Código: GCM-R-38

FORMULARIO DE RETIRO BETPLAY Versión: 02

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Aclaraciones e Instrucciones Generales

La presente requisición de datos tiene como fin obtener un conocimiento verídico y razonable sobre nuestros ganadores BetPlay.
La información suministrada tiene únicamente fines de verificación y GELSA garantiza la reserva y confidencialidad de la misma de conformidad
con la Ley 1581 de 2012, el decreto reglamentario 1377 de 2013 y las políticas de protección de datos personales. Por favor diligenciar de
manera clara, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras. En el evento que el vinculado no cuente con la información solicitada en este
formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente.

Fecha ______________________ Persona Natural

PERSONA NATURAL
Datos personales
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Completos

Tipo de Identificación N° Documento Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

C.C. ___ C. Extranjería. ___ DD / MM / AÑO
Pasaporte ___ Carné Diplomático ___
Profesión Ocupación / Oficio Principal Es persona Políticamente Expuesta (PEP)

Sí ____ No ____
Servidor publico Dirección de domicilio Correo electrónico Ciudad

Sí ____ No ____ Celular Teléfono

DATOS DE RETIRO DE SALDO BETPLAY

Usuario BetPlay Fecha del retiro Valor retirado

Punto de Venta o Barrio Zona Nombre del Vendedor Código

Anexos

Fotocopia Cedula de Ciudadanía

Fotocopia Cedula de Extranjería, Pasaporte o Carné Diplomático

DECLARACIÓN VOLUNTARIA Y AUTORIZACIÓN

Obrando en nombre propio declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro de los marcos legales
2. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable.
3. Los recursos que se derivan de mi vínculo con el Grupo Empresarial en Línea S.A. no serán destinados a ninguna actividad ilícita

Autorizo al Grupo Empresarial en Línea S.A. para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad válidamente
autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario y
demás información relativa al cumplimiento de mis obligaciones civiles, comerciales y/o legales adquiridas con la empresa.

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en
todas sus partes y firmo el presente documento.

_______________________________________
Firma del apostador
No Documento:

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL GRUPO EMPRESARIAL EN LÍNEA S.A.

Verificación de la Información
Fecha Nombre Cedula No. Cargo

Observaciones

___________________________________
Firma del empleado Sello