CLINICA LA ESTANCIA S.

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Fecha: 06/05/19

*1077857376
G.etareo: 3

HISTORIA CLÍNICA No. TI 1077857376 -- DUMAR ALEJANDRO LEMUS IBAÑEZ

Empresa: DIRECCION DE SANIDAD MILITAR- AMBUL-URGENC CONT Afiliado: OTRO
Fecha Nacimiento: 16/06/2008 Edad actual : 10 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Menor
Teléfono: 3128635108 Dirección: CRA 1AN 27-50
Barrio: UCRANIA Departamento: CAUCA
Municipio: POPAYAN Ocupacion: ESTUDIANTE
Etnia: NINGUNA Grupo Etnico:
Nivel Educativo: BACHILLERATO Atención Especial: OTROS
Discapacidad: NINGUNA Grupo Poblacional: NO DEFINIDO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 CLINICA LA ESTANCIA Edad : 10 AÑOS

FOLIO 1 FECHA 25/02/2019 08:19:53 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

MOTIVO DE CONSULTA
remitido de sanidad militar.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 10 años de edad originario de Garzón Huila, vive con los padres, tiene una hermans de 22 meses de edad,
asiste con el padre, refiere que "tiene un apego obsesivo conmigo" expresa el papá", fue valoradoo por psiquiatra en
Neiva, le iniciaron imipramina en las noches, para mejorar el sueño al parecer tiene sonambulismo, recibia imipramina
hace un año, porque presentaba conductas de autodaño, en el moemnato estable. No trae historia clinica, permanece todo
el tiempo con dispositivos electrónicos, en ocasiones se torna irritable.

AP: producto de segundo embarazo, le realizaron cesarea por preemclamsia, no requirio manejo en UCI neonatal, segun
refeire el padre puesto que la madre no asiste, sin dificultades del neurodesarrollo, sin dificultades de aprendizaje,
cursa grado sexto en Liceo Alejadro Humbolt, los padres son exigentes, niega hospitalizaciones, no recibe
psicofármacos, practica deporte futboll y boxeo, acata las normas en casa, la mayor dificultad es emocional.

AF: Padre en estudio por TEPT?, Niegan consumo de licor o spa.

Al emd: conciente, alerta, orientado en las 3 esferas, pensamiento y lenguaje: responde de manera espóntanea a la
entrevista lógico, coherente, sin ideas delirantes, ni psicóticas, sensopercepción: no alterada, insight y prospección:
parciales.

ANÁLISIS
Paciente de 10 años de edad sintomas depresivos moderados y alteraciones del sueño.
PLAN Y MANEJO
1) Se brinda psicoeducación al padre.
2) Fluoxetina 20mg/5cc dar 3cc dia con el almuerzo.
3) Control en psiquiatria infantil en un mes.
4) Valoracion de seguimiento por psicologia.
Evolución realizada por: CLAUDIA PATRICIA GUZMAN LOPEZ-Fecha: 25/02/19 08:33:50

DIAGNÓSTICO F418 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ESPECIFICADOS Tipo PRINCIPAL

DIAGNÓSTICO F929 TRASTORNO MIXTO DE LA CONDUCTA Y DE LAS EMOCIONES NO ESP Tipo RELACIONADO
FORMULA MÉDICA
Cantidad Dosis Descripción Vía Frecuencia Acción
2,00 3,00 CENTIMETRO CUB FLUOXETINA JARABE 20MG/5ML/70ML 20MG/5ML/70ML ORAL 24 Horas NUEVO

dar 3cc dia con el almuerzo.

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:PSIQUIATRIA Fecha de Orden: 25/02/2019 Ordenada
OBSERVACIONES
control en un mes en psiquiatria infantil.
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G.etareo: 3

HISTORIA CLÍNICA No. TI 1077857376 -- DUMAR ALEJANDRO LEMUS IBAÑEZ

Empresa: DIRECCION DE SANIDAD MILITAR- AMBUL-URGENC CONT Afiliado: OTRO
Fecha Nacimiento: 16/06/2008 Edad actual : 10 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Menor
Teléfono: 3128635108 Dirección: CRA 1AN 27-50
Barrio: UCRANIA Departamento: CAUCA
Municipio: POPAYAN Ocupacion: ESTUDIANTE
Etnia: NINGUNA Grupo Etnico:
Nivel Educativo: BACHILLERATO Atención Especial: OTROS
Discapacidad: NINGUNA Grupo Poblacional: NO DEFINIDO
RESULTADOS :

CLAUDIA PATRICIA GUZMAN LOPEZ

Reg. 34564635/1057-0
PSIQUIATRIA

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