CASO 3

YALIS MAR MOGOLLON ORTEGA ID: 614228

LESLIE PAOLA MENDOZA ARDILA ID: 616524

MARIA VICTORIA SILVA VARGAS ID :614220

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PSICOLOGÍA

VI SEMESTRE

MEDICION Y EVALUACION

BUCARAMANGA/SANTANDER

2019
 CASO 3

YALIS MAR MOGOLLON ORTEGA ID: 614228

LESLIE PAOLA MENDOZA ARDILA ID:616524

MARIA VICTORIA SILVA VARGAS ID :614220

ELMER CACUA ROJAS

DOCENTE

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PSICOLOGÍA

VI SEMESTRE

MEDICION Y EVALUACION

BUCARAMANGA/SANTANDER

2019
 INTRODUCCION

Por medio del siguiente trabajo queremos dar a conocer el caso de un paciente de

55 años que ha asistido al psicólogo tras haber sufrido algunas anomalías

cognitivas después de presentar una gripa severa por unas semanas.

Estaremos planteando las preguntas de una entrevista estructurada que nos

ayudara a indagar más a cerca del paciente, como algunos datos básicos

personales, síntomas, comportamientos y antecedentes familiares.

También plasmaremos un test que creamos conveniente aplicar según lo que

vayamos evidenciando en el análisis del caso, para así después agregar una

hipótesis con un posible diagnóstico.

ANÁLISIS DEL CASO

Paciente de 55 años de edad, proveniente del pueblo de provincia y actual juez.

Era el segundo de dos hijos. Su padre era carpintero y la familia vivía en un pueblo

de provincia. Su hermana, que era dos años mayor, murió a los 33 años al chocar

su automóvil contra un árbol. Su padre murió a los 75 años y su madre a la edad

de 82. Al terminar la escuela secundaria, el paciente estudió abogacía en la

universidad después de lo cual siguió su carrera en el poder judicial y fue juez a la

edad de 43. A los 28 años se casó con una enfermera dos años menor que él y

tuvieron tres hijos. Los hijos ya son mayores y estudian en la universidad.

ENTREVISTA ESTRUCTURADA

A- Datos básicos (establecimiento de empatía)

1- ¿Nombre completo?
2- Edad
3- Estado civil?
4- Nivel académico?
5- Con quien vive, parentesco y ocupaciones?
6- Ocupación actual?
7- Funciones laborales?
8- Motivo de la consulta?
9- Como se describiría como persona?
10- En este momento tiene alguna preocupación?
11- A acudido antes a algún tratamiento similar?
12- Sintomatología?
13- Hace cuanto presenta estos síntomas?
14- ¿estos síntomas intervienen con su vida cotidiana?
15- Antecedentes de enfermedades familiares?
16- ¿Cómo es su relación con sus compañeros de trabajo?
17- ¿se siente cómodo con su empleo?
18- ¿Qué tanto le afecto la perdida de los miembros de su familia?
19- ¿pudo después de esta pérdida llevar su vida de la misma manera en la
que la llevaba?
20- ¿Eres farmacodependiente?

Consentimiento informado
 HIPOTESIS

 Este paciente presentó dificultades leves en la memoria, aprendizaje, concentración y

pensamiento duraderos, por más de algunas semanas. Este estado fue precedido de una
gripe severa que presumiblemente hubo causado una disfunción cerebral transitoria, la
cual podría explicar los síntomas cognitivos.
La leve deficiencia fue confirmada por una ligera disminución en su rendimiento en las
pruebas de estado mental. La disminución era demasiado leve como para satisfacer los
criterios de demencia. No había tampoco evidencia de un síndrome amnésico o de un
estado de delirium. La sospecha de un síndrome post-encefalítico no era fundada porque
el EEG era normal. No se sospechó de otro trastorno mental y no había antecedentes de
consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas. El paciente, por tanto reúne los criterios
para trastorno de deterioro cognitivo leve (F06.7).

 Los criterios de demencia requieren que el paciente tenga déficit cognitivo en más de dos
áreas como lenguaje, cálculo, orientación y juicio, el paciente presenta una leve
disminución en los procesos cognitivos como la memoria, no podríamos hablar de
demencia en este caso aún, a pesar de causar un déficit laboral por sus problemas de
concentración aún no habla de una incapacidad, Los pacientes con un profundo déficit de
memoria pero sin otros déficits cognitivos, así como los pacientes con pequeños déficits
en varias áreas cognitivas pero sin deterioro funcional doméstico ni laboral, no reúnen
criterios para poder ser diagnosticados de demencia, pueden ser síntomas de un
envejecimiento normal que compromete las zona de la memoria y la concentración.
Ficha técnica de los instrumentos para aplicar:

A el paciente se le aplicaran dos test cuya función es medir el estado cognitivo, que nos ayudará a
clarificar su estado actual y buscar un pronto tratamiento.

MEC-30Versión adaptada Original

Nombre Examen Cognoscitivo MINI-MENTAL Adaptación Española. Mini-Mental State

Examination

Autor Lobo A, et al. Folstein MF, et al.

Características

Tipo de instrumento:Estructurada

Tipo de administración:Heteroaplicada

Población:Adultos

Ancianos

Nº de items:30

Tiempo de administración:<= 10 min.

Área terapéutica:Evaluación neuropsicológica

Varios

Cribado

Trastornos

Desarrollo neurológico

Neurocognitivos

Varios grupos

Descripción

Descripción e interpretación:

Este instrumento evalúa el estado mental y permite hacer un seguimiento en la progresión del
estado cognitivo. Está compuesto por las siguientes áreas:

- Orientación espacial y temporal

- Memoria inmediata

- Atención y cálculo

- Memoria diferida

- Lenguaje y praxis: nominación, repetición, comprensión de órdenes verbales, lectura, escritura

espontánea y copia de dibujo.

- Construcción visual

Para su corrección, se contabiliza el número de aciertos en las pruebas, de manera que, a mayor
puntuación, mejor es el estado cognitivo. No está claro el punto de corte para el diagnóstico
asociado a demencia. No obstante, diferentes estudios han propuestos cortes de 24 y 27 en
función del nivel educativo de los sujetos.

Está recomendado por la American Geriatric Society como instrumento de lección para la
evaluación cognitiva en población geriátrica.

Puede ser obtenido a través de la editorial TEA Ediciones.

Propiedades psicométricas:

Este instrumento ha demostrado suficiente validez y fiabilidad en poblaciones psiquiátricas,

neurológicas, geriátricas y de otros campos clínicos. La consistencia interna varía entre 0.82-0.84, y
la fiabilidad interjueces entre 0.83 a 0.99 en ancianos y pacientes con enfermedades neurológicas.
La fiabilidad test-retest muestra buenos resultados, si bien declina con el paso del tiempo, debido
al proceso de deterioro cognitivo de las personas mayores y con trastornos. Se han mostrado
buenas correlaciones con diversos instrumentos que evalúan memoria, y otros aspectos del
funcionamiento cognitivo. Esta versión muestra los resultados más equiparables al MMSE en los
EE.UU., así como ha resultado ser el instrumento más útil para comparaciones internacionales.

MOCA Versión adaptada Original

Nombre Montreal Cognitive Assessment. Montreal Cognitive Assessment.

Autor Lozano M, Hernández M, Turró O, Pericot I, López-Pousa S, Vilalta J. Nasreddine ZS,

Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H.

Referencia Validación del Montreal Cognitive Assessment ( MoCa): test de cribado para el
deterioro cognitivo leve. Datos preliminares. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2009;43:4-11. The
Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. J
Am Geriatr Soc 53:695–699, 2005.
Correspondencia Unitat de Valoració de la Memòria i les Demències. Parc Hospitalari Martí i
Julià, Gerona

Características

Tipo de instrumento:Estructurada

Tipo de administración:Heteroaplicada

Población:Ancianos

Nº de items:30

Tiempo de administración:10 – 30 min.

Área terapéutica:Evaluación neuropsicológica

Varios

Cribado

Trastornos

Neurocognitivos

Descripción

Descripción e interpretación:

La Evaluación Cognitiva Montreal (Montreal cognitive assessment / MoCA) ha sido concebida para
evaluar las disfunciones cognitivas leves. Este instrumento examina las siguientes habilidades:
atención, concentración, funciones ejecutivas (incluyendo la capacidad de abstracción), memoria,
lenguaje, capacidades visuoconstructivas, cálculo y orientación. El tiempo de administración
requerido es de aproximadamente diez minutos. El puntaje máximo es de 30; un puntaje igual o
superior a 26 se considera normal. Las puntuaciones se obtienen sumando todos los puntos
obtenidos en el margen derecho de la hoja, con un máximo de 30 puntos. Se añade un punto si el
sujeto tiene 12 años o menos de estudios (si el MoCA es inferior a 30). Un puntaje igual o superior
a 26 se considera normal.

Propiedades psicométricas:

Con un punto de corte de <21 (sensibilidad de 0, 714, especificidad de 0, 745) nos permite
diferencias sujetos sin deterioro cognitivo de sujetos con DCL y con un punto de corte de <14
(sensibilidad de 0, 843 y especificidad de 0, 710) sujetos sin deterioro cognitivo de sujetos con
demencia. Es un test con una alta consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,76). Los resultados
son fiables en el tiempo con una fiabilidad test-retest de 0, 921 y una fiabilidad inter-
examinadores de 0,914.
Proyección de sesiones

Paciente de 55 años ingresa a sesiones porque refiere que después de una gripe fuerte y fiebre
constante acompañada de náuseas, asistió al médico pero sus exámenes físicos y las pruebas
salieron bien, su motivo de consulta es que tiene dificultad para concentrarse, hacer su trabajo
recordar las cosas, lo que Escucha y lo que ve y es un impedimento para ejercer sus labores
como juez.

 Sesión 1

El paciente ingresa a la sala, siguiendo de la presentación, comenzamos a conocer al paciente

Qué le gusta, que no le gusta, Si fue a la consulta por voluntad propia o por qué otra persona
está ejerciendo presión, comenzamos a preguntarle por su familia, su vida personal, Tratamos
de conocer lo más posible al paciente en esta primera sesión, Tratamos de crear un lazo de
confianza entre el paciente y el terapeuta para que sea más fácil la comunicación y la
obtención de información, en esta sesión se da pie a que el paciente Hable por sí solo sin a
atacarlo con preguntas sino que él vaya hablando y que la conversación vaya fluyendo,
estamos muy atentos a cualquier dato o cualquier información relevante de la conversación
que nos pueda ir ayudando determinar porque el paciente fue a la consulta y que detonó el
comportamiento nuevo del paciente, También estamos prestando atención y preparando
preguntas que clarifiquen los datos que el paciente nos está brindando.

En esta sesión el paciente nos comunica que se siente un poco enfermo en cuestión de gripa,
se le están olvidando las cosas, nos cuenta de sus padres que son fallecidos, su hermana que
acaba de morir, nos brinda datos que nos da para conocer su historia, antecedentes y para
conocerlo a el mismo, habla de sus familiares de sus hijos y considera que lo que él está
pasando en este momento es un impedimento también para ejercer sus tareas laborales en
esta sesión todavía no tenemos un diagnóstico.

Podemos concluir en esta sesión la hipótesis de: El paciente está cursando por sus 55 años
puede sentirse agotado y puede estar teniendo dificultades cognoscitivamente por la edad.

 Sesión 2

En este momento como terapeuta ya hemos validado la información, hemos investigado los
antecedentes del señor para conocer y saber si en su familia, sus padres, hermanos hay alguna
persona que tenga un problema mental o algún tipo de dificultad cognoscitiva, hemos
investigado con su historia clínica que después de diferentes pruebas el paciente está
totalmente bien, las pruebas salieron bien de salud, el paciente ingresa a la sala comienza a
discutir sus problemas, sus necesidades, comienza a transmitirnos de nuevo información que
lo agobia, en esta sesión le hacemos una prueba a el paciente para evaluar su concentración,
el paciente comenzará a contar de 100 para atrás, esta prueba nos ayudará a determinar si
hay algún déficit con su memoria o con su concentración también haremos una prueba
lingüística con oraciones y frases para ver si también hay un déficit en cuestión del lenguaje.
En esta sesión el paciente nos comunica que anteriormente había presentado ese cansancio
pero después de tomar unas vacaciones o descansar por un día o dos había vuelto a retomar
sus tareas laborales con normalidad y nunca se le había dificultado el realizarlas, el paciente es
una persona que está acostumbrada a estar trabajando y él no hacerlo le está causando
frustración y lo hace sentir preocupado, en las pruebas que hicimos el paciente comenzó a
contar de 100 para atrás 99 98 96 y así sucesivamente y se saltaba números en su conteo le
hicimos la prueba de las oraciones y frases pero el resultado estaba bien, En esta segunda
sesión podemos concluir que el paciente tiene un problema con su concentración y con la
memoria.

La hipótesis en esta sesión puede estar calificando para un problema de demencia ya que
presenta un déficit de memoria y concentración a continuación examinaremos los otros
criterios para confirmar nuestra segunda hipótesis.

 Sesión 3

Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, Ya que en sus familia no se ha presentado
ningún tipo de demencia, Por el momento no podemos catalogarlo como demencia ya que
solamente tenemos un déficit, para catalogarlo como demencia debe al menos haber más de
dos déficit en el paciente, el paciente ingresa a la sala se nota a el paciente un poco dudoso y
tenso, esta vez hicimos un examen para saber cómo estaba su memoria después de repetir
varias frases y oraciones, Se le olvidaron las frases o las palabras y no podía concentrarse se
trató de que dijera ciertas palabras al revés y Su respuesta fue después de 2 intentos estuvo
bien, no se ven dificultades serias a excepción de la prueba de memoria, su capacidad de
escritura, dibujo, cálculos y abstracciones no mostraba ningún impedimento grave pero su
memoria y concentración Sí fue el problema.

El paciente se nota un poco preocupado y tenso está algo pálido y canoso, su estado de ánimo
es neutro sin ninguna anomalía en la sensoperceptiva, y se descarta un trastorno delirante,
estaba globalmente orientado no se ve deprimido y alega que no tiene pérdida de interés o
disminución en la capacidad de sentir alegría o placer, no se observa ningún impedimento en
su entendimiento o atención.

En esta sesión como resultado obtuvimos que el paciente sólo presenta un déficit de memoria
y concentración acompañado también de cansancio mental, la hipótesis para esta sesión es
que el paciente puede presentar El trastorno de deterioro cognitivo leve, cumpliendo con Los
criterios que exige este trastorno según el DSM 5 Qué es presentar un déficit como memoria y
concentración para poder aplicar a este tipo de trastorno,Este Deterioro Cognitivo Leve
constituye un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve.
 Sesión 4

Ya desechando las dos primeras hipótesis, vamos a ejercer nuestra tercera hipótesis se le van
a aplicar a el paciente 2 test o pruebas para evaluar el estado mental y cognición.

El primero es La Evaluación Cognitiva Montreal que ha sido concebida para evaluar las
disfunciones cognitivas leves y el segundo es el examen cognoscitivo MINI- MENTAL Este
instrumento evalúa el estado mental y permite hacer un seguimiento en la progresión del
estado cognitivo.

Aplicando los dos test, esperando que los resultados entren en la escala para poder ser
diagnosticado como un paciente con el trastorno de deterioro cognitivo leve, debido a que
según los criterios del DSM5 el paciente no puede tener demencia si no cumple con por lo
menos dos déficits o más, entonces los pacientes con un profundo déficit de memoria pero sin
otros déficits cognitivos, así como los pacientes con pequeños déficits en varias áreas
cognitivas pero sin deterioro funcional doméstico ni laboral, no reúnen criterios para poder ser
diagnosticados con demencia, entonces son pacientes que entran en la definición de trastorno
de deterioro cognitivo leve.

A pesar de que el paciente informa que el estar teniendo problemas con su memoria y
concentración es un impedimento para ejercer sus labores como juez no es aún un
impedimento total ya que con un tratamiento para la memoria y concentración puede seguir
ejerciendo sus labores.

 Sesión 5

El paciente ingresa a la sala, el terapeuta le informa después de hablar con el, se le da a

conocer los resultados de las pruebas se le diagnostica como un paciente con trastorno de
deterioro cognitivo leve, en primer lugar, el Deterioro Cognitivo Leve corresponde a:

Quejas cognitivas procedentes del paciente y/o su familia.

El sujeto y/o el informador refieren un declive en el funcionamiento cognitivo en relación con

las capacidades previas durante los últimos 12 meses.

Trastornos cognitivos evidenciados mediante evaluación clínica: deterioro de la memoria y/u

otro dominio cognitivo.

El deterioro cognitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria, aunque el sujeto

puede referir dificultades concernientes a actividades complejas del día a día.

Ausencia de demencia.

Después de haber brindado la información por la cual fue diagnosticado se procede a hablar
con el paciente para un futuro tratamiento, en estos momentos no se ha comprobado ningún
tratamiento efectivo contra este tipo de trastornos, se le informa al paciente Qué hay varios
 tipos de tratamientos que ninguno es totalmente eficaz, son tratamientos experimentales
cómo los test visuales para ejercitar la memoria, los inhibidores o sea fármacos y las buenas
prácticas para una vida sana.

Bibliografia

Información recopilada sobre trastorno de deterioro cognitivo leve y demencia de:De la Vega, R. y
Zambrano, A. Deterioro cognitivo leve [en línea]. Circunvalación del Hipocampo, enero 2018
[Consulta: 11 de noviembre de 2019]. Disponible en: https://www.hipocampo.org/mci.asp.

Banco de instrumentos y metodología en salud mental -https://bi.cibersam.es/busqueda-de-

instrumentos/ficha?Id=98

MsC. Eliesbel Díaz Barrientos. Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”, Avenida de los
Libertadores y calle 4, reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba.

Dirección electrónica: MsC. Eliesbel Díaz

Barrientoshttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192010000600015