DEFINICIÓN

Articular

Poliartritis
Inflamatoria
simétrica y
crónica
periférica

Etiología
desconocida
AR Autoinmune

Sistémica Multifactorial
 EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia: 25-30/100.000
• Prevalencia: 0.5 - 1%
• Razón: M 2 a 3 :1 V
• Puede presentarse a cualquier edad
▫ Frecuente: 40- 60 años (25-55 años)
o 50% de pacientes están incapacitados
de trabajar en 10 años
o Mujeres con AR pierden 10 años de
vida y hombres 4
ETIOPATOGENIA

Factores
ambientales:
Predisposición
- Infecciones: VEB,
genética: HLA DR4, CONSECUENCIA
CMV, micoplasma,
DR1, DR10. INMUNOLÓGICA
rubeola, parvovirus
Poligénica
- Tabaco (único factor
demostrado).
• El infiltrado inmunocomplejos
inflamatorio de la • En la membrana
membrana sinovial reumatoide
sinovial esta existe también gran
constituido por • que se diferencian numero de células
linfocitos T localmente en células activadas como
(predominan las plasmáticas productoras fibroblastos,
células CD4+ de anticuerpos (factor mastocitos y células
sobre las CD8+), reumatoide) con la del estroma
consiguiente formación mesenquimatoso.
linfocitos B,
de inmunocomplejos.

El infiltrado
inflamatorio fibroblastos
 Las citocinas Las prostaglandinas

• secretadas por los macrófagos • formación de radicales libres,

y linfocitos T son mediadores liberación de enzimas
intercelulares, entre los cuales ribosómicas, fagocitosis de
el factor de necrosis tumoral a complejos inmunes y la
(TNF-a) y la interleucina-1 activación del complemento
(IL-1) desempeñan un papel son mecanismos adicionales
fundamental en la respuesta implicados en la respuesta
inflamatoria; estas estimulan inflamatoria crónica.
a las células sinoviales para
formar colágenas y otras
proteasas, a los condrocitos
para formar enzimas
proteolíticas y a los
osteoclastos, que se acumulan
en zonas de resorción ósea
local y provocan las erosiones.
PANUS:
Es una masa de sinovial y estroma sinovial formada por
células inflamatorias, tejido de granulación y
fibroblastos.
Que crece sobre el cartílago articular y produce erosión y
destrucción del cartílago
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inicio más frecuente en invierno
Tres patrones de inicio:
* Insidioso 55-65%
* Agudo o intermedio : 8-15%
Signos y Síntomas generales:
astenia, anorexia, perdida de
peso y febrícula, fatiga
malestar general, depresión

Manifestaciones clínicas articulares

- Rigidez matutina al levantarse de la cama o después de

un periodo de inactividad (+ 1 hora) y que desaparece
con la actividad física

Afectación articular
- Metacarpofalángicas (MCP)
- interfalángicas proximales (PIP)
- Metatarsofalángicas
- Muñecas
Los síntomas en articulaciones más grandes, generalmente, aparecen después de las
articulaciones pequeñas.
Sinovitis
• Dolor con la presión o movilización
• Tumefacción articular
• Calor local sin enrojecimiento
• Disminución de la movilidad
articular.

• Debilidad y atrofia musculares :

Manos: atrofia de músculos
interóseos
Rodillas de los cuádriceps.
• Tenosinovitis de tendones flexores
del carpo - Síndrome del túnel
carpiano.
Fase avanzada
Deformidades articulares como consecuencia
de la destrucción del cartílago y epífisis
articulares, alteraciones ligamentosas y
tendinosas, atrofia muscular, retracción
capsular, contracturas y subluxaciones
a) Desviación cubital de los dedos Dedo en ojal
b) Dedos en cuello de cisne
c) Dedos en ojal
d) Pulgar en Z
e) Luxación dorsal de la apófisis estiloides
cubital, reductible con la presión (signo de la
tecla)
f) El codo adopta actitud en flexión y el
hombro sufre una subluxación proximal.
Deformidad en “Z” Cuello de cisne
a) El pie suele perder los arcos
de la bóveda plantar por
hundimiento del tarso,
ensanchamiento del
metatarso y subluxación de
las cabezas de los
metatarsianos
hallux valgus - dedos en martillo y
desviación peroneal
• Pie plano y valgo.
• Las rodillas adoptan actitud en
flexión, presentan inestabilidad
lateral y anteroposterior y
deformación en valgo o varo.
• hueco poplíteo : quiste de
Baker
 Afección
cervical
• Afección de la cadera : muy dolorosa e
invalidante y
determina una actitud en flexión.
• Articulaciones temporomandibulares :
dolor y disfonía.
• Columna cervical
• Anomalía atlantoaxoidea - luxación
atlantoaxoidea en dirección anterior,
debida a ruptura o laxitud del ligamento
transverso del atlas – Melopatía
compresiva y disfunción neurológica

SUBLUXACIÓN ATLANTOAXOIDEA
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EXTRAARTICULARES
• 30%-40% - habitualmente en pacientes con
enfermedad grave y factor reumatoide
positivo. NÓDULOS
REUMATOIDEOS
• Subcutáneos – consistencia firme, móviles y
no son dolorosos, adheridos al periostio,
tendones o bolsas sinoviales

• Localizan en zonas de roce o presión como el

olecranon, tendones de la mano —son causa de
un dedo en resorte —, dorso del pie, tendón de
Aquiles, rodillas y también en sacro,
omoplatos y occipucio
• Pulmones, pleuras, pericardio , epicardio, NÓDULOS
anillos valvulares y peritoneo REUMATOIDEOS
VASCULITIS
Ocurre en pacientes varones
con enfermedad erosiva
avanzada, nódulos, títulos
altos de factor reumatoide e
hipocomplementemia y
denota peor pronostico
• Petequias
• Arteritis distal
• Ulceraciones cutáneas profundas
• Mononeuritis múltiple
• Púrpura palpable
• Livedo reticular
• Infarto intestinal (arterias mesentéricas) o en
cualquier otra localización —corazón, hígado,
bazo, páncreas, testículos
Vasculitis
Manifestaciones cardíacas
• Pericarditis 30% de los pacientes
mediante Ecocardiografia -
pericarditis constrictiva crônica o
taponamiento cardíaco.
• Miocarditis
• Nódulos valvulares y aortitis
• bloqueos de distinto grado
• arteritis coronaria
• Valvulopatías: Reflujo mitral
 Manifestaciones pulmonares
• Pleuritis con derrame pleural (unilateral o bilateral) – Liquido pleural ( exudado
proteínas y LDH y adenosina desaminasa; glucosa , FR.
• nódulos reumatoides
• Enfermedad pulmonar intersticial- se manifiesta en forma de disnea, tos seca,
estertores crepitantes, patrón radiográfico intersticial reticulonodular y fibrosis,
alteración de tipo restrictivo y de la difusión pulmonar
• bronquiolitis obliterante - patrón obstructivo en las pruebas funcionales
respiratorias, Hiperinsuflacion pulmonar y nódulos centrolobulares en la TC de alta
resolución.
• vasculitis pulmonar.
• Bronquiectasias
Manifestaciones oculares
• Queratoconjuntivitis seca como componente del síndrome de Sjögren
• Epiescleritis es transitoria y benigna puede evolucionar hacia una
escleromalacia perforante y complicarse con endoftalmitis, glaucoma y perdida
de la visión del ojo

Manifestaciones hematológicas
• Anemia normocítica normocrómica
• Sindrome de Felty – neutropenia, esplenomegalia y RA <1%
• Leucemia de los linfocitos grandes granulares T

AMILOIDOSIS

NEFROPATÍA
glomerulonefritis mesangial y excepcionalmente vasculitis.

LINFOMA B DE CÉLULAS GRANDES

 Es necesario alcanzar una puntuación mayor o

DIAGNÓSTICO igual a 6 para clasificar un paciente como artritis

reumatoide definida
Criterios diagnósticos ACR / EULAR
2010 para Artritis Reumatoide CALIFICACIÓN
A) Artritis: Afectación de articulaciones
• De 1 articulación grande (hombro, codo, cadera, rodilla o tobillo) 0
• De 2-10 articulaciones grandes 1
• De 1-3 articulaciones pequeñas (MCP, PIP, IP del pulgar, MTP, carpo (con o sin afección de las grandes) 2
• De 4-10 articulaciones pequeñas (ídem) 3
• De >10 articulaciones (y como mínimo 1 de una pequeña) 5
B) Serología (como mínimo es necesaria una prueba)
• Factor reumatoide y antic. antipéptidos citrulinados negativos (≤límite inferior del valor normal) 0
• Factor reumatoide o antic. antipéptidos citrulinados débilmente positivos (≤3 veces el valor normal) 2
• Factor reumatoide o antic. antipéptidos citrulinados intensamente positivos (>3 veces el valor normal) 3
C) Reactantes de fase aguda (como mínimo es necesaria una prueba)
• PCR y VSG normales (según estándar del laboratorio) 0
• PCR o VSG elevadas (idem) 1
D) Duración de los síntomas
• <6 semanas 0
• ≥6 semanas 1
Los criterios presentes intentan clasificar a los pacientes recién diagnosticados que tienen como mínimo una articulación
con sinovitis clínica definida que no se puede explicar por otra enfermedad
Criterios diagnósticos ACR / EULAR
1987 para Artritis Reumatoide
1. Rigidez matutina > 1 hora
2. Artritis de 3 ó más áreas articulares
3. Artritis de las articulaciones de la mano
4. Artritis simétrica
5. Nódulos reumatoides
6. FR sérico
7. Alteraciones Rx típicas: afectación articular
simétrica, osteopenia yuxtaarticular, perdida de
cartílago y erosiones óseas subcondrales

 Duración mayor de 6 semanas

 Al menos 4
Exámenes de laboratorio
LES
Suero : FR (75-80%) síndrome de Sjögren, Infecciones víricas
(hepatitis, sida)
Poco específico infecciones crônicas bacterianas
Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70- (endocarditis, tuberculosis, lepra, sífilis,
90%. brucelosis) o parasitarias, neoplasias,
+ > 40 UI/mL sarcoidosis, hepatopatía crónica,
crioglobulinemia, fibrosis intersticial
Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados pulmonar y otras que cursan con
(Anti-CCP) hipergammaglobulinemia
E: 93-97%
Anticuerpos antinucleares (+) – 25%
Reactantes fase aguda
VSG y PCR
Anemia de enf. Crónica
Leucocitosis
Trombocitosis
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

• Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓

• leucocitosis: 2000-50 000 / ul con predominio de PMN >50%
• LDH ↑
• glucosa N o algo ↓
 ESTUDIOS DE IMAGEN
1. Tumefacción de partes blandas periarticulares (lo más
precoz).
2. Osteopenia yuxta-articular.
3. EROSIONES ÓSEAS:
- Mal pronóstico si precoces.
- En forma de quistes subcondrales o pérdida de
cartílago.
- Perdida de la línea cortical subcondral y,
progresivamente, disminución del grosor del espacio
articular como traducción de la destrucción del cartílago
- Mas evidentes en las pequeñas articulaciones de
manos y pies y se detectan hasta en un 70% de los
enfermos al cabo de los 2 o 3 primeros anos de
evolución de la enfermedad.
4. Luxaciones/subluxaciones.
5. Ecografía - en manos expertas y con sondas de alta
resolución potenciada con Doppler, detecta sinovitis y
erosiones de forma temprana
6. La RMN - pueden identificarse sinovitis, tenosinovitis,
erosiones y edema óseo
 TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• 1) alivio del dolor
• 2) disminución de la inflamación
• 3) prevenir la destrucción articular
• 4) Mantener la capacidad funcional
• 5) controlar las complicaciones sistémicas
• MEDIDAS GENERALES:

• Educación.
Es básico que este comprenda la naturaleza crónica de la enfermedad, el
carácter paliativo y no curativo del tratamiento e informarle de que, a
pesar de que el pronostico no es necesariamente malo, puede haber
secuelas invalidantes o complicaciones debidas a la propia enfermedad o
a los fármacos administrados

• Reposo articular disminuye la intensidad de la artritis, pero no debe ser

prolongado para evitar la rigidez.

• Debe combinarse con el ejercicio articular, dirigido a preservar la

movilidad, mantener el tono muscular, evitar su atrofia y prevenir
deformidades y actitudes viciosas

• Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).

Se utilizan cuatro grupos principales de fármacos: AINE y COXib, fármacos
modificadores del curso de la enfermedad, fármacos biológicos inhibidores de
citocinas y glucocorticoides

AINEs: Analgésico y
antiinflamatorio
• Efectos adversos: gastritis, ulceras péptica
y tienen toxicidad renal y cardiovascular

Naproxeno 1500mg/d
Piroxicam 20mg/d
Diclofenaco 200mg/d
Indometacina 200mg/d
Acemetacina 180mg/d
Meloxicam 15mg/d
GLUCOCORTICOIDES

• Dosis bajas (5 – 10 mg/día) de prednisona ayudan de

forma eficaz al control de los síntomas

• Además parecen retrasar la progresión de las erosiones

óseas

• Dosis altas se pueden usar para casos severos

• Puede usarse de forma intermitente en pacientes con AR,

sobre todo si ésta no puede controlarse con otros medios
 ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

FARME Estimula la
liberación de
Inhibidor de la
adenosina delas
síntesis de
células y produce
pirimidina
un efecto
Leflunomida Metotrexato antiinflamatorio

Minocilina Sulfasalazina Hidroxicloroquina

Reducen
Sales o previenen el daño articular, preservan la integridad articular y su función
de oro
Penicilamina
Azatioprina
Ciclosporina
Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75
Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-7
O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8
• PRODUCTOS BIOLÓGICOS (ANTICITOCINAS):
• Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC
• Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.

• ANTI TNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB,

CERTOLIZUMAB
• Se utilizan en combinación con el Metotrexato

• ANTI IL1: ANAKINRA -

• ANTI CD20 (antiLB): RITUXIMAB – Agota el número de linfocitos B

con disminución de la respuesta inflamatoria

• ANTI CTLA4 (LT) (antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos):

ABATACEPT – Inhibe la coestimulación de linfocitos T

• ANTI IL-6: TOCILIZUMAB

 ESQUEMAS RECOMENDADOS
• MTX + Sulfasalazina+Prednisona 1mg/Kg
• MTX +SSZ+ Hidroxicloroquina
• MTX + Ciclosporina A
• MTX + Leflunomida
• LEF + Sulfasalazina
• MTX + Anti -TNF (infliximab ó etanercept).
• MTX + Rituximab
MANEJO QUIRÚRGICO

Artroplastia articular total

Artrodesis
Sinovectomía
 Causas de muerte en la AR

▫ 1ª: Enfermedades cardiovasculares: 42%

▫ 2ª: Procesos infecciosos: 9%
▫ 3ª: Enfermedades renales: 8%
▫ 4ª: Enfermedades pulmonares: 7%
▫ 5ª: Enfermedades gastrointestinales: 4%