DERRAME PLEURAL

-La afectación patológica de la pleura es, con escasas excepciones, una complicación secundaria de
alguna enfermedad pulmonar subyacente.
-Las infecciones secundarias y las adherencias pleurales son hallazgos particularmente frecuentes
en la autopsia.
-Los principales trastornos primarios incluyen:
1) Infecciones bacterianas intrapleurales primarias, y
2) una neoplasia primaria de la pleura conocida como mesotelioma.

DERRAME PLEURAL

-La pleura en una membrana serosa que está formada por dos capas, una visceral y otra parietal.
-La visceral está íntimamente unida a la superficie del pulmón; la parietal esta adherida a las
paredes del tórax.
-Entre ambas capas existe una pequeña cavidad (virtual), la cavidad pleural, llena de líquido pleural
que facilita el movimiento de los pulmones en la respiración.
-Este líquido no debe ser más de 15ml para que se mantenga la capacidad pulmonar. Se llama
derrame pleural cuando este líquido está por encima de 15ml.
Nota: cuando hay un desequilibrio entre la formación y reabsorción de líquido se produce un
derrame pleural.
-El derrame pleural es el acúmulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que se produce cuando
se alteran las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del
espacio pleural.

CLASIFICACIÓN:
Según el contenido que contengan: 4
- Seroso (sólo contenido fibrinoso)
- Sangre (hemotórax)
- Linfa (linfotórax)
- Pus (piotórax)
-Ciertos derrames pleurales secundarios a, no contienen estos líquidos, sino que contienen
productos de los componentes de la sangre; estos derrames se clasifican en: Exudativo y
Trasudativo.
-El Exudativo se caracteriza por un contenido en proteínas > 2,9 g/dl y, con frecuencia, células
inflamatorias, indica pleuritis. El exudativo se forma por ciertas condiciones propias de la pleura
(por infecciones, micóticos o traumáticos) Las cuatro causas principales de exudado pleural son:
1) Invasión microbiana por extensión directa de una infección pulmonar o por siembra
hematógena (pleuritis supurativa o empiema)
2) Cáncer (carcinoma broncógeno, neoplasias metastásicas en el pulmón o en la superficie
pleural (mesotelioma))
3) Infarto pulmonar.
4) Pleuritis vírica.
-Otras causas menos frecuentes (4) de derrame pleural exudativo son el Lupus Eritematoso
Sistémico, la Artritis Reumatoide, la Uremia y la Cirugía Torácica Previa.
-El derrame pleural Trasudativo se caracteriza por tener menor densidad y menor concentración
de proteínas. La principal causa es ICC, otras causas pueden ser la Cirrosis Hepática, Insuficiencia
Renal Crónica, el Síndrome Nefrótico, la Diálisis Peritoneal, entre otros.
NOTA: Sea cual sea la causa, los trasudados y los exudados serosos habitualmente se reabsorben
sin efectos residuales si se controla la causa precipitante o si ésta desaparece. Por el contrario, los
derrames fibrinosos, hemorrágicos y supurativos pueden producir organización fibrosa, que da
lugar a adherencias o engrosamiento pleural difuso y, a veces, calcificaciones de mínimas a
masivas.

COMPOSICION NORMAL DE LÍQUIDO PLEURAL: 11

-
Volumen 0.1-0.2ml/kg
Cels/mm3 1000-5000
Células mesoteliales 3-70%
Monocitos 30-75%
Linfocitos 2-30%
Polimorofonucleares 10%
Proteínas 1-2gr/dl
Albúminas 50-70%
Glucosa ≥ 2/3 del nivel sérico
Deshidrogenasa láctica < 50% del nivel sérico
pH ≥ al sérico

NOTA: No será igual un derrame pleural trasudativo, que uno exudativo.

MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS DEL DERRAME PLEURAL:

1.- INCREMENTO DE LA FORMACIÓN: 7

- Aumento de líquido intersticial en el pulmón.
- Aumento de la presión intravascular pleural.
- Aumento de la permeabilidad de los capilares pleurales.
- Aumento de proteínas en el líquido pleural.
- Aumento de la producción de líquido peritoneal.
- Disminución de presión pleural.
- Ruptura del conducto torácico y vasos sanguíneos intercostales.

2.- DISMINUCION EN LA ABSORCIÓN: 3

-Obstrucción linfática pleural.
-Elevación de la presión venosa sistémica (en caso de ICC).
-Disfunción del sistema aquaporina pleural.

CAUSAS PRINCIPALES DE DERRAME PLEURAL:

CAUSA TRASUDADO 3 EXUDADO 8
ICC Sí No
Neumonías No Sí
Neoplasias No Si
-Pulmón No Si
-Mama No Si
-Linfoma Si No
-Mesoteliomas y otros. No Si

Tromboembolia pulmonar A veces A veces

Enf. Viral No Si
Cirugía de bypass coronario No Si
Cirrosis hepática y ascitis Si No
Tuberculosis No Si

Causas de Derrame Pleural Exudativo:

1. Muy comunes: 3
- Paraneumóticos (derrames acompañados de neumonías).
- Tromboembolia pulmonar.
- Malignos.
2. Comunes: 4
- Pancreatitis.
- Peritonitis.
- Colagenopatías: LES, AR, etc.
- Abscesos hepáticos y subfrénicos.
3. Poco comunes: 8
- Por medicamentos.
- Quilotórax (acumulación pleural de líquido linfático lechoso que contiene
microglóbulos de lípidos).
- Radioterapia.
- Síndrome de uñas amarillas.
- Asbestosis pulmonar.
- Uremia.
- Sarcoidosis.
- Síndrome de hiperestimulación ovárica.

CAUSAS FARMACOLOGICAS DE DERRAME PLEURAL

 Aciclovir  Procarbazina  Mesalasina

 Bromocriptina  Simvastatina  Nitrofurantoina
 Dantroleno  Ácido valproico  Propiltuiracilo
 Isotretinoina  Amiodarina  Alcohol absoluto
 Metilsergida  Ciclofosfamida  Sodio morruate.
 Mitomicina  D-panicilamina  Interleucina 2.
 Pactrolal  Metotrexate
NOTA: Según la profesora esto se debe a que dichos medicamentos bajan la presión oncótica del
plasma, lo cual produce el derrame pleural.

CUADRO CLINICO:

SÍNTOMAS: 4
 Disnea progresiva.
 Dolor torácico pleurítico.
 Tos seca.
 Disfagia y dolor en hipocondrio derecho.
SIGNOS: 4
 Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesical, transmisión de la voz
en el hemitórax afectado.
 Abombamiento del hemitórax.
 Matidez a la percusión.
 Desviación de los ruidos cardíacos al hemitórax contralateral.

EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL DERRAME PLEURAL

 EN EL DIAFRAGMA: 3
o Descenso.
o Fijación.
o Inversión con movimiento paradójico.
 EN EL PULMÓN: 5
o Atelectasia pasiva.
o Alargamiento del tórax.
o Restricción ventilatoria.
o Disminución de PaO2, y aumento de D (A-a) O2.
o Aumento de cortocircuitos intrapulmonares.
 EN EL CORAZÓN: 2
o Colapso diastólico del VD.
o Intolerancia al ejercicio.

ETAPAS ANATOMOPATOLÓGICAS DE LOS DERRAMES EXUDATIVOS: 4

1. Estadio de Pleuritis Seca: 2

- Sólo dolor pleurítico.
- Sólo matidez a la percusión.
2. Estadio Exudativo: 2
- Inflamación de la serosa -» permeabilidad vascular -» formación de líquido pleural.
- Liquido claro, estéril, con pH > 7,2 y rico en neutrófilos.
3. Estadio Fibrinopurulento: 4
- Migración de bacterias -» activación de enzimas y citoquinas inflamatorias.
- Formación de coágulos de fibrina
- Líquido turbio o pus.
 - Tinción de Gram y cultivos (+), pH < 7,2, glucosa < 60mg/dl.
4. Estadio de Organización: 3*
a. Aparición de fibroblastos -» formación de membrana de fibrina.
b. Engrosamiento pleural -» atrapamiento pulmonar.
c. Loculación pulmonar -» fístula broncopleural -» absceso -»

CRITERIOS DE LIGHT: *
 Índice de P Pleural/P Sérica > 0.5
 Índice de Lactasa deshidrogenada (LDH) Pleural/LDH Sérica > 0.6
 LDH líquido pleural > 2/3 del Límite Superior de Normalidad (LSN) Sérico (200).
 Otros criterios de exudado:
 Colesterol en LP > 60mg/dl
 Gradiente de Albúmina Sérica/Pleural < 1.2gr/dl
 Bilirrubina LP/Bilirrubina Sérica > 0.6

TORACOCENTESIS

-Es un procedimiento invasivo para extraer líquido o aire del espacio pleural con fines diagnósticos
o terapéuticos.
-Se realiza mediante una cánula, o aguja hueca, introducida en el tórax a través de la piel,
generalmente después de la administración de anestesia local.
-Cuando el estado cardiopulmonar se ve comprometido (cuando el líquido o el aire tienen
repercusión en el corazón o los pulmones), debido al aire (neumotórax significativo), liquido o
sangre (hemotórax) fuera del pulmón, este procedimiento suele reemplazarse con un tubo de
toracotomía (tubo más grande que facilita el drenaje).
Nota: Se realiza en el 7mo espacio intercostal, a nivel del borde superior de la costilla inferior.
-El derrame se hace visible en la radiografía cuando es mayor de 75ml, puede aparecer libre o
loculado. En caso de que existan dudas es recomendable realizar una radiografía en decúbito
lateral del lado afectado.