• A hematopoiese (geração de células sanguíneas – hemácias, leucócitos e plaquetas) ocorre

em diferentes locais
→ Até o segundo trimestre intrauterino, ocorre no saco vitelínico
→ Do segundo trimestre até o nascimento, ocorre em órgãos linfoides (baço, fígado e
linfonodos)
→ Com o nascimento, passa a ocorrer na medula óssea de todos os ossos. Em alguns deles,
a medula óssea sofre deposição de gordura e perde a função (medula óssea amarela). Nos
que continuam, chama-se medula óssea vermelha
→ Em adultos, ocorre na medula óssea vermelha, presentes no ilíaco, esterno, crânio,
costelas, vértebras e epífise do fêmur e úmero.
• As células-tronco na medula óssea podem se diferenciar em duas linhagens:
→ Linfoide: gera ultimamente linfócitos B e T
→ Mieloide: gera ultimamente granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos), monócitos
(que nos tecidos viram macrófagos), hemácias e plaquetas
• Na eritropoiese (geração de hemácias), a primeira célula comprometida com a geração de
hemácias é o proeritroblasto, que sofre diversas diferenciações até chegar a reticulócito. Este
cai na corrente sanguínea e se transforma em uma hemácia madura.
• Eritropoiese:
→ Proeritroblasto: primeira célula comprometida com a eritropoiese. É uma célula grande e
nucleada presente na medula óssea
→ Os eritroblastos, gerados a partir de proeritroblastos, sofrem enucleação, gerando
reticulócitos (sem núcleo)
→ Em 24 horas o reticulócito se transforma em uma hemácia
→ Á medida que os precursores nucleados vão sofrendo diferenciação, ocorre uma síntese
expressiva de hemoglobina, a qual é interrompida após formação do reticulócito
→ O processo é regulado pela eritropoietina, que está aumentada em todas as causas de
anemia (devido à hipóxia), exceto na anemia da doença renal crônica
• A hemoglobina, que transporta o O2, é formado por quatro cadeias de globina e por quatro
grupos heme (protoporfirina, formado na mitocôndria, e ferro). As globinas podem ser alfa,
beta ou gama.
• Em adultos: HbA (a2b2 – 97%), HbA2 (a2d2 – 2%) e HbF (a2g2 – 1%). A hemoglobina
fetal é a predominante até os 6 meses de vida.
Introdução às anemias
• No hemograma, o menos confiável para afirmar que o indivíduo está anêmico é o
hematócrito, sendo o melhor parâmetro a hemoglobina.
• Homem: Ht < 41% (Hb < 13,5 g/dL)
• Mulher: Ht < 36% (Hb < 12 g/dL)
→ Razão da diferença: as mulheres menstruam e os homens possuem maior massa muscular
→ Hematócrito é aproximadamente 3 vezes a hemoglobina
• A principal causa de anemia no Brasil e no mundo é a anemia por carência de ferro. Nesses
casos, investigar perda oculta de sangue pelo TGI (endoscopia e colonoscopia)
• A desnutrição é uma causa de anemia, especialmente deficiência de ácido fólico (B9), já que
seus estoques são bem menores que os estoques de ferro.
• Desnutrição de vários anos também pode causar deficiência de B12, mas como seus
estoques são grandes, as causas mais comuns são doenças ileais e a gastrite atrófica
• Anemias também podem ser congênitas. Nesse caso, verificar história familiar e pessoal
(presença de anemia desde a infância).
• Clínica: cansaço, fraqueza, dispneia e palidez cutaneomucosa.
• Se a instalação for aguda e de grande intensidade, não há tempo de adaptação.
• Anemias podem ser classificadas de acordo com a resposta medular ou de acordo com o
volume corpuscular médio.
• Quanto à resposta medular:
→ Hiperproliferativa: reticulocitose (aumento na produção de reticulócitos – precursores das
hemácias)
→ Hipoproliferativa: reticulocitopenia (redução relativa ou absoluta no número de
reticulócitos)
• Quanto ao volume corpuscular médio:
→ VCM < 80 fL (microcítica)
→ VCM entre 80 e 100 fL (normocítica)
→ VCM > 80 fL (macrocítica)
• Os reticulócitos são calculados no esfregaço de sangue, de acordo com um valor absoluto e
um valor relativo em relação ao total de hemácias. Se usarmos o valor relativo, este deve ser
corrigido de acordo com o índice de produção reticulocitária, já que uma porcentagem pode
parecer aumentada simplesmente pela redução no número de hemácias circulantes. Também
deve ser calculado dividindo-se por dois, em razão da liberação de shift cells em altos graus
de anemia (reticulócitos precoces).
• As anemias são quase sempre hipoproliferativas, exceto no caso da hemorragia (em que há
hipovolemia associada), no caso da hemólise (em que há achados laboratoriais de hemólise)
e no caso de reposição de nutriente hematopoiético em anemia hipoproliferativa prévia.
• Anemias com microcitose são principalmente a anemia por carência de ferro (que possui
RDW aumentado) e as talassemias (que possuem RDW normal).
• Anemias normocíticas incluem a anemia ferropriva, anemia inflamatória, anemia da
insuficiência renal, anemia hemolítica e anemia aplásica.
• Anemias com macrocitose, especialmente com VCM > 125 fL, são representadas
principalmente pela anemia megaloblástica. O etilismo crônico provoca toxicidade direta na
medula óssea, gerando uma anemia macrocítica, e serve inclusive de marcador de
abstinência. Numa hemólise extrema, o número de reticulócitos é tão grande que o VCM
aumenta.
• Outros parâmetros hematimétricos:
→ RDW: anisocitose (grau de diferença de tamanho entre as hemácias, normal de 10 a 14%)
→ CHCM e HCM: concentração e quantidade de hemoglobina nas hemácias (hipocrômica
ou hipercrômica)
Anemia por carência de ferro
• É a anemia mais comum do mundo, especialmente nos países subdesenvolvidos.
• O principal achado laboratorial é a depleção dos estoques intracelulares de ferro (ferritina
baixa, inferior a 15 ng/mL).
• No paciente adulto, até que se prove o contrário, a causa da anemia ferropriva é o
sangramento, sendo o mais comum o sangramento oculto no TGI.
• Além de sangramento, outra causa possível é a má absorção de ferro, com destaque para
doença celíaca.
• Fisiologia do ferro:
 → Na dieta ocidental, a ingesta de ferro é de aproximadamente 10-15 mg/dia
→ Entretanto, apenas 10-15% do total ingerido é absorvido, o que corresponde a cerca de
1,0-1,5 mg/dia. A absorção ocorre no TGI alto (duodeno e jejuno proximal)
→ A absorção do ferro-heme é de 10-20%, portanto superior à absorção do ferro não heme
(1-5%). Por isso as carnes são melhores fontes de ferro do que os vegetais
→ O ferro é absorvido no lúmen dos enterócitos, e cai na circulação pela superfície
basolateral por meio da ferroportina, um transportador, e é armazenado em macrófagos na
medula óssea. A saída do ferro dos macrófagos é mediada também por ferroportina
→ A hepcidina, uma proteína de fase aguda, inibe a ferroportina, o que diminui a absorção
intestinal de ferro e impede sua mobilização a partir dos macrófagos
→ A perda normal de ferro é de apenas cerca de 1 mg/dia, devido à esfoliação
cutaneomucosa, portanto equilibrado com a ingesta de ferro diária
→ O balanço se torna negativo nos casos em que existem vias adicionais de perda, como na
menorragia, gravidez, lactação e sangramento no trato gastrointestinal
→ Nem toda gestante/lactente desenvolve anemia ferropriva, até porque isso depende dos
estoques prévios. Entretanto, toda grávida e nutriz deve receber a suplementação com
sulfato ferroso.
Clínica
• Além dos sinais e sintomas genéricos de anemia, existem os sinais e sintomas de ferropenia.
• Sinais de ferropenia pouco específicos (também ocorrem em outras anemias carenciais):
glossite (inflamação da língua, com perda de papilas), queilite angular (inflamação no canto
da boca) e unhas quebradiças.
• Sinais de ferropenia muito específicos: coiloníquia (unha em forma de colher), Plummer-
Vinson (surgimento de uma membrana esofágica, com disfagia de condução) e Pica
(perversão alimentar, buscando inclusive alimentos sem ferro, como o gelo).
• Nas crianças, pode haver irritabilidade, atraso no desenvolvimento e mais susceptibilidade a
infecções.
Exames laboratoriais
• Inicialmente, ocorre apenas depleção dos estoques corporais de ferro, mas sem alterar os
níveis circulantes:
→ Ausência de anemia
→ Ferritina baixa
→ Concentração sérica de ferro ([Fe]), saturação da transferrina e capacidade total de
ligação ao ferro da transferrina (TIBIC) normais
• Posteriormente, os estoques acabam e os níveis circulantes começam a se alterar
→ Aparecimento de anemia normocítica-normocrônica, já que a maioria das hemácias
formadas consegue capturar ferro em quantidade adequada
→ Ferritina zerada (< 15 ng/mL)
→ Concentração sérica de ferro e saturação da transferrina reduzidas
→ Aumento do TIBIC, já que o organismo produz mais transferrina na tentativa de captar
mais ferro na circulação
• Por fim, os níveis séricos de ferro caem a tal ponto que as hemácias possuem alteração no
formato e cor:
→ Aparecimento de anemia microcítica hipocrômica
→ Mesmos achados na cinética do ferro descritos anteriormente
→ RDW aumentado, já que algumas hemácias captam muito ferro e outras não
 → Poiquilocitose, num estágio final (geração de hemácias de formato anômalo)
• Independentemente do estágio, a anemia ferropriva é hipoproliferativa, de modo que o IPR
está (inapropriadamente) normal ou baixo, portanto < 2%.
• Um futuro método laboratorial para dizer se o paciente possui anemia ferropriva é a
dosagem da hepcidina, que deve estar reduzida, o que favorece absorção intestinal e saída de
ferro dos estoques.
• Entretanto, se a dúvida persiste, utiliza-se o padrão-ouro: aspirado de medula óssea para
observação dos estoques de ferro com corante azul da Prússia.
• Diagnóstico diferencial:
→ Anemia de doença crônica: diferencia-se pela ferritina aumentada e transferrina
diminuída
→ Talassemia: diferencia-se pela reticulocitose (por ser uma anemia hemolítica) e pelo
RDW normal
→ Outras causas mais raras: anemia sideroblástica (congênita) e saturnismo (intoxicação
por chumbo)
Tratamento
• O tratamento padrão é realizado com sulfato ferroso por via oral, na dose de 300 mg 3 vezes
ao dia.
• A proporção de ferro elementar num comprimido de 300 mg de sulfato ferroso é de 60 mg
(5:1). Portanto na dose diária temos 180 mg de ferro elementar, sendo que aproximadamente
10 mg é absorvido.
→ Deve ser tomado com o estômago vazio, devido ao fato de que íons e moléculas
presentes no alimento podem se ligar ao ferro não-heme presente no sulfato ferroso e assim
dificultar sua absorção. Deve ser tomado logo antes das refeições
→ Um dos efeitos colaterais é a intolerância gastrointestinal (náuseas, vômitos, diarreia ou
constipação). Pode-se evitar a intolerância começando com baixas doses, ou tomando junto
com as refeições.
→ Existem formas de liberação lenta que cursam com menos efeitos colaterais.
→ Nas crianças, a dose é de 5 mg/kg/dia
• Deve-se sempre monitorar a resposta:
→ Pico de reticulócitos: 5-10 dias
→ Hematócrito no meio do caminho: 3 semanas
→ Hematócrito normalizado: 2 meses
• O sulfato ferroso é usado por mais 3-6 meses após a normalização da anemia, já que é
necessário repor os estoques corporais de ferro.
• Existem algumas ocasiões em que é necessário usar ferro por via endovenosa:
→ Intolerância gastrointestinal persistente, mesmo após início controlado e administração
junto às refeições
→ Refratariedade ao ferro por via oral, como na doença celíaca
→ Doenças disabsortivas, novamente como na doença celíaca
→ Hemorragias incontroláveis, devido ao fato de que o ferro oral pode ser insuficiente
→ Necessidade de reposição imediata, como após a introdução de eritropoietina no paciente
com anêmico doente renal crônico
• Como o ferro é tóxico em altos níveis, a adiministração de ferro endovenoso deve contar
com capas de carboidratos que limitam sua difusão.
• A dose de ferro requerida é dada pela seguinte fórmula:
 Déficit de ferro = (15-Hb) x peso x 2,3 - acrescentar 1 g para repor estoques endógenos
• Quanto às formulações, a mais antiga é a de ferro-dextran, que apresenta vários
incovenientes:
→ Infusão lenta (várias horas)
→ Artralgia dose-dependente (já que o dextrano é ineficaz em conter o ferro)
→ Reação alérgica ao dextrano, portanto sendo necessário dose-teste
• A melhor droga para reposição de ferro endovenoso é o ferumoxitol (feraheme), que possui
a vantagem de poder ser infundido em 20 segundos, não possuir reação alérgica descrita e
possibilitar altas doses de ferro (até 510 mg).
Anemia da inflamação
• Na anemia inflamatória, ou anemia de doença crônica, os altos níveis de citocinas pró-
inflamatórias induzem a liberação de hepcidina pelos hepatócitos, a qual inibe a ferroportina
e portanto reduz a liberação do ferro de macrófagos e sua absorção pelos enterócitos.
• A queda nos níveis de ferro séricos causa eritropoiese deficiente em ferro, embora com
estoques repletos.
• Outro mecanismo é uma resistência à eritropoietina, de modo que o paciente produz menos
hemácias para o mesmo nível de eritropietina.
• Por fim, o ambiente inflamatório gera hemolisinas, as quais destroem as hemácias. Logo,
estas possuem uma menor meia-vida.
Laboratório
• Os níveis de ferritina estão aumentados, pelo fato de ser uma proteína de fase aguda
positiva.
• Os níveis de transferrina estão diminuídos, pelo fato de ser uma proteína de fase aguda
negativa. Consequentemente, a TIBIC também diminui,
• O ferro aprisionado nos estoques provoca uma diminuição no ferro sérico e na saturação de
transferrina.
• A anemia geralmente é apenas leve a moderada, e normocítica-normocrônica, devido ao fato
da redução de ferro sérico não ser tão significativa. Entretanto, casos mais graves ou
prolongados podem levar a uma anemia microcítica hipocrômica.
• No futuro, é possível que a dosagem de hepcidina com valor aumentado seja utilizado para
diagnóstico de anemia inflamatória.
Tratamento
• Em geral a anemia é apenas leve, e o paciente é assintomático, de modo que a principal
sintomatologia é da doença de base. Portanto, o tratamento direcionado à anemia não é
necessário. Apenas tratar a doença de base.
• Entretanto, para casos de anemia inflamatória grave ou pacientes muito sintomáticos, pode-
se:
→ Aplicar eritropoietina recombinante, para aumentar a produção de hemácias (suplantar a
resistência)
→ Hemotransfusão
Anemia megaloblástica
Fisiopatologia
• Anemia carencial secundária à deficiência de vitamina B12 ou folato.
• A deficiência nessas vitaminas provoca um distúrbio na síntese de DNA, prejudicando a
replicação celular nos lugares de rápida divisão (medula óssea e TGI).
• Na medula óssea, há o surgimento de megaloblastos, isto é: precursores hematopoiéticos de
núcleo imaturo (descondensado) e citoplasma aumentado, em razão do prejuízo mitótico.
• A vitamina B12 é proveniente de fontes animais (carne e ovos) enquanto que o folato é
proveniente de vegetais verdes.
• O ácido fólico é absorvido no duodeno e jejuno e circula na forma de metilhidrofolato.
• Ao entrar dentro da célula, este é convertido em sua forma ativa (tetrahidrofolato) por ação
da enzima metionina-sintase, a qual tem a vitamina B12 como cofator.
• A reação também transforma homocisteína em metionina.
• O tetrahidrofolato é usado para doar átomos para formação das bases nitrogenada,
originando dihidrofolato.
• Retorna à forma de tetrahidrofolato pela ação da dihidrofolato redutase.
• Além disso, a vitamina B12 atua na conversão do ácido metilmalônico em succinil-CoA. A
deficiência de vitamina B12 eleva os níveis de ácido metilmalônico.
• Enquanto o ácido fólico e o ferro são absorvidos no duodeno e jejuno, a vitamina B12 é
absorvida no íleo.
→ A vitamina B12 vem ligada a proteínas da dieta
→ No estômago: a pepsina e o H+ promovem a separação da vitamina B12 da proteína da
dieta, de modo que ela se liga à glicoproteína R, produzida na saliva
→ Após a degradação do ligante R por proteases pancreáticas, a vitamina B12 se liga ao
fator intrínseco, produzido pelas células parietais, sendo absorvida no íleo
→ Condições que afetam a absorção de B12: pancreatite, acloridria e gastrite atrófica.
• Causas de deficiência de ácido fólico:
→ Desnutrição
→ Gestação
→ Lactentes (crescimento rápido)
→ Alcoolismo (má nutrição associada)
→ Hemólise crônica (maior necessidade de folato)
→ Drogas que inibem a absorção (fenitoína)
→ Drogas que inibem a dihidrofolato-redutase (pirimetamina, trimetropim e metotrexato)
• Causas de deficiência de vitamina B12:
→ Hábitos vegetarianos
→ Hipocloridria (gastrectomia, IBP)
→ Anemia perniciosa
→ Pancreatite crônica
→ Doença ou ressecção ileal
→ Supercrescimento bacteriano
Quadro clínico
• Além do quadro de anemia, a anemia megaloblástica conta com glossite, queilite angular e
diarreia (enterócitos prejudicados – diarreia do tipo má absorção).
• Síndrome neurológica na deficiência de vitamina B12:
→ Polineuropatia (sensibilidade mais comprometida) – parestesias em extremidades
→ Diminuição na sensibilidade propioceptiva, vibratória e tato epicrítico (cordão posterior)
→ Ataxia sensitiva → sinal de Romberg positivo
→ Síndrome piramidal em membros inferiores → espasticidade e reflexos exaltados
→ Demência e psicose por déficit de B12
• Anemia perniciosa
 → Gastrite atrófica autoimune de corpo e fundo gástrico
→ Presença de anticorpos anti-células parietais e anti-fator intrínseco
→ Mais comum em mulheres de 45 a 55 anos
→ Associação com outras doenças autoimunes
→ Fator de risco para câncer gástrico
Diagnóstico laboratorial
• Na medula óssea, existem megaloblastos, e a relação Mieloide/Eritroide é baixa, devido à
hipercelularidade de células da linhagem eritroide na tentativa de vencer a anemia.
• No sangue periférico, encontramos:
→ Neutrófilos multissegmentados (>5 segmentos de núcleos)
→ Hemácias macro-ovalócitas
• No hemograma, encontramos:
→ Anemia (baixa hemoglobina)
→ RDW aumentado
→ Macrocitose (especialmente com VCM > 110 fL)
→ Hemácias normocrômicas (HCM e CHCM normais)
→ Queda de leucócitos e plaquetas, devido ao prejuízo na formação de outras linhagens na
medula óssea
• LDH e bilirrubina indireta estão aumentadas, em razão da destruição dos precursores
eritroides pelos macrófagos medulares (hemólise).
• Níveis de B12 e folato reduzidos, a depender do tipo de anemia megaloblástica.
→ Níveis de B12: 200 a 900 pg/mL
→ Níveis de folato: 2,5-20 ng/mL
• Níveis de homocisteína aumentados nos dois tipos de anemia megaloblástica.
• Níveis de ácido metilmalônico aumentados especificamente na deficiência de B12
• Situações limítrofes
→ Níveis de folato entre 2 e 4 ng/mL: solicitar folato eritrocittário
→ Níveis de vitamina B12 entre 200 e 300 pg/mL: solicitar ácido metilmalônico
• Uma vez diagnosticada a deficiência de vitamina B12, deve-se procurar a causa.
→ Uma das mais comuns é anemia perniciosa (dosagem de anticorpos)
→ Pode-se realizar o teste de Schilling (a fim de determinar a causa exata da má absorção).
Tratamento
• Reposição de vitamina B12 é preferencial via IM, mas pode ser VO em alguns casos:
→ 1000 ug/dia (IM)
→ 2000 ug/dia (VO)
• Reposição de folato é VO:
→ 1-5 mg/dia
• Regressão dos sintomas:
→ Pico reticulocitário em 5-8 dias
→ Regressão da anemia em 1-2 meses
→ Melhora neurológica em 4-6 meses, embora possa ocorrer dano definitivo
• Ficar atento com risco de hipocalemia na primeira semana, devido ao fato de que a maior
geração de células consome K+ do meio extracelular.
Anemias hemolíticas
• Uma das principais funções do baço é a hemocaterese, isto é: remoção de hemácias velhas.
• A irrigação do baço é terminal, cada lóbulo sendo irrigado por um ramo da artéria esplênica.
• A arteríola que irriga cada lóbulo primeiro passa por uma polpa branca, rica em linfócitos,
de função imune.
• Depois, passa por uma polpa vermelha, ou cordões esplênicos, em que a circulação é aberta
(arteríolas não se comunicam com as vênulas). As hemácias devem atravessar um ambiente
hostil e, após isso, se espremer entre fenestras das vênulas para voltar à circulação.
• Por diversos mecanismos, as hemácias podem ter dificuldade nesse trajeto, sendo destruídas
por macrófagos teciduais presentes na polpa vermelha.
• O tempo de vida médio de uma hemácia é 120 dias. É uma célula que não possui núcleo, e
com o tempo passa a acumular estresse oxidativo.
• Quando as hemácias são retiradas precocemente da circulação, com menos de 120 dias,
chamamos isso de hemólise.
• A hemólise pode ser extravascular (a mais comum, ocorre no baço, por macrófagos
teciduais), ou intravascular (mais rara, ocorre na própria circulação).
• Nem sempre uma hemólise (encurtamento da meia-vida das hemácias) provocará uma
anemia hemolítica, já que a medula óssea pode aumentar a produção eritrocitária para
compensar a diminuição no número de hemácias, desde que:
→ A meia-vida não esteja tão encurtada
→ Estoques normais de ferro, folato e vitamina B12
• Caso contrário (grande encurtamento da meia-vida ou redução nos estoques), sobrevém a
anemia hemolítica.
• Resposta medular à hemólise: hipóxia renal pela diminuição no número de hemácias leva à
liberação de EPO, que estimula o rim a liberar reticulócitos (hemácias jovens).
• Os reticulócitos caem na circulação e se transformam em hemácias em até 1 dia. São
identificados pelo azul de metileno novo como tendo resquícios de RNA ribossomal em seu
núcleo, por não serem totalmente maduras.
• Na hemólise, pode ocorrer também a liberação de reticulócitos ainda mais jovens, as shift
cells, que só se maturam em 2 dias. São identificadas no próprio HE como tendo cor
basofílica (policromatofilia).
• Lembrar que o índice de produção reticulocitária deve ser corrigido pela hemoglobina, já
que o que importa não é a porcentagem de reticulócitos, e sim a produção medular. Também
deve ser dividido por 2, já que metade das células podem ser shift cells.
Laboratório da hemólise
• Alguns achados são gerais de anemia hemolítica (tanto intravascular como extravascular):
→ Elevação da bilirrubina indireta (< 5 mg/dL)
→ Elevação da lactato desidrogenase
→ Diminuição da haptoglobina (uma proteína de fase aguda que se combina com as cadeias
de globina facilitando sua depuração e diminuindo seu potencial tóxico)
• A elevação crônica da bilirrubina pode levar à formação de cálculos de bilirrubinato de
cálcio, os quais são visíveis à radiografia simples.
• Alguns achados são específicos de anemia hemolítica intravascular:
→ Hemoglobinemia (liberação da hemoglobina livre na circulação – o que não ocorre na
hemólise extravascular, já que o baço separa o ferro do grupo heme). Gera um plasma de cor
avermelhada.
→ Hemoglobinúria, quando a concentração de hemoglobina no filtrado glomerular é
superior à capacidade reabsortiva dos glomérulos. Gera uma urina de cor avermelhada.
 → Hemossiderinúria, já que a hemoglobina, ao ser absorvidas pelas células dos túbulos
coletores, possui o íon ferro armazenado ligado à hemossiderina. As células sofrem
descamação continuamente, de modo que a hemossiderina é identificada no EAS (cilindros
epiteliais corados com azul da prússia)
→ Provas muito específicas de hemólise intravascular: aumento da metemalbumina
(albumina + grupo heme oxidado) e redução na hemopexina (proteína a que o grupo heme
oxidado pode se ligar)
• Em geral, a anemia é normocítica e normocrômica. Vale destacar que os reticulócitos podem
elevar o VCM para até 108 fL, enquanto que as shift cells podem elevar o VCM para mais
de 108 fL. Também há presença de anisocitose, devido à discrepância de tamanho com as
hemácias normais.
• Exceção: esferocitose hereditária (cursa com hipercromia).
• No esfregaço de sangue periférico, podemos encontrar:
→ Poiquilócitos (esfregaço de sangue periférico) – hemácias de formas aberrantes
→ Policromatofilia (presença de shift cells)
Anemia hemolítica autoimune
• A anemia hemolítica autoimune é uma causa de anemia adquirida em que as hemácias estão
opsonizadas por anticorpos ou proteínas do sistema complemento.
• As hemácias opsonizadas são reconhecidas por macrófagos no baço e no fígado, levando à
sua destruição (hemólise extravascular).
• O revestimento por autoanticorpos pode ser do tipo IgG ou IgM
→ Anticorpos IgG tem maior eficácia em opsonizar as hemácias à temperatura de 37º C
(anticorpos quentes). Entretanto, possuem baixa eficácia em estimular o sistema
complemento. O C3b só estará presente em altos níveis de anticorpos.
→ Anticorpos IgM tem maior eficácia em opsonizar as hemácias à temperatura de 10º C
(anticorpos frios). Entretanto, o pouco que foi opsonizado é suficiente para ativar o
complemento, de modo que o C3b quase sempre estará presente
→ Em algumas situações em que a temperatura de extremidades caem consideravelmente,
mais IgM se opsoniza, aumentando o C3b e formando o complexo de ataque à membrana
(MAC), o que pode levar à hemólise intravascular. Isso não costuma ocorrer na AHAI por
anticorpos quentes
Anemia hemolítica autoimune por anticorpos IgG
• A anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes é a forma mais comum.
• Os anticorpos são direcionados para proteínas do sistema Rh (contra antígenos que estão
presentes tanto em pacientes Rh+ quanto em pacientes Rh-).
• Em 50% dos casos, uma etiologia não é identificada. No restante, pode se dever a: drogas,
leucemia linfocítica crônica, linfoma não-Hodgkin e lúpus eritematoso sistêmico.
→ A levadopa e a metildopa modificam os antígenos de membrana, que passam a se tornar
imunogênicos (mecanismo autoimune)
→ Por outro lado, a penicilina e a quinidina se ligam aos antígenos de membrana, gerando
um neoantígeno imunogênico (mecanismo hapteno). Lembrar que a quinidina está envolvida
com a produção de IgM, não IgG
• Clínica da forma idiopática:
→ Mais comum em mulheres de 50-60 anos
→ Início súbito (produz o anticorpo e desencadeia a doença)
→ Palidez + icterícia + esplenomegalia (aumento da função do baço)
 → Síndrome de Evans: combinação de anemia hemolítica por anticorpos quentes com
púrpura trombocitopênica imune. Pode haver até mesmo uma pancitopenia
→ VCM aumentado a custo de reticulócitos e shift cells
→ Presença de microesferócitos no esfregaço de sangue, o que se deve à perda de pedaços
da membrana de hemácias ao passar pelo baço
→ Coombs direto positivo (aglutinação de hemácias)
• Tratamento:
→ Corticoide em dose imunossupressora
→ A hemoglobina sobe lentamente. Após alcançar o valor de 10 mg/dL, deve-se iniciar o
desmame progressivo. Inicialmente reduz-se para ½ da dose em 4 semanas, para depois
tentar remover a droga ao longo de 4 meses
→ Muitos pacientes não resistem ao desmame da droga e se tornam cortico-dependentes.
Nesse caso, pode-se intercalar com drogas imunossupressoras (azatioprina, ciclofosfamida,
etc)
→ A taxa de resposta é em torno de 60-80%
→ A transfusão sanguínea é indicado para pacientes graves. Importante notar que se deve
autorizar a transfusão ABO e Rh-compatível desconsiderando a prova cruzada, já que esta
sempre aglutina (anticorpos contra todos os eritrócitos – antígeno Rh universal)
Anemia hemolítica autoimune por anticorpos IgM
• O alvo da imunoglobulina IgM são antígenos sanguíneos do grupo I.
• Essas imunoglobulinas são chamadas de crioglobulinas, pela propriedade de se ligarem ao
seu antígeno com máxima eficácia a 0-10º C.
• As extremidades raramente chegam a temperaturas tão baixas, mas alguns poucos anticorpos
IgM podem acabar se ligando. O IgM, por ser pentavelente, estimula a via clássica do
complemento com muita mais eficácia que o IgG.
• Os fragmentos de C3b ficam fixos à superfície da hemácia (opsonização) e são reconhecidos
por macrófagos no fígado (Kupfer), de modo que as hemácias são lá destruídas.
• Raramente pode ocorrer hemólise intravascular aguda pela formação do complexo de ataque
à membrana, devido à forte ativação do sistema complemento.
• A anemia hemolítica autoimune por anticorpos IgM pode ser aguda ou crônica.
• A forma crônica pode ser idiopática ou secundária:
→ A forma idiopática é também chamada de doença da crioaglutinina. É mais comum em
idosos, e está relacionada a alterações dermatológicas associadas ao frio (acrocianose de
extremidades e livedo reticular). Há também uma expansão monoclonal de linfócitos B de
caráter não neoplásico (secretando IgM)
→ A forma secundária está relacionada a situações com expansão monoclonal de linfócitos
B, como linfoma não Hodkgin e leucemia linfocítica crônica. É rara no lúpus
• A forma aguda geralmente é consequência de um processo infeccioso, principalmente por
Mycoplasma pneumoniae. Outros agentes virais podem desencadear a formação de
crioaglutininas agudamente, como EBV, sarampo e caxumba, comuns na infância.
• Quadro clínico:
→ É mais leve que na AHAI por IgG, devido ao fato de que a opsonização ocorre menos
eficientemente
→ A forma crônica pode vir associada a livedo reticular, acrocianose de extremidades e
hemoglobinúria paroxística ao frio
→ A forma aguda é caracterizada por palidez, icterícia e reticulocitose apenas leves
 → O Coombs direto é positivo apenas para C3b (e não para IgG)
→ O teste da crioaglutinina, permite verificar a aglutinação das hemácias a partir de diluição
seriada do soro a 0º C, e assim dosar a titulação de crioaglutininas
→ A imunoeletroforese permite dizer se o pico é policlonal ou monoclonal e se a
imunoglobulina em questão é IgG ou IgM
• Tratamento:
→ Evitar exposição ao frio no caso de AHAI por IgM crônica idiopática
→ O corticoide é ineficaz. É recomendado seu uso apenas quando a patogenia de base se
beneficia (corticoide para linfoma)
→ A esplenectomia é ineficaz, já que as hemácias são destruídas principalmente no fígado
→ A droga de escolha hoje é o rituximab, um anticorpo anti-CD20 que destrói linfócitos B e
assim reduz os níveis de imunoglobulinas
→ Casos muito graves podem ser associados a imunossupressores (ciclofosfamida e
ciclosporina) - raramente
Hemoglobinúria paroxística noturna
• Na HPN, ocorre um defeito genético adquirido em um clone de células-tronco
hematopoiéticas da medula óssea.
• O defeito genético resulta numa deficiência de glicofosfatidilinositol (GPI) de membrana, o
qual é um elemento pós-transcripcional que se liga a proteínas de membrana e exerce uma
função de ancoramento de outras proteínas.
• A deficiência de GPI nas células-tronco leva a uma perda do ancoramento do CD55 e CD59,
defensores que protegem as células da agressão pelo sistema complemento.
• Isso gera uma suscetibilidade natural ao complexo de ataque à membrana (MAC).
• Portanto, as hemácias geradas são lisadas pelo complemento, liberando hemoglobina. A
hemoglobina reage com o NO e depleta seus níveis, cursando com disfunção endotelial,
cujos efeitos são: trombofilia adquirida, espasmo esofagiano, disfunção erétil e lesão renal.
As tromboses de grandes vasos são a principal causa de óbito desses pacientes.
• Quadro clínico:
→ Urina escura pela manhã (a hemoglobinúria ocorre durante a noite devido à redução do
pH durante o sono)
→ Aparecimento de tromboses atípicas, como trombose de veias mesentéricas, trombose de
veias hepáticas, trombose de veias supra-hepáticas e trombose de veias da pele (gerando
nódulos subcutâneos dolorosos). Talvez esses leitos vasculares sejam mais sensíveis à
redução do óxido nítrico
→ Associação com anemia aplásica em 15-30%
→ Risco de mielodisplasia e leucemias, devido ao dano genético que pode desestruturar o
ciclo celular
→ A grande pista é um quadro estranho de anemia hemolítica ou pancitopenia associada
com história de tromboses espontâneas em sítios estranhos, principalmente intra-abdominais
• Laboratório:
→ Anemia de caráter hemolítico, podendo haver pancitopenia
→ Indícios de hemólise intravascular, como hemossiderinúria ou mesmo hemoglobinúria
→ Deficiência de ferro (perda pela urina)
→ Mielograma variável: pode haver hipoplasia generalizada (anemia aplásica associada) ou
hiperplasia eritroide (resposta medular à hemólise)
• A confirmação diagnóstica é dada pela pesquisa de CD55 e CD59 na citometria de fluxo.
Por padrão, a busca é feita nos granulócitos do sangue periférico.
• Tratamento:
→ As formas brandas são tratadas apenas com observação clínica
→ As formas associadas com anemia aplásica e mielodisplasia (risco de leucemia) são
tratadas com transplante de medula óssea
→ Trombose: anti-coagulação e fibrinolíticos (especialmente na síndrome de Budd-Chiari:
congestão hepática com dor abdominal, ascite e hipertensão porta aguda)
→ A hemólise grave e presença de trombose é tratada com anticorpo anti-C5 (eculizumab),
uma medicação muito cara e de difícil acesso
→ Repor ferro se ferropenia
Anemia falciforme
• As hemoglobinopatias são formas de anemia hereditária onde o problema está na molécula
de hemoglobina.
• A hemoglobinopatia hereditária mais comum da prática é a anemia falciforme.
• Ocorre uma mutação na cadeia beta de globina, com a transformação de um aminoácido de
Glutamato por Valina na posição 6, formando a cadeia Beta-S (HbS).
• Para a pessoa possuir anemia falciforme, é necessário que os dois alelos de beta-globulina
seja do tipo beta-S. Se apenas uma cópia for beta-S, temos uma variante falcêmica.
Epidemiologia
• É a hemoglobinopatia mais comum.
• Incide principalmente em pessoas negras
→ 8-10% dos negros dos EUA possuem pelo menos uma cadeia beta-S
→ A doença anemia falciforme incide em cada 1/600 nascidos negros
→ No Brasil, a incidência é maior na Bahia, intermediária no Rio de Janeiro e baixa no Rio
Grande do Sul (descendência europeia)
• Motivo da maior prevalência em negros: seleção natural
→ Uma cópia do Beta-S fornece uma proteção natural contra formas graves de malária
(Plasmodium falciparum)
→ A entrada do plasmódio provoca a oxidação da HbS, resultando num defeito de
membrana (agregação da proteína banda 3)
→ Existem autoanticorpos que se ligam a esse agregado e eliminam a hemácia no baço,
antes que ocorra a replicação parasitária
→ Menor carga parasitária → menor chance de óbito
→ Grande prevalência de malária e anemia falciforme na África Equatorial (cinturão da
malária)
• Outras hemoglobinopatias também conferem uma vantagem biológica contra a malária.
• Quando o paciente é portador de anemia falciforme (dois alelos beta-S), a chance de morrer
por malária está aumentada! Dois motivos:
→ Ausência de baço, prejudicando o mecanismo acima
→ Aumento da hemólise, agravada pela infecção
→ Na África Equatorial, uma das principais causas de óbito de crianças pequenas por
malária, é a anemia falciforme
Fisiopatologia
• A substituição de glutamato por valina provoca duas alterações:
→ Perda de eletronegatividade (diminuição das cargas elétricas negativas)
 → Ganho de hidrofobicidade (aumento de CH3)
→ Resultado: grande tendência à polimerização → tendência ao afoiçamento da hemácia
• Além disso, as moléculas de HbS são instáveis, sofrendo degradação e formação de
macromoléculas intracelulares ricas em Ferro não ligada ao Heme → aumento do estresse
oxidativo intracelular → encurtamento da meia-vida.
• O resultado é o aumento da hemólise extravascular (2/3) e hemólise intravascular (1/3 –
hemácias muito prejudicadas com alto grau de estresse oxidativo, bastante fragilizadas).
• A hemólise intravascular gera dano endotelial difuso.
• A liberação de DAMPs na circulação, devido à hemólise, a exposição de fosfatidilserina e a
liberação de microvesículas gera uma resposta inflamatória sistêmica que exacerba o dano
endotelial.
• O dano endotelial difuso provoca:
→ Expressão de fatores adesiogênios, maior tendência à trombose, vaso-oclusão capilar
→ Doença macrovascular, hiperplasia e fibrose vascular
Crise vaso-oclusiva
• O insulto inflamatório agudo facilita o afoiçamento e aumenta a ativação endotelial, gerando
maior adesividade hemácia-endotélio, e portanto mais microinfarto tecidual.
• A própria hemácia falcêmica é mais adesiva.
• Em longo prazo, microinfartos cumulativos levam à disfunção multiorgânica crônica.
• Cada crise vaso-oclusiva resulta em inflamação sistêmica adicional, acelerando também a
vasculopatia macroscópica obliterativa.
• Anemia hemolítica evolui com múltiplas disfunções orgânicas progressivas, pontuadas por
episódios de crises álgicas vaso-oclusivas.
Diagnóstico
• Diagnóstico pré-natal: gestação com risco de anemia falciforme (ambos pais portadores de
traço falciforme ou anemia falciforme).
→ Biópsia do vilo coriônico (8-10 semanas) + teste genético
→ No Brasil, o aborto eugênico não é permitido, de modo que esse exame invasivo é
desnecessário
• Diagnóstico neonatal:
→ Teste do pezinho (2-30 dias de vida): coleta de sangue do recém-nascido por punção do
calcanhar
→ Padrões: FA (mais hemoglobina fetal, depois hemoglobina adulta – padrão normal), FS
(anemia falciforme), FAS (traço falcêmico)
• Diagnóstico no adulto:
→ Laboratório básico: anemia hemolítica crônica
→ Aumento de marcadores inflamatórios (leucocitose, trombocitose, aumento de PCR)
→ Sangue periférico: drepanócitos (hemácias afoiçadas), hemácias com corpúsculos de
Howell-Jolly (é comum que reticulócitos sejam liberados com resquícios de núcleos,
geralmente removidos pelo baço – o que não ocorre devido à asplenia da anemia
falciforme), hemácia em alvo (leptócito – pouca hemoglobina, excesso de membrana)
• Confirmação: eletroforese de hemoglobina (HbS possui migração mais lenta). Ausência de
HbA1 e predomínio de HbS. Graus variáveis de HbF e HbA2.
Manifestações clínicas e terapia modificadora de doença
• Clínica:
→ Anemia hemolítica + disfunção orgânica múltipla e progressiva + crises vaso-oclusivas
 → Início a partir de 6 meses de vida (antes disso há grande predomínio de hemoglobina
fetal)
→ Principais órgãos-alvo: baço, cérebro, coração, ossos, pulmões, retina, rins, pele e pênis –
tanto pela microvasculopatia quanto pela macrovasculopatia obstrutiva
→ Expectativa de vida de 40-50 anos, tendo dobrado nos últimos 40 anos
• Terapia modificadora de doença (4 condutas básicas):
1. Profilaxia pneumococo (única indicada para TODOS os pacientes)
→ Pneumococo é o principal agente infeccioso na anemia falciforme
→ Normalmente é opsonizado e removido no baço, mas ocorre autoesplenectomia por volta
dos 5 anos
→ Logo o paciente fica mais predisposto a infecção por germes encapsulados, sendo o mais
comum o pneumococo
→ < 2 anos: vacina pneumo-13-valente (2, 4 e 6 meses – com reforço aos 12 meses)
→ > 2 anos: vacina pneumo-23-valente (2 anos – com reforços cada 5 anos)
→ Antibioticoprofilaxia com penicilina V oral dos 2 meses aos 5 anos
→ Para os pacientes com sepse pneumocócica prévia ou esplenectomia cirúrgica: fazer
antibioticoprofilaxia ad eternum
→ Com essa abordagem, o risco de infecção invasiva por pneumococos diminui em mais de
80%
2. Reativação farmacológica da síntese de HbF
→ Quanto maior a proporção de hemoglobina fetal, menor a proporção de HbS
→ Hidroxiureia: aumenta a síntese de HbF (em torno de 30% após 3-4 meses), reduzindo o
grau de afoiçamento e de complicações
→ Mecanismo desconhecido
→ Melhora da anemia, leucocitose e trombocitose
→ Diminui a necessidade transfusional
→ Manter leucócitos > 2000
→ A hidroxiureia aumenta o VCM das hemácias
→ Indicações: disfunção orgânica crônica, pelo menos 2 crises com necessidade de
internação por ano, anemia profunda mais reticulocitose > 250.000 e necessidades
transfusionais + aloimunização
3. Estratégias hemotransfusionais
→ Hemotransfusão simples:
- Administrada conforme a necessidade
- Não ultrapassar Hb = 10 g/dL ou Ht > 30% (paciente já está adaptado a baixos níveis, e
valores maiores que esses provocam hiperviscosidade sanguínea → maior risco de
trombose)
- Principais indicações: Hb < 5, crise aplásica, sequestro esplênico, redução de mais de
20% da hemoglobina em relação ao basal (ex: sepse), pré-operatório (alvo de 10 g/dL)
- Pode ser indicada na síndrome torácica aguda e no priapismo
→ Hemotransfusão de troca parcial (exsanguineotransfusão parcial):
- Hemácias saudáveis são fornecidas e hemácias defeituosas são removidas
- Limites: Hb = 10 g/dL, Ht = 30%, HbS < 30%
- Reduz significativamente a hemoglobina afoiçada. O resultado deve ser acompanhado
com eletroforese de proteínas
 - Indicações: prevenção primária ou secundária do acidente vascular encefálico,
preferencial na síndrome torácica aguda e no priapismo
4. Quelação do ferro
→ As hemotransfusões repetidas podem levar à hemocromatose secundária
→ É indicado para pacientes falcêmicos com transfusões mensais por > 1 ano, ferritina >
2000, ferro hepático > 2000 mcg/g peso seco ou RNM cardíaca ou hepática positiva para
excesso de ferro
→ Deferasirox (VO) ou deferoxamina (IV ou SC)
Outras terapias
• Dose profilática de ácido fólico 1 mg/dia (prevenção de crise aplásica).
• Fletbotomia quinzenal para pacientes com Hb > 9,5 g/dL, devido ao aumento da viscosidade
sanguínea e risco de trombose → tira o sangue e recebe solução salina (dilui o sangue)
• Paciente com anemia e reticulócitos < 250.000 possuem reticulocitose relativa → fazer
eritropoietina recombinante → há algum grau de déficit de resposta medular
• Transplante de medula óssea: potencial de cura para anemia falciforme.
Complicações da anemia falciforme
Crise álgica
• Dor é a queixa inicial em cerca de 25% dos pacientes com anemia falciforme.
• A forma mais comum é a crise esquelética (isquemia da medula óssea).
• Dor lombar, torácica, membros, etc.
• Na criança com menos de 2 anos, é mais comum a síndrome mão-pé (dor e edema nos dedos
das mãos e dedos dos pés).
• Fatores desencadeantes:
→ Qualquer fator que estimule o afoiçamento de hemácias ou aumente a resposta
inflamatória sistêmica
→ Desencadeantes: frio, infecções, desidratação, libação alcóolica, menstruação, estresse ou
ESPONTÂNEA
• Conduta:
→ Analgesia, hidratação, pesquisa/correção do fator desencadeante
→ A analgesia deve ser regular (ao longo de vários dias), podendo-se utilizar diversas
medicações (com diferentes mecanismos de ação), e titulando de acordo com o grau de dor
do paciente
→ A hidratação deve ser preferencialmente por via oral. A vantagem da hidratação é
diminuir a viscosidade sanguínea. A hidratação venosa pode ser prejudicial principalmente
quando o paciente apresenta cardiomiopatia falcêmica
→ Correção de fatores desencadeantes: antibióticos se for infecção e ansiolíticos se for
estresse
→ A hemotransfusão não é indicada de rotina para controle álgico
Crises anêmicas
• Todo falcêmico vive sobre constante estresse hematopoiético.
→ Medula operando próximo ao limite máximo de capacidade
• Crise aplásica:
→ Pausa temporária na maturação de precursores eritroides
→ Infecção pelo parvovírus B19
→ Diminuição da hemoglobina e reticulocitopenia
 → Ocorre principalmente na população pediátrica, momento de primoinfecção pelo
parvovírus B19
→ Tratamento: hemotransfusão simples
• Crise megaloblástica:
→ Esgotamento das reservas de folato
→ Queda na hemoglobina e aumento no VCM
→ Prevenção e tratamento: reposição de ácido fólico
• Crise de sequestro:
→ Oclusão microvascular venosa, levando a ingurgitamento do órgão acometido
→ O sequestro pode ser esplênico, hepático ou pulmonar (hemoptise)
→ Queda na hemoglobina e reticulocitose, com ou sem hipovolemia
→ O sequestro esplênico só ocorre até os 5 anos de vida. Esplenectomia cirúrgica, devido ao
risco de recorrência
• Crise hiper-hemolítica:
→ Reação transfusional hemolítica tardia
→ O paciente é aloimunizado e passa a produzir anticorpos contra alguns dos grupos
sanguíneos (Kell, Duffy e Kidd). Após algum tempo, ocorre uma resposta amnéstica, com
desaparecimento dos anticorpos
→ Após 4-10 dias da hemotransfusão, ocorre reaparecimento dos anticorpos e hemólise
intravascular
→ Painel de alo-anticorpos → seleção de bolsas de sangue extremamente específicas para o
paciente
Infecções
• Os pacientes com anemia falciforme são naturalmente imunodeprimidos, devido à asplenia.
• Asplenia funcional → autoesplenectomia (5 anos).
• Presença de corpúsculos de Howell-Jolly (fragmentos do núcleo).
• Predisposição à infecção por germes encapsulados, principalmente pneumococos.
• Com a profilaxia de infecção pneumocócica, as pneumonias passaram a ser mais causas por
micoplasmas e vírus respiratórios.
• Outra infecção comum em falcêmicos é a ostemielite por Salmonella:
→ A oclusão microvascular da mucosa digestiva provoca queda de barreira gastrointestinal
→ Aumento da translocação de bactérias gram negativas
→ Os microinfartos na medula óssea geram tecidos necróticos que servem de meio de
cultura para bactérias circulantes
• Criança falcêmica com febre > 38,5º C = bacteremia pelo pneumococo até que se prove o
contrário → antibioticoterapia empírica contra pneumococo (ceftriaxona)
Acidente vascular encefálico
• AVE isquêmico (70-80%): vasculopatia macroscópica obliterativa
• AVE hemorrágico: o paciente falcêmico possui maior incidência de doença aneurismática,
devido à oclusão do vaso vasorum
• Microinfartos silenciosos: vaso-oclusão repetitiva e síndrome demencial
• Doença de Moyamoya: neoangiogênese na circulação cerebral (ponta de cigarro), devido a
obstrução de grandes vasos. Os vasos colaterais são friáveis, podendo causar hemorragia no
paciente. Já os grandes vasos estão associados a isquemia.
• Epidemiologia:
→ 11% dos falcêmicos possuem um quadro de AVE manifesto
 → Até os 20 anos de idade, 20% tem déficit cognitivo
→ Mortalidade aguda de um AVE é 20%
→ Recidiva de 70% nos próximos 3 anos
• Prevenção primária:
→ Criança: doppler transcraniano (velocidade de fluxo na artéria cerebral média superior a
200 cm/s)
→ Adultos: angiorresonância nuclear magnética → permite ver a doença microvascular e
macrovascular, além de aneurismas e a própria doença de Moyamoya
• Para os pacientes com achados positivos, introduzir o programa de exsanguineotransfusão.
• Reduz em 90% a chance de um primeiro AVE, e diminui também outras complicações,
como as crises álgicas.
• Não há alternativa comprovada. Ou seja: tem que fazer exsanguineotransfusão ad eternum.
• Conduta no AVE agudo:
→ Transfusão de troca parcial
Complicações pulmonares
• Síndrome torácica aguda:
→ Infiltrado pulmonar novo + pelo menos 1 dos seguintes: febre, tosse, dispneia, dor
torácica, secreção purulenta e hipoxemia
→ Causas: vaso-oclusão e infecção
→ Até 60% tem embolia gordurosa (macrófagos espumosos da medula óssea)
→ Tratamento: suporte ventilatório, ATB empírico, hemotransfusão de troca se desconforto
intenso e/ou hipoxemia
• Hipertensão arterial pulmonar:
→ Complicação macrovascular
→ Até 60% dos adultos
→ Depleção do óxido nítrico
→ Diagnóstico: ecocardiograma (pressão arterial sistólica da artéria pulmonar – estimada
pelo jato regurgitante tricúspide). Confirmação: cateterismo
→ Má resposta terapêutica
Complicações hepatobiliares
• Aumento da incidência de litíase biliar pode levar a cálculos de bilirrubinato de cálcio. TTO:
colecistectomia após diagnóstico.
Complicações renais
• Doença renal em fase terminal em pacientes com > 40 anos
• Anemia falciforme é causa de DRFT com rins normais ou em tamanho aumentado.
• Hipostenúria:
→ Incapacidade de concentrar a urina
→ Presente em todos os falcêmicos, devido ao afoiçamento e obstrução da medula renal
→ Desidrata de forma mais rápido que outras pessoas (crise álgica)
• Necrose de papila:
→ Grau extremo de lesão vascular renal
→ Hematúria
• Glomerulonefrite segmentar e focal secundária:
→ Sobrecarga de néfrons remanescentes → proteinúria
Priapismo
• Ereção peniana sustentada não relacionada ao desejo sexual.
• Hipóxia dos corpos cavernosos → obstrução à drenagem
• Necrose dos corpos cavernosos → Fibrose → Impotência sexual após 36-48 horas
• Metade dos homens falcêmicos apresentarão um episódio de priapismo na vida.
• Tratamento:
→ > 2h = procurar o hospital, hidratação + analgesia
→ > 4h = aspiração dos CC, instilação de agonistas alfa-adrenergicos
→ Refratário > 12 h = Hemotransfusão de troca parcial
• Recorrência do priapismo: hidroxiureia, transfusão de troca parcial crônica, shunt cirúrgico
(amplia a drenagem venosa dos corpos cavernosos).
• Impotência: prótese peniana.
Traço falcêmico
• Variante falcêmica mais comum (heterozigose: beta-S/beta-A).
• África Equatorial: até 30% da população é portadora do traço falcêmico.
• RJ = 1 a cada 20; RS = 1 a cada 80
• Há menos HbS nas células → em geral, não há afoiçamento!
• Problemas:
→ Lesão de medula renal (hipostenúria – todos), necrose de papila (sepse)
→ Sequestro esplênico (altitude acima de 3000 m) → afoiçamento
• Risco de esportes competitivos = controvérsia
Talassemias
• São deficiências hereditárias na síntese das cadeias de globina (alfa ou beta).
• A forma mais comum de talassemia no Brasil é a beta-talassemia.
• Os genes da talassemia são derivados principalmente de populações do entorno do Mar
Mediterrâneo.
• No Brasil, destaque para os descendentes de italianos na região Sul (indivíduos brancos).
Beta-Talassemias
• Existem mais de 200 mutações causadoras de beta-talassemia. Entretanto, 20 delas
representam mais de 80% do contingente mundial da doença.
• O alelo do paciente com beta-talassemia pode ter ausência de produção de cadeias beta (beta
0) ou pouca produção de cadeias beta (beta +), portanto variável.
• Beta0/Beta0 ou Beta0/Beta+ = Beta-talassemia major
• Beta+/Beta+ = Beta-talassemia intermedia
• Beta+/Beta ou Beta0/Beta = Beta-talassemia minor
• Quando há pouca ou nenhuma cadeia-beta, a síntese de HbA1 (a principal hemoglobina),
está reduzida, gerando microcitose e hipocromia.
• Nos precursores eritroides, sobram cadeias-alfa, de modo que se formam agregados tóxicos
de cadeias-alfa, os quais destroem os precursores na própria medula óssea (eritropoiese
ineficaz).
• As hemácias ricas em precipitados tóxicos são defeituosas, sendo fagocitadas pelo baço.
• Por um motivo pouco conhecido, há aumento na absorção intestinal de ferro, o que gera uma
hemocromatose eritropoiética.
Diagnóstico de talassemias
• O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina.
• Eletroforese normal: 97% HbA1, 2% HbA2 e 1% HbF
• Beta-Talassemia: HbA1 (baixa, pode chegar a 0%), HbA2 (3,5-8,0%) e HbF (muito
aumentada, pode chegar a 90%)
• Beta-talassemia major:
→ Início do quadro por volta dos 6 meses (antes havia predomínio de HbF)
→ Anemia grave (Hb 3-5 g/dL), icterícia persistente
→ Hepatoesplenomegalia (destruição aumentada de hemácias)
→ Deformidades ósseas talassêmicas (expansão da medula óssea: anemia → aumento na
EPO → expansão da medula óssea → deformidades talassêmicas)
→ Déficit de crescimento e desenvolvimento
→ Redução na imunidade
→ Hemocromatose eritroipoiética intensa (já pode se manifestar na infância)
→ Fácies de Cooley / Fácies talassêmica / Fácies do esquilo: alargamento da fronte,
alargamento e hipertrofia dos maxilares e afilamento da mandíbula
→ Radiografia: hair-on-end (trabéculas na medula óssea expandida, repleta de tecido
hematopoiético hiperproliferativo)
• Beta-talassemia intermedia:
→ Anemia moderada (Hb 6-9 mg/dL)
→ Diagnóstico tardio (adolescência, adulto jovem)
→ Icterícia intermitente
→ Hepatoesplenomegalia e deformidades ósseas talassêmicas moderadas
→ Crescimento e desenvolvimento preservados
→ Hemocromatose eritropoiética moderada (manifestação na vida adulta)
• Beta-talassemia minor:
→ Assintomático
→ Anemia leve (Hb > 10 g/dL) ou ausente
→ Diagnóstico por acaso quando de execução de um hemograma
→ Microcitose importante
→ Diferencial com ferropriva (RDW normal)
Tratamento das beta-talassemias
• Tratamento da beta-talassemia major:
→ Programa de transfusão crônica
→ Hemácias de mesma etnia (diminuir a chance de aloimunização) e leucodepletadas (para
reduzir a chance de reações adversas)
→ Objetivo: Hb = 12 – 10 mg/dL
→ Recuperação do crescimento e desenvolvimento
→ Redução de infecções recorrentes
→ Redução da hepatoesplenomegalia
→ Fazer quelação de ferro (deferoxamina ou deferasirox) para manter ferritina menor que
1000 mg/dL
• Para pacientes com alta necessidade transfusional, está indicada a esplenectomia (diminui o
grau de hemólise extravascular).
• O transplante de medula óssea tem potencial de cura, embora possua uma alta
morbimortalidade. O paciente não deve possuir nem hepatomegalia nem fibrose periportal.
• Tratamento da beta-talassemia intermedia:
→ Monitorização da anemia
→ Monitorização da função cardíaca e anemia
→ Transfusão sanguínea conforme necessidade, com quelação de ferro se ferritina > 1000
• Tratamento da beta-talassemia minor:
 → Não requer tratamento específico
→ Apenas aconselhamento genético
→ É válido determinar o genótipo específico
→ Estimar risco das formas intermedia ou major na prole
DEFEITOS ENZIMÁTICOS
• A hemácia, por ser anucleada, depende das enzimas produzidas durante a maturação na
medula óssea.
• A hemácias possui um metabolismo simples:
→ Via glicolítica (gera ATP)
→ Via das hexoses-fosfato (gera NADPH) – proteção contra o estresse oxidativo. Serve para
regenerar a glutationa, o qual remove radicais livres. Isso é importante já que proteínas
oxidadas nas hemácias não podem ser regeneradas
• Defeitos nessas vias comprometem o metabolismo energético ou o sistema da glutationa,
provocando alterações estruturais que resultam em hemólise.
Deficiência de G6PD
• É uma doença com herança ligada ao X.
• Doença muito prevalente (200 milhões de pessoas afetadas), mas a penetrância é muito
variada!
• Existem duas variantes genéticas principais:
→ GdA- (negros)
→ GdMed (brancos)
• Os defeitos geram uma diminuição da meia-vida da G6PD ou uma diminuição na atividade
da enzima.
• GdA- = meia-vida de 13 dias, sendo que o normal é 60 dias (poupa hemácias jovens) →
forma mais leve
→ Por volta de 120 dias, a hemácia normal praticamente não possui mais G6PD, de modo
que sobrevém o estresse oxidativo → hemocaterese
• GdMed = baixa atividade intrínseca (não poupa hemácias jovens) → todas as hemácias
sofrem hemólise → forma mais grave
• A hemólise na deficiência de G6PD pode se dar de forma aguda:
→ Crise hemolítica intravascular aguda após exposição a fatores que aumentem o estresse
oxidativo (infecções ou drogas)
→ Principais drogas envolvidas: sulfas, dapsona, primaquina, nitrofurantoína, azul de
metileno, fenazopiridina e naftaleno (principalmente as drogas que possuem enxofre)
→ G6PD – sulfa, primaquina, dapsona
• Forma crônica:
→ Oxidação acelerada da hemoglobina → gerando corpúsculos de Heinz (precipitados de
hemoglobina oxidada na periferia das células)
→ Hemácias mordidas → ao passarem pelo baço, as células alteradas podem ser
parcialmente fagocitadas
→ Hemólise extravascular
• Diagnóstico:
→ Dosar atividade da G6PD (variante GdMed, a qualquer momento)
→ Em pacientes negros (GdA-), a dosagem só pode ser feita 6-8 semanas após uma crise
hemolítica
• Prevenção:
 → Evitar drogas desencadeantes, especialmente nos hemolíticos crônicos
→ Suporte clínico nas crises agudas: hemotransfusão, hidratação (lavagem) e diálise nos
casos graves (NTA pela hemoglobinúria)
Deficiência da piruvato-quinase
• Principal defeito enzimático da via glicolítica.
• Diminuição da produção intracelular de ATP.
• Perda de ATP → comprometimento da bomba de sódio e potássio → hemácias crenadas →
hemólise extracelular.
• Equinócitos também podem ser uma alteração inespecífica de mal preparo das lâminas.
• Geralmente a hemólise é leve. Casos graves podem ser tratados com esplenectomia.