Historia clínica obstétrica

IDENTIFICACION 1007982556 FECHA 18/11/2019 ANTECEDENTES PERSONALES:

NOMBRE XXXX EDAD 17 años MEDICOS. NIEGA
CARNET Comfamiliar FECHA.NACTO. NATURAL Cartagena PATOLOGICOS. NIEGA
RESIDENTE Cartagena DIRECCION Policarpa sector central TRAUMAS. NIEGA
ACOMPAÑANTE ALERGICOS. NIEGA
TELEFONO xxxxxxxx ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD QUIRURGICOS. LEGRADO POR ABORTO (NO RECUERDA FECHA)
OCUPACIÓN Ama de casa RELIGIÓN CONYUGE TOXICOS. NIEGA
CONFIABILIDAD Buena FARMACOLÓGICOS. NIEGA
Rh. O+
MOTIVO DE CONSULTA: ¨Estoy pariendo¨ TRANSFUSIONES. NIEGA
HOSPITALIZACIONES NIEGA
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenina de 17 años de edad quien ingresa al
servicio de urgencias por cuadro clínico de 2 horas de evolución caracterizado HISTORIA GINECOBSTETRICA:
por sensación de pujos, dolor localizado en hipogastrio con contracciones MENARQUIA 12AÑOS CICLOS IRREGULARES
asociadas, niega sangrado vaginal u otra sintomatología, motivo por el cual INICIO DE VIDA MARITAL 15AÑOS INICIO DE VIDA OBSTÉTRICA 15AÑOS
consulta # DE COMPAÑEROS SEXUALES 1 PLANIFICACION NIEGA
CITOLOGIAS NIEGA COLPOSCOPIA, MAMOGRAFIAS, ECOGRAFIA MAMARIA
REVISIÓN POR SISTEMAS: NIEGA
PREMONITORIOS: NIEGA CEFALEA, TINITUS, FOTOPSIAS, FOSFENOS, ETS NO REFIERE G2-P0-A1-C0 FUM, NO RECUERDA
EPIGASTRALGIA, EDEMAS
RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA, TOS, PLEURODINIA, SIBILANCIAS. FICHA OBSTETRICA:
MAMAS: NIEGA MASTODINIA, GALACTORREA. 1° EMBARAZO: ABORTO, REALIZADO EXTRAINSTITUCIONAL, NO RECUERDA
GASTROINTESTINAL: NIEGA NAUSEAS, VOMITO, PIROSIS, CONSTIPACION, FECHA SIN COMPLICACIONES
DIARREA,
OBSTETRICAS: REFIERE DOLOR EN HIPOGASTRIO, MOVIMIENTOS FETALES EMBARAZO ACTUAL:
PRESENTES, ACTIVIDAD UTERINA Y CONTRACCIONES UTERINAS CONTROL PRENATAL, 4 CONSULTAS PRENATALES, INICIO A LAS 12 SEMANAS
GENITO URINARIOS: REFIERE VIDA SEXUAL ACTIVA, NIEGA DISURIA, DE GESTACION, VACUNACION AL DIA
POLAQUIURIA, COLURIA, HEMATURIA, TENESMO VESICAL, FLUJO VAGINAL, PARACLINICOS:
PLURITO, SANGRADO O SALIDA DE LIQUIDO POR GENITALES, DISPAREUNIA, 22/04/2019 VH1 Y VIH 2 NEGATIVO Grupo sanguíneo O+
SINUSORRAGIA, METRORRAGIA, INCONTINENCIA. 01/05/2019 AgHbs NEGATIVO
SNC: REFIERE MAREOS, NIEGA ALTERACIONES EN SENSORIO, EMOCIONES 08/08/2019 HB 10.6 LEUCO 6100 PLAQUETAS 162000 UROANALISIS NO
REACTIVO
ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA
ECOGRAFIAS:
26/04/2019 EMBARAZO DE 9 SEMANAS A HOY 36.6 SEMANAS DE GESTACION
01/09/2019 EMBARAZO DE 27 SEMANAS A HOY DE 36.4 SEMANAS DE
GESTACION
27/10/2019 EMBARAZO DE 35.5 SEMANAS A HOY 37.1 SEMANAS DE
GESTACION PESO FETAL ESPERADO 2971gr
EXAMEN FÍSICO:
TA: 130/80 mmhg FC: 85lpm FR: 20rpm Tª 36.5°c TALLA: 153cm
PESO: 59kg IMC: 25.2kg/m2
ASPECTO GENERAL: PACIENTE QUE INGRESA EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, SIN SIGNOS DE PALIDEZ NI DESHIDRATACION
SNC: CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS
CABEZA, CUELLO, SALUD ORAL NORMOCEFALA, SIN SIGNOS DE LESIONES
CREANEALES, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, FOSAS
NASALES PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA E HIDRATADA. CUELLO
MOVIL NO DOLOROSO, SIN MEGALIAS NI ADENOPATIAS
TORAX, MAMA, CARDIOPULMONAR NORMOEXPANSIBLE, CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS NI RUIDOS SOBREAGREGADOS
ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO CON FETO UNICO, FETO EN
POSICION CEFALICA LONGITUDINAL CON DORSO IZQUIERDO ENCAJADO,
ACTIVIDAD UTERINA DE 3 CONTRACCIONES CON DURACION PROMEDIO DE
30 SEGUNDOS EN 10 MINUTOS CON BUEN TONO UTERINO, MOVIMIENTOS
FETALES PRESENTES, ALTURA UTERINA DE 32 CM Y FRECUENCIA CARDIACA
FETAL DE 140LPM
GENITOURINARIO:
VELLO PÚBICO AUSENTE POR RASURADO, CLÍTORIS EN SU CAPUCHÓN,
LABIOS MAYORES QUE CUBREN LABIOS MENORES, INTROITO ABIERTO AL
REPOSO, NO SE EVIDENCIA SALIDA DE ORINA CON MANIOBRAS DE
VALSALVA, GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SIN DESCENSO
DE LA PARED VAGINAL ANTERIOR NI DESCENSO DE PARED VAGINAL
POSTERIOR, URETRA PERMEABLE, NO SE PALPAN GLANDULAS DE
BARTHOLINO, NO SE OBSERVA SOLUCION DE CONTINUIDAD A NIVEL
PERINEAL
GENITALES EXTERNOS: NORMOCONFIGURADOS
ESPECULOSCOPIA:
PAREDES VAGINALES ROSADAS, PLIEGUES VAGINALES CONSERVADOS, SIN
LEUCORREA CÉRVIX DE ASPECTO NULÍPARA, SANO, FONDO DE SACO NO
ABOMBADOS, TARNIER NEGATIVO
TACTO VAGINAL: VAGINA NORMOELASTICA, NORMOTERMICA, VAGINA DE
12CM, CÉRVIX DILATADO NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN DEL CÉRVIX,
CUELLO CENTRAL Y BLANDO, 9CM DE DILATACION, BORRAMIENTO 90%,
ESTACION 0, POSICION CEFALICA LONGITUDINAL, DORSO IZQUIERDO
EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR <2SEGUNDOS
IMPRESIONES DIAGNOSTICAS:
EMBARAZO DE 36.6 SEMANAS DE GESTACION POR ECOGRAFIA DE 1
TRIMESTRE
FETO UNICO
TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO
PLAN:
- TRASLADO A SALA DE PARTOS
- DIETA LIQUIDA SSN 0.9% 500CC. PASAR 70CC POR HORA
- S/S VIH 1 Y VIH 2 Y PRUEBA TREPONÉMICA
- S/S RESERVA DE 2 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS
EMPAQUETADOS
- S/S UCI NEONATAL
- REALIZAR PARTOGRAMA
- VIGILAR FRECUENCIA CARDIACA FETAL, ACTIVIDAD UTERINA Y
CAMBIOS CERVICALES
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
ANALISIS
PACIENTE NULIPARA CON DIAGNOSTICOS EMBARAZO DE 36.6 SEMANAS DE
GESTACION POR ECOGRAFIA DE I TRIMESTRE, FETO UNICO VIVO, TRABAJO
DE PARTO EN FASE ACTIVA Y ANEMIA LEVE QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE
URGENCIAS CON SENSACIONES DE PUJO LA CUAL SE ENCUETRA EN
BUENAS CONDICIONES HEMODINAMICAS CON SIGNOS VITALES DENTRO DE
LOS PARAMETROS NORMALES, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES,
ACTIVIDAD UTERINA REGULAR Y CAMBIOS CERVICALES. SE DECIDE
INGRESAR PARA LA TOMA DE MUESTRA SANGRE PARA REALIZAR EXAMENES
DE ETS Y POSTERIORMENTE TRASLADARLA A SALA DE PARTOS, SE LE
EXPLICA CONDUCTA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
EVOLUCION 18/11/2019 08:50
PACIENTE DE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
- PARTO VAGINAL ASISTIDO (18/11/2019 04:26)
- RECIEN NACIDO UNICO VIVO (MASCULINO PESO 2640gr, TALLA
48CM)
- DESGARRO DE PARED VAGINAL ANTERIOR MAS EPISIORRAFIA
- PUERPERIO INMEDIATO
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE LIPOTIMIA, ASTENIA, DOLOR EN
HIPOGASTRIO CON UNA INTENSIDAD DE LEVE A MODERADO, NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA
OBJETIVO: TA: 90/60mmhg FC 80lpm FR 17rpm T 37°c
PACIENTE EN BUENAS REGULARES CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE,
ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS QUIEN SE ENCUENTRA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL, PRESENTA PALIDEZ
MUCOCUTANEA LEVE Y EPISODIO DE LIPOTIMIA. TIENE ADECUADO TONO
UTERINA, PRESENCIA DEL BOLO DE SEGUIDAD DE PINARD
PLAN
- HOSPITALIZACION
- DIETA NORMOCALORICA
- ACETAMINOFEN TABLETAS DE 500MG, DAR 1 TABLETA VO CADA 6
HORAS
- VIGILAR SANGRADO GENITAL
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
EVOLUCION 18/11/2019 15:46
PACIENTE DE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
- PARTO VAGINAL ASISTIDO (18/11/2019 04:26)
- RECIEN NACIDO UNICO VIVO (MASCULINO PESO 2640gr, TALLA
48CM)
- DESGARRO DE PARED VAGINAL ANTERIOR MAS EPISIORRAFIA
- PUERPERIO INMEDIATO
SUBJETIVO: REFIERE SENSACION DE LIPOTIMIA Y DOLOR EN HIPOGASTRIO
LEVE, NIEGA FIEBRE, VOMITOS, NAUSEAS U OTRA SINTOMATOLOGIA
OBJETIVO: TA 110/70 mmhg FC 90lpm FR 21rpm T 36.5°
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES QUIEN PRESENTA PALIDEZ
MUCOCUTANEA, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO PUERPERO CON BUEN
TONO UTERINO E INTENSIDAD, SE LE REALIZA EXTRACCION DE COAGULOS
DEL CANAL VAGINAL, SE REVISA BOLO DE SEGURIDAD DE PINARD
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS CON DIAGNOSTICOS PREVIAMENTE
ANOTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL Y
OXIGENO AMBIENTE, CON SIGNOS VITALES ADECUADOS, EL CUAL SE LE
REALIZO EXTRACCION DE COAGULOS DEL CANAL VAINAL, SE DECIDE
SOLICITAR UN HEMOGRAMA DE CONTROL. SE CPLICA CONDUCTA A SEGUIR
A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
REPORTE DE PARACLÍNICOS
18/11/2019
HB 8.1 HT 25 PLAQUETAS 136000 LEUCOCITOS 10400
VIH1 Y VIH 2 NEGATIVO
PRUEBA TREPONEMICA NO REACTIVA

PLAN:
- HOSPITALIZACION
- DIETA NORMAL
- ACETAMINOFEN TABLETAS DE 500MG, DAR 1 TABLETA VO CADA 6
HORAS
- VIGILAR BOLO DE SEGURIDAD DE PINARD Y SANGRADO GENITAL
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR;

RAFAEL RENE MEDINA LUCERO
MEDICINA VIII SEM