REFLUJO GASTROESOFAGICO

En 2009 se publicaron exhaustivos documentos de consenso sobre la definición, el diagnóstico y el tratamiento de

la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La Academia Estadounidense de Pediatría los confirmó y aprobó
en 2013. Sin embargo, recientemente se demostró que ni los gastroenterólogos pediátricos ni los pediatras de la
familia aplican estas pautas simplemente porque no saben que existen. Existe una tendencia a sobrediagnosticar la
ERGE. Entre 2000 y 2005, la incidencia anual de ERGE y afecciones relacionadas con el ácido entre los lactantes (edad
≤ 1 año) se triplicó (de 3.4 a 12.3%) y aumentó entre 30 y 50% en otros grupos de edad.

Etiquetar a un bebé sano por tener una "enfermedad" aumentó el interés de los padres en medicar a su bebé cuando
se les dijo que los medicamentos no son efectivos. Estos hallazgos sugieren que el uso de etiquetas de enfermedades
puede promover el sobretratamiento al hacer que las personas crean que los medicamentos ineficaces son útiles y
necesarios.

Definiciones

El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso involuntario de contenido gástrico hacia el esófago y es un proceso
fisiológico normal que ocurre varias veces al día en todos los humanos, particularmente después de las comidas. La
mayoría de los episodios de reflujo son de corta duración, asintomáticos y limitados al esófago distal. Típicamente,
un episodio de reflujo es la consecuencia de una relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (TRLES), no
acompañado por la deglución. Una minoría de los episodios de reflujo se produce como consecuencia de una presión
esofágica y extraesofágica del esfínter esofágico inferior (EEI) crónicamente reducida. El "RGE fisiológico" es la
consecuencia del aumento de la presión abdominal no acompañado de un aumento de la presión del EEI o cuando
el RGE se asocia con ausencia de síntomas, o durante los primeros meses de vida acompañados de regurgitación, y
ocasionalmente con vómitos. Las personas sanas y enfermas no difieren en la presencia o ausencia de RGE, sino en
la frecuencia, duración e intensidad de RGE y en su asociación con síntomas o complicaciones. El reflujo fisiológico
se vuelve patológico si el aclaramiento esofágico es insuficiente, si la amortiguación ácida es insuficiente, si el
vaciamiento gástrico se retrasa, si ocurren anormalidades en la restitución o reparación epitelial, si hay
anormalidades anatómicas como hernia hiatal, etc. Tanto en niños como en adultos, ERGE está presente cuando el
reflujo del contenido gástrico es la causa de síntomas problemáticos y / o complicaciones. La ERGE es el reflujo
asociado con síntomas esofágicos y extraesofágicos lo suficientemente graves como para perjudicar la calidad de
vida o el daño de la mucosa. La mayoría de los pacientes con ERGE no muestran anormalidades en la endoscopia o
la histología de las biopsias esofágicas, y sufren enfermedad por reflujo no erosivo (NERD). Para definirse como
ERGE, los síntomas de reflujo deben ser problemáticos para el bebé, el niño o el adolescente y no simplemente ser
problemáticos para el cuidador. Sin embargo, puede ser difícil definir cuándo los síntomas se vuelven problemáticos
en los niños pequeños, porque no pueden informar adecuadamente los síntomas. Regurgitación, escupir, posseting
y derrame son sinónimos, y se definen como el paso de contenido gástrico a reflujo hacia la faringe, la boca y, a
veces, expulsado de la boca. Aunque la regurgitación es principalmente sin esfuerzo, a veces puede ser enérgica.
Solo una minoría de los episodios fisiológicos de reflujo se acompaña de regurgitación.

La regurgitación es un síntoma característico del reflujo en los lactantes, pero no es necesaria ni suficiente para el
diagnóstico de ERGE, ya que no es sensible ni específica. Hasta el 50% de todos los bebés menores de 4 meses
presentan al menos uno o varios episodios de derrames por día. La regurgitación se distingue del vómito por la
ausencia de un reflejo emético del sistema nervioso central, contracciones retrógradas del intestino superior,
náuseas y arcadas. El "vómito" se define como la expulsión con la fuerza de los contenidos gástricos a reflujo de la
boca. El vómito es una respuesta motora autónoma y voluntaria coordinada, que provoca la expulsión forzada de
contenido gástrico. El vómito asociado con el reflujo es probablemente el resultado de la estimulación de los
aferentes sensoriales faríngeos por el contenido gástrico refluido. El vómito bilioso no debe diagnosticarse como
ERGE. De lo contrario, los bebés sanos y los niños con síntomas de reflujo que no sean problemáticos y que no
tengan complicaciones no deben ser diagnosticados con ERGE. En adultos, la acidez estomacal (o pirosis) y la
regurgitación son los dos síntomas más típicos de la ERGE. Sin embargo, algunos pacientes adultos que se quejan
de acidez estomacal no tienen ERGE, tienen un síndrome llamado acidez estomacal funcional. Dado que la acidez
estomacal causa angustia y dolor, el llanto en los bebés a menudo se considera como la manifestación de la acidez
estomacal en los bebés. Sin embargo, no hay evidencia para sostener esta hipótesis. La "rumiación" se caracteriza
por una contracción voluntaria de los músculos abdominales que resulta en la regurgitación habitual de alimentos
recientemente ingeridos que posteriormente se escupen o se vuelven a tragar. La náusea, la regurgitación, la
ingestión y la deglución de material refluido se identifican como rumia.

Prevalencia, factores ambientales y genéticos

Determinar la prevalencia exacta de GER y GERD a cualquier edad es prácticamente imposible por muchas razones:
la mayoría de los episodios de reflujo son asintomáticos, los síntomas y signos son inespecíficos y el autotratamiento
es común. El alcohol, el tabaquismo, las drogas, los componentes de los alimentos, la ingesta excesiva y el peso son
variables inductoras de RGE. En adultos, el uso sin receta de dosis bajas de aspirina y medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos favorece la ERGE. También en adultos, la raza, el sexo, el índice de masa corporal
y la edad se asocian independientemente con la hernia de hiato y la esofagitis, siendo la raza el factor de riesgo más
importante. En adultos que viven en países desarrollados, la prevalencia de ERGE (definida como síntomas de
regurgitación ácida, acidez estomacal o ambas, al menos una vez a la semana) es del 10 al 20%, mientras que en
Asia la prevalencia es aproximadamente inferior al 5%. Los pediatras a menudo discuten la tendencia a
sobrediagnosticar y tratar en exceso los síntomas asociados con el reflujo en bebés que presentan regurgitación
frecuente, ya que los datos epidemiológicos sugieren que aproximadamente el 20% de todos los bebés regurgitan
más de cuatro veces al día, y que el 20% de las madres consideran que esto es problemático. . Sin embargo, los
datos epidemiológicos sugieren que el reflujo problemático ocurre en aproximadamente el 20% de los bebés y
adultos, con una disminución en la prevalencia en el medio. Los datos franceses informan una prevalencia de ERGE
en el 10% y de ERGE en el 6% de todos los niños de 0 a 17 años [21]. Según los datos obtenidos por la Incidencia de
la Red de Mejora de la Salud, la incidencia de ERGE en niños es de 0,84 / 1000 personas-año [20]. La incidencia
disminuye con la edad de 1.48 / 1000 persona-año entre los niños de 1 año hasta la edad de 12 años, con lo cual
nuevamente aumenta a un máximo a los 16-17 años de 2.26 / 1000 persona-año para niñas y 1.75 / 1000 años-
persona para niños [20]. Según estos datos epidemiológicos, los niños con ERGE tenían el doble de riesgo de una
afección extraesofágica como asma, neumonía, tos o dolor en el pecho en comparación con los niños y adolescentes
sin diagnóstico de ERGE. La creciente prevalencia de ERGE parece estar relacionada con la prevalencia de obesidad
que aumenta rápidamente. La obesidad total y abdominal son factores de riesgo para el desarrollo de síntomas de
ERGE en niños. El riesgo de síntomas de ERGE aumenta progresivamente con el aumento tanto del índice de masa
corporal como de la circunferencia de la cintura, incluso en niños con peso normal. Se describió una herencia
autosómica dominante de la hernia hiatal al descubrir la hernia hiatal familiar en cinco generaciones de una familia
numerosa, pero sin demostrar el vínculo con la ERGE. La influencia genética en la ERGE está respaldada por el
aumento de los síntomas de ERGE en familiares de pacientes con ERGE. GERD está asociado con GNB3 C825T. Los
resultados para los subgrupos de ERGE respaldan la hipótesis de que la percepción mejorada de los eventos de
reflujo, como consecuencia del aumento de la transducción de la señal tras la activación del receptor acoplado a la
proteína G (GPCR) asociada con el alelo 825T, subyace a esta asociación. La concordancia para GER es mayor en
gemelos monocigóticos que dicigóticos. Los genes en cuestión se han localizado en los cromosomas 9 y 13. Un locus
en el cromosoma 13q, entre los microsatélites D13S171 y D13S263, se ha relacionado con ERGE grave en cinco
familias con múltiples afectados. Esto no pudo confirmarse en otras cinco familias, probablemente debido a la
heterogeneidad genética de la ERGE y la diferente presentación clínica de los pacientes. La relevancia de estos
hallazgos para la población general sigue sin estar clara.

Fisiopatología

Los TLESR son el mecanismo fisiopatológico más importante que causa la RGE a cualquier edad, desde la
prematuridad hasta la edad adulta. Los TLESRs son un reflejo neural, desencadenado principalmente por la
distensión del estómago proximal y organizado en el tronco encefálico, con vías eferentes y aferentes que viajan
por el nervio vago, activando una neurona inhibidora intramural que libera óxido nítrico para relajar el EEI.

La RGE está influenciada por factores genéticos, ambientales (por ejemplo, el hábito de fumar en la dieta),
anatómicos, hormonales y neurogénicos (Fig. 10.1). Tres niveles principales de defensa sirven para limitar el grado
de GER y minimizar el riesgo de lesión inducida por el reflujo en el esófago. La primera línea de defensa es la "barrera
antirreflujo", que consiste en el LES y el diafragmático pinchazo y ángulo de His. Cuando esta línea de defensa falla,
la segunda, la depuración esofágica, asume mayor importancia y limita la duración del contacto entre los contenidos
lumínicos y el epitelio esofágico. La gravedad y la peristalsis esofágica sirven para eliminar el volumen del lumen
esofágico, mientras que las secreciones salivales y esofágicas de las glándulas submucosas esofágicas sirven para
neutralizar el ácido. La tercera línea de defensa, la resistencia de los tejidos o de la mucosa esofágica, se vuelve
relevante cuando se prolonga el tiempo de contacto (ácido).

La defensa de la mucosa esofágica puede dividirse en preepitelial (factores protectores en la saliva y las secreciones
esofágicas que contienen bicarbonato, mucina, prostaglandina E2, factor de crecimiento epidérmico, factor de
crecimiento transformador), epitelial (uniones estrechas, material de glicoproteína intercelular) y factores post-
epiteliales. Hay una variación interindividual muy importante de la percepción del reflujo que sugiere diferentes
umbrales sensibles al esófago. Los niveles de capsaicina y el potencial receptor transitorio del receptor vanilloide 1
juegan un papel en la sensación de acidez estomacal. La mucosa esofágica contiene receptores sensibles al ácido, la
temperatura y el volumen. Se reporta un ensanchamiento de los espacios intercelulares en pacientes con esofagitis
y en pacientes con enfermedad endoscópica negativa. La sensibilidad esofágica al ácido disminuye cuando la
esofagitis se ha curado. La presencia de grasa en el duodeno aumenta la sensibilidad al reflujo. La hiposensibilidad
que ocurre en pacientes con esófago de Barrett es un fenómeno secundario. La RGE ocurre durante episodios de
TLESR o adaptación inadecuada del tono del esfínter a cambios en la presión abdominal. Todos los factores
responsables de mantener el tono LES aún no están determinados, pero el óxido nítrico probablemente juega un
papel importante. Los bebés tienen un esófago intraabdominal corto. Los bebés ingieren más del doble de volumen
que los adultos por kilogramo de peso corporal (100-150 ml/kg/día en comparación con 30-50 ml/kg/día), lo que
provoca una mayor distensión gástrica y, en consecuencia, más TLESR. La frecuencia de la alimentación es mayor en
los lactantes que en los adultos, lo que resulta en más períodos postprandiales durante los cuales los TLESR son más
comunes. Cuando se investiga en posición supina, la frecuencia de TLESRs en adultos sanos y en aquellos con GERD
ácido no difiere.

En adultos sanos, sólo el 30 % de los TLSER van acompañados de reflujo ácido, pero, en pacientes con ERGE, el reflujo
se produce en el 65 % de los TLESR. Así, en adultos, los controles y los pacientes con GERD tienen el mismo número
de TLESRs, pero en pacientes con GERD, estos TLESRs son más del doble de frecuentemente acompañados con GER
ácido. Los estudios más antiguos realizados en adultos en posición reclinada pueden ser más relevantes para
comprender los mecanismos fisiopatológicos del reflujo ácido en bebés. Los individuos normales rara vez
experimentan TLESRs durante el sueño. La posición supina elimina todos los efectos gravitatorios beneficiosos de
la posición erecta. Se colocan materiales nocivos, en lugar de aire, en el cardias, disponibles para moverse hacia el
esófago durante los TLESR. Un reflujo es más probable que llegue a la faringe en la posición reclinada que en la
posición erguida. Tanto la salivación como la deglución se reducen notablemente durante el sueño, lo que perjudica
aún más la depuración. El esfínter esofágico superior es atónico durante el sueño, permitiendo que el reflujo sea
casi libre para acceder a las vías respiratorias.

El vaciamiento gástrico retrasado puede aumentar el reflujo posprandial, posiblemente al aumentar la tasa de
TLESR. El vaciamiento gástrico tardío se ha documentado en bebés y niños con RGE sintomática, particularmente
aquellos con trastornos neurológicos. Se ha descrito acomodación gástrica anormal a una comida y relajación
fúndica posprandial prolongada en pacientes con ERGE (M30 21). La exposición al ácido esofágico en pacientes con
ERGE está directamente relacionada con el tiempo de vaciado del estómago proximal. La ERGE se consideraba
clásica como una enfermedad péptica ácida. Pero como grupo, la mayoría de los pacientes con enfermedad por
reflujo no tienen un aumento significativo en la secreción de ácido gástrico. Un análisis reciente de la acidez
posprandial en el área de la unión gastroesofágica (GE) sugiere que la distribución local de ácido ("la bolsa de ácido
gástrico") en lugar de la secreción gástrica total podría ser más relevante para la patogénesis de la ERGE. Pueden
existir diferencias en el grado de mezcla de los contenidos fúndicos que conducen a diferentes distribuciones de
ácido en el estómago. Los estudios que utilizan monitoreo de pH, gammagrafía y resonancia magnética gástrica
sugieren que la mezcla gástrica puede ser incompleta. Por lo tanto, las diferentes capas de viscosidad dentro del
estómago pueden influir en la distribución del contenido gástrico. Se mostró una acumulación de ácido en la parte
gástrica de la unión esofágica en adultos en posición supina, incluso en el período posprandial cuando la comida
neutralizó el contenido del estómago.

La hernia de hiato aumenta el número de episodios de reflujo y retrasa el aclaramiento esofágico al promover el
flujo retrógrado a través de la unión esofagogástrica cuando el EEI se relaja después de una deglución. Este
mecanismo subyace al llamado fenómeno de reflujo (reflujo ácido cuando el pH aún está por debajo de 4). La
mayoría de los estudios sobre mecanismos fisiopatológicos se realizaron en adultos y no consideraron el reflujo
débilmente ácido y no ácido. El material a reflujo puede ser ácido, débilmente ácido o no ácido. El reflujo puede ser
una mezcla de gas y líquido o líquido puro, y puede contener bilis o no. Más de la mitad de los episodios de reflujo
ácido y débilmente ácido están asociados con el reflujo de gas. El reflujo ácido débil también ocurre
predominantemente durante los TLESR. Con las comidas líquidas, los pacientes con ERGE tuvieron una tasa total
similar de episodios de reflujo pero una mayor proporción de eventos de reflujo ácido que los controles. El reflujo
débilmente ácido puede ser responsable de los síntomas restantes en pacientes bajo tratamiento antisecretor. Los
componentes que contribuyen a la nocividad del reflujo son la pepsina, los ácidos y sales biliares y la tripsina. Los
dos últimos dependen del reflujo duodenogástrico que precede al RGE y están implicados en la génesis de las
estenosis y el esófago de Barrett. El ácido se vacía del esófago con una o dos secuencias de peristaltismo primario,
y luego la acidez residual es neutralizada por la saliva ingerida. La peristalsis secundaria es la respuesta a la
distensión esofágica con aire o agua, y es más importante durante el sueño cuando se reduce la peristalsis. Los
pacientes pueden tener peristalsis primaria normal pero peristalsis secundaria anormal. Por lo tanto, el reflujo no
ácido que ocurre en el período posprandial puede eliminarse de manera ineficiente y causar una distensión
esofágica prolongada y, por lo tanto, causar síntomas de incomodidad. El aclaramiento esofágico modula la duración
de los episodios de reflujo, mientras que la resistencia de la mucosa modula la nocividad de los componentes del
reflujo. El reflujo puede causar síntomas respiratorios a través de diferentes vías, tales como (micro) aspiración o
GER mediada por vagal (Fig. 10.2).

La infección por Helicobacter pylori, o la erradicación de H. pylori, no causa RGE. De todos modos, debido a la
disminución de la infección por H. pylori, este problema se ha vuelto menos relevante. La mejora en el dolor
epigástrico se correlaciona significativamente con la mejora en los síntomas de RGE, pero no con la erradicación de
H. pylori. El papel del esfínter esofágico superior en la ERGE y las enfermedades respiratorias crónicas, laringitis,
ronquera, tos, etc., no se ha estudiado suficientemente. El esfínter esofágico superior se relaja en respuesta a la
distensión corporal esofágica por gas, en contraposición a su respuesta contráctil a la distensión corporal esofágica
por líquido. La presentación de los síntomas no se ha relacionado con diferentes mecanismos fisiopatológicos. Los
niños que presentan enfermedad de las vías respiratorias superiores o manifestaciones de oído, nariz y garganta
(ENT) pueden sufrir un esfínter esofágico superior insuficiente, mientras que los pacientes con esofagitis pueden
tener reflujo más nocivo, mecanismos de limpieza insuficientes o una resistencia mucosa esofágica deficiente.

Síntomas y signos

En bebés normales de 3 a 4 meses de edad, se pueden detectar 3 a 4 episodios de RGE durante 5 minutos de
evaluación fluoroscópica intermitente. Los rangos normales de monitoreo de pH esofágico informan hasta 31 ± 21
episodios de reflujo ácido registrados dentro de un período de 24 h (pero la frecuencia de la muestra, el manejo de
datos por el dispositivo de registro y el programa determinan esta incidencia).

Se han hecho intentos para establecer rangos normales en la edad pediátrica para la impedancia esofágica. Sin
embargo, por razones éticas, estas investigaciones se realizaron en niños sintomáticos.

Si bien el reflujo ocurre fisiológicamente en todas las edades, también existe un continuo entre la ERG fisiológica y
la ERGE en todas las edades que conduce a síntomas, signos y complicaciones importantes (tablas 10.1 y 10.2). La
ERGE es un espectro de una enfermedad que se puede definir mejor como manifestaciones de lesión de esófago u
órgano adyacente secundaria al reflujo de contenido gástrico hacia el esófago o, más allá, hacia la cavidad oral o las
vías respiratorias. Los síntomas de presentación de ERGE difieren según la edad (tabla 10.3). La lista de diagnósticos
diferenciales más frecuentes de vómitos en bebés y niños se enumera en la Tabla 10.4.

Eructos o eructos ocurren durante la relajación transitoria del EEI, y es un método importante para ventilar el aire
del estómago. El hipo es una contracción refleja involuntaria del diafragma seguida de un cierre laríngeo. En algunos
casos, el hipo causa GER.

Los síntomas atípicos como el dolor epigástrico, náuseas, flatulencia, hipo, tos crónica, asma, dolor torácico y
ronquera representan el 30-60% de las presentaciones de ERGE (Tabla 10.1). Existen posibles asociaciones entre
ERGE y asma, neumonía, bronquiectasias, eventos agudos potencialmente mortales (ALTE), laringotraqueitis,
sinusitis y erosión dental, pero no se estableció la causalidad o asociación temporal. La escasez de estudios, los
tamaños de muestra pequeños y las definiciones variables de la enfermedad no permitieron sacar conclusiones
firmes. Menos del 10% de los bebés y niños tienen ERGE (ácido y problemático). El clínico debe ser consciente de
que no todas las regurgitaciones y vómitos en bebés y niños pequeños son RGE (enfermedad). El vómito bilioso, el
sangrado gastrointestinal (GI), los vómitos consistentemente fuertes, la pérdida de peso o la falta de crecimiento,
diarrea, estreñimiento, fiebre, letargo, hepatoesplenomegalia y sensibilidad o distensión abdominal deberían
aumentar la posibilidad de un diagnóstico alternativo. Fontanela abultada, macro y / o microcefalia y convulsiones
aumentan la posibilidad de síndromes genéticos y / o metabólicos.
Diagnóstico

Los procedimientos de diagnóstico no se discuten en detalle. Se puede encontrar información detallada sobre las
indicaciones y dificultades de los estudios de contraste radiológico, escintigrafía de reflujo nuclear, ultrasonido,
medición del pH, impedancia intraluminal, endoscopia, manometría, pruebas de vaciamiento gástrico y
electrogastrografía en documentos y guías de revisión anteriores. En los adultos, el diagnóstico de la enfermedad
de RGE se basa principalmente en la historia clínica. Sin embargo, la historia en los niños es difícil y se considera
poco fiable hasta la edad mínima de 8 o incluso 12 años. Por lo tanto, se han desarrollado cuestionarios tratando
de mejorar la fiabilidad de la historia. Orenstein desarrolló el "cuestionario GER para lactantes". El cuestionario da
como resultado una cuantificación objetiva, validada y repetible de las sugerencias de síntomas de GERD. El I-GER
fue revisado (el "I-GERQ-R") en 185 pacientes y 93 controles, lo que resultó en una fiabilidad de consistencia interna
de 0,86 a 0,87, y la fiabilidad de la prueba-prueba fue de 0,85. Sin embargo, Aggarwal y sus colaboradores
demostraron que el I-GER-Q tenía una sensibilidad de sólo el 43 % y una especificidad del 79 %. Además, los
resultados de la medición del pH no fueron diferentes según la puntuación "positiva" o "negativa" del I-GER-Q.
Nuestro grupo mostró que no se encontró que ninguna pregunta fuera significativamente predictiva de la presencia
de esofagitis. En nuestras manos, la puntuación de corte del I-GERQ de Orenstein no pudo identificar al 26% de los
niños con ERGE (según los resultados de la medición del pH o la presencia de esofagitis), pero fue positiva en el 81%
de los niños con una histología normal de biopsias esofágicas y una medición del pH normal. Deal et al. desarrollaron
dos cuestionarios diferentes, uno para bebés y otro para niños mayores, y mostraron que la puntuación era mayor
en niños sintomáticos que en niños asintomáticos. En otras palabras, la correlación entre los resultados de la historia
obtenidos por los cuestionarios y los de las investigaciones de reflujo es pobre.

La radiografía con contraste de bario, la gammagrafía nuclear y el ultrasonido son técnicas que evalúan el reflujo
postprandial y proporcionan información limitada sobre el vaciamiento gástrico. No se establecen rangos normales
para ninguno de estos procedimientos. Los estudios con bario no se recomiendan como investigación de primera
línea para diagnosticar la ERGE, pero son importantes para diagnosticar anormalidades anatómicas como la
malrotación, la red duodenal, la estenosis, y pueden sugerir anomalías funcionales como la acalasia, etc. La
gammagrafía nuclear puede mostrar aspiración pulmonar. Además, la aspiración de saliva y contenido gástrico
ocurre durante el sueño en adultos sanos. La escintigrafía también puede estimar el vaciamiento gástrico. Pero las
pruebas de ácido 13C-octanoico (para sólidos) y 13C-acetato (para líquidos) son más apropiadas para medir el
vaciamiento gástrico. El papel del retraso en el vaciamiento gástrico en el RGE(D) sigue siendo polémico. El
ultrasonido proporciona datos morfológicos y funcionales de alta sensibilidad y valor predictivo positivo para el
diagnóstico de la RGE. La evaluación ecográfica de hallazgos como la longitud del esófago abdominal, el diámetro
del esófago, el grosor de la pared esofágica y el ángulo gastroesofágico proporcionan importantes indicadores de
diagnóstico del reflujo y están relacionados con el grado de GER. Sin embargo, es necesario estandarizar el
procedimiento y definir criterios de diagnóstico. Los resultados del ultrasonido son dependientes del investigador,
y no se ha establecido una relación entre el reflujo observado en el ultrasonido y los síntomas. No hay indicación de
electrogastrografía en el diagnóstico de un paciente con sospecha de GERD.

Los endoscopios modernos están tan miniaturizados que la endoscopia de niños prematuros de menos de 1000 g se
ha vuelto técnicamente fácil. La experiencia del operador es un componente importante de la fiabilidad del
interobservador. La endoscopia permite el examen visual directo de la mucosa esofágica. Las lesiones
macroscópicas asociadas con GERD incluyen esofagitis, erosiones, exudado, úlceras, estructuras, hernia hiatal, etc.
El enrojecimiento del esófago distal en bebés pequeños es una observación normal debido al aumento del número
de vasos sanguíneos pequeños en la región cardíaca. La endoscopia también puede mostrar una "hernia deslizante",
el estómago que sobresale en el esófago durante el eructo. Las directrices de consenso recientes definen la
esofagitis por reflujo como la presencia de roturas endoscópicamente visibles en la mucosa esofágica en o
inmediatamente por encima de la unión GE. La enfermedad por reflujo con endoscopia negativa es frecuente. Existe
una correlación deficiente entre la gravedad de los síntomas y la presencia y ausencia de esofagitis. No hay pruebas
suficientes para apoyar el uso de la histología para diagnosticar o excluir la ERGE. Las biopsias de la mucosa
duodenal, gástrica y esofágica son obligatorias para excluir otras enfermedades. Se puede encontrar información
más detallada sobre los pros y contras de la histología en los recientes documentos de consenso.
La perfusión de ácido esofágico intraluminal que provoca dolor torácico (prueba de Bernstein) o el uso de otros
criterios de valoración ha encontrado un uso extendido en la práctica y la investigación en los EE.UU., pero nunca
fue popular en Europa. El monitoreo ambulatorio del pH esofágico de 24 horas mide la incidencia y duración del
reflujo ácido, mientras que la impedancia mide todos los episodios de reflujo. La medición del pH esofágico es el
mejor método para medir el ácido en el esófago, pero no todos los síntomas que causan reflujo son ácidos y no
todos los reflujos ácidos están causando síntomas. La medición del pH esofágico es útil para evaluar el efecto de
una intervención terapéutica en la reducción de la exposición al ácido esofágico. El tratamiento médico se centra
hoy en día en la reducción de la secreción de ácido gástrico; la técnica ofrece la posibilidad de medir
simultáneamente el registro intragástrico y esofágico del pH. Tanto el hardware (electrodos, dispositivos) como el
software influyen en los resultados. Se han establecido rangos normales para la pHmetría.

Sin embargo, los rangos normales dependen también del hardware y software utilizado y son de valor limitado para
las manifestaciones extraesofágicas que causan reflujo. Cada vez es más obvio que la principal indicación del registro
a largo plazo del pH y/o la impedancia es la demostración de una asociación entre el reflujo y los síntomas.

La manometría no demuestra reflujo, pero es de interés para analizar los mecanismos fisiopatológicos que causan
el reflujo, principalmente mediante la visualización y medición de TLESRs, y está indicada en el diagnóstico de
condiciones específicas como la acalasia. La manometría esofágica ambulatoria de 24 horas, en combinación con la
medición del pH y/o el registro de la impedancia, es hoy en día técnicamente factible. Esta técnica se utiliza
principalmente en la investigación (clínica) y permite la demostración objetiva de la asociación entre el reflujo y los
síntomas (por ejemplo, en pacientes que presentan tos crónica).

La impedancia intraluminal mide las diferencias de potencial eléctrico. Como consecuencia, la detección de reflujo
por impedancia no depende del pH, pero en combinación con la pHmetría permite la detección de ácido (pH < 4.0),
débilmente ácido (pH 4.0-7.0) y reflujo alcalino (pH > 7). La experiencia ha demostrado que la impedancia debe
realizarse en combinación con la medición del pH, ya que sólo se producen eventos de pH (principalmente durante
la noche y principalmente en niños pequeños). También se puede medir el reflujo de gas, ya que el reflujo de líquido
causa una caída en la impedancia y un aumento en el reflujo de gas. La interpretación de la grabación es todavía
laboriosa y requiere suficiente experiencia, ya que el análisis automático no está estandarizado y no es adecuado
en niños (pequeños) y bebés. La impedancia parece especialmente interesante en pacientes con síntomas que
sugieren reflujo pero no esofagitis. Obviamente, se detectan "más" episodios de reflujo con la impedancia pH-
metría que con la mera pH-metría, pero la pregunta sigue sin respuesta en este momento si "más es siempre
necesario o mejor". El principal interés clínico de la impedancia parece ser la demostración de la asociación de
síntomas, pero faltan los datos normales y la validación de los parámetros de asociación de síntomas en los niños.
Dado el alto costo del equipo, los electrodos, el tiempo necesario para el análisis y la interpretación de la
impedancia, los pros y los contras en comparación con la pH-metría todavía son objeto de debate. La impedancia
en combinación con la medición del pH mide definitivamente más episodios de reflujo que la medición del pH sola.
Curiosamente, los episodios de sólo pH o los episodios de reflujo detectados con la medición del pH pero no con la
impedancia (disminución del pH sin movimiento del bolo) ocurren en niños pequeños. La experiencia en niños con
sondas esofágicas espectrofotométricas para detectar bilirrubina es todavía muy limitada. Orel y sus compañeros
de trabajo demostraron que algunos niños con esofagitis sufren de reflujo biliar.

Se han desarrollado técnicas indirectas, principalmente para diagnosticar la RGE(D) en pacientes con
manifestaciones extraesofágicas. La acumulación de pruebas sobre la determinación de los macrófagos cargados de
lípidos (LLM) en el BAL llevó a la conclusión de que este método carece de sensibilidad y especificidad. Datos más
recientes muestran la presencia de pepsina en el BAL y en el líquido del oído medio. Además, se detectan sales
biliares en el líquido del oído medio. Sin embargo, los datos epidemiológicos sugieren un papel "protector" de la
infección del oído medio para la prevalencia de la ERGE. No existe un estudio prospectivo, doble ciego, controlado
con placebo que trate el reflujo y evalúe el resultado del oído, la nariz y la garganta como punto final primario.

Todas las técnicas de investigación de GER prueban diferentes aspectos del reflujo. Por lo tanto, no es inesperado
que la correlación entre los resultados de las diferentes técnicas sea pobre. No existe una técnica de investigación
"siempre la mejor" para diagnosticar la RGE(D) porque la situación clínica de cada paciente es diferente. "La
"interpretación lógica" (pero no la medicina basada en la evidencia) sugiere que si la pregunta que se hace es:
"¿tiene este paciente esofagitis? Si al paciente le interesa medir los episodios de RGE ácido, la técnica preferida es
la medición del pH en 24 horas. Pero si se necesita cuantificar todos los episodios de TBE, es probable que la
impedancia sea la mejor. La impedancia mide también el reflujo débilmente ácido y alcalino. Sin embargo, el reflujo
postprandial es principalmente débilmente ácido o alcalino, y en general se consideró que el reflujo postprandial
no era realmente relevante, ya que las técnicas que miden el reflujo postprandial (deglución de bario, ultrasonido,
scintiscanning) no se recomiendan por esta razón. Las opciones terapéuticas se limitan principalmente a
medicamentos reductores de ácido. Como consecuencia, se puede cuestionar si es realmente relevante medir el
reflujo débilmente ácido y alcalino.

Complicaciones de la no intervención

Aunque se dispone de revisiones sobre la evolución natural de la regurgitación, los datos sobre la historia natural
de la ERGE en lactantes y niños son limitados, ya que la mayoría de los pacientes reciben tratamiento en algún
momento. Tradicionalmente, el impacto de la regurgitación en la calidad de vida a largo plazo es trivializado ya que
la regurgitación es transitoria en la gran mayoría de los bebés. Sin embargo, datos recientes sugieren una
disminución de la calidad de vida en un número de padres de bebés que presentan regurgitación frecuente, incluso
si la regurgitación ha desaparecido. Los bebés que se derraman durante 90 días o más durante los primeros 2 años
de vida tienen un mayor riesgo de presentar síntomas de RGE a los 9 años. El escupir frecuente versus infrecuente
de los lactantes se relaciona con un riesgo relativo a los nueve años de 2,3 (IC del 95%: 1,3 a 4,0) para al menos un
síntoma de RGE, de 4,6 (IC del 95%: 1,5 a 13,8) para la acidez gástrica, de 2,7 (IC del 95%: 1,4 a 5,5) para el vómito y
de 4,7 (IC del 95%: 1,6 a 14,0) para la regurgitación ácida. No está claro si la regurgitación es menos frecuente en los
lactantes alimentados con leche materna que en los alimentados con fórmula, ya que los datos son contradictorios.
El género no es un factor de confusión, pero el fumar sí lo es. Aunque los síntomas mejoran en más de la mitad de
los bebés con esofagitis por reflujo seguida longitudinalmente durante un año sin farmacoterapia, la histología sigue
siendo anormal en todos. Sin embargo, no se sabe si el tratamiento de la regurgitación, la RGE y la ERGE durante la
infancia cambia el resultado en los adultos.

En conclusión. Aunque existe consenso de que la regurgitación y la RGE fisiológica no necesitan tratamiento médico,
algunos datos sugieren que la no intervención puede tener en algunas familias un impacto negativo en la calidad de
vida. Datos limitados sugieren que la regurgitación frecuente puede predisponer a desarrollar síntomas de RGE más
adelante en la vida.

Terapias no farmacológicas y no quirúrgicas para la RGE

La razón más común para buscar ayuda médica para los bebés pequeños con sospecha de ERGE es la regurgitación
problemática frecuente y la angustia infantil. Debido a que los bebés con regurgitación fisiológica pero problemática
son difíciles de distinguir de los bebés con síntomas de GERD de leves a moderados, se recomienda el tratamiento
no farmacológico (tranquilizante, dietético y posicional) como un primer enfoque apropiado. La diferencia entre la
RGE "fisiológica" y la "patológica" no debe considerarse como una delimitación clara, sino como un continuo en el
que "en algún momento" "normal" se detiene y "enfermedad" comienza. El afrontamiento de los padres juega un
papel importante en este proceso. En muchas situaciones, tranquilizar significa observar la alimentación y el manejo
del niño durante y después de la alimentación (Fig. 10.4: Algoritmo práctico para el manejo de la regurgitación
infantil). Una "reducción del volumen ingerido" por alimento es una recomendación clásica que se puede encontrar
en todos los resúmenes y directrices o recomendaciones.

Sin embargo, no existen datos que relacionen el volumen ingerido con la frecuencia y el volumen de regurgitación,
aunque parece lógico plantear la hipótesis de que la alimentación de grandes volúmenes favorece las
regurgitaciones ya que incrementará los TLESRs. Es importante tener confianza mientras se muestra compasión por
la calidad de vida deteriorada.

Datos recientes sugieren que los informes de los padres durante una primera consulta pueden ser inexactos y
sobreestimar la incidencia de regurgitación, similar a lo que es bien conocido con respecto a los bebés que lloran o
al cólico infantil. El criterio de inclusión para un estudio francés multicéntrico fue más de cinco episodios de
regurgitación por día desde hace más de una semana. El estudio comenzó con un diario de referencia de 3 días, y
sólo el 75 % de los niños que inicialmente dijeron regurgitar más de cinco veces lo hicieron de manera efectiva
cuando la frecuencia de la regurgitación se registró de manera prospectiva. Estos resultados cuestionan la eficacia
de la "tranquilidad y la orientación", que en la mayoría de los estudios gira en torno al 20 %. Si se confirman los
datos de este estudio francés, la eficacia de la "no intervención" no parece ser otra cosa que "devolver las
observaciones a la realidad".

Sin embargo, esta información ilustra que el registro prospectivo del llamado problema ayudará a encontrar una
solución en aproximadamente un paciente/familia de cada cuatro. Horvath et al. realizaron un meta-análisis de 14
estudios sobre la fórmula anti-regurgitación (AR) y concluyeron que la fórmula AR disminuye el número de episodios
de regurgitación y aumenta el número de bebés que no regurgitan.

Así, una fórmula AR comercializada espesada cumple con sus expectativas, ya que disminuye la regurgitación visual,
pero no disminuye sistemáticamente el reflujo (ácido). AR-fórmula es una fórmula "anti-regurgitación" y no una
fórmula "antirreflujo". La fórmula espesa reduce la regurgitación más y más rápido que la evolución natural. La
fórmula espesada comercializada es preferible a los agentes espesantes añadidos a la fórmula en casa porque el
contenido nutricional del agente espesante y su efecto sobre la osmolaridad se ha tenido en cuenta en la
composición global de la fórmula comercializada.

Sin embargo, los datos de tres estudios independientes sugieren que el reflujo ácido en realidad se reduce con la
fórmula espesa de almidón de maíz. Un estudio francés informó un uso significativamente mayor (p < 0,05) de los
espesantes de la leche o de la reducción del volumen y de la posición dorsal en los lactantes con GERD que en los
lactantes con GER fisiológico. En un momento dado, se han planteado preocupaciones de seguridad nutricional
basadas en los hallazgos de un modelo in vitro de que la goma de frijol puede dificultar la absorción de
micronutrientes. Sin embargo, los datos in vivo han contradicho este temor. Por lo tanto, NASPGHAN y ESPGHAN
recomiendan el uso de la fórmula AR, independientemente del agente espesante, para el cual se ha demostrado la
eficacia clínica.

Datos recientes sugieren que la eficacia puede mejorarse cambiando la fuente de proteína a un hidrolizado parcial
o extensivo. Los hidrolizados parciales pueden ser más eficaces porque tienen una mejor digestibilidad que las
proteínas nativas y un mayor vaciado gástrico. La alergia a las proteínas de la dieta puede ser una causa de reflujo,
regurgitación y vómitos y a menudo va acompañada de un comportamiento angustioso. Se discute si la eficacia de
los hidrolizados para reducir la regurgitación, los vómitos y la RGE debe considerarse como una prueba de CMPA
(no mediada por IgE) o si la eficacia debe considerarse como un efecto del vaciado gástrico más rápido de un
hidrolizado extensivo que la proteína nativa. El hecho de que el reflujo de ácido débil postprandial se incremente
después de un desafío con la leche de vaca en comparación con un hidrolizado extensivo, puede ser tan consecutivo
a la alergia como a un vaciado gástrico más lento, y por lo tanto no contribuye a resolver este dilema. Dado que el
vómito, la regurgitación y el reflujo también son manifestaciones de la CMPA, se pueden considerar hidrolizados
extensos y espesos, ya que tratan tanto la regurgitación (reflujo) como la CMPA. Los estudios en curso sugieren
resultados prometedores con hidrolizados extensos espesados.

Las posiciones para dormir que se han sugerido para reducir la GER incluyen el lado derecho prono, inmediatamente
después de la alimentación, y el lado izquierdo después de la alimentación, y el anti-Trendelenburg supino de 40°.
La posición de decúbito prono se considera obsoleta en los bebés debido al aumento del riesgo de enfermedad de
transmisión sexual. Van Wijk et al. concluyeron que el mayor beneficio se logró con una estrategia de
posicionamiento lateral derecho durante la primera hora posprandial con un cambio de posición a la izquierda a
partir de entonces para promover el vaciado gástrico y reducir la RGE líquida en el período posprandial tardío. Sin
embargo, al menos dos estudios independientes informaron un riesgo significativamente mayor de DEA en el lado
en comparación con la posición de sueño supina. Los resultados de un estudio piloto con la "Multicare-AR Bed®"
sugieren que una cama especialmente diseñada para amamantar al bebé en una posición supina de 40° grados
reduce la regurgitación, el reflujo ácido (medido con monitorización del pH) y los síntomas asociados al reflujo
(evaluados con el I-GERQ; Fig. 10.5).

En Conclusión. El etiquetado de un bebé que de otro modo estaría sano como si tuviera una "enfermedad" aumenta
el interés de los padres en medicar a su bebé. El uso de etiquetas de enfermedades puede promover el
sobretratamiento al hacer que las personas crean que los medicamentos ineficaces son útiles y necesarios. Para el
reflujo sin complicaciones, no se requiere ninguna intervención médica para la mayoría de los bebés. El reaseguro
y el tratamiento dietético en los lactantes alimentados con fórmula son el mejor enfoque terapéutico de la
regurgitación infantil. El tratamiento dietético no trata la ERGE. La tranquilidad y educación de los padres con
respecto a la regurgitación y los cambios en el estilo de vida, como el uso de fórmula espesa, generalmente son
suficientes para controlar el reflujo y la regurgitación infantiles no complicados. Datos recientes y limitados parecen
sugerir que la fuente de proteína (hidrolizado) también puede ser efectiva para reducir la regurgitación. Los datos
sobre la eficacia del tratamiento posicional son limitados pero alentadores.

Terapias farmacológicas y no quirúrgicas para la RGE

Los agentes farmacoterapéuticos utilizados para tratar la ERGE incluyen agentes antisecretos, antiácidos, agentes
de barrera de superficie y procinéticos.

Procinéticos y otros medicamentos que reducen o bloquean el ácido

Desde el punto de vista fisiopatológico, los procinéticos son el enfoque terapéutico más lógico para tratar la ERGE
en los lactantes, ya que el ácido desempeña un papel menor en la ERGE en este grupo de edad. Sin embargo, no hay
ningún agente procinético eficaz y seguro en el mercado. El cisapride fue probablemente el procinético para el cual
los datos de eficacia fueron más fuertes, aunque sólo se ha mostrado una disminución del índice de reflujo (%
tiempo pH fue < 4,0): El cisapride redujo significativamente el índice de reflujo (diferencia de medias ponderada -
6,49; IC del 95%: - 10,13 a - 2,85; p = 0,0005). Pero el cisapride fue retirado del mercado a principios de este siglo
por las autoridades estadounidenses y europeas debido a sus efectos cardiacos adversos como la prolongación del
QT y las torsades de pointes. Otros procinéticos son la metoclopramida y la domperidona. Los estudios de eficacia
con metoclopramida son limitados y anticuados. Los siete estudios de metoclopramida realizados en niños menores
de 2 años son todos anteriores a 1990 y utilizaron una variedad de resultados (345). En comparación con el placebo,
la metoclopramida parece reducir los síntomas diarios (DME - 0,73; IC del 95%: - 1,16 a - 0,30) y el índice de reflujo
(DMP - 2,80 %; IC del 95%: - 5,58 a - 0,01). La metoclopramida tiene una alta incidencia de efectos secundarios como
letargo, irritabilidad, ginecomastia, galactorrea y reacciones extrapiramidales y ha causado discinesia tardía
permanente. No existen pruebas para recomendar el uso de la metoclopramida en la ERGE. Una revisión sistemática
de los estudios sobre la domperidona identificó sólo cuatro ensayos controlados aleatorios en niños, ninguno de los
cuales proporcionó "pruebas sólidas" sobre la eficacia de la ERGE pediátrica. La domperidona ocasionalmente causa
efectos secundarios extrapiramidales en el sistema nervioso central.

Recientemente, los efectos secundarios cardíacos de la domperidona han sido destacados y se ha informado que
son comparables a los del cisapride. No es posible apoyar el uso de la domperidona en el tratamiento de la RGE sin
complicaciones en la lactancia. Las agencias gubernamentales deben ser consecuentes: Si el riesgo cardíaco de
cisapride era suficiente para retirar esa molécula del mercado, a pesar de las débiles pruebas de eficacia, se debe
tomar la misma decisión para la domperidona, ya que los riesgos cardíacos parecen similares y no se demostró su
eficacia. Otras moléculas procinéticas, como el mosapride, itopride, prucalopride y renzapirde, no han sido
estudiadas o lo han sido insuficientemente en niños.

El bethanechol, un agonista colinérgico directo, se estudia en unos pocos ensayos controlados y tiene una eficacia
incierta y una alta incidencia de efectos secundarios en niños con ERGE. El baclofeno es un agonista de los receptores
del ácido gamma-aminobutírico (GABA)-B utilizado para reducir la espasticidad en pacientes con trastornos
neurológicos. Se demostró que el baclofeno reduce el número de TLSER y de GER ácido durante un período de
prueba de 2 horas y acelera el vaciado gástrico. El baclofeno puede utilizarse como tratamiento complementario de
los IBP en niños con RGE refractaria, aunque la tasa de fracaso es de alrededor del 33 %. Los datos sobre el baclofeno
son muy limitados y la alta incidencia de eventos adversos no justifica su uso generalizado. También el baclofeno
no cumplió sus promesas. M0003 (Shire) es una "gastrocinética de nueva generación", pero los estudios clínicos se
han pospuesto. M0003 es un agonista 5-HT4 específico y de alta afinidad para el tratamiento de trastornos del tracto
gastrointestinal superior, que se centra inicialmente en la gastroparesia grave y el reflujo pediátrico.

En conclusión Aunque el concepto procinético es de interés, no existe en el mercado ningún procinético efectivo (o
fármaco antirreflujo no reductor de ácido). Además, todos tienen una alta incidencia de efectos adversos.
Actualmente, las guías de práctica de NASPGHAN y ESPGHAN concluyeron que no hay pruebas suficientes para
justificar el uso sistemático de agentes procinéticos. Este punto de vista fue aprobado recientemente por la
Academia Americana de Pediatría.

Alginato (-Antiácidos) y Mucosaprotectores

Los alginatos (antiácidos) han sido validados principalmente en adultos. Su ventaja terapéutica clave es su rápido
inicio de acción, a los pocos minutos de su ingestión. Sin embargo, no existen datos convincentes de eficacia en
pediatría. Los resultados mostraron una diferencia marginal pero significativa entre Gaviscon Infant y el placebo en
la altura media del reflujo (¡ser mejor para el placebo!), y suscitan preguntas con respecto a cualquier beneficio
clínico percibido de su uso. Faltan datos sobre el cumplimiento en lactantes y niños (estos productos tienen un sabor
pobre) y efectos secundarios (muchos antiácidos tienen un alto contenido de aluminio). Extrapolando los datos de
los adultos, se puede concluir que es poco probable que los mucoprotectores sean eficaces en los niños.

En conclusión En base a la opinión de los expertos, puede haber un lugar transitorio para los alginatos en pacientes
con ERGE en los que se requiere una resolución rápida de los síntomas, pero no hay pruebas para esta
recomendación.

Antagonistas H²-Receptor e inhibidores de la bomba de protones

Debido a que los IBP son más efectivos en la supresión de ácido que los ARH2, los IBP se consideran la opción
preferida para el tratamiento de la ERGE (ácida) en niños y adultos. Algunos bebés que se presentan con síntomas
que se supone que están causando RGE y que están relacionados con el ácido no responden a la supresión del ácido
con ranitidina, ya sea porque necesitan una mejor supresión del ácido o porque los síntomas no están relacionados
con el ácido. Se ha demostrado en adultos y niños que los IBP no reducen la incidencia de los episodios de reflujo:
Sólo cambian el pH del reflujo de ácido a no ácido o débilmente ácido. Debido a que los IBP en formulación líquida
sólo están disponibles en un número muy limitado de países, H2RA-sirup sigue siendo popular ya que está
disponible en todo el mundo, lo que facilita su administración en lactantes y niños pequeños. En comparación con
los pacientes iniciados con H²RA, los IBP se asocian con un 30 % menos de interrupción, un 90 % menos de cambio
de terapia en el primer mes, una mayor carga de comorbilidad y un coste total de asistencia sanitaria antes del
tratamiento.

Las tasas de prescripción de medicamentos antiácidos como el IBP y los ARH2 siguen aumentando. Entre 2002 y
2009, se multiplicó por 11 el uso de PPI en los Estados Unidos. En 2010, el lansoprazol fue el noveno y la ranitidina
el decimocuarto medicamento más recetado en niños menores de 2 años de edad en los Estados Unidos.

Dado que la liberación de gastrina después de una comida es uno de los activadores más potentes de la H+ -K+ -
adenosina-trifosfatasa (ATPasa), los IBP deben administrarse el tiempo suficiente antes de una comida para que
sean absorbidos, pero no eliminados, en el momento en que se activa la bomba de protones. Puede ser preferible
administrar el IBP una vez al día antes del desayuno porque los niños pequeños comen con frecuencia durante el
día. Los IBP deben protegerse del ácido gástrico mediante un recubrimiento entérico; los gránulos y las tabletas no
deben triturarse, masticarse ni disolverse, ya que la secreción de ácido gástrico puede alterar el fármaco. Si los
microgránulos tienen una cubierta entérica, las cápsulas pueden abrirse y administrarse por vía oral o a través de
una sonda de alimentación, en suspensión en un medio ácido como el zumo de fruta, el yogur o la salsa de manzana.
Se ha desarrollado una formulación líquida "casera", producida por disolución del granulado, no del
microgranulado, en una solución de bicarbonato al 8,4 %.

Omeprazol está aprobado en los EE.UU. y Europa para su uso en niños mayores de 1 año de edad; en los EE.UU., el
lansoprazol también está aprobado. El esomeprazol está ahora aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento
a corto plazo de la ERGE con esofagitis erosiva en lactantes de 1 a 12 meses de edad. En Europa, la aprobación del
esomeprazol es idéntica a la aprobación del omeprazol.

La farmacodinámica y la cinética han sido estudiadas para muchas moléculas de PPI en diferentes grupos de edad.
En niños de 6 a 16 años de edad con GERD, las tabletas de liberación retardada de pantoprazol actualmente
disponibles pueden utilizarse para proporcionar una exposición sistémica similar a la de los adultos. Las
simulaciones indicaron que la dosis de 1,2 mg/kg proporciona la mejor comparación con los adultos. El pantoprazol
es generalmente bien tolerado en lactantes y niños de 1 mes a < 6 años; en comparación con los adultos que reciben
pantoprazol 40 mg, la exposición obtenida con la dosis de 1,2 mg/kg fue similar. En los recién nacidos, los recién
nacidos prematuros y los recién nacidos de 1 a 11 meses de edad, el pantoprazol (dosis alta) mejoró los parámetros
de la medición del pH después de 5 dosis diarias consecutivas, y en general fue bien tolerado durante 6 semanas.
En los recién nacidos prematuros y neonatos, los gránulos de pantoprazol son generalmente bien tolerados; las
exposiciones medias con pantoprazol de 2,5 mg fueron ligeramente superiores a las de los adultos que recibieron
40 mg. Aunque la vida media era más larga, no se produjo la acumulación. Después de 5 días de administración
abierta, el lansoprazol fue bien tolerado y aumentó el pH intragástrico en sujetos pediátricos menores de 1 año de
edad. Cuando los IBP necesitan ser administrados a través de una sonda nasogástrica, los resultados más
satisfactorios se obtuvieron con la tableta desintegradora oral de lansoprazol. Un volumen de 5 ml de diluyente de
agua para suspensión y un volumen de 10 ml de agua de enjuague permitieron administrar la dosis completa de
lansoprazol. Las autoridades parecen aprobar los IBP en recién nacidos, lactantes y niños más bien en estudios
farmacológicos que en la efectividad en el tratamiento de la ERGE. De hecho, la mayoría de los estudios que evalúan
la eficacia de los IBP en recién nacidos y lactantes son negativos, mientras que la eficacia está bien establecida en
niños mayores (Tabla 10.7). Las razones que se han propuesto para esta discrepancia son complejas, y van desde la
ausencia de GERD en esta población hasta la falta de identificación histológica de la esofagitis relacionada con GERD,
o preguntas sobre la validez de los sistemas de puntuación de síntomas para identificar la esofagitis cuando ésta
ocurre en bebés. Por razones poco claras, la creencia de que muchos bebés presentan llanto (excesivo) debido a la
exposición (excesiva) al ácido esofágico se ha vuelto extremadamente popular en los últimos 10 años. Muchos bebés
tienen períodos de inestabilidad o irritabilidad durante los primeros meses de vida. El derramamiento (o posesión)
debido al reflujo del contenido gástrico también se ve con mucha frecuencia. Casi universalmente, estos son
patrones normales de la infancia que se resuelven con el paso del tiempo. En los últimos años, estos procesos
normales de desarrollo se han atribuido cada vez más a la patología y se han tratado con terapias médicas, incluidos
los supresores de ácido. La ERGE puede causar llanto excesivo en los bebés. El concepto de que la irritabilidad infantil
y los trastornos del sueño son manifestaciones de la RGE se extrapola en gran medida de las descripciones de los
adultos de la acidez estomacal y los trastornos del sueño que mejoran con la terapia antiácida.

Sin embargo, no hay evidencia para esta hipótesis. En el trabajo de Heine et al., todos los niños con RGE patológico
presentaban vómitos frecuentes, y no se produjo reflujo patológico "silencioso". El aumento de peso deficiente, la
negativa a alimentarse, el arqueamiento de la espalda y la alteración del sueño no se asociaron significativamente
con el RGE patológico. Estas observaciones sugieren que la TBE patológica es una causa poco probable de
irritabilidad infantil en los niños menores de 3 meses. Se han realizado varios ensayos prospectivos controlados con
placebo con IBP en lactantes que presentan "síntomas de llanto excesivo y similares al reflujo" y muestran
resultados negativos, con una mayor incidencia de eventos adversos en el grupo de IBP que a veces son la única
diferencia en el resultado.

Los medicamentos antiácidos se encuentran entre los medicamentos más comúnmente prescritos en las unidades
de cuidados intensivos neonatales en los EE.UU. porque se administran para tratar los signos clínicos que se cree
que son causados por la RGE, como la apnea, la bradicardia o la intolerancia alimentaria, a pesar de la falta de
pruebas de eficacia en esta población. El uso de medicamentos antirreflujo en el momento del alta parece ser común
para los neonatos de peso extremadamente bajo al nacer, especialmente los que son dados de alta a una edad
postmenstrual de más de 42 semanas. En algunos centros neonatales, casi el 50% de los bebés dados de alta a una
edad postmenstrual de más de 42 semanas son dados de alta con medicamentos antirreflujo. La falta de evidencia
de IBP en los recién nacidos parece no determinar las creencias de los médicos. Sin un estándar de atención
acordado en el contexto del uso generalizado de los medicamentos antirreflujo, se necesita una mayor comprensión
de las formas en que los médicos forman las impresiones clínicas, acceden y procesan la evidencia médica, y la
aplican a la atención del paciente. La extrema variabilidad entre los centros en los patrones de uso de IBP, ARH2 y
metoclopramida sugiere la falta de una base de evidencia adecuada para guiar la práctica e indica que se necesitan
estudios controlados de casos o ensayos controlados aleatorios para diseñar un enfoque consistente basado en la
evidencia. El tratamiento prolongado de pacientes pediátricos con IBP no ha causado cáncer ni anomalías
significativas. Existen diferentes categorías de efectos adversos relacionados con los IBP: reacciones idiosincrásicas,
interacciones medicamentosas, hipergastrinemia inducida por medicamentos e hipoclorhidria inducida por
medicamentos. Las reacciones idiosincrásicas ocurren hasta en un 12-14 % de los niños que toman IBP: dolor de
cabeza, diarrea, estreñimiento y náuseas. La supresión de ácido o hipoclorhidria causa una flora gastrointestinal
anormal y sobrecrecimiento bacteriano. Como consecuencia, la prevalencia de infecciones infecciosas respiratorias
y del tracto gastrointestinal aumenta. Los IBP se asocian con un mayor riesgo de colonización e infección por
Clostridium difficile. Los IBP, particularmente si se administraban durante menos de 30 días o en dosis altas,
mostraron una asociación con la neumonía adquirida en la comunidad. La hipomagnesemia se reporta como una
complicación rara pero severa. Si los IBP están asociados o no con un deterioro de la mineralización ósea permanece
abierto para el debate. La supresión del ácido gástrico predispone a los pacientes a desarrollar alergia alimentaria.
Se informó que la medicación antiácida durante el embarazo aumenta el riesgo de desarrollar asma en la
descendencia.

En conclusión Si se indica la medicación reductora de ácido, los IBP son más efectivos que los ARH2. Los IBP son
efectivos para curar la esofagitis por reflujo en niños de todas las edades, pero no mejoran los síntomas relacionados
con el RGE en los lactantes. Se ha demostrado que los IBP son muy eficaces para reducir los síntomas relacionados
con el RGE ácido en niños mayores y adolescentes. Sin embargo, estos medicamentos se usan en exceso en recién
nacidos, bebés y niños pequeños. Varios estudios farmacológicos han demostrado que los IBP son bien tolerados y
reducen eficazmente la secreción de ácido gástrico en recién nacidos, lactantes y niños pequeños. Sin embargo, la
gran mayoría de los ensayos clínicos que evalúan la eficacia terapéutica de los IBP en recién nacidos y lactantes son
negativos. Los efectos adversos de los IBP, como el aumento del riesgo de gastroenteritis e infecciones de las vías
respiratorias, son más relevantes en los lactantes, especialmente cuando no se pudo demostrar la eficacia clínica.

Cirugía y Procedimientos Endoscópicos Terapéuticos

Existen diferentes enfoques quirúrgicos antirreflujo. En general, la experiencia parece ser la mejor guía para elegir
la técnica preferida. La mayor parte de la literatura sobre el tratamiento quirúrgico en niños con ERGE consiste en
series de casos retrospectivas en las que la documentación del diagnóstico de ERGE y los detalles del tratamiento
médico previo son deficientes, lo que dificulta la evaluación de las indicaciones y respuestas a la cirugía. El uso de
la cirugía antirreflujo ha evolucionado durante la era laparoscópica, con un porcentaje decreciente de niños con
trastornos neurológicos que se someten a este procedimiento.

Los procedimientos antirreflujo se realizaron predominantemente para los bebés, la mayoría de los cuales eran
neurológicamente normales. Los procedimientos antirreflujo en los EE.UU. se realizan con mayor frecuencia en
niños durante un período de la vida en el que la regurgitación es normal y las medidas fisiológicas y objetivas de la
ERGE son difíciles de interpretar. Por el contrario, en Europa, la cirugía antirreflujo se considera un tratamiento de
último recurso en niños con ERGE refractaria a los tratamientos farmacológicos. Datos recientes sugieren que la
selección de los pacientes que se beneficiarán de la cirugía podría mejorarse mediante el análisis automatizado de
manometría de impedancia presión-flujo, que relaciona el movimiento del bolo y la generación de presión dentro
del lumen esofágico. Las series de adultos informan que entre el 37 y el 62 % de los pacientes están tomando IBP
(de nuevo) unos años después de la cirugía. La fundoplicatura en niños reduce la RGE sin alterar la motilidad
esofágica. Debido a que la cirugía laparoscópica antirreflujo es mucho menos invasiva que la cirugía abierta,
causando menos dolor quirúrgico, una recuperación más rápida, una estancia hospitalaria más corta y un mejor
resultado estético, sólo se debe realizar la cirugía laparoscópica. Los resultados a largo plazo de las intervenciones
abiertas y laparoscópicas son similares. Aunque la cirugía antirreflujo en ciertos grupos de niños puede ser de
considerable beneficio, se ha reportado una tasa de fracaso de hasta el 22 %. El seguimiento a largo plazo después
de la fundoplicatura laparoscópica produce un buen resultado clínico y una buena calidad de vida. La cirugía para
los pacientes con RGE tiene una mejora significativa en su calidad de vida, no sólo por la reducción de sus síntomas
sino también por la mejora del estado nutricional. Los pacientes con síntomas respiratorios tienen una mayor
satisfacción después del tratamiento quirúrgico que aquellos con síntomas gastrointestinales. La cirugía antirreflujo
en niños muestra una buena tasa general de éxito (mediana del 86 %) en términos de alivio completo de los
síntomas. La eficacia de la cirugía antirreflujo en niños con deterioro neurológico puede ser similar a la de los niños
con desarrollo normal. El resultado de la cirugía antirreflujo no parece estar influenciado por diferentes técnicas
quirúrgicas, aunque la disfagia postoperatoria puede ocurrir menos después de la fundoplicatura parcial. El fracaso
de la fundoplicatura de Nissen es particularmente frecuente en pacientes operados previamente por atresia
esofágica o hernia diafragmática congénita y puede predecirse antes de la operación. Un redo-Nissen está indicado
si los síntomas de GER reaparecen, pero la proporción de fracasos es aún mayor. Estas conclusiones están limitadas
por la falta de estudios prospectivos de alta calidad sobre la cirugía antirreflujo pediátrica.

Los niños con afecciones subyacentes que predisponen a la GERD más severa constituyen un gran porcentaje de
muchas series quirúrgicas. La fundoplicatura de Nissen asistida por robot en niños es una alternativa segura a la
cirugía laparoscópica convencional. No hay datos que apoyen la necesidad de selección de casos para uno de estos
dos procedimientos mínimamente invasivos. La cardiopatía produce un aumento de la presión de rendimiento del
cardias en cerdos jóvenes. Este procedimiento puede ser una operación antirreflujo alternativa para los bebés.
Los procedimientos endoscópicos terapéuticos rara vez están indicados y sólo deben realizarse en unidades donde
haya evidencia de experiencia. El procedimiento de fundoplicatura sin incisión transoral puede complementar las
opciones disponibles quirúrgica y médicamente para niños con GERD, especialmente en pacientes complicados
como aquellos con deterioro neurológico. Sin embargo, las complicaciones, incluyendo la hemorragia, enfatizan el
riesgo potencial del procedimiento. La disociación esofagogástrica total es un procedimiento quirúrgico que es útil
en niños seleccionados con deterioro neurológico u otras afecciones que causan aspiración potencialmente mortal
durante la alimentación oral.

En conclusión, la cirugía está indicada cuando los síntomas son potencialmente mortales o cuando un niño de más
de 2 a 3 años de edad depende de un tratamiento crónico con medicamentos antiácidos como H²RAs o PPIs. En los
niños con trastornos neurológicos, el riesgo y los beneficios de una intervención quirúrgica deben estar bien
equilibrados. Aunque la fundoplicatura de Nissen está ahora bien establecida como una opción de tratamiento en
casos seleccionados de ERGE en niños, su función en recién nacidos y lactantes pequeños no está clara y sólo está
reservada para los lactantes selectivos que no respondieron al tratamiento médico y tienen complicaciones
potencialmente mortales de la ERGE. La experiencia con un procedimiento quirúrgico determinado parece ser el
mejor pronosticador de resultados.

Cuadro 10.6

Enfoque terapéutico esquemático en 2014.

(Los datos de eficacia y seguridad en bebés y niños para la mayoría de los medicamentos contra el RGE son limitados)

Fase 1
La tranquilidad de los padres, la observación, los cambios en el estilo de vida, excluyen la sobrealimentación
Fase 2
Tratamiento dietético (para disminuir la regurgitación y la angustia infantil)
Fórmula espesada, agentes espesantes, hidrolizados extensivos (espesados) o fórmula a base de aminoácidos en la
alergia a la leche de vaca
Tratamiento posicional
Fase 3
Para el alivio inmediato de los síntomas: alginatos (cierta eficacia en la ERGE moderada); antiácidos solo en niños
mayores
Fase 4
Inhibidores de la bomba de protones (IBP) en ERD (fármaco de elección si esofagitis; se necesitan más datos de
seguridad)
Los antagonistas de los receptores H2 son menos efectivos que los PPI, pero son más fáciles de administrar si la
forma líquida de PPI no existe
Fase 5
Procinética en NERD (pero ningún producto disponible en el mercado en 2014 ha demostrado ser efectivo)
Fase 6
Cirugía laparoscópica