PULPITIS IRREVERSIBLE

ASINTOMATICA
REABSORCION INTERNA
GRUPO #2

Cátedra:

Endodoncia

Integrantes:

INGRID MUÑOZ
ANTONELLA CHAVEZ
ALEXIA BOWEN
EVA FIGUEROA
DAYANNA BARBERAN
MARIA GUERRA
Docente:

Dra. Vanessa Ávila

Paralelo: 5/5

2018 – 2019 CII

 1. PULPITIS IRREVERSIBLE

En esta categoría la pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de

recuperación, aún cuando se hayan eliminado los estímulos externos que provocan el

estado inflamatorio. Es un estado pulpar irreversible, ya que se degenerará poco a poco y

ocasionará necrosis y destrucción reactiva (sin capacidad regenerativa).

La presencia de algunos signos, síntomas y antecedentes importantes podrían hacernos

sospechar que estamos ante la presencia de un diagnóstico de pulpitis irreversible entre

estos tenemos:

1. Historia clínica de dolor o traumatismo anteriores

2. Dolor de intensidad creciente

3. Dolor espontáneo

4. Episodios dolorosos cada vez más frecuentes

5. Dolor que persiste después de eliminar el estímulo

6. Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposición pulpar

7. Antecedentes de enfermedad periodontal

8. Dolor con palpación

9. Dolor con percusión

10. Restauraciones grandes múltiples o con filtración

Los pacientes que padecen una pulpitis irreversible, en la mayoría de los casos, se

desarrollan de forma asintomática y muchas veces no es posible evidenciar el grado de

enfermedad que posee la pulpa. La sintomatología aparece cuando el cuadro inflamatorio

crónico se vuelve subagudo.

La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda o crónica. Clínicamente, la inflamación
aguda es sintomática y la inflamación crónica es asintomática, pero se vuelve sintomática
al agudizarse (subaguda).

2. PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA

Es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación y con ausencia de
sintomatología aguda. Suele ser consecuencia de una pulpitis sintomática no tratada en la
que la fase aguda ha cedido, o bien de que los agentes irritantes externos obedecen a
estímulos leves o moderados, pero mantenidos en el tiempo, y a que los elementos
celulares defensivos pulpares son capaces de neutralizar la agresión bacteriana, por lo que
siempre ha permanecido asintomática.
Se desarrolla a partir de una pulpitis sintomática no tratada en la que ha cedido la fase
aguda o en la que los estímulos externos son leves o moderados, pero mantenidos en el
tiempo, debido a un equilibrio entre las bacterias y las defensas, dado que las células de
defensa son capaces de neutralizar la agresión bacteriana y hacer que permanezca
asintomática. A veces se abre un drenaje hacia el exterior por una comunicación entre la
cavidad pulpar y la lesión cariosa, produciéndose un drenaje espontáneo del exudado
seroso y evitando así la formación de edema intrapulpar.
 Diagnóstico clínico
Basado en hallazgos subjetivos y objetivos, que indican que la pulpa vital inflamada es
incapaz de cicatrizar, con características adicionales como la carencia de sintomatología
clínica. Sin embargo, el proceso inflamatorio puede avanzar hasta la necrosis
Clínicamente se presenta a partir de caries de larga evolución, profunda con o sin
exposición pulpar aparente, recubrimiento pulpar directo, restauraciones profundas,
preparaciones cavitarias, persistencia de una agresión de baja intensidad y larga duración.
Asintomática, puede progresar sin síntomas clínicos hacía una necrosis pulpar. Dolor
ocasional localizado de leve a moderado, de corta duración, que aumenta con cambios
térmicos o presión sobre el tejido pulpar expuesto.
La forma clínica más habitual es aquella en la que la cavidad pulpar no presenta
comunicación directa con el medio bucal, aunque sí lo hace indirectamente a través de
los túbulos dentinarios y otras microcomunicaciones; o bien formas cerradas que se
presentan en dientes restaurados. De forma clásica, clínica e histopatológicamente existen
otras 2 presentaciones de pulpitis asintomática menos comunes (hiperplásica y ulcerada).
La primera, conocida también como pólipo pulpar, acontece en pacientes jóvenes, con
capacidad reactiva y amplias cavidades pulpares. Se caracteriza por la proliferación
exofítica, hacia la cavidad careosa, de una masa granulomatosa rosado-rojiza, de
consistencia fibrosa e indolora a la exploración. El diagnóstico diferencial debe realizarse
con las hiperplasias interpapilares invaginadas en la cavidad careosa, buscando el origen
anatómico del pedículo del pólipo (fig. 6-2). La forma ulcerada se presenta en todas las
edades. Suele observarse una cavidad abierta en cuyo fondo se aprecia una comunicación
pulpar, tapizada por un tejido necrosado grisáceorosado y tejido de granulación
subyacente, que motiva el sangrado en la exploración o dolor en la impactación
alimentaria. Una consecuencia poco habitual es la reabsorción dentinaria interna, en la
que la formación de tejido de granulación permite la diferenciación de dentinoclastos, que
causan la destrucción lenta pero progresiva de la dentina radicular.
 Aspecto radiográfico
Radiográficamente no evidencia cambios en zona periapical, en algunos casos se
relaciona con la imagen de osteítis condensante, incremento en los patrones del
trabeculado óseo, radioopacidad periapical

PULPITIS CRONICA ULCEROSA

Se caracteriza por una lesión ulcerosa que puede evolucionar a necrosis pulpar, afectando
a individuos de cualquier edad.

Se caracteriza por presentar una úlcera en la superficie expuesta de la pulpa, aislando el

remanente pulpar por medio de una tenue barrera de tejido de granulación y por células
de tipo linfoplasmocitario, infiltradas en la región. Con frecuencia esta barrera retrocede,
aumentando el área vacía y las condiciones del remanente pulpar se toman precarias por
procesos degenerativos y acentuaciones en el cuadro inflamatorio. Otras veces, la barrera
fibroblástica evoluciona por colagenización y tiende a ser mineralizada, generalmente en
forma insuficiente, retardando de este modo la continuación del proceso. Esta alteración
puede sufrir exacerbaciones agudas.

 Tipos

Ulcerosa primaria o traumática: es la exposición violenta o intencional de la pulpa al

medio externo.
Causas

Generalmente son accidentes deportivos, automovilísticos, riñas y juegos infantiles

Síntomas

Depende del sitio, extensión, intensidad del traumatismo así como de la porción coronaria
fracturada en la que la pulpa puede estar total o parcialmente expuesta y cubierta por una
delgada capa de dentina.

Todos los estímulos producen dolor.

Tratamiento

Depende de la edad del diente, puede ser pulpotomía (biopulpectomía parcial) o

pulpectomía (biopulpectomía total) dependiendo de si ya termino o no de formar su área
apical.

Ulcerosa secundaria no traumática: Se trata de una inflamación crónica de la pulpa

sometida a una exposición cariosa. Existe una vía de comunicación entre la pulpa dental
y el medio externo, es un padecimiento crónico que puede durar meses o años.

Formación de una úlcera rodeada de tejido de granulación.

Causas:

Casi siempre por profundización de las caries y aparición de una pulpitis cerrada de
evolución lenta y crónica, que puede abrirse de manera casual o intensional cuando la
supuración encuentra salida hacia el exterior.

Síntomas

Regularmente en piezas dentales jóvenes, dolor a la presión directa, (a la exploración o

alimentación)

Tratamiento

Pulpectomía (biopulpectomía total)

  Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico es relativamente fácil. El dolor se manifiesta simplemente por la

compresión de los alimentos, en una cavidad de caries o enana restauración defectuosa.
Considerando que en estos casos existe una degeneración de las fibras nerviosas
superficiales, el dolor no es intenso. El examen radiográfico, muchas veces, puede revelar
la presencia de una exposición pulpar bajo restauraciones defectuosas.

 Tratamiento

Dado que después de la remoción de la parte ulcerada encontramos una pulpa con aspecto
macroscópicamente normal, podemos recomendar la pulpectomía parcial, principalmente
en casos de diente con rizogénesis incompleta. En pacientes adultos, mientras tanto,
indicamos la biopulpectomía, dado que, en estos casos, generalmente en razón de que esta
alteración está asociada con otros procesos degenerativos, el pronóstico es dudoso.

PULPITIS CRONICA HIPERPLÁSICA

Denomina también pólipo pulpar, debido a su crecimiento sobresaliente en la cavidad
cariosa, afectando principalmente a individuos jóvenes.

Producida por la irritación crónica de bajo grado, constituye un estado inflamatorio de

gran compromiso vascular, típico de personas jóvenes. Se manifiesta como una
proliferación de tejido granulomatoso, con aspecto de coliflor, de color rojo pálido que
suele recubrirse por epitelio de la mucosa oral. También suele denominarse degeneración
hiperplásica o pólipo pulpar.8

Este pólipo termina saliendo por algún orificio en casos de gran destrucción dentinaria
mostrándose en la cavidad de la caries yal estar muy vascularizado sangra fácilmente.
Contiene pocas fibras nerviosas, por lo que la sintomatología puede ser escasa o ninguna.

En caso de aparecer dolor este se caracteriza por ser leve, de corta duración, ocasional,
localizado, pudiendo aumentar con la presión sobre el tejido pulpar expuesto, sobre todo
durante el acto masticatorio, o presentar molestias con los cambios térmicos.9-10
La pulpitis hiperplásica está muy relacionada con la caries dental, enfermedad crónica
más frecuente del hombre moderno, por lo que es común su aparición en la cavidad bucal,
sobre todo en dientes del sector posterior.

Su tratamiento consiste en la realización de una biopulpectomía y posterior restauración

lo cual garantiza la conservación del diente en la boca conjuntamente con su función.
Desafortunadamente en estos casos, al no comprometerse la estética, la gran mayoría de
los pacientes opta por la extracción del diente porque, a juicio de ellos, es la solución
inmediata a su problema.

 Presentación de caso

Se trata de una paciente femenina de 45 años de edad, con antecedentes de salud, que
refiere durante la anamnesis dolor dental ocasional, ligero y tolerable, por compresión de
los alimentos durante la masticación y localizado en el sector medio superior derecho,
con evolución de un mes.

La paciente refiere además haber experimentado con anterioridad episodios de dolor

moderado, provocado sobre todo a los cambios térmicos, en dicha zona, que remitía
fácilmente con analgésicos, por lo cual recibió tratamiento conservador en una ocasión.
Al ser desplazado el obturante temporal por la acción de las fuerzas masticatorias, retorna
nuevamente la sintomatología anterior hasta ser sustituida por la que ahora la trae a
consulta.

Se muestra reacia al tratamiento conservador por los antecedentes de dolor, por lo que
haciendo uso de su autonomía solicita la extracción dentaria.

Al examen físico bucal se observó a nivel del segundo premolar superior derecho (Figura
1) una amplia cavidad que involucra dentina profunda y en la cual aflora una masa de
tejido de granulación, de color rojizo, con aspecto de coliflor, que sangra fácilmente a la
exploración.

Exámenes complementarios

Se le realizó al diente en cuestión pruebas de trasnsiluminación, observándose el diente

translúcido; prueba eléctrica con vitalómetro, encontrando una vitalidad disminuida; la
prueba térmica arrojó una respuesta discreta y la percusión resultó negativa.
Se decidió una biopulpectomía, pero como la paciente acudió al servicio de urgencia no
se puede realizar el tratamiento pulporradicular en una sola sesión, lo que implica retornar
a consulta y hace disgustar a la paciente.

Con el apoyo del psicólogo a cargo del programa de Psicología y Salud para la carrera de
Estomatología se trabajó en la orientación psicológica de la paciente y se perfeccionó el
binomio estomatólogo paciente lo cual permitió que se procediera de la siguiente forma:
retirada de todo el tejido de granulación e irrigación del conducto con abundante
hipoclorito de sodio al 5 %; secado del conducto con conos de papel estéril, colocación
en su entrada de una bolilla de algodón estéril embebida en tintura de propóleos al 5% y
sellado con cemento de óxido de cinc reforzado.

Una vez concluido el tratamiento en la consulta de urgencia se indicó radiografía

periaplical del 15 con técnica de paralelaje (Figura 2) y se evolucionó al término de una
semana.

Al cabo de este tiempo y tras una evolución satisfactoria se procedió a la realización del
tratamiento pulporradicular obturándose el conducto con conos de gutapercha a través de
la técnica de condensación lateral. Se realizó radiografía de comprobación, restauración
definitiva con resina fotopolimerizable y se recomendaron controles clínicos y
radiográficos cada tres meses hasta el año.

 Discusión del caso

La pulpitis hiperplásica es una afección inflamatoria crónica de la pulpa dental que

aparece como consecuencia de una irritación prolongada y de baja intensidad por acción
de irritantes microbianos, físicos o mecánicos.9

Como en toda afección crónica presenta simultáneamente signos de inflamación activa,

de destrucción tisular y de intentos de curación. Constituye una respuesta proliferativa y
no exudativa manifiesta por la proliferación de tejido de granulación en la cavidad de
caries o de una fisura; con presencia de angiogénesis, responsable del gran compromiso
vascular; con fibrosis que se superpone al componente celular de la pulpa, disminuyendo
su capacidad de respuesta; y con presencia de células características de la inflamación
crónica: polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas.10
Su diagnóstico debe ir en caminado a un minucioso interrogatorio dirigido a los pacientes
y familiares para esclarecer la semiología del dolor y si existen antecedentes de procesos
inflamatorios reversibles, y el examen clínico a evidenciar la presencia de caries crónica
o fractura coronaria con exposición pulpar de larga duración o pulpa hiperplásica con
aspecto de coliflor de color rojo pálido.7

En el caso que se presenta, la paciente refiere haber experimentado sintomatología de un

proceso reversible, el cual descuidó y evolucionó hacia la cronicidad con manifestaciones
clínicas semejantes al cuadro clínico anteriormente descrito.10

Se debe tener cuidado de no confundir la pulpitis hiperplásica o pólipo pulpar con el

pólipo gingival el cual constituye un tejido de granulación que prolifera a partir de la
gíngiva-interdentaria y se invagina en la lesión de caries cuando existe comunicación
entre ambas.9-10

Como la pulpa no puede recuperarse del daño se considera que el pronóstico es

desfavorable para la misma y favorable para el diente, siendo el tratamiento más
recomendable para su conservación en la cavidad bucal labiopulpectomía7,9-10, cuidando
una correcta selección del material restaurador, y una restauración que cumpla con los
principios mecánicos y periodontales.

Es por ello que se le practicó al diente igual tratamiento irrigándose con abundante
hipoclorito de sodio el cual posee acción de lavado, por barrido mecánico del material
que se encuentra dentro del conducto, acción disolvente del material orgánico que se
encuentra dentro del conducto, acción blanqueante por la liberación de oxígeno y acción
desinfectante por la liberación de cloro.

Se decidió en un primer momento colocar cura medicamentosa con propóleos al 5 % por

sus propiedades farmacológicas: antiinflamatorias, antitóxicas, anestésicas, estimulantes,
bacteriostáticas, antisépticas, antioxidante y cicatrizantes.

Consideraciones finales

La paciente ha evolucionado hasta la fecha satisfactoriamente lo que permite concluir que

fueron respetados los pilares básicos de la endodoncia: diagnóstico, instrumentación
biomecánica y obturación del conducto.
Vale la pena escoger la alternativa más inteligente y no lo más fácil para el paciente o lo
más cómodo para el estomatólogo, quien debe convertirse en maestro de la comunicación
y utilizar todos los argumentos persuasivos para tratar de conseguir en el paciente un
cambio positivo de conducta que conlleve a un mejor estado de salud bucodental.

REABSORCION INTERNA
La reabsorción dentinaria interna es una patología pulpar ocasionada por un proceso
inflamatorio del complejo pulpo-dentinario, de etiología diversa, la cual por lo general
cursa en un estadio asintomático y sólo se detecta por hallazgos radiográficos, que se
manifiestan como un aumento en diámetro de la cámara pulpar o conducto radicular. Sin
embargo, en ocasiones, esta patología presenta comunicación al periodonto en donde se
pueden encontrar manifestaciones clínicas, como inflamación de la encía, tracto fistuloso
y en ocasiones coloración rosada en la corona del diente. Debido a la naturaleza y
evolución de esta patología, el procedimiento endodóntico de limpieza, conformación y
sellado tridimensional, se puede tornar complicado. En este trabajo se presenta el manejo
no quirúrgico de un caso clínico de reabsorción dentinaria interna con comunicación al
periodonto.
La reabsorción dentinaria interna es un tipo de patología pulpar que se manifiesta por el
aumento en diámetro de la cámara pulpar o conducto radicular, en donde la pulpa se
transforma en un tejido inflamatorio altamente vascularizado con una importante
actividad odontoclástica. Es poco frecuente en dientes permanentes y se asocia a una
inflamación crónica con pulpa vital. Otros autores mencionan que la actividad de la
reabsorción es mantenida por la infección del tejido necrótico
que se encuentra en la porción coronaria del conducto radicular, aunque es obvio que se
necesitan células vivas para que se realice la reabsorción.5 Este tipo de lesiones pueden
o no presentar comunicación con el periodonto.
 Etiología:
Es un fenómeno caracterizado por la reabsorción de la pared interna dentinaria del
conducto, causada por células gigantes multinucleadas adyacentes al tejido pulpar de
granulación presente en casos de inflamación crónica. Para que se dé una reabsorción
interna necesita haber ausencia de la capa odontoblástica y predentina. Las causas de esta
condición no están bien definidas pero el traumatismo se considera un factor desencade
nante de ella; así como el calor excesivo, la pulpotomía con Ca(OH)2, las fuerzas
excesivas ortodónticas y la pulpitis irreversible.
 Manifestaciones clínicas:
Esta lesión progresa de forma impredecible en cuestión de meses o años. Generalmente,
es asintomática y se descubre accidentalmente en radiografías de rutina; sin embargo, en
casos avanzados, puede existir dolor si la lesión perfora la raíz y en ocasiones se puede
formar un tracto fistuloso.
Cuando la reabsorción se encuentra presente en la corona es posible observar una mancha
rosada debido a la presencia de tejido de granulación.
 Manifestaciones radiográficas:
La reabsorción interna se presenta como un ensanchamiento uniforme y radiolúcido del
contorno pulpar ya sea a nivel radicular o coronal. Manifestaciones histológicas:
Existe la presencia de odontoclastos o células gigantes multinucleadas ricas en lisosomas
que producen las enzimas participantes en la reabsorción como las fosfatasas ácidas (β-
glicerofosfatasa), proteasas y sulfatasas.6,7 Cuando la reabsorción alcanza al periodonto
se presenta acompañada de la formación de tejido tipo óseo o cementoide amorfo;
investigadores han concluido que el tejido pulpar presente en la reabsorción interna es un
tejido conectivo similar al del periodonto.
 Tratamiento:
La solución de primera elección en este tipo de patologías es el tratamiento convencional
de endodoncia, mediante una instrumentación del conducto involucrando en lo posible la
reabsorción, así como el sellado tridimensional del mismo con una técnica de gutapercha
termoplastificada, con la finalidad de que la obturación selle el defecto. Cuando la
patología involucre al periodonto, se deberá recurrir al tratamiento quirúrgico, para sellar
el defecto radicular, una vez realizado el tratamiento endodóntico.

 Caso clínico
Antecedentes del caso Paciente femenino de 33 años de edad, que acude a consulta por la
presencia de un tracto fistuloso en la región anterosuperior izquierda, sin manifestación
de ninguna otra sintomatología.
Clínicamente se observó fístula vestíbulo gingival a nivel cervical en el órgano dental
número 21 sin ninguna sintomatología (Figura 1).

Radiográficamente se observó pérdida de la continuidad de la cámara pulpar, lo cual hizo

suponer la presencia de una reabsorción interna (Figura 2).

Se colocó una punta de gutapercha dentro de la fístula, como medio de contraste, con el

fin de corroborar el diagnóstico (Figura 3).

 Tratamiento:
Se inició el tratamiento de conductos y al realizar el acceso se detectó la reabsorción
interna a nivel del tercio cervical del conducto, la cual comunicaba al periodonto (Figuras
4 y 5).
Se realizó la instrumentación y la obturación tridimensional con gutapercha de las
porciones media y apical del conducto. La porción cervical del conducto se obturó con
ionómero de vidrio; previa aplicación de una base de Ca(OH)2 en la cavidad de la
reabsorción para utilizarla como matriz (Rx final, Figura 6).

Clínicamente a los 20 días se observa la cicatrización de la encía en la zona del tracto

fistuloso que involucraba a la pieza afectada.
En el control radiográfico a seis meses se observa la restauración de la pieza y los tejidos
perirradiculares en buen estado. Clínicamente a los seis meses se observa la encía sana en
la zona donde se encontraba el tracto fistuloso (Figura 7).

A los 18 meses se observa clínicamente encía sana en la zona donde se encontraba el

tracto fistuloso, lo que hace suponer que el tratamiento no quirúrgico de la reabsorción
con comunicación a periodonto se encuentra funcionando de manera adecuada (Figura
8).
 BIBLIOGRAFÍA

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Carlos Boveda:

http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvit

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López, M., & Joaquín, F. (2004). Etiología, clasificación y patogenia de la patología

pulpar y periapical. Obtenido de DC. Artículos del Departamento de Cirugía:

http://hdl.handle.net/10366/115869

Marroquín, T., & García, C. (2009). Guía de diagnostico clínico para patologías pulpares

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Morales, G. (Nviembre de 2018). Lesiones pulpares. Obtenido de UNMSM:

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http://www.revinfcientifica.sld.cu/index.php/ric/article/view/1833/3831

https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2005/od052e.pdf

https://es.slideshare.net/GuianiD/patologias-de-la-pulpa