ENTREVISTA A MADRES

DATOS GENERALES
Nombre del niño: ________________________________________________________
Fecha de evaluación: _________________
Fecha de nacimiento: __________________
Edad cronológica: ____________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Estudia: __________ escolaridad: _______________________ sexo: _______________

Nombre de la madre: ____________________________________________________

Escolaridad: ________________________
Ocupación: ___________________________
¿Labora actualmente? _____________
Numero de teléfono: _________________________
Edad en la que tuvo al niño(a): ______________

Nombre del padre: _________________________________________________

Escolaridad: ________________________
Ocupación: ___________________________
Labora actualmente: _______________
Numero de teléfono: _________________________

PREGUNTAS A LA MADRE
¿Cuántos meses duro el embarazo?

¿Ha tenido otros Embarazos? ¿Cuántos?

¿Cómo fue el embarazo de la niña? ¿Presento algún problema de salud (infecciones)?

¿Se hicieron consultas prenatales (cuantas)?

¿Utilizo algún medicamento durante el embarazo?

¿Presento problemas como hemorragias o eclampsia? (se caracteriza por convulsiones seguidas de
un estado de coma).

¿El embarazo fue planeado o deseado?

¿Tuvo variaciones en su estado de ánimo (depresión o irritabilidad)?

¿Cómo fue el parto del niño(a)? (natural o cesárea)

¿El parto fue en casa o en el hospital?

¿Cuánto tiempo demoro en el trabajo de parto?

¿Qué edad tenía el padre cuando nació el niño?

¿Peso del niño al nacer? ¿Perímetro cefálico al nacer?

¿Presento algún problema que requirió el uso de oxígeno, medicamentos, transfusión de sangre, o
cualquier otra intervención?

¿Presento el niño algún problema después del nacimiento?

¿Necesito permanecer hospitalizado?

 ¿Porque?

 ¿Cuántos días?

 ¿Realizaba algún cuidado al niño (alimentación, higiene, etc.)?

 ¿había contacto físico, verbal y/o visual entre madre e hijo? ¿participo el padre?

¿Tuvo el niño alimentación materna?

¿Tomo biberón? ___________ ¿a qué edad comenzó ___________ dejo_________?

¿Cómo eran sus hábitos de sueño?

Mucho Intranquilo
Poco Tranquilo
Normal
¿Llanto?
Frecuente Débil
¿A qué edad fueron sus primeros pasos?

ANTESCEDENTE DEL NIÑO HASTA EL MOMENTO DE LA CONSULTA ACTUAL

¿Qué tan frecuente se enferma y de que se enferma?

¿Ha presentado el niño algún problema de salud más serio hasta el día de hoy (convulsiones,
meningitis, encefalitis, traumatismos de cráneo, infecciones respiratorias, etc.)?

¿Usted y el padre del niño son parientes?

¿Existe alguien en su familia que tenga algún problema mental o físico?

¿Convive con otros niños o solo con adultos y si estos le dan antenacido o juegan con ella?

¿Cómo y con quienes acostumbra jugar su hija?

¿Dónde y con quien está la mayor parte del día?

¿El niño concurre una guardería o permanece en casa?

¿Ha notado alguna dificultad de en la Escuela?

PREGUNTAS DE CONVIVENCIA FAMILIAR

¿Cómo es la convivencia familiar?

¿Hacinamiento?

¿Violencia domestica?

¿Existen personas con las que conviven con su hija que usen drogas o alcohol?

¿Ha ocurrido algo en la familia que considera que pudo ser la causa del comportamiento de su hija?