Pediatría. Unidad III. Tema 9. Enf.

Eruptivas Dra Carmen Mora

ENFERMEDADES ERUPTIVAS DE LA INFANCIA

Hace muchos años eran muy comunes, pero gracias a las vacunas han disminuido su
incidencia, se define exantema como “erupción cutánea de aparición brusca, aguda,
eritematosa, que desaparece momentáneamente a la digito presión y se acompaña de otros
síntomas. Ocasionado por diferentes agentes etiológicos”. Cuando se habla de exantema se
habla que proviene del griego “exantema” que significa Florecer, y se describe así porque hay
una serie de elementos en la que ocurre el exantema.

En los exantemas virales de los niños febriles, generalmente van precedidos de fiebre,
malestar general, luego aparece la erupción y luego desaparece. Son enfermedades
autolimitadas que no tienen consecuencias mayores, pero en niños inmunodepreimidos estas
enfermedades se pueden complicar. “en cuanto exantemas virales febriles en la infancia, que
se manifiestan por diferentes tipos de exantemas, que con la evolución natural de la enfermedad, permite el diagnóstico” Hay otros exantemas que
pueden aparecer, desencadenados por factores alérgicos o causas inmunológicas.

El exantema es la manifestación cutánea en la piel, y el enantema es la manifestación en mucosas.

El exantema puede ser ocasionado por una infección generalmente virales(rubeola y sarampión) pero también
por bacterias(escarlatina, piodermitis), puede ser desencadenada por causas inmunológicas y también por
fármacos por reacciones alérgicas.

Se van a ver 5 enfermedades; Las clásicas enfermedades son (sarampión, rubeola y escarlatina),
enfermedad de FILATOW-DUKES O “es considerada la 4TA ENFERMEDAD” Coxsaquievirus o Echovirus ,
eritema infeccioso O “5TA ENFERMEDAD” Parvovirus B19, exantema súbito o “6TA ENFERMEDAD”
Herpesvirus 6 o 7(el mas frecuente en esta época).

(años anteriores) CLASIFICACIÓN ANTIGUA: que se fue describiendo según se presentaron los
exantemas.
o Primera enfermedad: sarampión
o Segunda enfermedad: fiebre escarlatina
o Tercera enfermedad: rubeola
o Cuarta enfermedad: enfermedad de dukes
o Quinta enfermedad: eritema infeccioso
o Sexta enfermedad:roseola infantil o exantema súbito

 Diagnostico precoz: Porque son contagiosas es decir y transmisibles, hay que hacer la
vigilancia epidemiológica para evitar que se desencadene una epidemia(rubeola,
sarampión) y tratar de mantener aislados los casos, disminuir la gravedad, necesidad de
antibióticos como en la piodermitis y escarlatina, para aislar el paciente y evitar la
transmisión fetal por ejemplo la rubeola es autolimitada y el paciente no se complica en
inumunocompetentes, pero en mujeres embarazadas, la rubeola congénita produce
alteraciones en el niño que no se pueden mejorar

Para realizar un diagnostico es necesario hacer la anamnesis y una

buena exploración física. En las enfermedades exantemáticas se
comienza haciendo el interrogatorio, pero este se esta termina
prácticamente cuando se hace el examen físico, y se observa las
manifestaciones clínicas del exantema y se hace el interrogatorio en
base a lo que se observa. Es importante los antecedentes de
contacto, si había otra persona con la misma enfermedad; la edad
 que tiene el niño porque hay enfermedades más frecuentes según la edad, síntomas tuvo el niño previo al exantema porque en
cuadros virales hay fiebre, rinorrea, malestar general, conjuntivitis antes del exantema, y en el sarampión la rinorrea, la
conjuntivitis y coricea, están presentes antes del exantema.
El tiempo y aparición del exantema por ejemplo en el sarampión es cefalocaudal, en la varicela es en forma diseminada y No
comienza en la cara pero luego se distribuye de forma general; y los síntomas concomitantes como prurito, ardor, cefalea.
“importante describir los tipos de lesiones, áreas comprometidas y el orden como han ido apareciendo”.

Características del exantema:

 Lesiones elementales:
Maculas
Pápulas
Vesículas
Eritema difuso
 Distribución:
Localizado (micosis)
Generalizado (exantemática viral)
Diseminado
 Forma de inicio:
Centripeta
Centrifuga
Cefalocaudal (exantema viral)
En pliegues (escabiosis en pliegues cutáneos)
 Color:
Rosado (exantem virales)
Rojo intenso (kawasaki)
Violáceo
Purpúrico (equimosis, petequias en dengue)
 Aspecto
Discreto
Coaslescente
Morbiliforme
 Forma: Polimorfo(varicela: pápula, vesícula, costra) , monomorfo ( Herpes virus : Solo vesículas)

-Clasificación de acuerdo a lesiones elementales. Maculo-

papulas(Sarampion y rubeola)
Vesiculo-ampollosos(varicela)
Purpuricos/petequiales(Enfermedades que se comprometen plaquetas
“dengue”)

“Este cuadro azul lo dijo tal cual, no cambio nada”

  Diagnostico Diferencial: Porque el tratamiento va a variar.
 ESPECIFICOS (permite diferenciar, con características claras)
Sarampión
Rubéola
Escarlatina
Exantema Súbito
Eritema infeccioso

• NO ESPECIFICOS (se pueden presentar de diferentes formas, e incluso sin

exantema, pueden manifestarse con fiebre y un exantema que pasa
rápidamente o simplemente no tener exantema).
• Enterovirus
• Adenovirus
• Epstein barr

¿Cuando urge realizar un diagnóstico específico y seguro de un

exantema? El sarampión han disminuido los casos por la vacuna, y
el dengue por la alta contagiosidad. El px peligra la vida en la enf
menigococcica porque presenta petequias y purpuras violáceas, con
fiebre y luce toxico en malas condiciones generales porque esta
enfermedad es infectocontagiosa y alta mortalidad, En la
enfermedad de Kawasaki, niño con fiebre, eritema en manos pies
boca y lengua frambuesa, y tiene alta incidencia de lesiones
vasculares como aneurisma cardiaco y se puede tratar colocándole
inmunoglobulina. Riesgo contacto: sarampión, rubeola. Tratamiento
especifico: escarlatina con penicilina, y Kawasaki con
inmunglobulinas.

o Eritema infeccioso
o Exantema súbito

SARAMPIÓN
(1era enfermedad porque era la mas frecuente en años 60)

Es una enfermedad exantemática, eruptiva(maculo-papula), febril días previos, es aguda,

autolimitada, complicaciones poco frecuentes(se presenta en px inmunocomprimidos) y de alta
contagiosasidad desde 4 días antes del exantema, hasta 14 días después.

o Agente causal: paramixovirus (VIRUS DE ARN)

o 1963: Enfermedad Más frecuente. Enfermedad endemoepidémica . 7% mortalidad
infantil > 5 años. Enfermedad altamente contagiosa (95%). De distribución universal. Vigilancia
epidemiológica(contagiosidad). Enfermedad erradicable(hay casos aislados y enfermedad
reemergente). Los únicos huésped son hombres y los primates .
PATOGENIA:

Lo dijo tal cual a la diapo” Las celulas de wathin-Finkeldey, son células infectadas por le
virus y es que s eunen varias células en una zona y van a contener varios núcleos, y son
característicos de esta enfermedad: el paciente se inmunodeprime porque el virus llega a
Cd4 y macrófagos.”

• Periodo Prodrómico: 4 a 5 días Catarral, fiebre alta,

conjuntivitis roja, fotofobia, rinorrea hialina y aparece después
de la erupción, coriza y tos. Enantemático, manchas de
koplick, de forma patognomónica, son manchas eritematosa
pequeñas con punto central blanco en la mucosa oral parte
superior de los molares, menos frecuente en paladar y mucosa
vaginal. (se puede decir a este paciente le va a dar sarampión)

Cuando se habla de periodo prodrómico se habla del triple catarro, conjuntivitis y

con secreción hialina, rinorrea hialina. Enantema primero y luego aparece el
exantema. En este periodo prodrómico es cuando hay alta contagiosidad.

“El último día de la fiebre aparece el exantema”.

Exantema típico: maculoerimatoso muy pequeño (frente, unión cara con cuero
cabelludo) , distribución Cefalocaudal

1º día: aparece detrás de los pabellones auriculares (preauricular,

retroauricular , se extiende a la frente y cara , tronco)
2º y 3º día llega a los pies y comienza a desvanecerse en la cara, las manchas se borran a la digito presión. En casos graves la lesión es muy
confluente.( el px se ve todo eritematoso)

“La fiebre de 40,5 en el primer día, hay conjuntivitis lagrimeo, coricea y rash facial y ahí comienza el exantema. Esto dura de 4 a 6 días es
eritematoso, rosado oscuro y al 4to y 5to día desciende a los pies, y se torna color parduzco (“periodo de efervescencia que todavía hay
eritema, pero de color parduzco y dura de 2 a 3 dias, cuando la enfermedad es autolimitada)”.

NOTA: La numeración la dijo ella en el audio según los días, se corresponden a el dibujo.

El primer día las manchas de koplik(antes del exantema), así como en la imagen
del niño hasta el tronco, se ve el 2do y 3er día completamente eritematoso
maculopapula, conjuntivits.

La temperatura comienza a elevarse al inicio junto con ella aparecen las manchas de
koplik al 1ero y 2do dia del exantema, la fiebre llega a un pico máximo(es cuando ya
empieza aparecer el exantema). La conjuntivitis desde que aparece la fiebre hasta que
casi desaparece el exantema. La coriza (rinorrea hialina, y estornudos) aparece desde
que comienza la fiebre hasta que esta terminando el exantema. La tos es la que mas
dura, desde que empieza el periodo catarral incluso hasta que desaparece el
exantema.
DIAGNOSTICO: Basado en presentaciones, clínicas, interrogatorio, antecedentes
epidemiológicos. Se pudiera en el momento febril las manchas de koplik y saber que el niño va a
tener sarampión.

COMPLICACIONES: Es una enfermedad

autolimitada, pero se puede complicar con. Se puede exacerbar de un proceso pre existente, por
ejemplo en el caso que el niño tenga una enfermedad ya preexistente.

TRATAMIENTO:

No hay un tratamiento especifico, se recomienda que el paciente líquidos, reposo

y acetaminofen, la dosis en niños es de 10 a 15mg x kg de peso dosis, cada 6
horas, en los cuadros virales no se recomienda otro antipirético sino
acetaminofen, la OMS recomienda vitamina A.

El verdadero tratamiento es la prevención con inmunización activa, con la

colocación de la vacuna trivalente viral que contiene el Ag para rubeola,
sarampión y parotiditis e pone a los 12-15 meses de dia con un refeurzo a los 5 años subcutánea profunda con eficacioa del 95%, vale la pena
colocar todos los niños y se recomienda un refuerzo a los 10 o 15 años, y quien no la
tenga a la edad adulta.

Profilaxis:

Luego de tener la infección: Se puede poner hasta 72 horas luego de tener el contacto
con el paciente enfermo. Inmunización pasiva cuando hay contraindicación de vacuna
por ejemplo en la mujer embarazada o paciente inumunosuprimido, niños RN,
pacientes transplantados y se pone inmunoglobulina a 0.25ml a 0,5ml/kg/IM.
Protección de 4 semanas .” lo demás igual al cuadro”
  Sarampión modificado: se da en aquellos pacientes que han sido vacunados, se debe a que la inmunización no ha sido eficaz, y se
caracteriza porque es de menor duración, ausencia de manchas de koplik y el exantema es menos acentuado. Es más leve.

RUBEOLA (2da enfermedad)

Enfermedad exantemática febril, eruptiva(maculo-papula) tipo viral, enfermedad aguda, de

alta contagiosidad y también es autolimitada, no deja secuelas en paciente inmunocompetente, pero
el peligro es que se pueda contagiar una mujer embarazada, la rubeola congénita es grave con
secuelas terribles. Se diferencia del sarampión porque cursa con adenopatías

 Agente causal:TOGAVIRUS: rubvivirus

 Transmisión: Paciente con enfermedad
son altamente contagioso, y al estar en contacto con una población no vacunada. Rubeola
posnatal( niños, autolimitada sin secuelas). Rubeola congénita( embarazadas en el primer
trimestre del embarazo cuando es la organogénesis). Declaracion inmediata por el riesgo de
contagia r a embarazadas.

 Patogenia: Infeccion por la via respiratoria por gotitas, y se replica en el epitelio

respiratorio, diseminación a ganglios y ocurre la viremia, se libera el virus en
nasofaringe y llega a ganglios linfático regionales, poserior a la viremia aparece el
exantema y luego desaparece, es un exantema maculo papular y distribución también
cefalocaudal, el periodo de mayor contagiosidad es de 5 a 6 dias luego del exantema o
durante el exantema.

 Incubación:14- 21 días. Desde que llega el virus a la via respiratoria hasta

que comienza las manifestaciones clínicas van a transcurrir 14 a 21 días, y
aparecen adenopatías. Los ganglios permanecen varias semanas incluso después
del exantema. (todo igual diapo).
-Lo primero en aparecer son las adenopatías, posteriormente a los 14-20 dias, va a
comenzar el periodo prodrómico.

 Pródromo: “igual diapo”. En el adolescente y adulto hay tambien rinorrea

hialina(puede durar 5 dias la sintomatologia) fiebre leve(no tan alta como
sarampión), sudoración, adenopatías cervicales, tos, cefalea, mialgias
 Manchas de Forschheimer: enantema en paladar blando, pápulas petequiales
eritematosas. ( pero no es patognomónico, porque estas petequias pueden
aparecer en escarlatina,sarampión, mononucleosis infecciosas, incluso
amigdalitis por estreptococos)
 Clase de años anteriores:
 Respeta palmas y plantas
 Artralgias (dolor articular en muñecas y codos) se presentan junto con el rash
después del pródromo(años anteriores)
 En el año 2008, se observaron casos en adultos
EXANTEMA:
1. Rubor pasajero: sobretodo en cara
2. Pequeñas maculas rosas: Cara. NO confluyen como el sarampión. Es más
rápido porque todo ocurre en 24 hras.
3. Componente maculo/papulomatoso: al dia siguiente.
Primero maculas, luego papulas y luego tiende a confluir y hay niños en los
que no confluyen.
4. La erupción desaparece en la cara cuando llega a miembros inferiores.
5. El exantema dura de 2 a 3 dias.(raramente descamativa.)

Imágenes: “El exantema es maculo papuloso rosado, se puede ver pequeñito o puede
confluir como en el niño y se acompaña con leve prurito”.

DIAGNOSTICO: Las manifestaciones clínicas, antecedentes de contacto, antecedentes de

vacunación (ninguna vacuna tiene un 100% de inmunogenicidad y por eso se ponen
refuerzo para aumentar inmunogenicidad) Cuando un niño vacunado sufre la
enfermedad es muy leve, puede ser que ni le de fiebre, un eritema muy leve, o ni se
supo de lo leve que fue la enfermedadmbien preguntar

Es importante preguntar si se vacuno, otros niños con la enfermedad, si

presento coricea, rinorrea, y como ocurrió la erupción y con eso ya se tiene el
diagnostico. Se aisla el virus, se puede cultivar(permanece 2 semanas luego del
exantema), antígenos de rubeola (IgM), para corroborar el diagnostico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Se observa el sarampión y rubeola al 1ero y 3er día ambas

enfermedades. El eritema de la rubeola es mas ligero, y las maculas y pápulas son
prácticamente iguales, lo que ayuda es la distribución y el tiempo de evolución.

TRATAMIENTO: Es sintomático,
acetaminofen cada 6 horas para malestar y
fiebre, reposo y liquidos. Pero lo ideal es la profilaxis “igual diapositiva” el refuerzo es a los 5años
de la trivalente. Y la inmunización pasiva es en mujeres embarazadas.
RIESGO FETAL: Se considera peor cuando la mujer la adquiere en el primer trimestre.
“igual diapo todo”.

MANIFESTACIONES CLINICAS: En la rubeola congénita se puede tener aborto espontaneo,

en el RN alteraciones transitorias como las lesiones de piel. (igual diapo). El síndrome de
rubeola congénita puede generar alteraciones en el SNC como microcefalia, cardiopatía
congénita con persistencia del ductu arterioso, a nivel ocular catarata congénita.

Sindrome expandida en el feto: Bajo peso y talla al nacer, petequias,

equimosis,hepatoesplenomegaantlia, perdida auditiva (importante), cardiopatía congénita.
Hipo o hipertonía en el niño por alteración del SNC. Por esto tener cuidado en la embarazada

Complicaciones de rubeola en los niños(NO en embarazada): generalmente es

autolimitada y no presenta complicaciones, pero si las presentara.
1. Trombocitopenia post-infecciosa.- 2 semanas después del exantema, petequias,
epistaxis, hemorragia digestiva y hematuria. Auto limitada.
2. Artritis.- en adultos, mujeres. Comienza en la 1ª semana del inicio del exantema,
afecta a las pequeñas articulaciones de la mano. Sin secuelas, Autolimitada.
3. Encefalitis.- 2 formas: sx. post-infeccioso que aparece después de una rubéola
aguda y panencefalitis progresiva aparece como una enfermedad
neurodegenerativa, años después( es la peor complicación y poco frecuente)

¿Cuáles son los pacientes potencialmente contagiosos?

 ERITEMA INFECCIOSO(5ta enfermedad):

También llamada 5ta enfermedad, o megaloeritema epidérmico, enfermedad

de la cara abofeteada.
Etiologia: Parvovirus B19 ( enfermedad sin vacunas y por eso aun se presenta). (Lo
demás igual diapo.)

FASES: El periodo prodrómico todas empiezan muy parecido, la 1era fase de 2 a 3

días parece placas cara de abofeteada, y la 2da fase en glúteos como si le
hubiesen dado una nalgada, y la 3era fase que es la peor y no todos llegan a esta
hay exacerbaciones y evanescencias( ósea aparece y desaparece) y este virus
puede llegar a la medula ósea y ocasionar anemias importantes.

PATOGENIA: El virus llega por vías respiratorias superior, con multiplicación local, se produce la
viremia y aprece el exantema en cara, troncos, glúteos, que dura de 6 a 7 dias y artralgias en
niños mas grande. Esta multiplicación viral puede ir a las células eritroides de Medula osea y en
un niño normal inmunocompetente, hay descenso de hemoglobina y se produce anemia. Pero
en px inmunosuprimidos se puede producir una aplasia medular (poco frecuente pero puede
ocurrir).

COMPLICACION: Artritis que es autolimitada, y anemia hemolítica que puede durar también
1 semana y desaparece y en el peor de los casos aplasia.
TRATAMIENTO: es sintomático, evitar la fase 3 que puede ser por ejercicio, llanto continuo,
rayos solares)
PROFILAXIS: No hay vacunas.

EXANTEMA SUBITO (ROSEOLA INFANTUM

SEXTA ENFERMEDAD)

“lo mismo diapo”

• Niños entre 6 meses y 3 años(la primera etapa del prescolar)
• Predominio estacional.(frio)
• Casos aislados.
• Exantema maculopapuloso más frecuente del lactante
 P. incubación: Desde que el virus llega por la boca o via respiratoria alta es de 9 a 10 dias.
Luego este virus se replica en la via respiratoria superior, llega a los ganglios y se produce el
periodo febril.
P. Febril: un niño en buenas condiciones, pero la fiebre muy alta39,5 40,5 e incluso
convulsion febril por ser tan alta y difícil de bajar, son niños con adenopatías 3 a 5 dias. Al 4
dia la fiebre desaparece y aparece el exantema.
Exantema: 24 horas después que desaparece la fiebre. “ todo igual diapo”

La imagen de los niños diapo#55.

Se observa la erupción que desde el tronco y luego a extremidades, ligero pequeño y dura
1 a 2 dias y luego pasa, respeta la cara

Es una enfermedad complicada, sin complicaciones la única seria la fiebre y

convulsiones. Tratamiento: Sintomático con acetaminofen. “todo igual a la diapo”

VARICELA

No estuvo erradicada nunca, pero disminuyo mucho su incidencia, en Vzla es una

enfermedad remergente porque se vuelven a ver casos con frecuencia importante. Lo
importante de esta enfermedad es que se puede reactivar con el herpes Zoster en px mayores o
inmunocomprimidos.

“Igual diapo, cuando el exantema aparece esta al dia 14”

FASES:
Fase prodromica(1-2 días): catarro leve.(fiebre,cefalea, malestar general.
Fase exantemica(3-5 dias): fiebre de 3 a 4 dias antes del exantema. Inicia 14 a 16
días luego de la exposición que es el periodo de incubacion, antes del exantema
aparece la fiebre, cefalea, dolor abdominal, malestar general, anorexia, y luego
aparecen las lesiones en el cuero cabelludo, posteriormente en la cara, tronco y
aparición cefalocaudal.

“La lesión predominante es la

vesicula, pero en el niño se pueden
ver todas, y la distribución es
centrípeta”, en la mucosa oral,
faríngea, genital se observan, la
progresión a vesículas es muy
rápida, y el niño se observa con
todas las lesiones al mismo tiempo”.
“Lo característico de la variceula es
esta progresión de las vesículas”.

En pacientes inmunocomprometidos, se puede complicar como:

 Infección bacteriana secundaria(lo mas frecuente, hace celulitis o fasciti
necrotizante)
 Neumonías y bronconeumonías(por diferentes germenes)
 Complicaciones neurológicas
 Complicaciones cutáneas(como la fascitis necrotizante)
 Otras complicaciones:
Púrpura fulminante
Varicela hemorrágica (alteración de factores de coagulación)

DIAGNOSTICO: Es fácil por las lesiones

de vesículas ya que la papula es muy rápida para llegar a la vesicula, y aparencen luego pustulas,
costras, generalmente se disemina (no es papuloerimetaoso como en rubeola o sarampión), sino
que es vesicular y por eso es mas fácil diferenciar de otros exantemas. El dx también serológico
para Inmunoglobulina para el herpes zoster.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Prurito por insectos(solo seria en el sitio de la lesión)
 IMPÉTIGO (este es como pustulas y costras pero no tiene fiebre antes, sino es durante tiene
las lesiones y en cantidad son menos, sin compromiso del estado general y esta se trata con
penicilina)
 HERPES SIMPLE DISEMINADO: Son vesículas limpias, en cambio el herpes zoster ocupa una
parte de la piel, osea es localizado.
 MOLUSCOS CONTAGIOSOS INFLAMADOS : es una lesión como vesicula pero el contenido no
 es claro, sino que tiene un punto blanco en la región central, el molusco el niño es asintomático, y son lesiones aisladas que duran
mucho tiempo, y mejoran solas.

TRATAMIENTO: Es sintomático, acetaminofen, liquido y reposo, porque si el niño esta

tranquilo se dice que la erupción es menos. Se usan antialérgicos, loratadina, ceterizina
para que el niño no tenga prurito y se lesione con las uñas. NO acido acetil salicílico
porque disminuye las plaquetas y puede producir Sx Reye.
Tratamiento antiviral: (en algunas situaciones como en recién nacidos, niño
inmunocomprometido, o cuando hay muchas lesiones)
Aciclovir
20mg/Kg/dos
c/6 h por 5 dias
Rn: 10mg/kg/dosis c/8h x 7d
Rivabirina (norteamerica y países desarrollados)
15-20mg/Kg/dia
c/8h por 6dias

PROFILAXIS: todos vacunados antivaricela, se pone a los 12 y 15 meses,con un refuerzo en

edad prescolar, es una inmunidad activa 0,5 cc subcutáneo profundo. Se puede colocar en
adultos hasta los 50años, para evitar esta enfermedad que esta en el ambiente. Ante
exposiciones importantes en las primeras 96h se puede colocar inmunoglobulina
(inmunosuprimidos, RN con madres con varicela, embarazadas susceptibles, y en RNPT
recién nacidos pretermino hospitalizados que tengan contacto)

Varicela en el adulto: La varicela es grave, con infecciones cutáneas, neumonías severas,

encefalitis.
Varicela congénita: en la 1era fase del desarrollo entre la semana 6 y 12, hay interrupción del
desarrollo de las extremidades del niño, si la madre sufre la enfermedad. Entre la seman 16 y
20 hay afectacion ocular y encefálica. La lesión cutánea “cicatriz”.

En el embarazo es posible adquirir la

enfermedad, el caso grave ocurre en el 1er
trimestre y etapa perinatal 5 a 1 semana antes
de dar a luz, o días luego de dar a luz. La
varicela puede desarrollarse en RN hasta 16
dias después y el niño puede presentar una
enfermedad varicela en etapa Neonatal. Y “lo
mismo del cuadro”
Recomendaciones: La inmunoglobulina en las primeras 72 horas, y cuando es periodo perinatal se le agrega el aciclovir via endovenosa, porque el
niño se hospitaliza.

ESQUEMA DE INMUNIZACIÓN RECOMENDADO - SOCIEDAD DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA DE VENEZUELA(AÑOS ANTERIORES DESGRABES)