Avances neurobiológicos del modelo de adicción como

enfermedad cerebral1
Nora D. Volkow, MD, George F. Koob, Ph.D. y A. Thomas McLellan, Ph.D.
January 28, 2016
N Engl J Med 2016; 374:363-371
DOI: 10.1056/NEJMra1511480
Este artículo revisa los avances científicos en la prevención y el tratamiento del trastorno por
uso de sustancias y los desarrollos relacionados con las políticas públicas. En las últimas dos
décadas, la investigación ha apoyado cada vez más la opinión de que la adicción es una
enfermedad del cerebro. Aunque el modelo de adicción a las enfermedades cerebrales ha
producido medidas preventivas efectivas, intervenciones de tratamiento y políticas de salud
pública para abordar los trastornos por el uso de sustancias, el concepto subyacente de abuso
de sustancias como una enfermedad cerebral continúa siendo cuestionado, tal vez porque es
aberrante, impulsivo y los comportamientos compulsivos que son característicos de la adicción
no han sido claramente vinculados a la neurobiología. Aquí revisamos los avances recientes en
la neurobiología de la adicción para aclarar el vínculo entre la adicción y la función cerebral y
para ampliar la comprensión de la adicción como una enfermedad cerebral. Revisamos los
hallazgos sobre la desensibilización de los circuitos de recompensa, lo que reduce la capacidad
de sentir placer y la motivación para realizar actividades cotidianas; la fuerza creciente de las
respuestas condicionadas y la reactividad al estrés, que resulta en un aumento de los deseos por
el alcohol y otras drogas y emociones negativas cuando estos deseos no se sacian; y el
debilitamiento de las regiones cerebrales involucradas en las funciones ejecutivas, como la toma
de decisiones, el control inhibitorio y la autorregulación que lleva a una recaída repetida.
También revisamos las formas en que los entornos sociales, las etapas de desarrollo y la genética
están íntimamente vinculados e influyen en la vulnerabilidad y la recuperación. Concluimos que
la neurociencia continúa apoyando la enfermedad cerebral como modelo de adicción. La
investigación en neurociencia en esta área no solo ofrece nuevas oportunidades para la
prevención y el tratamiento de las adicciones a sustancias y las adicciones conductuales
relacionadas (por ejemplo, a la comida, el sexo y el juego), sino que también puede mejorar
nuestra comprensión de los procesos biológicos fundamentales involucrados en el control
conductual voluntario.

En los Estados Unidos, entre el 8 y el 10% de las personas de 12 años o más, o de 20 a 22 millones
de personas, son adictas al alcohol u otras drogas. [1] El abuso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas
en los Estados Unidos representa más de 700 mil millones de dólares anuales en costes
relacionados con el delito, la pérdida de productividad laboral y la atención médica [2, 4]. Después
de siglos de esfuerzos para reducir la adicción y sus costes relacionados mediante el castigo de
los comportamientos adictivos que no lograron resultados adecuados, las investigaciones
básicas y clínicas recientes han proporcionado pruebas claras de que la adicción podría ser mejor
considerada y tratada como una enfermedad cerebral adquirida (ver Recuadro 1 para
definiciones de trastorno por uso de sustancias y adicción). La investigación guiada por el
modelo de adicción como enfermedad cerebral ha llevado al desarrollo de métodos más

1
Traducido de Volkow, Nora D.; Koob, George F.; McLellan, A. Thomas (2016): Neurobiologic Advances
from the Brain Disease Model of Addiction. January 28, 2016 N Engl J Med 2016; 374:363-371 DOI:
10.1056/NEJMra1511480
efectivos de prevención y tratamiento, así como a políticas de salud pública más informadas. Los
ejemplos notables incluyen la Ley de Equidad de Paridad y Adicción a la Salud Mental de 2008,
que requiere que los planes de seguro médico proporcionen la misma cobertura para los
trastornos por uso de sustancias y otras enfermedades mentales que se proporcionan para otras
enfermedades, [5] y la propuesta legislación del Senado bipartidista que reduciría las penas de
prisión para algunos delincuentes no violentos de drogas, [6] que es un cambio sustancial en la
política impulsada en parte por la creciente concienciación entre los líderes de la ley de que
"reducir la encarcelación mejorará la seguridad pública porque las personas necesitan
tratamiento" Los problemas de drogas y alcohol o los problemas de salud mental tendrán más
probabilidades de mejorar y reintegrarse en la sociedad si reciben atención constante". [7]

No obstante, a pesar de la evidencia científica y los avances resultantes en el tratamiento y los

cambios en la política, el concepto de adicción como una enfermedad cerebral todavía se está
cuestionando. El concepto de adicción como una enfermedad cerebral desafía valores
profundamente arraigados sobre la autodeterminación y la responsabilidad personal que
enmarcan el uso de drogas como un acto voluntario y hedonista. En esta visión, la adicción
resulta de la repetición de comportamientos voluntarios. ¿Cómo, entonces, puede ser el
resultado de un proceso de enfermedad? El concepto de adicción como enfermedad cerebral
tiene implicaciones aún más desconcertantes para las actitudes y políticas públicas hacia el
adicto. Este concepto de adicción parece excusar a algunos de la irresponsabilidad personal y
los actos criminales en lugar de castigar los comportamientos dañinos y con frecuencia ilegales.
Las críticas adicionales al concepto de adicción como enfermedad cerebral incluyen el fracaso
de este modelo para identificar aberraciones genéticas o anomalías cerebrales que se aplican
sistemáticamente a las personas con adicción y el fracaso para explicar los muchos casos en que
la recuperación ocurre sin tratamiento. (Los argumentos en contra del modelo de enfermedad
de la adicción y contraargumentos a favor de él [8] se presentan en el Cuadro S1 en el Apéndice
Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

Los avances en neurobiología han comenzado a aclarar los mecanismos subyacentes a las
profundas interrupciones en la capacidad de toma de decisiones y el equilibrio emocional que
muestran las personas con adicción a las drogas. Estos avances también proporcionan
información sobre las formas en que los procesos biológicos fundamentales, cuando se
interrumpen, pueden alterar el control conductual voluntario, no solo en la adicción a las drogas,
sino también en otros trastornos relacionados de la autorregulación, como la obesidad y el juego
patológico y el videojuego. -las llamadas adicciones conductuales. Aunque estos trastornos
también se manifiestan como conductas compulsivas, con una autorregulación deficiente, el
concepto de adicción conductual sigue siendo controvertido, particularmente en lo que se
refiere a la obesidad. (Las adicciones de comportamiento se describen en el Recuadro S2 del
Apéndice Complementario. [9]) Esta investigación también ha comenzado a mostrar cómo y por
qué el uso voluntario y temprano de drogas puede interactuar con factores ambientales y
genéticos para generar adicción en algunas personas, pero no en otras.

Etapas de la Adicción
Para propósitos heurísticos, hemos dividido la adicción en tres etapas recurrentes: consumo
excesivo e intoxicación, abstinencia y afectividad negativa, y preocupación y anticipación (o
ansia por consumir, craving). [10] Cada etapa está asociada con la activación de circuitos
neurobiológicos específicos y las características clínicas y conductuales consiguientes (Figura 1).
Figura 12

CONSUMO EXCESIVO E INTOXICACIÓN

Todas las drogas adictivas conocidas activan las regiones de recompensa en el cerebro causando
aumentos bruscos en la liberación de dopamina. [11-13] A nivel del receptor, estos incrementos
provocan una señal de recompensa que desencadena el aprendizaje o condicionamiento
asociativo. En este tipo de aprendizaje pavloviano, las experiencias repetidas de recompensa se

2
Durante la intoxicación, la activación inducida por drogas de las regiones de recompensa del cerebro (en
azul) se ve reforzada por señales condicionadas en áreas de mayor sensibilización (en verde). Durante la
abstinencia, la activación de las regiones del cerebro involucradas en las emociones (en rosa) da como
resultado un estado de ánimo negativo y una mayor sensibilidad al estrés. Durante la preocupación, la
disminución de la función de la corteza prefrontal conduce a una incapacidad para equilibrar el fuerte
deseo de la droga con la voluntad de abstenerse, lo que desencadena la recaída y reinicia el ciclo de la
adicción. La neurocirugía comprometida refleja la interrupción de los sistemas de dopamina y glutamato
y los sistemas de control del estrés del cerebro, que se ven afectados por el factor liberador de
corticotropina y la dinorfina. Los comportamientos durante las tres etapas de la adicción cambian a
medida que una persona pasa de la experimentación con drogas a la adicción en función de las
neuroadaptaciones progresivas que ocurren en el cerebro.
asocian con los estímulos ambientales que los preceden. Con la exposición repetida a la misma
recompensa, las células de dopamina dejan de disparar en respuesta a la recompensa en sí
misma y en su lugar disparan una respuesta anticipada a los estímulos condicionados ("señales")
que, en cierto sentido, predicen la entrega de la recompensa. [14] Este proceso involucra los
mismos mecanismos moleculares que fortalecen las conexiones sinápticas durante el
aprendizaje y la formación de la memoria (Recuadro 2). De esta manera, los estímulos
ambientales que se combinan repetidamente con el uso de drogas, incluidos los entornos en los
que se ha tomado una droga, las personas con las que se ha tomado y el estado mental de una
persona antes de que se tomara, pueden llegar a provocar oleadas rápidas y condicionadas de
liberación de dopamina que desencadenan el deseo por la droga, [20] (ver el cuadro 2 para
conocer los mecanismos involucrados), motivan conductas de búsqueda de drogas y conducen
a un consumo excesivo y desenfrenado de la droga. [21-23] Estas respuestas condicionadas se
vuelven profundamente arraigadas y pueden desencadenar fuertes deseos por una sustancia
mucho después de que se haya detenido el consumo (por ejemplo, debido a encarcelamiento o
tratamiento) e incluso frente a las sanciones contra su uso.

Al igual que con otros tipos de aprendizaje motivacional, cuanto mayor sea el atributo
motivacional asociado con una recompensa (por ejemplo, una droga), mayor será el esfuerzo
que una persona está dispuesta a ejercer y mayores las consecuencias negativas que estará
dispuesta a soportar. para conseguirlo. 24,25. Sin embargo, mientras que las células de dopamina
dejan de disparar después del consumo repetido de una "recompensa natural" (p. Ej., comida o
sexo) para saciar el impulso de perseguirlo, las drogas adictivas evitan la saciedad natural y
continúan aumentando directamente los niveles de dopamina, 11,26 un factor que ayuda a
explicar por qué es más probable que surjan conductas compulsivas cuando las personas usan
drogas que cuando buscan una recompensa natural (Recuadro 2).

ABSTINENCIA Y AFECTIVIDAD NEGATIVA

Un resultado importante de los procesos fisiológicos condicionados involucrados en la adicción

a las drogas es que las recompensas ordinarias y saludables pierden su antiguo poder
motivacional. En una persona con adicción, la recompensa y los sistemas motivacionales se
reorientan a través del condicionamiento para enfocarse en la liberación más potente de
dopamina producida por la droga y sus señales. El panorama de la persona con adicción se
restringe a uno de los factores clave y desencadenantes para el uso de drogas. Sin embargo, esta
es solo una de las formas en que la adicción cambia la motivación y el comportamiento.

Durante muchos años se creyó que con el tiempo las personas con adicción se volverían más
sensibles a los efectos gratificantes de las drogas y que esta mayor sensibilidad se reflejaría en
niveles más altos de dopamina en los circuitos de sus cerebros que procesan la recompensa
(incluido el núcleo accumbens y el estriado dorsal) que los niveles en personas que nunca
tuvieron una adicción a las drogas. Aunque esta teoría parecía tener sentido, la investigación ha
demostrado que es incorrecta. De hecho, los estudios clínicos y preclínicos han demostrado que
el consumo de drogas desencadena aumentos mucho menores en los niveles de dopamina en
presencia de adicción (tanto en animales como en humanos) que en su ausencia (es decir, en
personas que nunca han consumido drogas). 22,23,27,28. Esta liberación atenuada de dopamina
hace que el sistema de recompensa del cerebro sea mucho menos sensible a la estimulación,
tanto por recompensas relacionadas con la droga como no relacionadas con la droga. 29-31. Como
resultado, las personas con adicción ya no experimentan el mismo grado de euforia de una droga
como lo hicieron cuando comenzaron a usarla. Por esta misma razón las personas adictas, a
menudo, se sienten menos motivadas por los estímulos cotidianos (por ejemplo, relaciones y
actividades) que anteriormente habían encontrado que eran motivadores y gratificantes.
Nuevamente, es importante tener en cuenta que estos cambios están profundamente
arraigados y no pueden revertirse inmediatamente a través de la simple terminación del uso de
drogas (por ejemplo, desintoxicación).

Además de resetear el sistema de recompensa del cerebro, la exposición repetida a los efectos
de la mayoría de las drogas que aumentan la dopamina conduce a adaptaciones en los circuitos
de la amígdala extendida en el cerebro anterior basal; estas adaptaciones dan como resultado
aumentos en la reactividad de una persona al estrés y conducen a la aparición de emociones
negativas.32,33. Este sistema "antibalas" está alimentado por los neurotransmisores involucrados
en la respuesta al estrés, como el factor liberador de corticotropina y la dinorfina, que
generalmente ayudan a mantener la homeostasis. Sin embargo, en el cerebro adicto, el sistema
antibalas se vuelve hiperactivo, dando lugar a la fase altamente disfórica de adicción a las drogas
que se produce cuando los efectos directos de la droga desaparecen o la droga se retira 34 y a la
disminución de la reactividad de las células de dopamina en los circuitos de recompensa del
cerebro 35. Por lo tanto, además del impulso directo y condicionado hacia las "recompensas" del
consumo de drogas, existe un impulso motivacional por consiguiente intenso para escapar de la
incomodidad asociada con los efectos secundarios del consumo. Como resultado de estos
cambios, la persona con adicción pasa de tomar drogas simplemente para sentir placer, o
"buscar el colocón", a tomarlas para obtener alivio transitorio de la disforia (Figura 1).

Las personas con adicción a menudo no pueden entender por qué continúan tomando la droga
cuando ya no parece placentera. Muchos afirman que continúan tomando la sustancia para
escapar de la angustia que sienten cuando no están bajo los efectos del tóxico.
Desafortunadamente, aunque los efectos de acción corta por un aumento de los niveles de
dopamina desencadenados por la administración de la droga alivian temporalmente esta
angustia, el resultado de los abusos de consumo repetidos es profundizar la disforia durante la
abstinencia, lo que produce un ciclo vicioso.

PREOCUPACIÓN Y ANTICIPACIÓN

Los cambios que ocurren en los circuitos emocionales y de recompensa del cerebro están
acompañados por cambios en la función de las regiones corticales prefrontales, que están
involucradas en los procesos ejecutivos. Específicamente, la baja regulación de la señalización
de la dopamina que atenúa la sensibilidad de los circuitos de recompensa al placer también se
produce en las regiones cerebrales prefrontales y sus circuitos asociados, lo que perjudica
gravemente los procesos ejecutivos, entre los que se encuentran las capacidades de
autorregulación, toma de decisiones y flexibilidad en la selección e iniciación de la acción,
atribución de relieve (la asignación del valor relativo) y la supervisión del error. 36. La modulación
de la recompensa y los circuitos emocionales de las regiones prefrontales se ve interrumpida
por los cambios neuroplásticos en la señalización glutamatérgica. 37. En personas con adicción,
la señalización alterada de dopamina y glutamato en las regiones prefrontales del cerebro
debilita su capacidad para resistir fuertes impulsos o para seguir adelante con las decisiones de
dejar de tomar la droga. Estos efectos explican por qué las personas con adicción pueden ser
sinceras en su deseo e intención de dejar de usar una droga y, al mismo tiempo, ser impulsivas
e incapaces de cumplir con su decisión. Por lo tanto, la señalización alterada en los circuitos
reguladores prefrontales, junto con los cambios en los circuitos involucrados en la recompensa
y la respuesta emocional, crea un desequilibrio que es crucial tanto para el desarrollo gradual
del comportamiento compulsivo en el estado de enfermedad adicto como para la incapacidad
asociada para reducir voluntariamente el consumo de drogas, a pesar de las consecuencias
potencialmente catastróficas.

Factores biológicos y sociales involucrados en la adicción

Solo una minoría de personas que consumen drogas finalmente se vuelven adictas, al igual que
no todas las personas tienen el mismo riesgo de desarrollar otras enfermedades crónicas. La
susceptibilidad difiere porque las personas difieren en su vulnerabilidad a diversos factores
genéticos, ambientales y de desarrollo. Muchos factores genéticos, ambientales y sociales
contribuyen a la determinación de la susceptibilidad única de una persona para consumir drogas
inicialmente, mantener el consumo de drogas y experimentar los cambios progresivos en el
cerebro que caracterizan la adicción. 38,39. Los factores que aumentan la vulnerabilidad a la
adicción incluyen los antecedentes familiares (presumiblemente a través de la heredabilidad y
las prácticas de crianza de los niños), la exposición temprana al uso de drogas (la adolescencia
es uno de los períodos de mayor vulnerabilidad a la adicción), la exposición a entornos de alto
riesgo (por lo general, entornos socialmente estresantes con escasos apoyos familiares y sociales
y alternativas de comportamiento restringido y entornos en los que hay un fácil acceso a las
drogas y actitudes normativas permisivas hacia el consumo de drogas), y ciertas enfermedades
mentales (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo, trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, psicosis y trastornos de ansiedad) ). 40,41

Se estima que las características fenotípicas más graves de la adicción se desarrollarán en

aproximadamente el 10% de las personas expuestas a las drogas adictivas. 42. Por tanto, aunque
la exposición a largo plazo a las drogas es una condición necesaria para el desarrollo de la
adicción, de ninguna manera es suficiente. Sin embargo, para aquellos en quienes hay un
progreso hacia la adicción, los cambios neurobiológicos son distintos y profundos.

Implicaciones del modelo de enfermedad cerebral de la adicción

para la prevención y el tratamiento
Al igual que en otras afecciones médicas en las que los comportamientos voluntarios e
insalubres contribuyen a la progresión de la enfermedad (p. Ej., enfermedad cardíaca, diabetes,
síndrome de dolor crónico y cáncer de pulmón), las intervenciones basadas en la evidencia
dirigidas a la prevención, junto con políticas de salud pública apropiadas, son las formas más
efectivas de cambiar resultados. Una comprensión más amplia del modelo de adicción a las
enfermedades cerebrales puede ayudar a moderar parte del juicio moral asociado a las
conductas adictivas y fomentar enfoques de prevención y tratamiento más científicos y
orientados a la salud pública.

INTERVENCIONES CONDUCTUALES Y MÉDICAS

Los hallazgos de la investigación neurobiológica muestran que la adicción es una enfermedad

que emerge gradualmente y tiene su inicio predominantemente durante un período de riesgo
particular: la adolescencia. La adolescencia es un momento en que el cerebro aún en desarrollo
es particularmente sensible a los efectos de las drogas, un factor que contribuye a la mayor
vulnerabilidad de los adolescentes a la experimentación y la adicción a las drogas. La
adolescencia es también un período de mayor neuroplasticidad durante el cual las redes
neuronales subdesarrolladas necesarias para el juicio crítico de nivel adulto (las regiones
corticales prefrontales) aún no pueden regular adecuadamente la emoción. Los estudios
también han demostrado que los niños y adolescentes con evidencia de cambios estructurales
o funcionales en las regiones corticales frontales o con rasgos de búsqueda de novedad o
impulsividad tienen un mayor riesgo de trastornos por uso de sustancias.43-45. El conocimiento
de los factores de riesgo individuales y sociales y la identificación de signos tempranos de
problemas de consumo de sustancias permiten adaptar las estrategias de prevención al
paciente. De acuerdo con la investigación relacionada con el modelo de adicción como
enfermedad cerebral, las intervenciones preventivas deben diseñarse para mejorar las
habilidades sociales y mejorar la autorregulación. También son importantes la detección
temprana y la intervención en los síntomas previos de la enfermedad mental y el suministro de
oportunidades sociales para el desarrollo personal educativo y emocional. 46-49

Cuando la prevención ha fallado y hay necesidad de tratamiento, la investigación basada en el

modelo de adicción como enfermedad cerebral ha demostrado que el tratamiento médico
puede ayudar a restaurar la función saludable en los circuitos cerebrales afectados y conducir a
mejoras en el comportamiento. El sistema de atención médica ya tiene a su disposición varias
intervenciones de tratamiento basadas en la evidencia que podrían mejorar los resultados
clínicos en pacientes con trastornos por uso de sustancias si se implementan de manera
adecuada y completa. Durante el tratamiento, la medicación puede ayudar a prevenir la recaída
mientras el cerebro se está recuperando y se están restaurando las capacidades emocionales y
de toma de decisiones normales. Para los pacientes con trastorno de uso de opioides, la terapia
de mantenimiento con agonistas o agonistas parciales, como la metadona o la buprenorfina,
puede ser esencial para ayudar a controlar los síntomas de abstinencia y deseos compulsivos 50.
Se pueden usar antagonistas opioides como la naltrexona de liberación prolongada para
prevenir la intoxicación por opioides. 51. La naltrexona y el acamprosato han sido eficaces en el
tratamiento de los trastornos por consumo de alcohol, y otros medicamentos pueden ayudar en
la recuperación de la adicción a la nicotina. 27

El modelo de adicción como enfermedad cerebral también ha fomentado el desarrollo de

intervenciones conductuales para ayudar a restablecer el equilibrio en los circuitos cerebrales
afectados por las drogas. 52. Por ejemplo, las estrategias para mejorar la relevancia de las
recompensas naturales y saludables, como el contacto social o el ejercicio, podrían permitir que
esas recompensas compitan con las propiedades motivadoras directas y adquiridas de las
drogas. Las estrategias para mitigar la reactividad ante el estrés de una persona y los estados
emocionales negativos podrían ayudar a manejar los fuertes impulsos que generan, y las
estrategias para mejorar la función ejecutiva y la autorregulación podrían ayudar a los pacientes
en recuperación a planificar el futuro para evitar situaciones en las que son particularmente
vulnerables al consumo de drogas Finalmente, las estrategias para ayudar a los pacientes en
recuperación de la adicción a cambiar su círculo de amigos y evitar los estímulos ambientales
asociados a las drogas pueden reducir la probabilidad de que el deseo condicionado conduzca a
una recaída.

POLÍTICA DE SALUD PÚBLICA

Un argumento convincente para el valor traslacional del modelo de adicción como enfermedad
cerebral es el conocimiento de que las redes prefrontales y otras redes corticales que son tan
críticas para el juicio y la autorregulación no maduran completamente hasta que las personas
alcanzan los 21 a 25 años de edad. 53. Como resultado, el cerebro adolescente es mucho menos
capaz de modular cognitivamente los deseos y emociones fuertes. Esta observación es
particularmente relevante para el establecimiento de 21 años de edad como la edad legal para
beber en los Estados Unidos, una decisión que a menudo se cuestiona a pesar de la reducción
significativa en las muertes en carreteras que tiene como consecuencia.54. Se podría argumentar
legítimamente que el estudio de la neurobiología de la adicción proporciona un argumento
convincente para dejar la edad de consumo a los 21 años y para aumentar la edad legal para
fumar a 21 años, momento en el cual las redes cerebrales que subyacen en la capacidad de
autorregulación están más completamente formadas.

El modelo de adicción como enfermedad cerebral también ha informado a las políticas que
aprovechan la infraestructura de la atención primaria de salud para abordar los trastornos
relacionados con el consumo de sustancias y para proporcionar un modelo para pagarla a través
de la Ley de Equidad de Adicción y Paridad de Salud Mental (MHPAEA) y la Ley de Asistencia
Asequible. Aunque todavía es demasiado pronto para evaluar los efectos de estas políticas en la
nación, un examen inicial de la MHPAEA en tres estados mostró un aumento en la inscripción y
la prestación de atención entre los pacientes con trastornos por consumo de sustancias y una
reducción general en el gasto en visitas al departamento de emergencia y estancias
hospitalarias. 55

Los efectos sociales y financieros de estas leyes también se ilustran en la reciente acción legal
emprendida por el Estado de Nueva York contra Value Options y otras dos organizaciones de
atención administrada por presunta discriminación contra pacientes a quienes se les negaron
erróneamente los beneficios relacionados con la adicción y la salud mental después de que los
pacientes con diabetes fueron utilizados como comparadores. La acción se tomó sobre la base
de la cantidad y el alcance de la autorización previa requerida para el tratamiento de pacientes
con trastorno por consumo de sustancias en comparación con aquellos con diabetes, la manera
arbitraria y caprichosa en que los aseguradores suspendieron el tratamiento y la falta de
alternativas de tratamiento ofrecidas o incluso sugeridas a los pacientes. 56. El acuerdo no ha
sido impugnado y las organizaciones suspendieron sus procedimientos discriminatorios de
autorización previa. Una demanda similar ha sido presentada en California.

De manera similar, hay indicios tempranos de que la integración de la atención primaria y la

atención especializada de salud del comportamiento puede mejorar sustancialmente el manejo
de los trastornos por uso de sustancias y el tratamiento de muchas afecciones médicas
relacionadas con la adicción, incluido el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la
hepatitis C, el cáncer, cirrosis y trauma. 57,58

A pesar de dichos informes de beneficios para el público de las prácticas y políticas generadas
por la investigación basada en el modelo de adicción como enfermedad cerebral, la movilización
de apoyo para futuras investigaciones requerirá que el público tenga una mejor educación
acerca de las susceptibilidades genéticas, relacionadas con la edad y ambientales a la adicción
en relación con los cambios estructurales y funcionales en el cerebro. Si el uso voluntario
temprano de drogas no se detecta y no se controla, los cambios resultantes en el cerebro
pueden, en última instancia, erosionar la capacidad de una persona para controlar el impulso de
tomar drogas adictivas.
CUADRO 1. DEFINICIONES.
En este artículo, los términos se aplican al uso de alcohol, tabaco y nicotina, medicamentos
recetados y drogas ilegales.
Trastorno por uso de sustancias: un término diagnóstico en la quinta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5) que se refiere al uso recurrente de
alcohol u otras drogas que causan un deterioro clínico y funcional importante, como problemas
de salud, discapacidad, y el incumplimiento de las principales responsabilidades en el trabajo, la
escuela o el hogar. Dependiendo del nivel de gravedad, este trastorno se clasifica como leve,
moderado o grave.
Adicción: un término usado para indicar la etapa más grave y crónica del trastorno por uso de
sustancias, en el que hay una pérdida sustancial de autocontrol, como lo indica la toma
compulsiva de drogas a pesar del deseo de dejar de tomar la droga. En el DSM-5, el término
adicción es sinónimo de la clasificación del trastorno grave por uso de sustancias.

CUADRO 2. NEUROPLASTICIDAD INDUCIDA POR FÁRMACOS.

La liberación de dopamina inducida por drogas desencadena la neuroplasticidad (cambios
sistemáticos en la señalización sináptica, o comunicación, entre neuronas en diversas regiones
de recompensa del cerebro). 15,16. Estos cambios neuroplásticos son fundamentales para el
aprendizaje y la memoria. El aprendizaje dependiente de la experiencia (como el que ocurre en
episodios repetidos de uso de drogas) puede invocar tanto la potenciación a largo plazo, en la
que aumenta la transmisión de señales entre las neuronas, como la depresión a largo plazo, en
la que disminuye la transmisión de la señal.
La fuerza sináptica es controlada por la inserción o extracción de los receptores que son
estimulados por el neurotransmisor excitatorio glutamato (que actúa en gran medida a través
de α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico [AMPA] y N -metil-d-receptores de aspartato
[NMDA]) y por cambios en la composición de las subunidades de estos receptores.
Específicamente, la inserción de una subunidad del receptor de AMPA que es altamente
permeable al calcio, el receptor de glutamato 2 (GluR2), aumenta la eficiencia de la transmisión
y se ha demostrado que contribuye a la potenciación a largo plazo en estudios de adicción en
animales. 17. Los cambios en la potenciación a largo plazo y la depresión a largo plazo a su vez se
asocian con sinapsis mayores o menores, respectivamente, y con las diferencias en las formas
de las espinas dendríticas en el sitio receptor de la neurona receptora. 18
La regulación al alza de los receptores AMPA que son altamente permeables al calcio aumenta
la capacidad de respuesta del núcleo accumbens al glutamato, que es liberado por los terminales
corticales y límbicos cuando se exponen a las drogas o señales de drogas. 17. Los cambios
neuroplásticos provocados por las drogas se han descubierto no solo en el núcleo accumbens
(una región crucial de recompensa cerebral) sino también en el estriado dorsal (una región
implicada en la codificación de hábitos y rutinas), la amígdala (una región involucrada en las
emociones, estrés y deseos), el hipocampo (una región involucrada en la memoria) y la corteza
prefrontal (una región involucrada en la autorregulación y la atribución de la prominencia [la
asignación del valor relativo]). Todas estas regiones del cerebro participan en las diversas etapas
de la adicción, incluidos el condicionamiento y el deseo (ver Figura 1). Estas regiones también
regulan la activación de las células de dopamina y la liberación de dopamina. 19
 Referencias:
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