PACIENTE MASCULINO DE 70 A�OS DE EDAD, RESIDENTE DEL BARRIO DIOS ES AMOR, DE LA

ZONA URBANA DE SANTA ROSA DE OSOS. CONSULTA PARA CONTROL DE ENFERMEDADES

CR�NICAS, CON ANTECEDENTE DE: HIPERTENSI�N ARTERIAL, DM NO IR Y DISLIPIDEMIA.
ESCOLARIDAD: ANALFABETA, OCUPACI�N:AMA DE CASA. NYHA I,
INDEPENDIENTE PARA SU ABC BASICO Y AVANZADO. SE REFIERE ASINTOM�TICA.

ANTECEDENTES PATOL�GICOS: HIPERTENSI�N ARTERIAL FALLA CARDIACA?, INTOLERANCIA A LOS

CARDBOHIDRATOS, DISLIPIDEMIA.
ANTECEDENTES QUIR�RGICOS: CIRUGIA DE RODILLA DERECHA, CIRUG�A RECONSTRUCTIVA EN
LABIO Y FRENTE.
ANTECEDENTES AL�RGICOS: NIEGA.
ANTECEDENTES TOXICOL�GICOS: EXTABAQUISTA PESADA, EXPOSICI�N A BIOMASA POSITIVA.
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: NIEGA.
ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE (CA DE MAMA FALLECIDA), PADRE (ACV FALLECIDO),
HERMANA (CA DE MAMA)
ANTECEDENTES FARMACOL�GICOS:
METFORMINA 850MG C/12HRS
LOVASTATINA 20MG 2 TAB C/24HRS
CAPTOPRIL 50MG C/8HRS
FUROSEMIDA 40MG C/24HRS
ESPIRONOLACTONA 25MG C/24HRS
CARVEDILOL 6.25MG C/12HRS, ASA 100MG C/24HRS, AMLODIPINO 5MG C/12HRS.

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE QUIEN SENTIRSE BIEN, REFIERE ADHERENCIA A LOS

MEDICAMENTOS, CONOCE LA FORMULA REFIRIENDO TOLERANCIA. NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR
PRECORDIAL, NIEGA PALPITACIONES, SIN SINCOPES, NIEGA LIPOTIMIAS. NIEGA POLIURIA O
POLIDIPSIA. REFIERE QUE REALIZA EJERCICIO TIPO CAMINATA 40 MINUTOS 3 VECES A LA
SEMANA, ADICIONALMENTE REFIEREDISMINUCI�N DE COMIDAS CON SAL, GRASAS Y
CARBOHIDRATOS.

***VALORACIONES:
OFTAMOLOF�A/OPTOMETR�A: S�.
MEDICINA INTERNA: S�.
NUTRICIONISTA: S�.

***PARACL�NICOS:

***EX�MEN F�SICO:

BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONSCIENTE, ORIENTADA.

MUCOSAS HIDRATADAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. ESCLERAS ANICT�RICAS. SIN LESIONES EN
PIEL.
CUELLO M�VIL, SIN ADENOMEGALIAS.
RUIDOS CARD�ACOS R�TMICOS, SIN SOPLOS. PULMONES BIEN VENTILADOS, SIN RUIDOS
PATOL�GICOS SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACI�N. SIN MASAS NI MEGALIAS.
PERISTALTISMO POSITIVO. PU�O PERCUSI�N NEGATIVA BILATERAL.
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS.
SIN D�FICIT NEUROL�GICO NI FOCALIZACI�N.

***AN�LISIS:

PACIENTE FEMENINA EN LA 5 D�CADA DE LA VIDA, QUIEN ACUDE PARA CONTROL AL PROGRAMA

DE ENFERMEDADES CR�NICAS POR PRESENTAR DIAGNOSTICO DE HIPERTENSI�N ARTERIAL,
RINITIS. AL EXAMEN F�SICO SE ENCUENTRA CON CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE METAS DE
ACUERDO A LA AHA. ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE SIRS POR QSOFA, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. PRESENTA PARACL�NICOS SIN ALTERACIONES. SE ENCUENTRA
PENDIENTES RESULTADOS DE CREATININA.
FRAMINGHAM RIESGO CARDIOVASCULAR DE 7.34 %CON RIESGO BAJO PARA ECV A 10 A�OS.
TFG DE POR CKD-EPI PARA ESTADIO ______ DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

DADO LO ANTERIOR:

1. ENTREGO FORMULA M�DICA PARA CUATRO MESES.

2. BRINDO SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES.

SE RECOMIENDA CONTINUAR CON TRATAMIENTO INDICADO. SE INSTRUYE EN LENGUAJE SENCILLO

Y CLARO SOBRE LA TOMA DE MEDICAMENTOS E IMPORTANCIA DE CONSUMO A SEG�N LA POSOLOG�A
FORMULADA, SE OTORGA CITA DE CONTROL.
SE REITERA CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: DIETA HIPOS�DICA, DISMINUCI�N DEL CONSUMO
DE GRASAS SATURADAS Y CARBOHIDRATOS, SE ACONSEJA CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS,
TAMBI�N REALIZAR ACTIVIDAD F�SICA AER�BICA MODERADA REGULAR 4-5 VECES POR SEMANA,
SE DAN SIGNOS DE ALARMA COMO: DOLOR PRECORDIAL, CEFALEA INTENSA, P�RDIDA DE LA
CONCIENCIA, PALPITACIONES, DISNEA, ALTERACI�N DEL ESTADO DE CONSCIENCIA. SE LE
EXPLICA A LA PACIENTE PLAN Y CONDUCTA MEDICA, QUIEN AFIRMA ENTENDER Y ACEPTAR.