HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA

Número de expediente: Fecha: 21/04/2018

Datos personales 1
Diagnóstico: Refiere:
Tendinitis en el tendón Dolor en el tendón de Aquiles
de Aquiles
Nombre:
Rodríguez Cambranis Jose Enrique

Domicilio:
Privada Cueva verde barrio la ermita
Edad: 19 Sexo: M Estado civil: Soltero

Ocupación: Tipo de interrogatorio:

Jugador de futbol DIRECTO
profesional, repartidor de
volantes
Teléfono: 9811209414 Responsable en caso de ser menor o adulto mayor :

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padres: Vivos: Fallecidos:

SI
Causas:

Hermanos: Vivos: 1 Fallecidos:

Causas

Hijos: Vivos: Fallecidos:

No tiene Causas:
Enfermedades Toxicomanías
Ninguna
DM ALCOHOLISMO

HTA TABAQUISMO

CANCER DROGAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

MEDIO LABORAL

Trabaja de 9 a 3 de la tarde, la mayor parte de su trabajo se la pasa caminando.

MEDIO SOCIO-CULTURAL

Llegando del trabajo le gusta convivir con su familia, ayuda a su mama a preparar el
almuerzo, come en familia, y en sus ratos libres le gusta ir a visitar a su abuela dado que
se encuentra sola y no es tan independiente le ayuda con los labores de casa

MEDIO FISICO-AMBIENTAL

Le gusta mantenerse activo y salir a correr, hacer ejercicio para estar en forma para
entregar todo en sus partidos de futbol ,pero debido al dolor ha disminuido su condición
.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Ninguno

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

FUM: NO FPP: EDAD GESTACIONAL: SEMANAS:

MENARCA: RIT. MENS. NUM. DE PAREJAS FLUJO VAGINAL:

2
GESTAS: PARTOS: CESAREAS: ABORTOS:

ANTICONCEPTIVOS: SI NO TIPO: TIEMPO DE ULTIMA

CONDON TOMA: TOMA:

CIRUGIAS: NINGUNA
PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de la Consulta:

Dolor en el talón a lo largo del tendón de Aquiles al caminar o correr, donde el dolor y rigidez
aumenta al ser palpado y al momento de saltar con el pie izquierdo, lo que le complica saltar
causándome molestias y bajando su rendimiento en la cancha de fútbol.

El dolor es localizado, le inicio hace un año después de haber sufrido un esguince de tobillo
grado 1, el paciente menciona que recibió terapia, pero le volvió a ocurrir y no se trato.

El dolor le agravia cuando mantiene el pie sin movimiento , y cuando intenta saltar ,el mismo
que se le alivia al estar parado o caminando,

PRESENTACION DE DOLOR EN MAPA CORPORAL

0
5 10
SIN DOLOR DOLOR MODERADO DOLOR INSOPORTABLE
TERAPEUTICA EMPLEADA Y TRATAMIENTOS AFINES

El paciente refiere dolor moderado soportable cuando es palpado , o al caminar o correr, al

momento de saltar es cuando no lo soporta

DIAGNOSTICOS PREVIOS

Durante la exploración física, se presionará suavemente la zona afectada para determinar la

ubicación del dolor y si hay sensibilidad o hinchazón, se evaluará la flexibilidad, la alineación,
la amplitud de movimiento, y los reflejos del pie y del tobillo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES

Temperatura 36 F.R. 25 Presión arterial 120/80

Peso 60kg Estatura 1,65 F.C. 60
INSPECCION GENERAL Y ESPECÍFICA

El paciente se encuentra en buen estado de salud, con vestimenta cómoda, no se le

observa algún tipo de problema postural, complexión ectomorfo, al memento de
dirigirse al escritorio pudo notarse todas sus fases de la marcha completas , tiene
eversión plantar y con anteversión pélvica, no se le dificulto el desvestirse, sin algún
problema o limitación articular

PALPACION, SENSIBILIDAD Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

No se le observa la presencia de heridas u otra alteración cutánea

La zona se encuentra caliente e inflamada, siendo comparados ambos pies se puedo
notar mayor amplitud en la flexión plantar en el pie derecho.

MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR

Analizando los movimientos tanto pasivos como activos de nuestro paciente se encuentra
con un buen rango de movilidad dentro de lo normal, no tiene presencia de hipertonía.
Tanto en valoración de la goniometría tiene grados dentro de lo normales, completando el
rango de amplitud en todas las articulaciones de miembro superior y inferior.

Se le realizaron las pruebas musculares para el tronco, valorado si tenía alguna limitación
que pudiera indicar alguna anomalía que desencadene o sea consecuencia del
padecimiento actual , a lo cual indico ser un grado 4, ya que cedió a una resistencia
manteniéndose en una moderada y con el movimiento completo.

También le aplicamos las pruebas de flexión plantar demostrando la limitación en el pie

izquierdo, siendo grado 3, ya que no pudo llevar acabó el máximo de repeticiones,
realizándolas con fatiga, a si demostrando su grado de limitación.

PRUEBAS ESPECIALES
Reflejo plantar; donde el paciente debe encontrarse en decúbito dorsal y el miembro
inferior extendido rozando la planta del pie en su parte externa desde el talón hacia arriba
con un objeto romo; La respuesta que se obtiene es
la flexión plantar de los dedos.

Reflejo del tríceps sural; Se estimula frotando la piel de la pantorrilla, logrando como
respuesta la contracción del músculo y la extensión del pie

DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO Y/O FUNCIONAL

Se encuentra con respuestas ligeramente disminuidas

PROGRAMA FISIOTERAPÉUTICO

A corto plazo

Disminuir el dolor al momento de ser palpada la zona media tanto la

inflamación

OBJETIVOS
A mediano plazo

Que no sienta molestias al momento de hacer sus actividades que le

impiden tener un buen entrenamiento en la cancha de futbol y que no haya
dolor al realizarlas
 A largo plazo

Que desaparezca el dolor , que ya no haya inflamación y realice sus

actividades deportivas tanto laborales sin problemas y evitando con el
paso del tiempo una rotura del tendón de Aquiles

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

Como preparador de la zona :

Aplicar compresas calientes durante 10 a 15mn

Tratamiento;
Electroterapia, utilizando corrientes TENS para desinflamar y producir analgesia
Dosificación; Frecuencia de 75 a 100 Hz. Duración del estímulo es de 50 a 125 ms,
produciendo ligeras parestesias de manera bipolar colocando el electrodo negativo en el
tendón y el positivo en la parte superior de los músculos de la pantorrilla(gemelos).

Ultrasonido; Continuo, dado que es crónico ya que las molestias de dolor llevan mucho
tiempo, a lo largo de 10- 12 sesiones en días alternos, 3 veces por semana con intensidades
bajas de 0,3 W/cm2 con frecuencia de 1Mhz con movimientos dinámicos durante 5m.

Ejercicios según la tolerancia de en estiramiento hacia la flexión plantar , iniciando los que
no se necesite demasiado esfuerzo al tendón como la bicicleta estática o elíptica, siempre
empezando sin resistencia, e ir aumentándola poco a poco según el tendón lo vaya
permitiendo.
Fortalecimiento mediante ejercicios excéntricos durante 12 semanas, realizándose dos
veces al día los 7 días de la semana para los gemelos y soleo.

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

Es importante que mantenga una rutina de fortalecimiento y estiramientos de los músculos

de la pantorrilla conservando una buena condición fisca, que se realice auto masajes en la
zona, prestar atención en el tipo de calzado que use y llevar buen entrenamiento deportivo
incrementando la intensidad esto para que no ocurra recaídas o la rotura del tendón .

PRONÓSTICO

De 2 a 3 semanas para que el dolor desaparezca, podrá volver a realizar sus actividades
deportivas tanto diarias.
FISIOTERAPEUTA

JESSICA FERNANDA OSEGUERA HERNANDEZ