Seccion 7: C Radiologia en cirugia craneofacial Introduccion ; Viviana Gomez Ortega, MD ‘én de un planeam c i Base de craneo anterior 1208secaién 7: Fig. 56.1, F u peral ontal esta dividido asimétricamente ¢ los mitad; we dseu. Fl dstium del no fi parte anterior de! meate edo o Lalimina cribosa del 1 «noideas y por las ram. Base de craneo media La pore fia de la base del crineo o fosa cran id alas menores del e fenoides y por la scamosas y petrosas de los 60s (Fig. 5¢ ayor parte del piso de la fosa ana media esté const or el esfenoides, que loja la glandula hipo' a silla tarea, asi como los s 0 cavernosus para st por un cuer ral, Jas alas mayor lo y las dos fi " tan hacia abai : central del cuerpo del esfenoides es e! plano esfenoidal » yugo. En un plano més posterior el surco quiasmdico conduce lateralmente hacia | 1 el tubérculo pituitario del plano esfenoidal mis aha Jelante, Hacia atrds, el cuerpo se divide en la fosa hipofi ia, el dorso de la silla y as extensiones laterales o ap6 s clinoides posterior alas mayores del esfenoid: se extienden desde el cuerpo hacia fuera, contactando con eso front Jelante y con los huesos temp : El ala mayor d jorma el borde inferior de la hendidura esfenvidal y coy tiene el aguierc el agujero redondo menor. Lasap fisis pterigoides descienden hacia abajo desde el cuerpo del estenoides y se dividen en dos alas externas ¢ internat man el limite posterior de la fosa pterigoidea y el I mite interno de la fosa infratemporal. También forma cara posterior de la fisura pterigomaxilar, que constituye intrada terigopalatina. La pared anterior de a pterigopalatina cs cl maxilar, La pared interna nada por el hueso palatine y la 5 apstisis pterigoides. Base de craneo posterior terior alberga el cerebelo, la protuberancia y el bulbo. La mayor parte del piso de la fosa eran al, Por delante y por fuer: '@ posterior es an el cuerpo del esfenoides (basiesfenoides| as porcion ideas y petrosas de los hueso 0 fe por delant gujero occi fenoides. | tud del clivus, entre el dor Lineas y planos de referencia 10, in io los planos superioresProporciones craneales y craneofaciales besa valoracion antropométrica del pacie vertex (v), 0 punto mas alto; Eur a herramienta d iediaas uper c A idas més importantes en el crinco son la raxima, qu| i rcrineo (op: punto mas saliente del hueso occipital) abla 56.1 mada a la altura de los euryos (eu), 0 puntos de mayor el maximo didmetro transverse, medida proyeccién transversa, como se establecié: previamente localizados generalmente en los huesos parietales (Tabla 2). Multiplicando esta medida por 100 y dividiénd Ia entre la longitud maxima, se obtiene el indice cefilico, uno de los de mayor interés, por el cual se puede cla: ficar el tipo de crineo asi: dolicocrinen (si el didmetro transverso es hasta un 74,9% de la longitud), mesocraineo (si varia entre 75 y 79,9%) y braquicraneo (80% o més). De la misma manera, se puede tener una idea de la al tura del cr si se mide la longitud entre el basion (ba: punto en el borde anterior del agujero occipital) y al vertex (v: punto mis alto). Para saber la relacion que idida y la longitud maxima, se mul tiplica también por 100 la primera y se divide por la egunda, Mediante indice vérticolongitudinal, lo: x menos del 69,9% de su longitud), ortocraneos (de 10 a 74,9%) ¢ hipsicréneos (muy altos; de 75% y més). Aparte de estas tres medidas y dos indices, los més in portantes del neurocréneo 0 zona del créneo en que se lojael cerebro, es necesario procurar conocer las propo! TABLA 56.1 = Longitud cetal Em e 169 14 nes 1525 a0 16 afc 165.4 a 1737 4 ates 176 5 anos 94 Bank 4 10 aro a28 16 ai 58 Vat 266 jones de la regin lacnocraneo 0 cara, Para ell as rbitas, 1a nariz, la altura de la cara, tomada entre 1 nasion (n: punto central de la sutura nasofronta postion (po: punto medio entre los dos incisivos centrale superiores), y el didmetro transverso de la cara, medid mn Jos dos zigion (zy: puntos mas laterales de los arcos ci somaticos). Multiplicando la primera por 100 y dividign ic la segunda, se obtendra un valor que si es menor 0 y 54,9, de tipo medio (meseno), y de 55% en adelar larga y estrecha (lepteno} Ademas de las medidas anteriormente nombradas también se puede establecer mediante una tomograti axial computarizada la distancia intercoronal, corresp diente ala distancia entre kas tabla éseas externas a nv de las esquinas anterolaterales de los venttictulos laterales, (Tabla 56.3 Relacion con alteraciones craneofaciales La circunferencia dela cabeza se tora en e presin supraorbitazia, En la plagiocefalia, los didmetros a hos 1312 afios 81 5% 41.1 16 anos 43.2 Tare 4 Re Jando Prada Nadnd. + Viviana Gomez OrtegaTABLA 56.3 Fig. 56.4 Fig. 56.5. Un » en el tercio medio facial se puede determi nar mediante la medicidn entre nasion y estomion (ste comisura oral, n-sto (64), y un arco maxilar anoi tablecido por la asin distanci as entre trage ubnasal (sn| 56.5) so a Je sup . : a sminan la pre hipoplasia mt bl 1 ancia entre ation o mi medio entre pogonidn y me endo jonidn el punto de mayor proyeccién del mentén y men: \6n el punto mas inferior (n-gn) (Fig. 56.4 De igual forma, se debe de indice de asi neal, qu lamedicién sta a desdela on i FZ) ha al ah 1 pla ‘ I a ida uni azar una linea a 30 de la linea media de forma bila Fate indi gran importancia en jentes qu on plagiocefal ini 1 establec Jel tratamien: 64 ia base del crineo y sinostosis de las suturas craneales. PorFig. 56.7. Ind anterior, se describe a 3s estandari nnternacionalmente que permiten el estudio de teraciones y su relacién con las anormalidades evaluad: P jamente en las medidas antropométricas y las altera Base de craneo anterior La base anterior Longitud de la base craneana anterior Fn pacientes sin anomalias craneofaciales, la medicién d longitud de la base del craneo ¢s variable, dependiendo de la edad y del sexo. Asi pues, en las trabajos realizados en la Universidad de Michigan por Riolo y colaboradares, los valores encontrados en sus mediciones fueron diseri Inclinacién de la base craneana anterior Los repor iol y coluboradores sobre el ng formado entre el plano $-N y el plano de Frankfort (F in consignados en lt Tabla 56.6 gitud medio-sagital y el ancho bitemporal (¢ fenomina radio longitud: ancho (Fig. 56.9). Esta medida ¢ determina estableciendo la longitud de la fosa crani a anterior, definida como la distancia lineal entre el cen ela silla tu raorbitario en el plano medliosagital. Mientras que para la superficie ventral del reborde su determinar el ancho de Ia fosa craneal anterior se debe Fig. 56.9. jiu a mediosagital, La distancia entre los dos bordes exo: TABLA 56.4 Indice de asimettia de ta cabera TABLA 56.5 ood 4 x 15 765 16 8 769TABLA 56.6 rrr Per Poe Ped 61 Cader 6 65 8 34 6 4 64 2 4 6 4.0 ; es Fig. 56.11. Grado d rectriz.que atraviesa la mitad de la fontanela anterior y ana los puntos nasale-espina nasal anterior mientras que Fig. 56.1.10. Angulo d ie 1ulo de Welt } lake 1 eje medio facial est formade inea que pasa por Lee g El ing or division de la longitud p ¢ | or. Esta es una medida ativa q te . ee z : Base de craneo media an procedimientos como avances fronto-orbitaries, por Pa base de crinco media se utiliza I | lo que debe ser tomada como pardmetro basal durantela _medid: tiva del grado de desviacién de la b aloracién preoperatoria del paciente y en los controles de craneo media derecha con respecto a la izquierda. Pst postoperatorios edida se realiza al trazar el eje medio sagital correspon or otra parte, el ingulo dela base de crineo.o dngulo _diente a la unin de los pu illa 7 de Welcher ¢ mado por las lincas correspondiente Jborde del hueso petroso que forman cl angulo de laf3 Relacion entre base de craneo anterior y fisuras orbitales supe a través del esfenoid 3 posterior luar el grado de desnivel que ésta presenta con res pecto al plano horizontal de la fosa craneal posterior que medida que permite determinar cl grado de desvia responde a la linea formada por la union de las dos 3 cidn de la base de craneo posterior con respecto ula base —_apétisis mastoides (20) (Fig. 56.22). § de crineo anterior. Sirve en cl estudio de pacientes con sinosoxs dee sua ambos o sistas dela Morfologta orbitaria 1 de forma unilateral, Ademas se utiliza en control postoperatorio de estas craniosinostosis, Se rea- La adecuda relacién entre los rebordes orbitarios con liza la medicion al je medio sagital de la bas slobo wcular, euofialmos, es critica en el planeamient de crineo anterior correspondiente a la linea que ume los rringico de la correccién de miiltiples deformidades untos nasion. untos sella-ophistion, siendo —_craneofaciales. Mullliken en 1996 describe cuatro p opisthion el sterior lel foramen 28 antropométricos (Iejidos blandos) para determin jum (Fig. 56.21), Mide el grado de desviacion entre la Ja adecuada relacién entre la cavidad orbitaria y el globo @ de craneo anterior y la pos 19). pcular en una vista sagilal. Los cuat 08 descritos on arbitale superius (os), orbitale inferius (oi), orbital aterale (0 jon (n), todos en relacién con el dpex corneal (acor) (21) (Tabla 56.7) (Fig. 56.23), Las malfarmaciones craneofaciales mayores exhiben tuna relacion crneo-orbitaria alterad iperteleor bitismo o hipotelorismo, distopia vertical o exorbitisme, La traslocacion transversa o vertical de la Grbita (plano frontal) puede ser determinada por el estudio imagen légico, ya sea radiografico o mediante tomogralia computarizada, Para el estudio del plano sagital, | cumentacién y planeamiento quirtirgico del complejo raneofacial superior se basa en el plano silla turea (8 nasion (1); sin embargo, este plano se encuentra alter ¢ de craneo anterior y Desnivel entre la ba base de crdneo posterior Es una medida comparativa al igual que la anterior, en la cual se compara y evaltia el grado de desnivel de la base de neo anterior con respecto a la posterior o vicew a - medicién se realiza al trazar el plano hor delabase Fig. 56.22. Desnivel entre b aneo anterior y bas de crdneo anterior correspondiente a la linea que une las__crineo pose RieTABLA 56.7 La antropometria orbital usada ampliamente ido a las de trumentos ut para su est ftalmémetros son utilizados par 1 documentacién de deformicades positraumitica xoftalmos secundario smo. Por ejemplo, el instrumento de Luedde consiste en una regla tran fe que se ubica unto en ed orbitaria lateral ra de ‘a corneal, El exoft J A ex corneal en ¢ ano sagit I tro de Naugle (orbitéme 0) ess | cxoftalmémetro de Herte le lacion del sipex ¢ on respecto a los robe bitarios superior e inferior. Pero en todos le mentos previamente mencionadas se presenta el error lano frontal for lo anterior, se recomienda el estudio orbitario no y la zona de mayor densi \ ~_— — @ aA -F Fig. $6.23. Exota cidn tridimensional p estudio de la relacién de bs telidos blandos (antropomettia) con los punto» rbitarios, todos en relacién con el dpex corneal, aunque fepresenta mayor irradiaci6n en el paciente asi como al os coste lizacion. A continuacién se estudia las medidas que se realiran n lator fia putarizad estudio de la idad 01 lacién con el globo La protrusién orbitaria puede ser secundaria 3 ¢ talmos 0 exorbitisr ft oe protruye como resultado d : hita, con una cavidad orbitaria adecuada, El ex smplica protrusion del glob lebido a la di cién de la capacidad de la cavidad orbitaria, con un vo- lumen orbitario adecuado, como lo observado en formas conggnitas de alteraciones crancofaciale Indice cavidad orbitaria/conter \do orbitario Contenido orbitario studio del contenido orbitari mina m cia entre el borde anterior de la pared orbitaria lateral yel aspecto més anterior del globo ocular (a), mientras itual axial oct studia al medir la distancia pe (b). Estas dos medidas permiten ‘Capitulo 56TABLA 56.9 Distancia orbital lateral 7 Distancia interorbitaria medial 8 Indice de teleorbitisino 9 ongitud de a pared 4 rales orbita falia, displasias o distorsiones en la corteza cerebral, hipo plasia Jel cucrpo calloso y séptum pellucidum jemorragia parenquimatosa, posiblemente secundarias aalteras mite la evaluacién evaluacién y estudio de estas anormalidades (2: abe que la resonancia magnética es superior a l mografia axial computarizada en el estudio de las al ciones en la uniér ertebral, particularmente estudio de la médula espinal, el cerebelo, el pue es cerebrale jo de hipertensién endocraneana frecuen mente presente en las mal ani no asociada a ventriculomegalia o a alguna masa que des place el parénquima cerebral con posterior aumento de 6a, la resonancia magnética y el venograma juegan un papel determinante. La utilizacién de venograma tridi mensional con gadolinio es mas sensible que la resona cia magnética sin contraste en la determinacién de este asis venosa iendo ésta un signo indirecto de spuesta al aumento de la presién intracrancar de continuar con los hallazgos imagenolé hipertensién endocraneana, es importante recordar la tran alterados en esta patolo En cuanto a la red venosa del encéfalo, si bien existe venas, lo mis importante es la existencia de los senos ve nosos caracterizados por no poderse contraer, por lo cua una lesién del seno produciria la muerte de un individu pues la hemorragia provocada por Ia lesién no se pod Senos par Entre los senos impares, el seno venos supe rior nace en Ia apéfisis crista galli y va aumentand rancia occipital int Este recorrido sigue la sutura sagital d ene espesor del borde convex el vértice est o hacia el interior del encéfalo. L jenas cerebrales superiores en 0 de ocho a di ocedentes de la cara convexa de los hemisferios, desem jocan en él alo largo de su tray : 1eel sen | inferior recibs s de otros vasos aumen Jametro en sentido posteri 1u cara inferior se relaciona con el cuerpo calloso, recibiendo sangre de la cara medial de los hemisferios del rebro, para continuarse en su parte posterior con otre seno mis voluminoso, el seno recto, labrado en el borde recto de la hoz del cerebro, Dicho seno se contintia en 1 espesor de la tienda del cere sembocande al nal en la protuberancia occipital interna. Posteriormente dorsal del seno confluye con la p rior. Por Altimo, esta cl seno occipital que nace rotuberanci occipital interna y discurre a lo largo del borde conveso le la hor del cerebel onfluencia d 2 nsa de Herdfilo, en tuberancia 0 + ponde a la reuni el seno acc cto y seno sagital nds voluminose. Su origen est de la pr Heréfilo y se dirige lateralmente por la tienda del belo, Ilegando al borde superior de la porcién petrosa del se curva en S, para formar el seno. emporal,en moideo, abandonando el erineo por el agujero ra posterior y dando lugar a la vena yugular interna,mient que el seno cavernoso se encuentra situado en la cara teral del cuerpo del esfenoides, continuindose en su ps én posterior con dos senos: el petroso superior y el pe ‘Capltute 396Fig, 56.28, Cambios de hipertension inu Fig. 56.29.Fig. 56.30.Fig. 56.32. agen Fig. 56.33. Fig. 56.35. 4 |jeformidad en fresa se present aplana iento del occipucio can huesos frontales en punta (Fig Esta anormalidad es comt asociada con Hidrocefalia Fig. 56.36. ex wébol con hidrocefal Fig. 56.38. Imager al def ind i A Fig. 56.37. fer Fig. 56.39.gia cransote Secclin 7 de hipertension endocraneana, el tiempo de instalacién ado o crénico) y la edad del paciente, En general, se aracteriza por observar un lactante con irritabilidad, au mento del perimetco cetilico mayor dl 90 percentil, fon anela anterior hipertensa, “signa del sol poniente” por fescenso del iris y otros signos y sintomas relacionadox a confirmacién del diagndstico clinico se hace me cerebral para observar la magnitud de la dilatacién del sistema ventricular y para diferenciar la hidrocefalia co nicante de la no comunicante, siendo ademas ésta el .étodo ideal para evaluar la formacién de tabicaciones jentro de las cavidades ventriculares, una de las com ular, La tomografia licaciones de la ependimitis vent computarizada permite evaluar la presencia de hidrocef la presencia de lesiones con efecto de masa. La cisterno gammagrafia evalia la velocidad de ascenso y eliminacién del liquido cefalorraquideo desde el espacio subaracioi deo lumbar hasta la convexidad en casos de hidrocefa omunicante. Ademis de lo aportado por la tomografia smputarizada, la imagen por resonancia magnética pe mite ver cambios inflamatc periventriculares o del de do. En cuanto a los criterios diagndsticos especificos de la hidrocefalia en la TAC y RNM se establece que (Fig 56.40) son indicativos de hidrocefalia la presencia de al: gunos de los siguientes signos: a. El tamano de las astas temporales (AT) es > 2 mn de ancho (en ausencia de hidrocefalia, las astas temporales apenas son visibles),y la cisura de Si (, la cisura imterhemis/érica y los surcus cerebra les no son identificables. Obien b. Ambas AT son > 2mm y la proporcién AF > 0.5 en la que AF representa el ancho mayor de las as- 1. “Balonamiento” de las astas frontales y de los ver Lriculos laterales (figura del “Ratén Mickey”) y de tercer ve Hipodensidad periventricular en la TC o sehal ual es indicativo de absorcién transependimaria 0 ‘ociente AF/DI (Fig, 56.40) 40% normal 10%-50% valor limi b indica hidrocefali Indice de Evans: proporcién entre las AL y el did metro biparietal maximo (de tabla externa a tabla La RM sagital puede Hallazgos imagenolégicos en craneosinostosis no sindromaticas Los signos primarios de las craniosinostosis incluyen puente 6seo a lo largo de la sutura, con elevacién de los bordes en la sutura, estrechamiento de la sutura 0 no identificacion, Estos cambios pueden ocurrir en un seg. mento de 1-2 mm de sutura 0 puede presentarse solo una :nién fibrosa, no observada en los estudios radiolégicos. ndarios de la forma crancal alterad son cambios presentados en las fontanelas y anomalias faciales asociadas. La falta de crecimiento a lo largo de na sutura resulta en eolapso del espacio subaracnoideo, implica una restriccién del cerebro en crecimiento DI <— Ar Fig, 56.40, Abreviaturas: DI = didmetro interneLos pa f in pueden tener la sinostosi agit ax desu ob| ubaracno e Je tamano en zon a r ag. iat inferiores de las areas ri an prominencia frontal a nper si a aria al erecimiente acde req ura de la pica, n 64 P t 0 potelorismo en estos pac 5 En la sinostosis coronal el apla. iento en el lado comprometido con abombamii contralateral por crecimiento compensa viden: cia colapso del espacie aenoideo del mismo lado d la sinostosi 56.45). Otro hallazgo imagenologico rtante en este tipo de sinastosis es el que se presenta por desviacién superior del reborde orbitario superio idad en harlequin (Fi imagenolgicos adicionale luyen ¢ nd : scendidas y depresién del hu i 56.4 otra sut val mi raposterior del eran qui present ndo una prominencia bitemporal Fig. 56.41 He recon ridimensional adiog di1 crecimiento dxeo compensatorio ocurre a nivel de las Jo que resulta en prominencia bitemporal. La expansioi rs as escamosi ipsilateral, lambdoidea contralateral y sea en ambos lados de la sutura sagital eleva el vertex 8 ; agital, lo que resulta en un abombamiento temporal ip- (Fig. 56.51 i BE dateral con expansién parieto-cecipital contralateral. A 3 erencia de la sinostosis coronal unilateral, se evidencia — Hallazgos imagenolégicos en aumento del espacio subaracnoideo ipsilateral alas craneosinostosis sindromaticas tos ) ————e— r—r——vores _ ostosi menos frecuen- Fn las craniosinostosis sindromaéticas e presentan alte A rn cefalia. Entre los ha- jones avociadas que no pueden ser determinadas si no se 10 a través ealiza un estudio imagenol6gico previo. Se d aplanami Fig, 56.46. Corte co Ho deformidad en are Fig. 56.47. Radiogray elevacién del vertex Sindrome de Apert el sindrome de Apert es frecuente encontrar alteracio- 1 parénquima cerebral nalidades en el hipo- es vasculares como infartos ve rnosos en los lobulos temporales, ausencia de senos trans- Sindrome de Crouzon Entre los hallazgos imagenoligicos que se encuentr en el sindrome de Crouzon se pueden nombrar la pre sin interna de for spiculas dseas con ex laterales aumentados de tamatio (Fig. 56.55), clivus hipoplasico, a posterior disminuida con consecuen- te herniacién del cerebelo en el espacio subaracnoide cervical, anormalidades del cuerpo calloso e hidrocefa- Tia (F Sindrome de Pfeiffer Fr el sindrome de Pfeiffer también se encuentran esp! caulas 6seas con disposicién anormal hacia el parénguima de estrechamiento y acortamiento de la base de erdneo posterior (Fig. 56.57) Conclusiones nes diagnésticas son una herramienta impe ante en el estudio, diagnéstico y seguimiemto de los pa Se dlebe realizar el estudio de pacientes con alteracio nes crancofaciales de forma integral, primero, con una te, apoyarse en la utilizacion de neuroimayenes que pet- mitan documentar alteraciones asociadas. Fl diagn6sticd cs idealmente realizado durante la etapa prenatal, aun: que desafortunadamente no todos los pacientes tienen acceso a los servicios de forma temprana, También se utilizan los estudios imagenologicos en la valoracién de Fig. 56.52. Carte ax He RMN donde dercia expat echas) con elevacion

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