Nro.

ACTA
ACTA DE JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
MIPRES NO PBSUPC 1107
Fecha de Acta (AAAA-MM-DD)
2019-08-23
Nro. Prescripción Fecha y Hora de Prescripción (AAAA-MM-DD) Modalidad: Virtual
20190823178013924483 2019-08-23 08:15:53
Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD
HH:mm)
2019-08-23 08:23

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
HUILA NEIVA 410010126801
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900351018 FISIOHOME SAS

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC26410213 CAVIEDES CAVIEDES BERNARDA
Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, NO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
ESPECIFICADA

ANÁLISIS DE LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD NO PBSUPC O SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL
Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA ESTÁNDAR - 57 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) SE INICIA TTO 2 / DOS / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL NUTRICIONAL CON
NORMAL DE LA SOPORTE
DIETA-ENSURE NUTRICONAL
ADVANCE POLVO ENSURE EN
850 G / LATA POLVO ; 57
GRAMOS EN 190
CC DE AGUA CDA
24 HORAS POR 30
DIAS DE TTO
NUTRICIONAL
Justificación médica, técnica y de pertinencia:
SE APRUEBA EL SERVICIO COMPLEMENTARIO Decisión:
Aprobado
INTEGRANTES DE LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC7711160 FRANCISCO JAVIER MEDICINA GENERAL
MONTEALEGRE HERMOSA
Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC7722075 JOSE ANTONIO HERNANDEZ MEDICINA GENERAL
ESCOBAR
Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC10002434 LUIS MAURO MONTEALEGRE MEDICINA GENERAL
HERMOSA
Firma
(Integrante de junta de profesionales)
Documento de Identificación: Nombre: Especialidad:
CC1075216406 LINA MARIA RAMIREZ PERDOMO

Firma
(Representante legal)

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-23 08:23:15 Página 1