UNIDAD EDUCATIVA “JOSE ANGEL PALACIOS”

Yo……………………………………………………………………..con C.I…………………………… en calidad de

representante legal de mis plenas facultades legales autorizado, por medio del presente, la
participación de mi representante ……………………………………………………………………del………………en
la intervención psicopedagógica. Así mismo certifico que he sido informado de los propósitos de
la misma y los fines con los que será utilizada la información recolectada mediante entrevistas y
demás instrumentos que se considere pertinente siendo está estrictamente confidencial y no
será utilizada para ningún otro propósito.

La intervención psicopedagógica se efectuara en el horario adjunto, por lo solicitamos su

colaboración para que su representado asista con normalidad.

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Representante legal Psicóloga. Elena Díaz _____________________
C.I_________________ DECE Psic. En Formación