el laboratorio clínico
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Bacterióloga
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Bacterióloga
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
AJUSTE POR RIESGO El indicador se puede alterar en casos de urgencia vital.
NIVEL DE
No aplica
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCC-03

Proporción de controles de calidad que cumplen con
los estándares de calidad.
APROBADO POR: Gerenta Versión: 1ra

Determinar la proporción de controles de calidad que cumplen con los
OBJETIVO DEL INDICADOR estándares establecidos para determinar si las pruebas realizadas en el
laboratorio de la institución son realmente confiables.
ATRIBUTO DE CALIDAD SEGURIDAD
Número de controles de calidad que cumplen con los
FÓRMULA DEL INDICADOR estándares de calidad X 100
Número total controles de calidad
Porcentaje
UNIDAD DE MEDICIÓN
FACTOR 100
ÓPTIMO: 90 al 100%
META DEL INDICADOR ACEPTABLES: 80 al 89%
INACEPTABLE: Menor del 80%
NUMERADOR: Informe de resultado emitido por el Laboratorio que hace el
control
DENOMINADOR: Registro de exámenes que se envían para controles de
calidad
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Bacterióloga
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Bacterióloga
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE REMISIÓN
Trimestral
DE LA INFORMACIÓN
NIVEL DE DESAGREGACION INTERNO Y EXTERNO

Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INEA-04

Tasa de eventos adversos ocurridos en el periodo
desagregados por servicio
APROBADO POR: Gerencia VERSIÓN: 1ra
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Julio 21 de 2009

Valorar la seguridad en la atención en los servicios asistenciales de la
institución determinando la ocurrencia de eventos adversos, con el fin de
intervenir las practicas inseguras que generan efectos indeseados en los
usuarios y sus familias
ATRIBUTO DE CALIDAD SEGURIDAD
#de eventos adversos ocurridos en el mes

FÓRMULA DEL INDICADOR
Total de atenciones por servicio en el mes x 100
UNIDAD DE MEDICIÓN Porcentaje
100
FACTOR
ÓPTIMO: 0 al 1%
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 1,1% al 2%
INACEPTABLE: Mas del 2%
NUMERADOR: Formato de reporte de eventos adversos en cada proceso
DENOMINADOR: Gerencial de producción
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Cualquier funcionario que participe y/o

detecte la ocurrencia o presentación del evento adverso
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Subdirector científico
DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité de vigilancia epidemiológica - Comité

técnico científico
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA Semestral
INFORMACIÓN
AJUSTE POR RIESGO N.A
Urgencias- Consulta Externa médica y odontológica general- Promoción y

NIVEL DE DESAGREGACION
prevención- Hospitalización- Laboratorio clínico- Servicio Farmacéutico
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INOP-05

Oportunidad en la asignación de citas en la consulta
externa (Médica y odontológica)
APROBADO POR: Gerencia VERSIÓN: 2da

Evaluar la oportunidad como insumo para determinar la accesibilidad y
suficiencia de oferta del servicio ambulatorio de consulta externa médica y
odontológica general
ATRIBUTO DE CALIDAD OPORTUNIDAD

Total de días calendario transcurridos entre la fecha en la
FÓRMULA DEL INDICADOR cual el usuario pide la cita y la fecha para la cual es asignada
Nro. Total de asignadas en la institución
UNIDAD DE MEDICIÓN Razón
FACTOR Días
Consulta externa Consulta Externa
odontología general medicina general
20 a 25 días
ÓPTIMO: 1 a 2,9 días
META DEL INDICADOR:
26 a 30 días
ACEPTABLE: 3 a 5 días
INACEPTABLE Mas de 30 días Mas de 5 días
NUMERADOR: Software de gestión XENCO

DENOMINADOR: Software de gestión XENCO
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Odontología: Auxiliar de consultorio
odontológico y/o odontólogo en el momento de asignar las citas para
odontología general
Consulta Médica general: Auxiliar administrativa de admisiones
RESPONSABLES
DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Subdirector científico
DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
El resultado del indicador será el de las citas efectivamente disponibles para
AJUSTE POR RIESGO
asignar, no el de la conveniencia del usuario
Código: MAID-03
NIVEL DE DESAGREGACION Consulta Externa medicina general- Consulta externa Odontología general
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INDD-06
Proporción de usuarios que conocen sus derechos y

deberes.
FECHA DE ACTUALIZACION: Julio 21 de 2009
Evaluar el conocimiento que tienen los usuarios sobre sus derechos y deberes,
OBJETIVO DEL
con el fin de determinar la efectividad de los mecanismos de la institución para
INDICADOR
educar a los usuarios y sus familias
ATRIBUTO DE CALIDAD CONOCIMIENTO DE DEBERES Y DERECHOS
# de usuarios encuestados que responden adecuadamente la pregunta sobre
FORMULA DEL
derechos y deberes de la encuesta de satisfacción del usuario/ Total de usuarios
INDICADOR
encuestados x100
UNIDAD DE MEDICION Porcentaje
FACTOR 100
ÓPTIMO: 65% a 75%
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 55 % al 64%
INACEPTABLE: Menor del 64 %
NUMERADOR: Sumatoria de las respuestas adecuadamente respondidas sobre
FUENTES DE LOS DATOS derechos y deberes: Consolidado de encuestas de satisfacción
DENOMINADOR: Consolidado encuestas de satisfacción
DE LA GENERACION DEL DATO: Auxiliar del SIAU
RESPONSABLES DEL CALCULO Y ANALISIS: Gerente
DE LA TOMA DE DESICIONES: Comité Técnico-Científico
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACIÓN
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INBT-07

Proporción de usuarios satisfechos con el buen trato en el
servicio.

Evaluar la satisfacción de los usuarios con el buen trato recibido por los funcionarios
OBJETIVO DEL
de la institución, con el fin de verificar el cumplimiento de las políticas institucionales
INDICADOR
y la aplicabilidad del código de ética.
ATRIBUTO DE
CALIDAD SATISFACCION CON EL BUEN TRATO.
FORMULA DEL # de usuarios encuestados satisfechos con el buen trato en el servicio / # total de
INDICADOR usuarios encuestados x100
UNIDAD DE
MEDICION Porcentaje
FACTOR 100
ÓPTIMO: 95% a 100%
ACEPTABLE: 90 % al 94%
META DEL INDICADOR INACEPTABLE: Menor del 89 %
NUMERADOR: Consolidado de encuestas de satisfacción (Pregunta Satisfacción con
el buen trato en cada servicio)
FUENTES DE LOS DENOMINADOR: Consolidado de encuestas de satisfacción

DATOS
RESPONSABLES DEL CALCULO Y ANALISIS: Auxiliar del SIAU
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE General y por Servicios: Urgencias-Laboratorio Clínico- Odontología-

DESAGREGACION Hospitalización- Consulta Externa-Promoción y Prevención
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INSP-08

Proporción de usuarios satisfechos con la privacidad en el
servicio en el momento de la atención
APROBADO POR: Gerencia VERSION: 1ra
Evaluar la satisfacción de los usuarios con la privacidad en la atención en los
OBJETIVO DEL servicios, con el fin de verificar la adherencia que tienen los colaboradores a la
INDICADOR política de privacidad y desarrollar estrategias para corregir o mantener la meta.
ATRIBUTO DE CALIDAD SATISFACCION CON LA PRIVACIDAD

# de usuarios encuestados satisfechos con la privacidad en el servicio/ # total de
FORMULA DEL
usuarios encuestados x100
INDICADOR

FACTOR 100
ÓPTIMO: 95% a 100%
NUMERADOR: Consolidado de encuestas de satisfacción (Pregunta Satisfacción
con la privacidad en cada servicio)
FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Consolidado encuestas de satisfacción

PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
AJUSTE POR RIESGO NA

DESAGREGACION Hospitalización- Consulta Externa-Promoción y Prevención
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INSG-09

Tasa de satisfacción global
APROBADO POR: Gerencia VERSION: 1ra

Evaluar la satisfacción global de los usuarios y sus familias con la atención

OBJETIVO DEL recibida en la institución, con el fin de tener un insumo para diseñar estrategias
INDICADOR de fidelización y atención con calidad a los usuarios y sus familias.
SATISFACCION
ATRIBUTO DE CALIDAD
FORMULA DEL # de usuarios encuestados satisfechos con la atención / # total de usuarios
INDICADOR encuestados x100
FACTOR 100
ÓPTIMO: 95% a 100%
NUMERADOR: Consolidado Encuestas de satisfacción
DENOMINADOR: Consolidado Encuestas de satisfacción


DE LA TOMA DE DESICIONES: Gerencia-Comité Técnico-Científico
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN

DESAGREGACIÓN Hospitalización- Consulta Externa-Promoción y Prevención
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INVE-10

Proporción de vigilancia de eventos adversos por
procesos.
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Septiembre 2009

Evaluar la gestión que se le hace a los eventos adversos presentados en la
institución y determinar si se aplica o no el modelo de gestión del riesgo, con el
fin de que la ocurrencia de estos sirva de insumo para la realización de planes
de mejoramiento procurando la seguridad en la atención
ATRIBUTO DE CALIDAD Seguridad
Eventos adversos reportados y gestionados por cada servicio

Total de eventos adversos reportados.
FACTOR 100
ÓPTIMO: 100%
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 95-99%
INACEPTABLE: <95%
NUMERADOR: Formato de para análisis de eventos adversos o riesgos. Código

FOAN-07

DENOMINADOR: Consolidado para reporte de eventos adversos o riesgos
Código XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Todos los integrantes de los procesos

asistenciales.
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Subdirector Científico - COVE
DE LA TOMA DE DECISIONES: Gerencia
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA Trimestral
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
General y por Servicios: Urgencias-Laboratorio Clínico- Odontología-

Hospitalización- Consulta Externa-Promoción y Prevención
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INCF-11

Índice de contratos debidamente formalizados.

FECHA DE ACTUALIZACION: Agosto de 2009
OBJETIVO DEL Evaluar el número de contratos formalizados y que cumplen con los requisitos de
INDICADOR norma para ser considerados como adecuados
ATRIBUTO DE
CALIDAD EFICIENCIA.
FORMULA DEL # de contratos debidamente formalizados / # total de contratos suscritos en la
INDICADOR empresa x100
UNIDAD DE
MEDICION Porcentaje
FACTOR 100
ÓPTIMO: 95% a 100%
NUMERADOR: Hojas de vida de todos los contratos de la empresa
FUENTES DE LOS DENOMINADOR: Registro y reporte de contratos en la contraloría (rendición de
DATOS cuentas)
DE LA GENERACION DEL DATO: Subdirección administrativa
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA Semestral
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA Mensual
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INIS-12

Índice de interventorias satisfactorias.

OBJETIVO DEL Evaluar las interventorias que salen satisfactorias con el fin de mejorar la
INDICADOR presentación y ejecución de los contratos en la empresa
ATRIBUTO DE
CALIDAD EFICIENCIA.
FORMULA DEL
# de interventorias satisfactorias / # total interventorias realizadas x100
INDICADOR
UNIDAD DE
MEDICION Porcentaje
FACTOR 100
ÓPTIMO: 95% a 100%
NUMERADOR: Informes de interventoría a los contratos
FUENTES DE LOS
DATOS DENOMINADOR: Informes de interventoría a los contratos
DE LA GENERACION DEL DATO: Subdirección administrativa
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INRC-13

Índice de riesgos de cumplimiento relacionados con la
contratación.

OBJETIVO DEL Determinar el grado de riesgo que se genera en la empresa por el incumplimiento en
INDICADOR la formalidad de los contratos
ATRIBUTO DE
CALIDAD EFICIENCIA.
FORMULA DEL # riesgos presentados relacionados con la contratación / # de contratos firmados
INDICADOR en la empresa x100
UNIDAD DE
MEDICION Porcentaje
FACTOR 100
ÓPTIMO: 0%
META DEL INDICADOR INACEPTABLE: mayor a 2 %
NUMERADOR: Consolidado para reporte de eventos adversos o riesgos
FUENTES DE LOS DENOMINADOR: Registro y reporte de contratos en la contraloría (rendición de
DATOS cuentas)
DE LA GENERACION DEL DATO: Gerente
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INSP-14

Satisfacción de los proveedores de bienes y servicios con
respecto a la relación contractual.

Evaluar satisfacción de los proveedores con la relación contractual con la empresa de

OBJETIVO DEL
modo de mejorar lazos comerciales fuertes que generen confianza en quien contrata
INDICADOR
con la empresa
ATRIBUTO DE
CALIDAD SATISFACCION.
FORMULA DEL # de proveedores satisfechos con la relación contractual / # de proveedores
INDICADOR encuestados x100
UNIDAD DE
MEDICION Porcentaje
FACTOR 100
ÓPTIMO: 95% a 100%
NUMERADOR: Encuestas de satisfacción a proveedores Código XXXXXXXXXXXX
FUENTES DE LOS DENOMINADOR: Encuestas de satisfacción a proveedores Código

DATOS XXXXXXXXXXXX
DE LA GENERACION DEL DATO: GERENTE
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA Anual (En enero, se evalúa la vigencia inmediatamente anterior)
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA Anual
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INAP-15

Proporción de adherencia a procesos
APROBADO POR: Gerencia VERSIÓN: I
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009

Evaluar si las actividades se realizan de acuerdo a los procesos y procedimientos
estandarizados, con el fin de realizar planes de mejoramiento según el resultado
ATRIBUTO DE CALIDAD Eficiencia
Criterios evaluados que cumplen con la adherencia al proceso

Total de criterios evaluados en la adherencia al proceso
FACTOR 100
ÓPTIMO: Mayor o igual a 81 %.
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 71 -80%
INACEPTABLE: <71
NUMERADOR: Formato de evaluación de la adherencia al proceso CODIGO

XXXX

DENOMINADOR: Formato de evaluación de la adherencia al proceso CODIGO
XXXX
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo de auditoria
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Líder del equipo de auditoria
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA Según cronograma de auditorias.
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA No aplica
INFORMACIÓN
NIVEL DE DESAGREGACION General y desagregada por procesos

Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCU-16

Proporción de consultas por urgencias ante consultas
programadas

Determinar la cantidad de consultas odontológicas de urgencia con respecto a
las consultas programadas con el fin de disminuir su magnitud a futuro.
Pertinencia
ATRIBUTO DE CALIDAD
# de consultas por urgencia

# de consultas odontológicas x 100
FACTOR 100
ÓPTIMO: 0-5%
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 5- 10%
NUMERADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS-164
DENOMINADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS-160
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Odontólogos - Subdirector científico

PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
Mensual
DE LA INFORMACIÓN
NIVEL DE DESAGREGACION NA
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCP-17

Proporción de controles de placa realizados

Determinar el grado de cumplimiento de las metas de promoción y prevención
dentro del servicio de odontología con respecto a controles de placa.
Eficacia
ATRIBUTO DE CALIDAD
# de controles de placa realizados

# de controles de placa programados según matrices de
programación x 100
FACTOR 100
ÓPTIMO: 8 – 8.3% por mes
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 6 – 7.9% por mes
INACEPTABLE: 0 – 5.9% por mes
NUMERADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS 160
DENOMINADOR: Numero de controles de placa programados por las EPS-S

PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
Mensual
DE LA INFORMACIÓN
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INDT-18

Proporción de detartrajes realizados

dentro del servicio de odontología con respecto a detartrajes.
Eficacia
ATRIBUTO DE CALIDAD
# de detartrajes realizados
# de detartrajes programados según matrices x 100
FACTOR 100
DENOMINADOR: Numero de detartrajes programados por las EPS-S

PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
Mensual
DE LA INFORMACIÓN
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INSE-19

Proporción de sellantes realizados

dentro del servicio de odontología con respecto a aplicación de sellantes.
Eficacia
ATRIBUTO DE CALIDAD
# de sellantes realizados
# de sellantes programados según matrices x 100
FACTOR 100
DENOMINADOR: Numero de sellantes programados por las EPS-S

PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INTF-20

Proporción de topicaciones con flúor realizadas

dentro del servicio de odontología con respecto a topicaciones con flúor.
Eficacia
ATRIBUTO DE CALIDAD
# de topicaciones con flúor realizadas

# de topicaciones con flúor programadas según matrices x
100
FACTOR 100
DENOMINADOR: Numero de topicaciones con flúor programadas por las EPS-

S

PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INGA-21

Proporción de usuarias de control prenatal valoradas
por odontología

Determinar la cantidad de usuarias de control prenatal que asisten para
valoración por odontología con el fin de que se haga un control integral y se
OBJETIVO DEL INDICADOR mantenga una madre sana y probablemente un hijo en buenas condiciones
generales.
ATRIBUTO DE CALIDAD Pertinencia
# de consultas por obstétricas para valoración odontológica

# de ingresos para control prenatal x 100
Número de valoraciones a obstétricas por odontología
UNIDAD DE MEDICIÓN
FACTOR 100
ÓPTIMO: 100%
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 80 – 99%
INACEPTABLE: Menos del 80%
DENOMINADOR: Registro diario de control prenatal y planificación familiar

PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
Código: MAID-03
AJUSTE POR RIESGO Negación voluntaria por parte de la usuaria
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INOT-22

Promedio de sesiones odontológicas para la terminación
del tratamiento.

Determinar el grado de continuidad de los tratamientos odontológicos desde su
inicio hasta su culminación
ATRIBUTO DE CALIDAD Eficiencia – Continuidad
Sumatoria del # sesiones transcurridas entre la consulta de
FÓRMULA DEL INDICADOR primera vez y la terminación del tratamiento de los usuarios
# de usuarios controlados en el periodo
Sesiones de odontología
UNIDAD DE MEDICIÓN
FACTOR Promedio
ÓPTIMO: 0 -2 sesiones
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 2 – 4 sesiones
INACEPTABLE: Mas de 4 sesiones
NUMERADOR: Historia clínica electrónica- Sistema XENCO
DENOMINADOR: Historia clínica electrónica- Sistema XENCO
DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo interdisciplinario de salud oral-

RESPONSABLES
Subdirector científico
DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico científico – Gerencia

PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
N.A
DE LA INFORMACIÓN
AJUSTE POR RIESGO Deserción voluntaria de los usuarios
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INDC-23

Tasa de usuarios sin caries dental que consultan en odontología

Evaluar el impacto del programa de P y P en la salud bucal de la población
OBJETIVO DEL INDICADOR usuaria de odontología, para medir el impacto de la inversión realizada en salud
oral
ATRIBUTO DE CALIDAD Efectividad
# de usuarios sin caries o enfermedades asociadas en el
periodo
# de usuarios con una valoración de primera vez en el
periodo * 100
100
FACTOR
ÓPTIMO: Mas del 40%
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 30 - 39%
NUMERADOR: Sistema XENCO
DENOMINADOR: Sistema XENCO
DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo interdisciplinario de salud oral-

RESPONSABLES
Subdirector científico
DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité de vigilancia epidemiológica - Comité
técnico científico
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INTD-30

Porcentaje de esquemas de vacunación con quinta dosis o
algún refuerzo de TD en mujeres de 10 a 49 años de edad
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 27 Julio de 2009

Determinar el grado de cumplimiento en la aplicación de las quintas dosis o dosis
OBJETIVO DEL de refuerzo de TD en mujeres de 10 a 49 años, con el fin de valorar las coberturas
INDICADOR con este biológico y planear acciones de mejoramiento según los resultados.
ATRIBUTO DE
EFICIENCIA
CALIDAD
Numero de quintas dosis o algún refuerzo de Td en mujeres
de 10 a 49 años
FÓRMULA DEL
Nro. Total de mujeres de 10 a 49 años susceptibles a x100
INDICADOR
terminar el esquema de Td en el periodo
UNIDAD DE
Porcentaje
MEDICIÓN
FACTOR 100
ÓPTIMO: >95 % de lo programado en el mes
META DEL
ACEPTABLE: 90% al 94 %
INDICADOR
INACEPTABLE: menor al 89%
NUMERADOR: Programa PAISOFT

FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR: Programa PAISOFT
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de vacunación
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo interdisciplinario de vacunación
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA mensual
INFORMACIÓN
NIVEL DE
MUJERES GESTANTES – MUJERES NO GESTANTES
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INVN-31

Porcentaje de esquemas de vacunación completos en
niños de un año de edad

Cuantificar el número de niños de un año de edad que tienen su esquema de
OBJETIVO DEL
vacunación completo, para valorar la eficiencia del programa y la efectividad
INDICADOR
de las estrategias de vacunación en la institución.
ATRIBUTO DE CALIDAD EFICIENCIA-EFICACIA
Nro. de niños de un año de edad con esquema de
FÓRMULA DEL vacunación completo en el periodo
INDICADOR Nro. Total de niños menores de un año existentes en el
municipio x100
FACTOR 100
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 90% al 94 %
NUMERADOR: Programa PAISOFT

DENOMINADOR: Programa PAISOFT
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
No aplica
DESAGREGACION
Código: MAID-03
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INMA-32

Porcentaje de menores de un año con terceras dosis
aplicadas según esquema de vacunación

Evaluar el cumplimiento de metas de vacunación en niños menores de un año,
OBJETIVO DEL
con el fin de determinar efectividad de estrategias, y garantizar todas las
INDICADOR
vacunas según esquema cuando el menor cumpla el año de vida.
ATRIBUTO DE CALIDAD EFICIENCIA
Nro de niños menores de un año de edad que reciben su
FÓRMULA DEL tercera dosis de vacuna según el esquema
X100
INDICADOR Nro. Total de niños menores de un año existentes en el
municipio
FACTOR 100
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 90% al 94 %
NUMERADOR: : Programa PAISOFT

DENOMINADOR: : Programa PAISOFT
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
No aplica
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCD-33

Proporción de citas por medicina general disponibles y no
asignadas
FECHA: Julio de 2009

Evaluar la disponibilidad de citas en consulta externa por medicina general y la
OBJETIVO DEL utilización por parte de los usuarios, con el fin de valorar si la oportunidad se afecta por
INDICADOR falta de personal médico o por el requerimiento de los usuarios en determinados días de
la semana
ATRIBUTO DE
UTILIZACION
CALIDAD
Número de citas con médico general en consulta externa
FÓRMULA DEL disponibles y no asignadas × 100
INDICADOR
Número de citas disponibles
UNIDAD DE
Unidad
MEDICIÓN
FACTOR 100
OPTIMO: 0 al 3%
META DEL
ACEPTABLE: 4 al 6 %
INDICADOR
INACEPTABLE: Más del 6%
NUMERADOR: Registro diario de admisión a usuarios, Agendas de Profesionales

Médicos en XENCO
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR: Agendas de profesionales médicos en XENCO
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar administrativo de admisiones y caja
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: encargada de admisiones, caja
DE LA TOMA DE DECISIONES: COMITÉ TECNICO
PERIODICIDAD DE
Diaria.
GENERACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA Mensual.
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INRC-34

Razón de citas medicas asignadas por teléfono con respecto a
las asignadas personalmente
FECHA: Julio de 2009

OBJETIVO DEL Determinar cual es el medio que más utilizan los usuarios para solicitar las citas
INDICADOR medicas por consulta externa
ATRIBUTO DE
ACCESIBILIDAD
CALIDAD
Total de usuarios que solicitan cita para consulta externa médica por teléfono/
FÓRMULA DEL
Total de usuarios que solicitan cita para consulta externa médica
INDICADOR
personalmente.
UNIDAD DE
Unidad
MEDICIÓN
FACTOR NA
OPTIMO: 70 a 80
META DEL ACEPTABLE: 50 a 69
INDICADOR INACEPTABLE: Menos de 50
NUMERADOR: Registro diario de admisión a usuarios. Formato para control de

asignación de citas
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR: Registro diario de admisión a usuarios. Formato para control de
asignación de citas
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar administrativo de admisiones y caja
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: encargada de admisiones, caja.
DE LA TOMA DE DECISIONES: COMITÉ TECNICO
PERIODICIDAD DE
Diaria.
GENERACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA Mensual.
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INHC-35

Proporción de pacientes del programa de hipertensión
arterial que están controlados
APROBADO POR:
FECHA: ENERO 2009

OBJETIVO DEL Evaluar la eficacia del programa de hipertensión arterial y la adherencia al
INDICADOR tratamiento por parte de los usuarios.
ATRIBUTO DE
EFICACIA
CALIDAD
Total de pacientes del programa de hipertensión arterial que
FÓRMULA DEL están controlados según la guía de atención. ×
INDICADOR 100
Nro. Total de pacientes atendidos con hipertensión
UNIDAD DE
PORCENTAJE
MEDICIÓN
FACTOR 100
Optimo: 90-100%
META DEL INDICADOR Aceptable: 80-90%
Inaceptable: <80%
NUMERADOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual.
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: enfermera encargada del programa de

hipertensión arterial.
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Subdirector científico
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA Diario
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
AJUSTE POR RIESGO No hay ajuste por riesgo
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03

Proporción de pacientes del programa de diabetes que
están controlados
FECHA: ENERO 2009

Evaluar la eficacia del programa de diabetes y la adherencia al tratamiento por
OBJETIVO DEL
parte de los usuarios de acuerdo a los resultados reportados por el laboratorio
INDICADOR
clínico.
ATRIBUTO DE
EFICACIA
CALIDAD
Total de pacientes del programa de diabetes que
están controlados según resultados reportados por el
laboratorio. (de acuerdo a la guía de atención del
FÓRMULA DEL ×
INDICADOR paciente diabético) 100
Nro. Total de pacientes atendidos con diabetes, que
presenten reportes de laboratorio.
UNIDAD DE
PORCENTAJE
MEDICIÓN
FACTOR 100
Optimo: 90-100%
Inaceptable: <80%
NUMERADOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual,

reportes del laboratorio.
FUENTES DE LOS
DATOS
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: enfermera encargada del programa, laboratorio

clínico.
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: auxiliar encargada del servicio y enfermera, auditor.
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INIH-37

Incidencia de enfermedad crónica (HTA) en los adultos
jóvenes (menores de 40 años) del municipio.
FECHA: ENERO 2009

Evaluar la edad en la cual los adultos jóvenes que consultan en la E.S.E están siendo
OBJETIVO DEL afectados por enfermedad crónica
INDICADOR (Hipertensión arterial), para tomar medidas de promoción y prevención específicas a
nivel municipal.
ATRIBUTO DE
PERTINENCIA
CALIDAD
Total de pacientes menores de 40 años que se inscriben
en el programa con diagnostico de hipertensión arterial.
FÓRMULA DEL
× 100
INDICADOR Nro. Total de pacientes que se inscriben en el programa
con diagnostico de Hipertensión Arterial
UNIDAD DE
Incidencia
MEDICIÓN
FACTOR 100
Optimo: <20%
META DEL
Aceptable 21-29%
INDICADOR
Inaceptable: >30%
NUMERADOR: Registro diario del programa, base de datos.

FUENTES DE LOS
DATOS
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Enfermera encargada del programa
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo de Promoción y prevención
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA Diaria
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCI-38

Nombre del indicador:
Proporción de citas incumplidas a los programas de
promoción y prevención de la institución
FECHA: Enero 2009

OBJETIVO DEL Evaluar porcentaje de inasistencia de los pacientes inscritos y citados al control
INDICADOR del programa de enfermedades crónicas,
ATRIBUTO DE CALIDAD CONTINUIDAD
Total de pacientes que incumplen la cita al programa
FÓRMULA DEL de enfermedades crónicas ×
INDICADOR Total de pacientes citados al programa de 100
enfermedades crónicas
UNIDAD DE MEDICIÓN PORCENTAJE
FACTOR 100
Óptimo: Menos del 5%
Inaceptable: Mayor del 8%
NUMERADOR: Registro Diario Del Programa

DENOMINADOR: registro diario o estadística mensual
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: auxiliar encargada del programa
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Comité Técnico
DE LA TOMA DE DECISIONES:
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE POR PROGRAMAS: Enfermedades crónicas-Crecimiento y desarrollo-Salud

DESAGREGACION Sexual y reproductiva
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCD-39

Proporción de pacientes con Dislipidemia que están
controlados
FECHA: Enero 2009

Evaluar la eficacia del programa de dislipidemia y adherencia que tienen los
OBJETIVO DEL
usuarios al tratamiento e intervención de los factores de riesgo de acuerdo a los
INDICADOR
resultados reportados por el laboratorio
ATRIBUTO DE CALIDAD EFICACIA
Total de pacientes del programa de dislipidemia
que están controlados de acuerdo a valores de
FÓRMULA DEL referencia del laboratorio clínico
× 100
INDICADOR Numero Total de pacientes atendidos con
dislipidemia que presenten reporte de
laboratorio
FACTOR 100
Óptimo: 80%
META DEL INDICADOR Aceptable: 70 - 79%
Inaceptable:<70%
NUMERADOR: Registro Diario Del Programa, reportes de laboratorio

DENOMINADOR: registro diario del programa, estadística institucional
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: auxiliar encargada del programa
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INPI-40

Porcentaje de pacientes citados en el periodo,
inasistentes a los programas de promoción y
prevención.
FECHA: Enero 2009
ATRIBUTO DE CALIDAD
Total de pacientes citados, inasistentes al
FÓRMULA DEL INDICADOR finalizar el mes. × 100
Total de pacientes citados en el mes
FACTOR 100
Óptimo:<3%
META DEL INDICADOR Aceptable: 3.0-4.0%
Inaceptable:>4%
NUMERADOR: Registro Diario Del Programa

DENOMINADOR: registro diario o estadística mensual
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: auxiliar encargada del programa
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
POR PROGRAMAS: Enfermedades crónicas-Crecimiento y desarrollo-Control

prenatal, Planificación Familiar
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INEG-41

Promedio de edad gestacional al ingreso al programa de
atención prenatal.
FECHA: ENERO 2009

Evaluar la edad gestacional de las pacientes al momento de ingresar al programa de
OBJETIVO DEL
atención prenatal, para crear estrategias pertinentes para la captación oportuna, y
INDICADOR
lograr una disminución de los riesgos por ingresos tardíos
ATRIBUTO DE
PERTINENCIA – ACCESIBILIDAD
CALIDAD
Edad gestacional (semanas) de las pacientes al ingresar al programa de

FÓRMULA DEL
× 100
INDICADOR atención prenatal/Total de pacientes inscritas al programa
UNIDAD DE
Semanas
MEDICIÓN
FACTOR NA
ÓPTIMO: 11 a 12 semanas
META DEL
ACEPTABLE: 13 a 15 semanas
INDICADOR
INACEPTABLE: Mas de 15 semanas
NUMERADOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual,

historia clínica.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual,
historia clínica
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: enfermera encargada del programa de atención

prenatal.
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: enfermera jefe-auxiliar encargada del programa.
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
AJUSTE POR
NA
RIESGO
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INRO-42

Proporción de riesgo obstétrico de las pacientes del
programa prenatal
FECHA: ENERO 2009

Evaluar la proporción de riesgo de las pacientes inscritas en el programa de
OBJETIVO DEL
atención prenatal, para implementar medidas de seguimiento adecuadas para el
INDICADOR
tipo de riesgo encontrado.
ATRIBUTO DE
SEGURIDAD
CALIDAD
Total de pacientes en el programa de atención prenatal con alto riesgo

FÓRMULA DEL
INDICADOR obstétrico/Total de pacientes en el programa de atención prenatal *100
FACTOR 100
ÓPTIMO: 40 al 59%
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 60 al 80%

FUENTES DE LOS
DATOS
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: enfermera encargada del programa de

CONTROL PRENTATAL
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Enfermero y encargado del programa
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCP-43

Cobertura del programa de planificación familiar
FECHA: ENERO 2009

OBJETIVO DEL Evaluar la cobertura que tiene el programa de planificación familiar a la
INDICADOR población objeto del municipio
ATRIBUTO DE CALIDAD ACCESIBILIDAD-COBERTURA
Total de pacientes inscritas en el programa de planificación

FÓRMULA DEL familiar/Nro. Total de mujeres en edad fértil en el municipio (13- × 100
INDICADOR
49años)

FACTOR 100
ÓPTIMO: Mas del 90%
META DEL INDICADOR ACEPTABLE: 80 al 89%
NUMERADOR: Registro diario del programa, estadística institucional
mensual.
DENOMINADOR: SISBEN Municipio
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: enfermera encargada del programa.
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: enfermera y auxiliar encargada del programa
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA DIARIO
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA SEMESTRAL
INFORMACIÓN
NO INCLUYE MUJERES GESTANTES, NI CON TUBECTOMÍA PREVIA,
AJUSTE POR RIESGO
HISTERECTOMÍA.
NIVEL DE
Por edad: de 13-25 años y de 26-49 años.
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCC-44

Proporción de citologías cervicouterinas realizadas por
primera vez
FECHA: ENERO 2009

Evaluar la accesibilidad y la adherencia de las usuarias al programa de
OBJETIVO DEL
prevención y detección temprana de cáncer cervico-uterino, revisando cuales de
INDICADOR
las citologías tomadas son de primera vez.
ATRIBUTO DE CALIDAD COBERTURA
Total de citologías cervico-uterina tomadas por primera vez/Nro. Total

FÓRMULA DEL
× 100
INDICADOR de citologías cervico-uterina tomadas

FACTOR 100
ÓPTIMO: 9 al 10%
ACEPTABLE: 7 al 8%
META DEL INDICADOR

DENOMINADOR: Registro diario del programa, estadística institucional
mensual.
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCA-45

Proporción de citologías cervicouterinas que reportan
solicitud de estudio anatomopatológico
FECHA: ENERO 2009

OBJETIVO DEL Evaluar la eficacia del programa en cuanto a la prevención y detección oportuna
INDICADOR de enfermedades cervicouterinas.
ATRIBUTO DE CALIDAD SEGURIDAD –EFICACIA - PERTINENCIA
Total de resultados citológicos que solicitan estudio

FÓRMULA DEL
INDICADOR anatomopatológico/Nro. Total de citologías cervico-uterina realizadas

FACTOR 100
ÓPTIMO: 5 al 10%
ACEPTABLE: 11 al 15%
META DEL INDICADOR

DENOMINADOR: Registro diario del programa, estadística institucional
mensual.
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCN-46

Porcentaje de niños que ingresan al Programa
Crecimiento y Desarrollo, frente a la población objeto
no cubiertos por el programa
FECHA: ENERO 2009

OBJETIVO DEL Evaluar la cobertura del programa Crecimiento y Desarrollo a los menores de
INDICADOR 9 años del municipio y que no aun no están cubiertos
Total ingresos al programa Crecimiento y Desarrollo
FÓRMULA DEL # Total de población objeto del programa (0-9 años) en el municipio,
× 100
INDICADOR y que no están cubiertos

FACTOR 100
Optima: 8% mensual
META DEL INDICADOR Aceptable: 7% mensual
Inaceptable: <7% mensual
mensual,
DENOMINADOR: datos otorgados por el registro de población canalizada por
promotores de vacunación
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar de enfermería encargada del

programa Crecimiento y Desarrollo.
DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Enfermera Jefe-Auxiliar encargada del
RESPONSABLES
programa,
DE LA TOMA DE DECISIONES: Gerencia - Comité Técnico
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA DIARIA
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA MENSUAL
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INCO-47

Cobertura del Programa Crecimiento y Desarrollo.
FECHA: ENERO 2009

OBJETIVO DEL Evaluar la cobertura del programa de Crecimiento y Desarrollo a los menores de
INDICADOR 9 años del municipio.
Total pacientes inscritos en el programa Crecimiento y Desarrollo

FÓRMULA DEL
# Total de población objeto del programa (0-9 años) en el municipio. × 100
INDICADOR
FACTOR 100
Optima: 80 a 95 %
Inaceptable: <65%

FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR: datos otorgados por el registro de Población canalizada por
promotores de vacunación
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar de enfermería encargada del

programa Crecimiento y Desarrollo.
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Enfermera Jefe-Auxiliar encargada del programa,
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INNR-48

Proporción de Pacientes del Programa Crecimiento y
Desarrollo remitidos al Centro de Recuperación Nutricional
FECHA: ENERO 2009

Evaluar la continuidad, oportunidad y efectividad de las remisiones a centros de
OBJETIVO DEL
recuperación nutricional de infantes de 0-5 años inscritos en el programa
INDICADOR
Crecimiento y Desarrollo.
ATRIBUTO DE
EFECTIVIDAD
CALIDAD
Total de pacientes del programa Crecimiento y Desarrollo remitidos a Centro
de Recuperación Nutricional.
FÓRMULA DEL
Nro. Total de usuarios entre 0-5 años inscritos en el programa Crecimiento y × 100
INDICADOR
Desarrollo.
UNIDAD DE
PORCENTAJE
MEDICIÓN
FACTOR 100
Óptimo: 3%
META DEL
Aceptable: 3.1-5%
INDICADOR
Inaceptable:>5.01%
NUMERADOR: Registro diario del programa, registro diario de remisiones del

servicio de urgencias.
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR: base de datos del programa Crecimiento y Desarrollo.
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar de enfermería encargada del programa

Crecimiento y Desarrollo.
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Enfermera Jefe-Auxiliar encargada del programa,
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
AJUSTE POR
NA
RIESGO
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INDA-49

Proporción de Pacientes del Programa Crecimiento Y
Desarrollo con Riesgo de Desnutrición Aguda (DA)
FECHA: ENERO 2009

OBJETIVO DEL Evaluar la proporción de infantes de 0-9 años inscritos en el programa
INDICADOR Crecimiento y Desarrollo que presentan deficiencia de peso para la talla.
Total de pacientes del programa Crecimiento y Desarrollo con riesgo de

FÓRMULA DEL DA. /Nro. Total de usuarios inscritos en el programa Crecimiento y × 100
INDICADOR
Desarrollo.

FACTOR 100
Optima: 6%
META DEL INDICADOR Aceptable: 6.01- 10%
Inaceptable: >10.01%
DENOMINADOR: base de datos del programa Crecimiento y Desarrollo.
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Enfermera encargada del programa

Crecimiento y Desarrollo, Médicos
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Enfermera, Auxiliar, Comité Técnico
DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité Técnico
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE De acuerdo al grado de riesgo que tenga el menor de 9 años (leve, moderada y
DESAGREGACION severa)
Código: MAID-03
CÓDIGO DEL INDICADOR: INDG-50

Proporción de pacientes del Programa Crecimiento y
Desarrollo con Riesgo de Desnutrición Global (DG)
FECHA: ENERO DE 2009

OBJETIVO DEL Evaluar la proporción de infantes de 0-9años inscritos en el programa
INDICADOR Crecimiento y Desarrollo que presentan deficiencia de peso para la edad.
Total de pacientes del programa Crecimiento y Desarrollo con riesgo

FÓRMULA DEL de DG/Nro. Total de usuarios inscritos en el programa de Crecimiento × 100
INDICADOR
y Desarrollo.

FACTOR 100
Optima: 25%
META DEL INDICADOR Aceptable: 25.01-30%

mensual.
DENOMINADOR: Base de datos del programa de crecimiento y desarrollo.
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Enfermera Encargada del Programa

Crecimiento y Desarrollo, Médicos
DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Auxiliar del Servicio, Enfermera Y Comité
RESPONSABLES
Técnico
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
NIVEL DE De acuerdo al grado de riesgo que tenga el menor de 9 años (leve, moderada
DESAGREGACION y severa)
Código: MAID-03

Proporción de Pacientes del Programa Crecimiento Y
Desarrollo con Riesgo de Desnutrición Crónica (DC)
FECHA: ENERO 2009

Evaluar la proporción de infantes de 0-9años inscritos en el programa Crecimiento y
OBJETIVO DEL
Desarrollo que presentan deficiencia de talla para la edad.
INDICADOR
ATRIBUTO DE
EFICACIA
CALIDAD
Total de pacientes del programa Crecimiento y Desarrollo con riesgo de

FÓRMULA DEL DC/Nro. Total de usuarios inscritos en el programa de Crecimiento y × 100
INDICADOR
Desarrollo.
UNIDAD DE
Porcentaje
MEDICIÓN
FACTOR 100
Optimo: 30%
META DEL
Aceptable: 30.01-40%
INDICADOR
FUENTES DE LOS
DATOS
DENOMINADOR: Base de datos del programa Crecimiento y Desarrollo.
DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Enfermera Encargada del Programa Crecimiento

Y Desarrollo, Médicos
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Auxiliar del Servicio, Enfermera y Comité Técnico
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
INFORMACIÓN
AJUSTE POR
NA
RIESGO
NIVEL DE
NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INRO-52

Oportunidad en la respuesta de los oficios que la requieren
OBJETIVO DEL Evaluar la oportunidad en las respuestas a los oficios que llegan a la institución con
INDICADOR el fin de analizar causas de posibles incumplimientos, tomar correctivos y evitar re-
procesos administrativos.
ATRIBUTO DE Oportunidad.
CALIDAD
FORMULA DEL Sumatoria del total de días transcurridos desde que se radica el oficio que requiere
INDICADOR respuesta hasta la fecha en que es enviada dicha respuesta/Numero de oficios
recibidos que requieren respuesta
UNIDAD DE Días
MEDICION
FACTOR NA
META DEL OPTIMO: 3 a 6 días
INDICADOR
ACEPTABLE: 7 a 10 días
INACEPTABLE: Mas de 10 días
FUENTES DE LOS NUMERADOR: Numero de días en demorar la entrega de la respuesta (cuadro de

DATOS registro de respuestas).
DENOMINADOR: Registro de oficios recibidos del programa DOCUMENTS x
Registro de oficios que requieren respuesta (cuadro de registros de respuesta).
RESPONSABLES: DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar Administrativo (Archivo)
DEL CALCULO Y ANALISIS: Auxiliar Administrativo (Archivo)

DE TOMA LA DE DESISIONES: Comité técnico
PERIODICIDAD DE Trimestral
GENERACION DE LA
INFORMACIÓN
AJUSTE POR NA
RIESGO
NIVEL DE NA
DESAGREGACIÓN
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INRC-53

Porcentaje de cumplimiento de reuniones de los comités
institucionales
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Julio de 2009
OBJETIVO DEL Medir el porcentaje de cumplimiento en la realización de las reuniones programadas
INDICADOR anualmente para los diferentes comités conformados en la ESE Hospital San Rafael
de Angostura
ATRIBUTO DE Cumplimiento
CALIDAD
FORMULA DEL
INDICADOR Total de reuniones realizadas al periodo/ Total de reuniones programadas en el año
*100
UNIDAD DE PORCENTAJE
MEDICION
FACTOR 100%
META DEL OPTIMO: Del 90% al 100%
INDICADOR
ACEPTABLE: 45% al 50%
INACEPTABLE: Menor de 40%

FUENTES DE LOS NUMERADOR: Registro de reuniones realizadas
DATOS
DENOMINADOR: Cronograma anual de reuniones, aprobado por la gerente de la
ESE Hospital San Rafael al iniciar el año.
RESPONSABLES: DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar Administrativa (Archivo)
DEL CALCULO Y ANALISIS: Auxiliar Administrativa (Archivo)

DE TOMA LA DE DESISIONES: Comité Técnico
PERIODICIDAD Trimestral
DE GENERACION
DE LA
INFORMACIÓN
AJUSTE POR NA
RIESGO
NIVEL DE NA
DESAGREGACION
Código: MAID-03
CODIGO DEL INDICADOR: INPC-54

Porcentaje de capacitaciones tomadas por el personal
de la ESE
APROBADO POR: VERSIÓN: Primera
FECHA DE ACTUALIZACIÓN:
OBJETIVO DEL Medir el cumplimiento en el cronograma de capacitaciones para todo el
INDICADOR personal de la ESE Hospital San Rafael
ATRIBUTO DE Cumplimiento
CALIDAD
FORMULA DEL Total de capacitaciones realizadas al año
INDICADOR Total de capacitaciones programadas al año
UNIDAD DE Porcentaje
MEDICION
FACTOR 100%
META DEL OPTIMO: Del 90 al 100%
INDICADOR
ACEPTABLE: Del 70 al 89%
INACEPTABLE: Menor de 70
FUENTES DE LOS NUMERADOR: Registros de listados de asistencia a capacitaciones del

DATOS personal de la ESE, certificados de asistencia a capacitaciones por parte de los
funcionarios independientemente de su tipo de vinculación con la empresa.
DENOMINADOR: Cronograma de capacitaciones grupales del año
(cronograma de exposiciones).
RESPONSABLES: DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar Administrativo (Archivo)
DEL CALCULO Y ANALISIS: Auxiliar Administrativo (Archivo)

DE TOMA LA DE DESISIONES: Comité técnico
PERIODICIDAD DE Mensual
GENERACION DE LA
INFORMACIÓN
NIVEL DE RELACIONADAS CON EL CARGO (Técnicas)

DESAGREGACION SEGÚN CRONOGRAMA PROGRAMADO EN LA INSTITUCIÓN
Código: MAID-03
ANEXO 1: Ficha técnica del indicador E.S.E Hospital San

Rafael
CÓDIGO DEL INDICADOR:
APROBADO POR: VERSIÓN:
FECHA DE ACTUALIZACIÓN:
ATRIBUTO DE CALIDAD
UNIDAD DE MEDICIÓN
FACTOR
ÓPTIMO:
META DEL INDICADOR ACEPTABLE:
INACEPTABLE:
NUMERADOR:
DENOMINADOR:
DE LA GENERACIÓN DEL DATO:
RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS:
PERIODICIDAD DE
GENERACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
PERIODICIDAD DE
REMISIÓN DE LA
INFORMACIÓN
AJUSTE POR RIESGO

Código: MAID-03
ANEXO 2: Seguimiento al comportamiento de los

indicadores
Código: MAID-03
ANEXO 3: Tabla de indicadores por proceso
Revisado y aprobado Por:

Código: MAID-03
Gerenta

Manual de Indicadores Ver I

Caricato da

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Código: MAID-03

MANUAL DE INDICADORES Versión: I

MANUAL DE INDICADORES INSTITUCIONALES

E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL

Los indicadores fueron diseñados por los líderes de cada

1.1 OBJETIVO GENERAL 5

3. LINEAMIENTOS PARA EL DISEÑO, MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS

PROPORCIÓN DE CITAS INCUMPLIDAS EN LOS SERVICIOS AMBULATORIOS DE CONSULTA EXTERNA

PORCENTAJE DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN CON QUINTA DOSIS O ALGÚN REFUERZO DE TD EN

1.1 OBJETIVO GENERAL

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Estandarizar la ficha técnica para el registro de los indicadores

Es una expresión matemática que permite evaluar el comportamiento de una

QUE ES UN INDICADOR DE GESTIÓN:

CARACTERISTICAS O ATRIBUTOS DE CALIDAD QUE SE PUEDEN MEDIR A

SEGÚN SU POSICION EN EL CONTINUO DE CALIDAD LOS INDICADORES PUEDEN

CARACTERISTICAS DE UN BUEN INDICADOR:

1. VALIDEZ: Se dice que un indicador es válido cuando consistentemente mide

CIFRAS EN LAS QUE SE EXPRESAN LOS INDICADORES:

CIFRAS O FRECUENCIAS RELATIVAS

• Señala el tamaño de la parte de un total respecto al mismo total.

• Mide la magnitud de un problema en un momento determinado

• Proporción de pacientes diabéticos en una población:

• Prevalencia de HTA en la ciudad de Angostura:

• El numerador no se encuentra contenido en el denominador y es diferente.

• Razón de Médicos por enfermeras:

• Señala el tamaño de la parte de un total respecto al mismo total.

• asociada con la rapidez del cambio del fenómeno: nacimientos,

• Tasa de fecundidad en el año 2007 en Medellín:

• Tasa de Infección Intrahospitalaria en el año 2007

Cantidad total de la VARIABLE CUANTITATIVA distribuida a partes iguales entre

3. LINEAMIENTOS PARA EL DISEÑO, MEDICIÓN Y

La importancia en el diseño adecuado de los indicadores radica en que a través

Veamos los lineamientos:

1. Determine en forma clara y explicita el proceso que se desea medir,

2. Defina qué característica del proceso se desea medir. (Oportunidad, acceso,

3. Desarrolle el indicador en el formato establecido para ello.

ATRIBUTO QUIÉN DEBE CUÁNDO CÓMO MEDIR

5. Cada proceso hace el consolidado y seguimiento de sus indicadores en los

Consolidado: VER ANEXO #3

Ambos formatos son aplicativos de EXCEL en los cuales se puede

Para el diligenciamiento de la ficha de seguimiento y con miras a hacer una

META DEL INDICADOR:

INACEPTABLE: Más de 35 días

LA META PARA EL CUADRO DE SEGUIMIENTO SERÍA 31 DÍAS

INDICADORES POR PROCESOS CODIGO VERSION

CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

Oportunidad en la asignación de citas consulta externa INOP-05 2da

PROGRAMA ENFERMEDADES CRÓNICAS

Porcentaje de pacientes citados en el periodo inasistentes a los programas de 1ra

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Porcentaje de pacientes citados en el periodo inasistentes a los programas de 1ra

CÓDIGO DEL INDICADOR: INCI-01

FECHA: Julio 21 de 2009

Número de usuarios que incumplen las citas asignadas

INACEPTABLE: Mas del 6% Mas del 10% Mas del 6%

DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico científico

AJUSTE POR RIESGO No aplica

NIVEL DE DESAGREGACION Consulta Externa médica y odontológica general- Laboratorio clínico

CÓDIGO DEL INDICADOR: INPU-02

FECHA: Julio 21 de 2009

DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Bacterióloga

RESPONSABLES DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Bacterióloga