FORMATO

Registro de incidente e incidente peligroso

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIP

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SU

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIP
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador (es
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI /

TIEMPO DE EXPER
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE
ÁREA EN EL PUESTO
TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N CONTRATO
TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCI
PRIMEROS AUXILIOS (DE S
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EX
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROS

 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROS

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS FACTORES PERSONALES

CONDICIONES INSEGURAS FACTORES DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCI

IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE
PREVENIR LA RECURRENCIA DÍA

1.

2.

3.

4.

5.

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
O Código: STP-SGSST-FO-15

Versión: 00
ncidente peligroso
Página: 1de1

PRINCIPAL:

TIPO DE N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

ÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

TIPO DE N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DOR (A):
e afecte a trabajador (es).
N° DNI / CE EDAD

TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

EN EL PUESTO DE LABORAL
TRABAJO (Antes del Suceso)

LIGROSO O INCIDENTE
ELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE

ALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN

MEROS AUXILIOS (DE SER EL
CASO)

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

IGROSO O INCIDENTE

L INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

L INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

CAUSAS BÁSICAS
ES PERSONALES

ES DE TRABAJO

TIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
ESTADO ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).
MES AÑO

DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma: