INSUFICIENCIA RENAL

CONCEPTO: La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la

función renal. Existe incapacidad para excretar los
productos metabólicos residuales y el agua y,
asimismo, aparece un trastorno funcional de todos
los órganos y sistemas del organismo.
La insuficiencia renal puede ser aguda o crónica.
1.1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Es un síndrome clínico de inicio rápido, apareciendo
aproximadamente en horas o días y caracterizado
por una pérdida rápida de la función renal con
aparición de una progresiva azoemia (acumulación de productos residuales
nitrogenados) y aumento de los valores séricos de creatinina. La uremia es el
proceso en que la función renal disminuye hasta un punto en que aparecen
síntomas en múltiples sistemas del organismo. La IRA se asocia a menudo con
la oliguria (disminución de la diuresis hasta menos de 400 ml/día). Esta
enfermedad es reversible, pero presenta una tasa de mortalidad del 50 %.
Según la causa, se distinguen 3 tipos de IRA:
IRA PRERRENAL: no hay lesiones morfológicas en el parénquima renal. Es
debida a una reducción del flujo sanguíneo renal, la perfusión y filtración
glomerulares. La hipovolemia, la disminución del gasto cardiaco o de la
resistencia vascular sistémica y la obstrucción vascular son trastornos que
pueden causar reducción del volumen sanguíneo circulante efectivo. Si se
corrige la causa, como hemorragia o deshidratación y se restablece la volemia,
la función renal mejora.
IRA INTRARRENAL: incluye trastornos que causan lesiones directas de los
glomérulos y túbulos renales con la consiguiente disfunción de las nefronas. De
modo general, la IRA intrarrenal se debe a isquemia prolongada, nefrotoxinas
(pueden provocar obstrucción de estructuras intrarrenales por cristalización o por
lesión de las células epiteliales de los túbulos), reacciones transfusionales
graves, medicamentos como los AINE’s, glomerulonefritis, liberación de
hemoglobina por hematíes hemolizados y liberación de mioglobina por células
musculares necróticas. Estas dos últimas bloquean los túbulos y producen
vasoconstricción renal. La IRA intrarrenal también se da en grandes quemados.
IRA POSTRENAL: es la obstrucción mecánica del tracto urinario de salida. A
medida que se obstruye el flujo de orina, ésta refluye hacia la pelvis y altera la
función renal. Las causas más frecuentes son la hiperplasia prostática benigna,
el cáncer de próstata, los cálculos urinarios, los traumatismos y los tumores
extrarrenales. Si se elimina el obstáculo evoluciona favorablemente.
FISIOPATOLOGIA
Cuando disminuye el flujo sanguíneo renal, también lo hace la fuerza motriz
básica de la filtración. Además, los riñones dejan de recibir oxígeno y otros
nutrientes vitales para el metabolismo celular. Como consecuencia de la
disminución de la filtración glomerular, se acumulan los productos residuales del
organismo y por ello, el paciente experimentará un incremento de los niveles
séricos de creatinina y BUN (nitrógeno ureico en sangre), lo que recibe el nombre
de azoemia. Para evitar la hipoperfusión renal los riñones requieren una presión
arterial media de al menos 60-70 mmHg, en caso de no alcanzar esta presión
arterial los riñones ponen en marcha dos importantes respuestas de
adaptación:
1. La autorregulación:

Mantiene la presión hidrostática glomerular por medio de la dilatación de la

arteriola aferente y la constricción de la arteriola eferente consiguiendo
incrementar el flujo sanguíneo en el lecho capilar glomerular y retrasar la salida
de la sangre del mismo, consiguiendo un aumento de la presión y de la velocidad
de filtración glomerular.
2. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona:

Este sistema estimula la vasoconstricción periférica, que incrementa a su vez la

presión de perfusión, estimulando la secreción de aldosterona que da lugar a la
reabsorción de sodio y agua y secreción de potasio. La reabsorción de sodio y
agua aumenta el volumen intravascular total mejorando la perfusión de los
riñones. La reabsorción de sodio da lugar a un aumento de la osmolaridad del
plasma, que a su vez estimula la liberación de la hormona antidiurética (ADH), la
cual favorece la reabsorción de agua a nivel de los túbulos distales.
La evolución de la IRA se divide en cuatro fases:
 Fase inicial de agresión o lesión: Esta fase tiene importancia, ya que si se
actúa inmediatamente es posible resolver o prevenir la disfunción renal
posterior. Esta fase puede durar desde horas a días. En esta fase aparecen
los síntomas urémicos.
 Fase oligúrica: La oliguria es el primer síntoma que aparece en esta
enfermedad, pudiendo durar de 8 a 14 días. En esta fase el gasto urinario se
ve disminuido notablemente (por debajo de 400 ml/día)
 Fase diurética: Suele durar unos 10 días y señala la recuperación de las
nefronas y de la capacidad para excretar la orina. Por lo general, la diuresis
comienza antes de que las nefronas se hayan recuperado por completo, por
lo que se sigue manteniendo la azoemia.
 Fase de recuperación: Representa la mejora de la función renal y puede
prolongarse hasta 6 meses. Lo último que se recupera es la capacidad para
concentrar la orina.
1.2. LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
La historia natural de la mayoría de las enfermedades crónicas indica que el
filtrado glomerular va disminuyendo a lo largo del tiempo. Uno de los mejores
indicadores para saber el grado de IRC es la capacidad de filtración renal cuya
medida es la filtración glomerular.
La Enfermedad Renal Crónica se define como la disminución de la función renal,
sucede una disminución del filtrado glomerular (FG) estimado < 60 ml/min/73m3
o como la presencia de daño renal de forma persistente (alteración en el
sedimento de orina o en pruebas de imagen) durante al menos tres meses a lo
largo del tiempo. El empleo de la medida de FG es un buen indicador para
descubrir y saber el grado de la enfermedad. A medida que el FG va
disminuyendo, se va progresando hacia estadios más avanzados de la
insuficiencia renal.
Por lo tanto el control de la capacidad de filtración renal será uno de los
indicadores de evolución de la misma.
Las causas de la ERC son complejas e incluyen enfermedades comunes, como
la hipertensión, el síndrome metabólico y la diabetes, también otras patologías
menos comunes que también afectan al riñón. La enfermedad renal puede
aumentar el riesgo cardiovascular, esté constituye un factor de riesgo de
evolución de otras enfermedades agudas y crónicas. Es importante reconocer la
importancia tanto de la detección como del tratamiento de los factores de riesgo
que van agravar la insuficiencia renal.
Los pacientes con enfermedad renal crónica moderada a grave tienen un
incremento exponencial de la enfermedad cardiovascular, incluso mucho antes
del fallo renal. Se piensa que alrededor del 10% al 15% de la población adulta
de los países desarrollados pueden presentar insuficiencia renal no detectada,
debido a este motivo, en ocasiones se diagnostica de forma tardía, sufriendo
consecuencias negativas la persona al no recibir tratamiento. La importancia de
la ERC y el aumento en la población, hace que los profesionales de nefrología
trabajen con los mismos criterios de actuación en el manejo de esta enfermedad.
Desde la clasificación de la ERC en 5 fases se han empezado a diagnosticar
estadios precoces de la misma donde se podría realizar intervenciones para la
mejora y no progresión de la enfermedad y de los factores de riesgos.
La enfermedad renal crónica debería detectarse en los comienzos. La
prevención y vigilancia se debería hacer en las primeras fases de la enfermedad,
frenando la progresión de las mismas, realizando valoración sistemática de las
personas, mediante programas de detección, de esta forma seguramente se
podría evitar y reducir los efectos negativos de la enfermedad. En el año 2006,
la Sociedad Internacional de Nefrología decidió alertar sobre este problema a los
profesionales, gestores sanitario, pacientes y a la población en general mediante
la celebración de unas jornadas anual, que desde entonces se vienen celebrando
en Marzo Día Mundial del Riñón, con el objeto de transmitir el mensaje de que la
ERC es frecuente, muchas veces oculta, es potencialmente más dañina al no
estar diagnosticada, pero con efectividad en el tratamiento, si se actúa.
En el momento que hay una afectación renal (proteinuria) e identificamos la
reducción de la tasa de filtración glomerular, el daño renal se establece, y en
ocasiones es irreversible, por lo que es crucial determinar las alteraciones con la
mayor prontitud, e identificar el estado subyacente y diseñar intervenciones. La
valoración de la función renal es importante en la población en general, pero lo
es más en sujetos predispuestos a desarrollar una enfermedad renal, su
vigilancia desde Atención Primaria, con actuaciones en estadios iniciales es una
práctica que puede permitir detectar, prevenir y diagnosticar anomalías renales.

Además estos órganos también se verán afectados por los mismos factores de
riesgo, como son hipertensión, tabaquismo, hiperlipidemias, obesidad o diabetes
mellitus, todos ellos factores que pueden ser modificables. Uno de los programas
de detección precoz de la ERC podría ser mediante los seguimientos de las
personas en las consultas de nefrología, realizando intervenciones nutricionales,
evaluando la función renal y el estado nutricional de los pacientes. Es esencial
mantener una adecuada ingesta energética y proteica.

FISIOPATOLOGÍA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La insuficiencia renal comienza cuando el riñón pierde la capacidad de ejercer
alguna de sus funciones: filtrado, absorción, secreción o endocrina, y finalmente
termina en daño renal o lo que es más grave en fracaso renal, es decir, cuando
la funcionalidad del riñón es incompatible con la vida.
Las alteraciones clínicas no son objetivables hasta que el riñón no pierde el 50%
de su funcionalidad, llegando a suponer un riesgo vital cuando la capacidad
filtradora es inferior al 10%, se establece como IRC cuando el filtrado glomerular
desciende por debajo del 50%. A medida que se pierden más unidades
funcionantes, se incrementa el daño renal, y comienza la aparición de los
síntomas urémicos. Paralelamente, se desencadena hipertensión a nivel arterial
renal, proteinuria e insuficiencia renal.
Un inconveniente para la detección clínica temprana del proceso es la ausencia
de edema o hipoalbuminemia, a pesar de que la pérdida proteica pueda alcanzar
rangos nefróticos. Proteinuria La orina contiene normalmente diversas proteínas,
la cifra normal de proteínas urinaria es de 140 mg/día, estas se pueden
incrementar por el ejercicio, fiebre, infecciones y otras causas, en ausencia de
esto datos, cifras superiores supone un daño renal.
Puede haber pequeñas pérdidas de orina a pesar de no existir ninguna patología.
Igualmente hay enfermedades donde la proteinuria no es un criterio de mal
pronóstico para la evolución de la ERC, son las insuficiencias debidas a
poliquistosis o en las nefroangioesclerosis benignas; tampoco lo es en los casos
de nefropatía por IgA o a causa de un reflujo vésico-ureteral en los que la
proteinuria no es un indicador de mal pronóstico sino de aparición de la
enfermedad. Por consiguiente, cualquier actuación que conduzca a la
disminución de la proteinuria va a ser de gran utilidad para el manejo de la
enfermedad renal. No todas las patologías renales cursan con proteinuria, y se
debe saber que no en todas las situaciones en las que se presenta una pérdida
proteica importante subyace una enfermedad renal
Las analíticas con proteinurias mayores de 150 mg/día pero menores de 3,5
g/día, que no presentan sintomatología típica del síndrome nefrótico, se
denominan proteinuria asintomática. La mayoría de los pacientes que se pueden
incluir en este criterio diagnóstico, tienen unas excreciones menores de 1 g/día.
Las nefropatías con más proteinuria progresan con más rapidez a la insuficiencia
renal terminal, por lo tanto la proteinuria no solo produce un daño, sino que
trabaja como un potente factor de empeoramiento. La proteinuria es uno de los
marcadores de lesión renal, su incremento es un factor de progresión hacia fases
avanzadas de ERC.

Clasificación de la enfermedad renal La National Kidney Foundation (NKF)

22 -Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQ) en 2002 público una
serie de guías sobre evaluación, clasificación y estratificación de la enfermedad
renal crónica, elaborando los siguientes objetivos.
1. Definición de ERC y su clasificación independiente de la etiología.
2. Determinar las pruebas de laboratorio para la evaluación de la
enfermedad renal.
3. Asociar los estadios de función renal con las complicaciones de la ERC.
4. Estratificar el riesgo de progresión de la ERC y de desarrollar
complicaciones cardiovasculares. De acuerdo a los criterios de la K/DOQl,
y las guías actuales de KDIGO (Kidney Disease Improving Global
Outcomes) 2012 y publicadas en 2013, se entiende por ERC.

1. La presencia de filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante un

periodo de tiempo igual o superior a 3 meses.
2. La presencia de lesión renal con o sin descenso del FG durante un periodo
de tiempo igual o superior a 3 meses. Se destaca que en las fases iniciales
(1, 2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico, precisa de otro
marcador que produzca lesión renal, y en la fase 2, si no hay otros
marcadores de lesión renal, se describe como un descenso del FG, y no lo
definen como ERC.

La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base para la

clasificación en 5 estadios:

El término clásico de insuficiencia renal crónica (IRC) corresponde en esta

clasificación, a valores de FG entre 15 y 60 ml/min/1,73m2 (estadios 3 y 4) y
el de insuficiencia renal crónica terminal a valores de FG inferiores a 15
ml/min/1,73m2 (estadios 5) acompañados de signos y síntomas de uremia, y
la necesidad de iniciar tratamiento sustitutorio (diálisis peritoneal,
hemodiálisis o trasplante renal).

Filtrado glomerular como índice de función renal

 El filtrado glomerular es un índice para valorar la función renal, varía según
la edad, sexo y masa corporal. Se sitúa alrededor de 140ml/min/1,73m2 en
adultos sanos, valores inferiores 60 ml/min/1,73m2 se asocian a una
prevalencia de las complicaciones de la ERC y del riesgo cardiovascular. La
medida de la filtración glomerular es uno de los mejores indicadores para
determinar el grado de la enfermedad renal crónica, se considera una óptima
medición de la capacidad filtradora del riñón. La disminución del filtrado
glomerular es capaz de predecir la aparición de enfermedades renales en las
primeras fases. Además, al clínico, conocer las tasas de filtrado le va a
permitir dosificar y evaluar aquellos fármacos que elimina el riñón, y evitar los
daños que se puede producir por el medicamento en su ruta de eliminación.

Para medirla se precisa un “marcador” que ha de cumplir un conjunto de

condiciones, teniendo que ser este sensible y especifico; que se filtre por el
riñón a una velocidad constante, donde no intervienen otros órganos, o que
no sea excretado o modificado por los túbulos, durante la eliminación, tiene
que ser estable en orina, debiendo ser medible.
Aclaramiento de creatinina Tradicionalmente se ha utilizado la concentración
de la creatinina en suero como el marcador de la filtración glomerular, pero
presenta algunos problemas: se segrega a los túbulos y está aumentado en
aquellos pacientes donde ha disminuido el filtrado glomerular; otro
inconveniente es la secreción de fármacos, y también va a influir la ingesta
de alimentos.

2. FARMACOCINETICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL

a) ABSORCIÓN
La insuficiencia renal altera la absorción de algunos fármacos, reduciendo la
biodisponibilidad de furosemida y pindolol y aumentando la de propanolol,
dihidrocodeína y dextropropoxifeno.
Por otra parte el riñón interviene en la síntesis de vitamina D. Por este motivo en
estos pacientes la absorción de calcio se ve disminuida.
La mayoría de los fármacos administrados por vía oral son liposolubles, y se
absorben en el intestino delgado por difusión. La velocidad y la intensidad de la
absorción gastrointestinal es un hecho decisivo de la farmacocinética. En los
pacientes con uremia, existen varios factores que disminuyen la absorción:

 En muchas ocasiones, la concentración de amonio gástrico aumenta y,

en consecuencia amortigua la acidez del estómago. La disolución de
muchos fármacos necesita un medio ácido y, por consiguiente, su
absorción puede ser incompleta y más lenta cuando disminuye la
concentración ácida del estómago.
 Utilización de antiácidos que contienen aluminio.
 Neuropatía del sistema autónomo en pacientes diabéticos.
  Alteración del metabolismo hepático de primer paso (el fármaco es
absorbido en la circulación portal y atraviesa el hígado antes de pasar a
la circulación sistémica).

Además, situaciones como la deshidratación o la hipotasemia que pueden darse

en la insuficiencia renal, alteran la perfusión tisular y la motilidad intestinal y por
tanto la absorción de determinados fármacos.
b) DISTRIBUCION
Los fármacos se distribuyen por el organismo de una manera heterogénea;
aquellos que se unen fuertemente a proteínas o que son hidrosolubles tienden a
permanecer en el líquido extracelular y, en consecuencia, su volumen de
distribución es bajo. En cambio, los fármacos liposolubles penetran bien en los
tejidos y los volúmenes de distribución son elevados.
La IR altera con frecuencia:
 El volumen de distribución del fármaco.
 Las concentraciones de electrolitos y ácido úrico y por tanto el pH
sanguíneo (una dosis estándar provoca un mayor nivel plasmático y
mayor intensidad de efecto en un paciente urémico en comparación con
una persona sin insuficiencia renal).
 La unión a proteínas plasmáticas (que puede ser debida a una
disminución en la concentración de albumina o a un cambio de la afinidad
de la albumina por el fármaco, por competencia de otros metabolitos no
eliminados por los lugares de unión). Este fenómeno normalmente reduce
la unión del fármaco a la albumina, el contenido corporal de fármaco a
cualquier nivel plasmático y el volumen de distribución para fármacos
ácidos (ej: cefocitina, fenitoína y ácido valproico) y lo aumenta en el caso
de fármacos básicos.
Por ellos, en estos pacientes es necesario un especial control al emplear
fármacos que presenten carácter acido o elevada unión a proteínas plasmáticas
(superior al 80%).
c) METABOLISMO
Los fármacos se metabolizan fundamentalmente por oxidación seguida de
conjugación glucorónica, siendo afectado el proceso de oxidación en pacientes
con Insuficiencia renal alterando así el aclaramiento de fármacos eliminados por
vía renal

d) ELIMINACIÓN
El riñón elimina en parte o en su totalidad la mayoría de los medicamentos,
incluyendo los metabolitos de fármacos metabolizados por el hígado.
La excreción renal de un fármaco (o sus metabolitos) es una función que incluye
3 procesos: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular.
Todos ellos se modifican en la insuficiencia renal de manera proporcional a su
gravedad. Habitualmente la t½ (vida media: tiempo medio en que la
concentración en sangre del fármaco se reduce a la mitad de la dosis
administrada) del fármaco aumenta lentamente hasta que el aclaramiento de
creatinina disminuye por debajo de 30 mL/min.
Evaluación clínica
Se efectuará una valoración completa, que incluya historia detallada y
exploración física. Los aspectos a destacar son:
 Historia previa de alergia o toxicidad a fármacos.
 Uso habitual de medicamentos (por el paciente).
 Ingesta de alcohol u otras drogas.
 Presencia de edemas, ascitis o deshidratación.
 Peso/talla.
 Estigmas de hepatopatía crónica.
Cálculo de la función renal
Es básico conocer el filtrado glomerular antes de la dosificación de un fármaco.
Éste se obtiene a partir del aclaramiento de creatinina, pero el gran inconveniente
radica en que es necesaria una recogida estricta de orina de 24 h. Para obviar
este hecho, existen varias fórmulas más simplificadas. La más utilizada es la
fórmula de Cockfroft-Gault y la denominada fórmula MDRD que corrigen el valor
de creatinina en función de otros parámetros antropométricos y ayudan a
detectar los casos de insuficiencia renal oculta (FG disminuido en presencia de
creatinina sérica normal).
 Fórmula de Cockfroft-Gault:

 Fórmula MDRD:

La elección del cálculo del FG mediante el índice de Cockcroft-Gault o la

ecuación MDRD-4 dependerá de las características de la población.
En base a los valores de FG, según la guía K/DOQI 2002 de la National Kidney
Foundation, la enfermedad renal crónica se clasifica en los siguientes estadios.

ESTADIO DESCRIPCIÓN FG (ml/min/1.73 m2)

1 Daño renal con FG >90
normal
2 Daño renal con FG 60-89
ligeramente disminuido
3 FG moderadamente 30-59
disminuido
4 FG gravemente 15-29
disminuido
5 Fallo renal. < 15 o diálisis

Los métodos principales para ajustar la dosis en pacientes con IR son:

 Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar la dosis.
Reducir la dosis sin modificar el ritmo de administración.

3. AJUSTE DE DOSIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Como norma general es necesario realizar un ajuste cuando:

• El margen terapéutico del fármaco es estrecho (diferencias pequeñas entre

concentraciones plasmáticas terapéuticas y tóxicas)
• La afectación del riñón es importante (ClCr<50ml/ min) y el fármaco se elimina
fundamentalmente por vía renal (>50%).

El ajuste posológico se puede realizar de varias formas pero, en general, en

fármacos con un estrecho margen terapéutico se aconseja el ajuste posológico
basado directamente en los niveles plasmáticos. La monitorización de niveles
plasmáticos es el método más eficaz y es el empleado en fármacos como
digoxina, aminoglucósidos, fenitoína o vancomicina.
En el segundo supuesto para realizar el ajuste posológico es necesario conocer
la filtración glomerular. Ésta se estima mediante el aclaramiento de creatinina
(ClCr) que se toma como indicador de la función renal.
La dosis inicial depende del volumen de distribución y no del ClCr. Por tanto, la
dosis inicial administrada a un paciente con IR es la misma que la de un paciente
con función renal normal, a menos que existan factores hemodinámicos de
depleción de volumen, en cuyo caso se disminuye la dosis de carga al 75%.
El ajuste de la dosis de mantenimiento se realiza en función del ClCr. El valor
normal de creatinina en suero para cada sujeto depende de múltiples factores
como edad, sexo, proporción de masa muscular, etc.
El inconveniente de la medición del ClCr radica en que se requiere una recogida
estricta de orina de 24 horas.
Para obviar este hecho, existen varias fórmulas más simplificadas:

– Fórmula de Cockfroft y Gault, que únicamente requiere el valor de creatinina

en suero (Cr):

– Fórmula MDRD (derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease).

Esta ecuación tiene la ventaja de no precisar del peso del paciente y es otro
método de cálculo del filtrado glomerular (FG) recomendado por la Sociedad
Española de Nefrología. Pero, por otro lado, hay que tener en cuenta que
algunos estudios han mostrado que la elección de la fórmula MDRD dejaría fuera
del diagnóstico de enfermedad renal crónica a un grupo de población, constituido
mayoritariamente por varones (75%), de edades avanzadas (69 años) y un alto
riesgo cardiovascular.

La ecuación propuesta para su cálculo es la MDRD-4 (Modification of Diet in

Renal Disease) con la modificación introducida en el año 2005:

La elección del cálculo del FG mediante el índice de Cockcroft-Gault o la

ecuación MDRD-4 dependerá de las características de la población. Estas
fórmulas son menos útiles en: obesidad o adelgazamiento extremo, embarazo,
ascitis y edemas importantes. En base a los valores de FG, y según las guía
K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation, la enfermedad renal crónica se
clasifica en los siguientes estadios.

Estadio Descripción FG
(ml/min/1,73 m2)
Los métodos principales para ajustar la dosis de mantenimiento en pacientes con
IR son:
– Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis.
– Reducir las dosis sin modificar el ritmo de administración. En la práctica, sin
embargo, es muy común y recomendable utilizar una combinación de ambos
métodos.

Aumento del intervalo de dosificación

Este método es más útil cuando se trata de fármacos de vida media larga. En los
enfermos normales, el intervalo de dosis suele ser igual o menor a la vida media
del fármaco empleado. Sin embargo, el intervalo de administración de fármacos
que se eliminan completamente por el riñón, en insuficiencia renal se calcularía
mediante la siguiente fórmula:

Si la sustancia en cuestión se elimina también por otra vía hay que introducir un
factor de corrección en el que se tiene en cuenta la fracción que se elimina por
el riñón, quedando la fórmula de la siguiente manera:

Ejemplo: supongamos una sustancia que se excreta en un 60% por el riñón

(fx=0,6) cuyo intervalo posológico normal es cada 6 horas. Para un paciente con
un aclaramiento de 10 ml/minuto y considerando un aclaramiento normal de 120
ml/minuto, se obtendría un intervalo posológico de cada 13,3 horas.
Reducción de las dosis
Se aconseja su empleo en aquellos pacientes en los que deseemos mantener
concentraciones plasmáticas relativamente constantes de fármacos que tienen
una vida media corta, como, por ejemplo, algunos antibióticos, antiarrítmicos,
etc. Tiene el inconveniente de que si la función renal empeora sin que nos demos
cuenta, aumenta el riesgo de toxicidad.
La fórmula general para fármacos que se eliminan inalterados totalmente por
riñón es:

Como en el caso anterior, si parte de la sustancia se elimina en forma activa por

otra vía, introduciremos el mismo factor de corrección (fx).
En la se muestran algunos ejemplos de recomendaciones para fármacos que
presentan una vía v de eliminación principalmente renal (50%).

Efecto de la diálisis en la cinética de los fármacos

En pacientes con IR avanzada (ClCr < 15 ml/min), se tiene que recurrir a diálisis
para eliminar productos finales del metabolismo, fármacos y/o toxinas.
La hemodiálisis (por difusión pasiva y/o ultrafiltración) contribuye al aclaramiento
de un fármaco y depende de:
• Flujo de sangre a través de la membrana
• Área de superficie de la membrana
• Flujo del líquido de diálisis
• Capacidad de saturación
A efectos prácticos se puede considerar que sólo se extraen mediante diálisis
las moléculas libres del fármaco en plasma, lo cual supone que los fármacos
unidos a proteínas plasmáticas en elevada proporción van a ser difícilmente
dializables. Lo mismo ocurre con fármacos que tienen un gran volumen de
distribución, debido a que en plasma existe una cantidad muy pequeña del
fármaco del total presente en el organismo.
Para que un fármaco sea dializable, se requiere:
 Peso molecular pequeño (<500 Daltons): cuanto menor es el peso
molecular del fármaco, mayor es su aclaramiento.
 Hidrosolubilidad: aquellos fármacos con una alta solubilidad en agua
tienen una menor resistencia a ser transportado al líquido de diálisis,
independientemente del tamaño de la molécula.
 Unión a proteínas plasmáticas baja: cuanto mayor sea la unión a
proteínas, menor es el aclaramiento del fármaco por hemodiálisis.
 Volumen de distribución pequeño: cuanto mayor es el volumen de
distribución, menor es el impacto de la diálisis en el aclaramiento del
fármaco.
 Las diferentes técnicas de diálisis conllevan diferente capacidad de
aclaramiento de fármacos, por lo que es importante considerar los datos
individuales que cada fármaco presenta con cada sistema de diálisis, para
realizar un ajuste adecuado de la dosis tras los períodos de diálisis.

En lo que se refiere a la diálisis peritoneal continua, la eficacia para aclarar

fármacos es baja y por este sistema se eliminan de forma significativa muy pocos
fármacos. En la diálisis peritoneal se debe tener también en cuenta otros dos
aspectos: por un lado la absorción de algunos fármacos (antibióticos) que se
administran por vía intraperitoneal, y, por otro lado, el efecto de la peritonitis en
el aclaramiento de los fármacos. En la mayor parte de los antibióticos estudiados
en estos pacientes la absorción y el aclaramiento se incrementa cuando existe
un cuadro de peritonitis.
En la hemodiálisis, además de lo citado anteriormente, es necesario tener en
cuenta las características de la membrana, factor que añade variabilidad a la
eliminación de fármacos:
• Tipo de membrana y material
• Área de superficie y grosor
• Capacidad de saturación.

Para aquellos fármacos cuya cinética se adapta más a modelos bi y tri

compartimentales, se ha de tener en cuenta el fenómeno de “rebote”
posthemodiálisis. Este fenómeno de “rebote” en las concentraciones
plasmáticas, se produce cuando la velocidad de eliminación del fármaco por la
hemodiálisis excede la velocidad de transporte del fármaco del compartimento
periférico al central. En estos casos, el utilizar un nivel pre y otro post
hemodiálisis sobrestima el aclaramiento de la hemodiálisis. Este efecto rebote lo
presentan sustancias endógenas como la urea y el potasio, y fármacos como la
vancomicina. Como norma general se considera necesario administrar una dosis
adicional al finalizar la sesión de diálisis cuando ésta elimina un 30% o más del
fármaco que hay en el organismo.
Normas prácticas para la dosificación de fármacos en la insuficiencia renal
 En pacientes con IR se deben aumentar las precauciones al utilizar
fármacos en las edades extremas de la vida y en situaciones de
hipoalbuminemia y anemia. De igual modo debemos evitar administrar
fármacos de acción prolongada, asociaciones de fármacos y aquellos que
tengan un margen terapéutico estrecho.
 La función renal no debe valorarse únicamente en función del ClCr.
Pacientes con creatinina sérica normal pueden tener factores de riesgo
asociados para padecer nefrotoxicidad: pacientes ancianos, hepatópatas,
nefropatías con función renal normal, situaciones de deshidratación
subclínica (p. ej., pacientes tratados con diuréticos), desnutrición. En
estos casos, y a pesar de que los valores de la creatinina sérica sean
normales, resulta práctico utilizar los métodos de dosificación asumiendo
ClCr del 50% o inferiores.
 Determinar la necesidad de modificar la dosis de un fármaco. Si presenta
metabolización extrarrenal o la disminución del filtrado glomerular no es
muy grande (>50 ml/min), no es necesaria. Excepciones: fármacos muy
nefrotóxicos (aminoglucósidos) y con metabolización renal pura.
 Descartar la utilización de fármacos que no puedan tener acceso al lugar
de acción (antisépticos urinarios) y que actúan consiguiendo
concentraciones efectivas en orina, por no ser factible en IR.
 Conocer la acción de la IR sobre el efecto de los fármacos a utilizar. Ej:
diuréticos osmóticos y tiazídicos son poco efectivos en IR y no se
recomienda su uso.
 Conocer si el fármaco va a ser efectivo, ya que puede depender de otra
transformación metabólica alterada en la IR y por ello, que condicione su
acción (ej: hidroxilación de α-1-colecalciferol)
 Valorar de modo correcto las concentraciones de fármaco a utilizar en
plasma, teniendo siempre presente la evolución clínica del paciente.
 Vigilar la aparición de efectos adversos no fácilmente vinculables a la
medicación administrada, que puedan conllevar a patologías
coadyuvantes en la IR.
 Vigilar las interacciones entre medicamentos, bien por potenciación o
disminución de sus efectos terapéuticos e indeseables (eritromicina,
ciclosporina, etc.).
 Toxicidad o sobrecarga por algún excipiente o componente del
medicamento (ej: aporte de sodio de la penicilina sódica, formas
efervescentes, etc.).
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
DEFINICION
La insuficiencia puede producirse por una destrucción súbita y masiva del
hígado, como en la hepatitis fulminante, o como resultado de un daño hepático
progresivo. Como en la cirrosis alcohólica. Debe haber una pérdida del 80% al
90 % de la capacidad funcional del hígado para que se produzca una
insuficiencia hepática. Las manifestaciones de insuficiencia hepática reflejan las
funciones hepáticas de síntesis, almacenamiento, metabolismo y eliminación. El
paciente con insuficiencia hepática avanzada presenta un aliento rancio y dulzón
característico, denominado fetor hepaticus que se debe a los subproductos
metabólicos de las bacterias intestinales.
ALTERACIONES
ALTERACIONES FISIOLOGICAS
La insuficiencia hepatica puede producir anemia, trombocitopenia, defectos de
la coagulacion y leucopenia. La deficiencia de acido folico puede conducir a una
anemia megaloblastica grave, los cambios en la composicion lipidica de la
membrana de los globulos rojos. Como los factores V, VII, IX, X, protrombina y
fribinogeno se sintetizan en el higado, su disminucion en caso de enfermedades
hepaticas contribuye al desarrollo de transtornos hemorragicos. La mala
absorcion de la vitamina k liposoluble. La esplenomegalia hepatica puede haber
hematomas espontaneos, hematuria y trnastornos menstruales asi como
vulnerabilidad al sangrado del esofago y de otros segmentos del tracto
gastrointestinal.
ALTERACIONES ENDOCRINAS
El hígado metaboliza las hormonas esteroideas. Es frecuente que la cirrosis y la
insuficiencia hepática se acompañen de trastornos endocrinos, en especial de la
función gonadal (hormonas sexuales) La disminución del metabolismo de la
aldosterona puede contribuir a la retención del agua y sal en los riñones y a un
aumento de la eliminación de potasio que lleva a una reducción del potasio en
suero.
ALTERACIONES CUTANEAS
Se denominan arañas vasculares, telangiectasias, angiomas en araña son más
frecuentes en la mitad superior del cuerpo, están formadas por una arteriola
pulsátil central de la que irradian pequeños vasos. El eritema palmar.En las
personas con cirrosis se pueden observar hipocratismo digital. La ictericia suele
ser una manifestación tardía de la insuficiencia hepática.
1.1. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

DEFINICION
Desarrollo de encefalopatía hepática (confusión, estupor y coma) y disminución
de la producción de proteínas (tales como la albúmina y proteínas de
coagulación) en las cuatro semanas posteriores a la aparición de los primeros
síntomas (como la ictericia) de un problema hepático. Se dice que la insuficiencia
hepática "hiperaguda" se presenta si este intervalo es de 7 días o menos,
mientras que se trata de una insuficiencia hepática "subaguda" si el intervalo es
de 5 a 12 semanas. Los criterios globales para IHA son:
•Ausencia de enfermedad hepática crónica, Hepatitis aguda (elevación de
AST/ALT) junto con elevación de INR > 1.5, Alteración del estado de alerta
(encefalopatía), Duración de la enfermedad < 26 semanas
CLASIFICACION
Hiperaguda: Tiempo de presentación: 0-1 semana, Causa más frecuente:
paracetamol, hepatitis A y E. Aguda: Tiempo de presentación: 1-4 semanas,
Causa más frecuente: hepatitis B. Subguda: Tiempo de presentación: 4-12
semanas, causa más frecuente: fármacos distintos de paracetamol.
1. Etiología

HEPATITIS VIRAL
Inflamación del hígado. Puede ser causada por virus hepatotrópicos que afectan
de manera primordial los hepatocitos.
Los virus hepatotrópicos conocidos incluyen:
Virus de la hepatitis A (VHA), Virus de la hepatitis B (VHB), Virus δ asociado con
el virus de la hepatitis B (VHD), Virus de la hepatitis C (VHC), Virus de la hepatitis
E (VHE), Virus de la hepatitis G (VHG), clone del virus de Hepatitis C
• FARMACOS: IDIOPATICA ( HALOTANO ,ISONIAZIDA,FENITOINA)

Generalmente los fármacos provocan daño agudo hepático, el daño producido

en el hígado por un xenobiótico que altera su función es lo que se conoce como
toxicidad hepática. La tuberculosis es una pandemia que afecta a gran parte de
la población mundial y junto con el VIH se puede considerar como una situación
especial porque para su tratamiento es preciso suministrar, por largos períodos,
medicamentos con potencial tóxico para el hígado.
TOXICIDAD DIRECTA (PARACETAMOL)
Es la causa farmacológica más comúnmente reportada, el daño hepático se
caracteriza por una presentación hiperaguda que produce falla multiorgánica
rápidamente progresiva. La toxicidad es dosis dependiente y está en relación
con su metabolito activo, N-acetil-p-benzioquiniona imina.
2. FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

La fisiopatología de la IHA está en estrecha relación con la necrosis y/o apoptosis

de los hepatocitos, inducidas por diferentes vías moleculares El mecanismo de
necrosis se caracteriza por depleción de ATP, edema cerebral, despolarización
mitocondrial y ruptura de membrana celular; en cambio, en la apoptosis hay
preservación del ATP con activación de caspasas, condensación de cromatina,
degradación del DNA y reabsorción de los componentes celulares. La necrosis
y apoptosis de los hepatocitos activa a las células de Kupffer y a la respuesta
inmune innata, lo que desencadena una intensa respuesta inflamatoria sistémica
que a través de diferentes mediadores humorales y celulares induce disfunción
orgánica múltiple. Como parte del síndrome son fundamentales:
• Cardiovascular. niveles elevados de interleucinas 6 y 8, insuficiencia
suprarrenal, lesión endotelial, incremento en la síntesis de óxido nítrico y
disfunción microcirculatoria, lo que lleva a hipotensión arterial caracterizado por
incremento del gasto cardiaco, vasodilatación del lecho esplácnico, consumo de
plaquetas y atrapamiento de leucocitos.
• Renal. La insuficiencia renal se presenta de 30 a 70% de los enfermos
con IHA, nefrotóxicos, necrosis tubular aguda y síndrome hepatorrenal.
• Coagulación. La coagulopatía se caracteriza por disminución en la
síntesis hepática de los factores II, V, VII y X, disminución en los niveles de
proteína C, S y antitrombina III, hipofibrinogenemia y consumo plaquetario
• Neurológico. encefalopatía hepática y el edema cerebral con hipertensión
intracraneana, acumulación de amonio, disfunción de las vías glutaminérgica,
serotoninérgica y noradrenérgica centrales, depleción de ATP, acúmulo de agua
intersticial y el edema de los astrocitos.
• Disfunción inmune y sepsis. Función alterada de los neutrófilos y células
de Kupffer estado de parálisis inmunológica, son polimicrobianas como Candida
y Aspergillus.
• Nutricional. Disminución en los depósitos de glucógeno.
MECANISMO DE APOPTOSIS Y NECROSIS EN INSUFICIENCIA HEPATICA
AGUDA

1.2. INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA

DEFINICION
Por lo general ocurre en el contexto de una cirrosis hepática que, a su vez, puede
ser la consecuencia de muchas causas posibles, tales como la excesiva ingesta
de bebidas alcohólicas, la hepatitis B o la C, causas autoinmunes, hereditarias y
metabólicas, tales como la hemocromatosis (acumulación excesiva de hierro) o
la Enfermedad de Wilson (acumulación excesiva de cobre) o una esteatohepatitis
no alcohólica. Enfermedad hepatico crónica, progresiva e irreversible, definida
anatomo patologicamente como la presencia de nódulo de regeneración,
rodeados de fibrosis que alteran la circulacion intrahepatica. Daño persistente en
el parénquima hepático morfológico como funcional del hígado. La inflamación y
necrosis que persiste en el tiempo como la causa de fibrosis y regeneración
nodular (cirrosis) el cual sobrepasa la capacidad de defensa y reparacion de éste
órgano. La cirrosis hepática es un proceso de alteración final del hígado; según
la clasificación morfológica existe la cirrosis micro nodular (menor a 3 mm) que
se observa principalmente en el alcohol, y la macro nodular (mayor a 3mm) que
se observa en otras patologías como en virus. Las causas de daño hepático
crónico son: Esteato hepatitis: alcohólica y no alcohólica , virus, autoinmune y
fármacos, Colestasia crónica, enfermedad de Wilson. Sd. De Budd Chiari ,
trombosis de la porta. La causa más frecuente es la alcohólica, seguida por el
virus hepatitis C.
EPIDEMIOLOGÍA
Las causas más frecuentes son: 1) Consumo excesivo de alcohol , 2) Infección
por Virus de la Hepatitis, 3) Enfermedades hepáticas autoinmunes (hepatitis
autoinmune y cirrosis biliar primaria), 4) Esteatohepatitis no alcohólica La cirrosis
hepática es la primera causa de muerte en hombres entre 40 y 60 años.
FISIOPATOLOGÍA
Etapa final a la cirrosis hepática; se define como una fibrosis hepática difusa de
carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis
delimita nódulos de parénquima remanente. Cambio morfológico del hígado se
produce por el alcohol, el que va provocando un proceso inflamatorio destructivo
que lleva finalmente a la fibrosis. Fármacos, virus hepatotropos, causa de no
alcohólica, cada uno de estos agentes causa un daño hepático de una forma
diferente. Encefalopatía hepática, y aunque todas parecen intervenir en la
fisiopatogenia de este síndrome, hay tres que parecen predominar en el
desarrollo de todo el cuadro neuropsiquiátrico: 1. amonio, 2. Intervención de
falsos neurotransmisores y 3. Aumento de la actividad de ácido gamma
aminobutírico (GABA)-benzodiacepinas endógenas.
1. Amonio: el amonio normalmente se genera a partir de la ingestión de proteínas
u otras sustancias nitrogenadas. Parte del amonio también se genera de los
músculos ejercitados y de los riñones. El amonio es convertido en urea a nivel
hepático y en menor proporción a glutamina. La urea será luego eliminada por
vía renal. La detoxificación del amonio se compromete seriamente. Se debe al
daño de los hepatocitos y por lo tanto no podrán lograr la conversión a urea. El
desarrollo de hipertensión portal y aparición de circulación colateral
portosistémica, se va a presentar derivación de sangre rica en amonio de origen
intestinal desde el sistema porta a la circulación sistémica. El exceso de amonio
que llega al torrente sanguíneo sistémico logra pasar al cerebro a través de la
barrera hematoencefálica, lo cual se hace más evidente cuando se presenta un
aumento del pH (p.ej. alcalosis hipokalémica) ya que esto permite un incremento
del amonio no ionizado el cual es más permeable. Una vez en el cerebro, el
amonio es convertido a glutamina. El glutamato es el principal neurotransmisor
excitatorio del cerebro, el exceso de amonio, se convierte en glutamina que no
tiene función excitatoria. Así, se produce un déficit de la función excitatoria del
glutamato a nivel de la función sináptica del sistema nervioso central. El amonio
en el cerebro produce inhibición de receptores especializados de glutamato,
denominados NMDA (N-metil, D-aspartato), disminuyendo así la actividad
neuroexcitatoria.
2. Intervención de falsos neurotransmisores: alteración en el metabolismo normal
de aminoácidos por diferentes mecanismos: descarboxilación mediada por
bacterias colónicas, desaminación hepática reducida, y metabolismo
extrahepático aumentado. Esto conduce a un disbalance de aminoácidos,
produciendo un incremento de los aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina,
triptófano) y una reducción de aminoácidos de cadena ramificada (leucina,
isoleucina, valina). El exceso de aminoácidos aromáticos desencadena la
producción de falsos neurotransmisores, tales como feniletanolamina y
octopamina, que desplazan neurotransmisores verdaderos, necesarios para la
transmisión sináptica, como las catecolaminas (noradrenalina y dopamina). El
resultado final es una depresión del sistema nervioso central.
3. Aumento de la actividad de ácido gamma aminobutírico (GABA) y
benzodiacepinas endógenas: GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio
del cerebro. El GABA producido a nivel intestinal escapa el metabolismo
hepático, atraviesa la barrera hematoencefálica y penetra al cerebro
desencadenando la encefalopatía hepática. El GABA actúa a nivel del complejo
receptor GABA-benzodiacepina, benzodiacepinas endógenas que parecen
incrementar la actividad neuroinhibitoria GABAérgica. El antagonista de las
benzodiacepinas, flumazenil, logra mejorar el grado de encefalopatía en forma
transitoria cuando se aplica en cirróticos con alteraciones del estado de
consciencia. Amonio y las benzodiacepinas endógenas como los mercaptanos,
los fenoles y aminoácidos de cadena corta pueden tener alguna influencia en los
trastornos neuropsiquiátricos que se presentan en los individuos con
insuficiencia hepática. Los opiáceos endógenos son motivo de un incremento de
estos neurotransmisores en pacientes con encefalopatía hepática.
Factores precipitantes de encefalopatía hepática
El sangrado digestivo provee al intestino de substrato para la producción
aumentada de amonio. La hipokalemia, frecuentemente desencadenada por el
uso excesivo de diuréticos, se asocia con alcalosis metabólica que aumentará la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica y permite así el paso más libre del
amonio al cerebro. La dieta con gran contenido proteico de origen animal también
se constituye en fuente para la producción intestinal de amonio. Los sedantes
pueden aumentar la depresión del sistema nervioso central ya que debido a la
presencia de insuficiencia hepática, estas sustancias no se eliminarán
adecuadamente y se acumularán. Por otra parte, el uso de benzodiacepinas
puede aumentar la actividad GABAérgica, potenciando así el efecto de las
benzodiacepinas endógenas. El estreñimiento permite un mayor contacto de
sustancias nitrogenadas con las bacterias intestinales, lo cual lleva a una mayor
producción de amonio.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA EH TIPO C (CIRROSIS)

FACTORES PRECIPITANTES
Uremia y azoremia, hemorragia gastrointestinales, deshidratación, alcalosis
metabólica, hipokalemia, estreñimiento, exceso de proteína en la dieta, infección,
Sedantes, benzodiacepinas, barbitúricos, Anemia, hipoxia, hipoglicemia,
hipotiroidismo.
DIFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Y CRONICA
2. FARMACOCINETICA EN LA ENFERMEDAD HEPATICA
La relación hígado-fármaco es muy compleja y difícilmente predecible con los
tests que utilizamos habitualmente, por lo que debemos siempre tener en cuenta
que cuando existe una enfermedad hepática puede producirse una respuesta
anómala ante el fármaco administrado.
a) ABSORCION

El hígado constituye una primera barrera detoxificante en el paso de fármacos a

la circulación sistémica, ejerciendo lo que conocemos como efecto de primer
paso para un número importante de fármacos, especialmente aquellos con alta
extracción. Por ello, en casos de insuficiencia hepática crónica, cuando la
capacidad funcional del sistema P450 esta disminuida, se producirá un
incremento de la biodisponibilidad. Esta se puede ver incrementada de manera
notable, por la presencia de derivaciones porto sistémicas que evitan el paso del
flujo portal por el hígado (shunts portosistémicos). Este efecto tiene gran
importancia en aquellos casos en los que el fármaco es administrado de forma
oral y al absorberse, en condiciones de circulación portal normal, son
rápidamente metabolizados en la glándula hepática y su presencia en circulación
sistémica es mínima. Pero si existen shunts tanto extra como intrahepáticos se
establece un cortocircuito en el denominado «efecto de primer paso» con un
aumento del fármaco administrado en sangre periférica.

Ejemplos de fármacos con «efecto de primer paso» hepático son los derivados
de la ergotamina, clormetiazol, hidralazina, morfina, propanolol, verapamilo, etc.

b) DISTRICUCION
Los pacientes con enfermedad hepática crónica pueden presentar importante
hipoalmuminemia y/o asciris. El volumen de distribución en estos casos,
especialmente de los fármacos muy unidos a proteínas (>90%) puede aumentar
de manera importante lo que conllevara un incremento de la vida media del
fármaco, el tiempo para alcanzar el equilibrio estacionario y, por tanto, la posible
acumulación del fármaco.
Igualmente, en caso de hiperbilurrubinemia puede existir desplazamiento de la
unión a proteínas, pudiendo tener especial relevancia clínica en fármacos con
alta unión a proteína y cuando la capacidad metabólica es baja, lo cual es
frecuente en pacientes con hiperbilirrubinemia y enfermedad hepática crónica.
c) METABOLISMO
Se produce una reducción del aclaramiento y un aumento de la semivida del
fármaco. Esto es debido a la reducción de la masa celular hepática, a la
disminución de la actividad enzimática y a la disminución de la toma de oxígeno
y fármacos a través del endotelio. Las isoenzimas del citocromo P450 se ven
especialmente afectadas. Los sistemas de aclaramiento extrahepático (riñones,
pulmón, etc.) puede compensar, en parte, este déficit.
Los fármacos que se eliminan previo metabolismo hepático se pueden clasificar
en dos grupos:
Fármacos con baja y alta tasa de extracción hepática: el aclaramiento de los
fármacos con alta tasa de extracción hepática se verá más afectado por cambios
en el flujo hepático que por los determinantes de la eliminación hepática, de tal
modo que en hepatopatías al disminuir el flujo hepático el aclaramiento reduce.
Mientras que el aclaramiento de los fármacos con baja tasa de extracción
hepática depende de la fracción del fármaco unido a proteínas plasmáticas y de
los procesos metabólicos.
d) ELIMINACIÓN
La alteración de la eliminación renal, en el marco de la enfermedad hepática
crónica, se manifiesta más claramente cuando se presenta el síndrome
hepatorenal, caracterizado por una disminución del flujo renal y la filtración
glomerular.

En esta situación, la eliminación de fármacos se ve disminuida y si el fármaco

utiliza ambas vías (hepática y renal), la disminución del aclaramiento puede estar
doblemente comprometida en relación a la situación normal o de compromiso de
solo una de las vías de eliminación.

Excreción biliar

Algunos fármacos se excretan de forma activa por vía biliar o bien sufren
fenómenos de recirculación enterohepática. En aquellos casos en los que en la
enfermedad hepática existe una colestasis de origen hepático, la eliminación
puede verse comprometida, dependiendo la proporción del fármaco que se
excreta por bilis. En este caso, se encontrarían fármacos que se excretan de
manera muy importante por bilis como rifampicina y ácido fusídico, etc; en los
que es preciso un ajuste de dosis. En los casos en que el fármaco se elimina por
vía renal, es poco probable que se precise ajuste de dosis excepto que la función
renal esté comprometida.

3. AJUSTE DE DOSIS EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA

Para la valoración de alteraciones de función hepática no hay un método

cuantitativo específico, equivalente al aclaramiento de creatinina utilizado para
evaluar la función renal, y que permita el ajuste de dosis en pacientes
hepatópatas.
Por ello, las recomendaciones serán necesariamente poco precisas (tabla 2).
Indudablemente la mejor guía para el ajuste de dosis en pacientes con
hepatopatía proviene de estudios clínicos y cinéticos que evalúan el impacto de
la enfermedad y su gravedad (leve, moderada, grave) sobre un fármaco
concreto. Es también importante hacer una cuidadosa evaluación del tipo de
cambios fisiopatológicos existentes: fallo hepático, reducción del flujo o
existencia de derivación portosistémica

Como norma general, se puede utilizar la clasificación de Child-Pugh, basada en

el grado de disfunción hepática para estimar las dosis iniciales de los fármacos
con una elevada extracción hepática (tabla 3).
Según esta clasificación le disfunción hepática se divide en tres grupos:
 A: enfermedad bien compensada
 B: compromiso funcional significativo
 C: enfermedad descompensada
Normas prácticas de dosificación de fármacos en pacientes con
Insuficiencia Hepática:
– Los fármacos con fenómeno de primer paso importante (fármacos de
administración oral y con alta extracción hepática) y los fármacos muy unidos a
proteínas van a ser aquellos en los que existe más riesgo de alteración
farmacocinética y en los que es muy probable la necesidad de modificar la dosis.
– Se recomienda ser cauto en la administración de fármacos metabolizados por
el hígado; iniciar el tratamiento a dosis bajas y ajustar después según la
respuesta del paciente o utilizar la monitorización de niveles plasmáticos de
fármacos en los casos en que sea posible, vigilando siempre la posible aparición
de eventos adversos.