UNIVERSIDAD MARIANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

PROFUNDIZACION DEPORTIVA

EVALUACION DEL DEPORTISTA

NOMBRES_________________________________________________________________

APELLIDOS_________________________________________________________________

CEDULA________________EDAD_________FECHA DE NACIMIENTO __________________

LUGAR DE RECIDENCIA___________________ __________________ESTRATO __________

TIPO DE SANGRE___________ QUE DEPROTE PRACTICA____________________________

LATERALIAD________________ SEGURIDAD SOCIAL_______________________________

ESTADO CIVIL_______________OCUPACION_____________________________________

ESCOLARIDAD______________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:

¿Tiene problemas cardiacos? __________________________________________________

¿Ha ido alguna vez al cardiólogo?_______________________________________________

¿Tiene o ha tenido dolor en el pecho?___________________________________________

¿Sufre de asma?_____________________________________________________________

¿Al realizar ejercicio se cansa con facilidad se agita o detiene la práctica deportiva?______

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¿Ha tenido presión alta alguna vez?____________________________________________

¿Ha tenido palpitaciones, mareos nauseas o desmayos durante la práctica deportiva?____

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¿Consume medicamentos para aumentar el rendimiento del ejercicio? ¿Cuáles? ________

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¿Sufre de diabetes ansiedad o estrés?____________________________________________

¿Consume algún tipo de sustancia psicoactiva?____________________________________

¿Fuma, conque frecuencia? ___________________________________________________

¿Consume bebidas alcohólicas, conque frecuencia?________________________________

¿Tiene problemas articulares, óseos o musculares, cuáles?___________________________

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¿Ha sufrido alguna lesión deportiva, cuál?________________________________________

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¿Presenta actualmente dolor en alguna parte de su cuerpo, con que intensidad, frecuencia, tipo de
dolor y donde está localizado?___________________________________________________

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¿El dolor lo limita para practicar su deporte?________________________________________

¿Su práctica deportiva la realiza habitualmente con que intensidad y frecuencia?____________

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¿Dentro de su práctica deportiva, realiza periodos de descanso, como son?______________

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¿Con que frecuencia se hidrata durante su práctica deportiva?_________________________

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¿Qué bebida utiliza para hidratarse?______________________________________________

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¿Desde qué edad practica su deporte?____________________________________________

¿Practica su deporte por recreación o es de alto rendimiento?________________________

¿Es remunerado al practicar su deporte?_________________________________________

¿Sus padres o abuelos presentan alguna enfermedad como hipertensión, diabetes, cáncer o
enfermedades cardiacas, cuáles?_________________________________________________

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