ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos : Rodríguez Andrade Lelis

Edad : 14 Años
Sexo : Femenino
Lugar y fecha de nacimiento : Virú, 04 de Noviembre 2004
Grado de Instrucción : Secundaria
* Institución Educativa : I.E. N° 80091- San José
* Grado/ Año y Sección : 2do “B”
Ocupación : Estudiante
Procedencia : Trujillo
Domicilio Actual : Av Venezuela Mz. “C” lote 17.
Religión : Católica
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Lugar de examen : Dpto. de Psicología de la Institución.

Fechas de atenciones : 26-09-2019.
02-10- 2019
09-10-2019
15-10-2019
16-10-2019
Fecha de informe : 28.10-2019
Informante : Evaluada
Examinador : VEGA YSLA, Carmen Yohana.
Ps. Asesor : Mg. María del Carmen Gonzales Sánchez.
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Técnicas utilizadas: Observación y escucha psicológica:

Entrevista
Evaluación
Instrumentos Aplicados:
Test de la Autoestima
Test de Inteligencia Emocional de Barón
Test de la Figura Humana.
Test de la Familia.
Test de Raven.

II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

 La evaluada refiere tener problemas en su hogar, ya que sus padres trabajan y
no le prestan la atención debida, se siente sola.

III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

 Descripción Física del ambiente: La evaluación se realizó en las instalaciones del
Departamento de psicología de la I.E. San José, en un ambiente amplio limpio, con
buena iluminación y ventilación.

Descripción Física del examinado: La evaluada es una adolescente de 14

años de piel trigueña, su cabello es lacio de color negro, tiene el rostro
pequeño es de contextura delgada y de estatura mediana, vestía con el
uniforme de la institución, se mostraba aseada y su apariencia está de
acuerdo con su edad , también tiene un lenguaje claro y preciso.
Con respecto a su comportamiento es el adecuado, siempre dispuesto a
colaborar, pero a la hora de la realización del test, se frota las manos, se
distrae.
  Observaciones Psicológicas: (antes, durante y después de la entrevista)
- Impresión Cognitiva:
- Impresión de Personalidad:
- Impresión Socio Cultural:
- Impresión Psicomotriz:

IV. PROBLEMA ACTUAL:

(Cómo se siente?, desde cuándo?, Forma de inicio?, Signos- síntomas con su
forma de inicio, antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros, Qué
piensa de su problema? y cómo piensa que se curará?, etc.)

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

Área de Personalidad
Área de Inteligencia
Área de Organicidad
Área Familiar
Otras áreas.

VII. CONCLUSIONES:

VIII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Diagnóstico Multiaxial:
2. Diagnóstico Funcional:
______________________________________________
Fundamentación Teórica:

IX. PRONÓSTICO:

X. PLAN DE INTERVENCIÓN:
(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo básico)

XI. RECOMENDACIONES:
(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado).
Familia.
Docentes.

(Firma) (Firma y sello)

Nombre Nombre
Practicante Asesor de prácticas pre profesionales
Carrera de psicología Universidad César Vallejo

ANEXOS:
A. Anamnesis.
B. Examen mental
C. Informe de Pruebas aplicadas.
 ANAMNESIS

I. DATOS DE AFILIACIÓN:

• APELLIDOS Y NOMBRES : R.A.L.

• EDAD : 14 Años
• FECHA DE NACIMIENTO : 04-11-2004
• SEXO : Femenino
• GRADO DE INSTRUCCIÓN : Estudiante
• DIRECCIÓN : Av. Venezuela Mz. C Lote 7
• RELIGIÓN : Católica
• FECHA DE ENTREVISTA : 15-10-2019
• INFORMANTE : R.A.A.
• EXAMINADOR : Carmen Yohana Vega Ysla.

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

 La Evaluada refiere tener problemas en su hogar, ya que sus padres trabajan
y no le prestan la atención debida, se siente sola.

III. PROBLEMA:
R.A.A. refiere que por motivos de trabajo no le presta la debida atención a su
hija, dejándola muchas horas sola, expuesta a muchos peligros que existen hoy
en día en nuestra sociedad.
Manifiesta también que su esposo trabaja en un horario de 5:00 a.m. a 7:00 p.m.,
motivo por el cual no interactúa mucho con su hija. Manifiesta que ambos tienen
que trabajar para solventar los gastos de la casa y préstamos en el banco.
Observando que la evaluada se ha despreocupado en su aprendizaje, y ya no
muestra el mismo interés por sus estudios.
 IV. Historia Evolutiva:

1. PRE - NATAL: La evaluada en su etapa pre natal fue producto de un embarazo

planificado, es la tercera hija, en el periodo de gestación su madre presentó
algunas náuseas. No presentó ninguna enfermedad, su tipo de control fue médico.

2. PERI – NATAL: La paciente nació a las 38 semanas, fue atendida por un médico
y el parto fueinducido. Ella nació pesando 3.5 kg. Su estatura fue de 51 cm.
Presentó llanto al nacer. La edad de la madre era de 26 años y del padre de 37
años.

3. POST – NATAL: La lactancia de la paciente fue hasta 1 año 6 meses. No

presentó ninguna dificultad

V. Historia Médica: La informante refiere que la niña cuando tuvo 1 años fue internada
por que presento neumonía. El estado actual de la paciente es de constantes resfríos y
algunas veces dolores de cabeza.

VI. Historia del Desarrollo Neuromuscular: La evaluada levantó su cabeza a los 3 meses,
se sentó a los 6 meses sin ayuda. Gateo a los 6 meses y en el intento sufrió algunos
golpes. Ella puede correr, saltar, pararse en un pie y desplazarse. Su dominancia lateral
manual es la derecha.

VII. Historia de la Habilidad para Hablar: La evaluada balbuceo a los 3 meses, sus
primeras palabras fueron Papá.
La madre la entendía a través de gestos y balbuceos.
En cuanto al habla; al año dijo 5 palabras, al año y seis meses decía 7 palabras y a los dos
años 14 palabras. Las frases empezaron a utilizarla a partir de los 3 años. En la actualidad
a la paciente se le entiende cuando habla con sus familiares y otros personas, responde
cuando se le habla y su voz es normal.

1. Movimientos de la zona oral: La evaluada hizo poco uso del biberón, se

alimentaba bien y consumía con frecuencia mazamorra. Con respecto a la
masticación, mordía los objetos.
VIII. Formación de Hábitos:

1. Alimentación: La evaluada recibió lactancia durante 1 año 6 meses. Sus primeros

dientes aparecieron a los 6 meses y se le empezó a dar alimentos sólidos.
Hoy en día usa cubiertos, tiene buen apetito.

2. Higiene: La evaluada empezó a controlar sus esfínteres a los 2 años y medio.

Actualmente se asea solo y no requiere ayuda.

3. Sueño: La duración de sueño en la paciente es de 9 a 10 horas. En el año escolar

ella va a dormir a las 9 de la noche y se levanta a las 6 de la mañana.

4. Independencia Personal: La evaluada hace mandados, ayuda en casa, barrer,

lavar algunos utensilios, cocina algunas cosas y hace sus tareas solas.
En casa existen normas y todas las ejecutan y son constantes.

IX. Aspectos de Vivienda: La propiedad en la que viven es propia, es de adobe, cuenta con 5
habitaciones y todos los servicios básicos. La adolescente se siente cómoda en compañía
de su familia.

X. Conducta: La evaluada frente a la presencia de otras personas interactúa asertivamente.

Su carácter es noble, cariñosa y sencilla.

XI. Juego: La evaluada juega vóley con sus compañeras del colegio y por su barrio, es ella
quien dirige el juego. En su tiempo libre mira televisión y juega en el celular.

XII. Historia Educativa: La evaluada inició su etapa inicial a los 4 años, su primaria a los 6
años; en ambas etapas tuvo una buena adaptación. El curso de su preferencia son las
manualidades (Arte) y el que menos domina son las Matemáticas. La evaluada le gusta ir
al colegio, tiene buena relación con su profesora y sus compañeros.
La profesora manifiesta que es una regular alumna y que necesita ayuda por parte de su
familia.

XIII. Psicosexualidad: La evaluada a los 4 años, después de haber escuchado la clase del
Aparato Reproductor, inicio sus preguntas sobre sexualidad.
Ella tiene buena relación con los adolescentes del sexo opuesto.
XIV. Opinión y actitudes de los padres con relación al hijo: Los padres demuestran
aceptación con su hija, ellos se encuentra preocupados porque saben que su hija necesita
de su apoyo y atención para continuar con sus actividades diarias y educativas pero que
no se las dan por motivo de trabajo
La evaluada tiene más apego a su mamá que a su papá.

XV. Antecedentes Familiares: El carácter de su Papá es autoritario, amigable, responsable.

Con respecto a su Mamá ella es fuerte, comunicativa y alegre. La relación que mantienen
sus padres es estable

XVI. Observaciones durante la Entrevista: La informante se mostró tranquila, segura de sus

respuestas que daba durante la entrevista.

_______________________________________
EXAMINADORA
CARMEN YOHANA VEGA YSLA
 Informe de Evaluación

I. Datos generales:
1. Nombres y apellidos : L.R.A.
2. Edad : 14 años
3. Fecha de nacimiento : 04/11/2004
4. Lugar de nacimiento : Trujillo
5. Lugar entre hermanos : 1/4
6. Grado de instrucción : Secundaria
7. Ocupación : Estudiante
8. Informante : R.A.A.
9. Fecha de evaluación : 02/10/2019
10. Evaluador : Carmen Yohana Vega Ysla.
II. Motivo de evaluación:
Aplicación de test psicológico J. C. Raven como propósito de Estudio de Caso.
III. Instrumento aplicado:
- Test de Matrices Progresivas de Raven.
IV. Técnicas:
4.1. Observación:
-Del ambiente: El lugar donde se aplicó el Test, es un lugar con luz natural,
grande, con colores cálidos y buena ventilación.
-Del examinado: La evaluada es una adolescente de 14 años de piel
trigueña, su cabello es lacio de color negro, tiene el rostro pequeño es de
contextura delgada y de estatura mediana, vestía con el uniforme de la
institución, se mostraba aseada y su apariencia está de acuerdo con su edad ,
también tiene un lenguaje claro y preciso.
Con respecto a su comportamiento es el adecuado, siempre dispuesto a
colaborar, pero a la hora de la realización del test, se frota las manos, se
distrae.
 4.2. Entrevista:
La entrevista es semi – estructura.

V. Antecedentes relevantes:
- Vive con su mamá, padrastro y hermanos.
- Padre ausente hace 9 años.
- Tiene problemas de aprendizaje y conducta.

VI. Resultados:
El evaluado presenta una capacidad intelectual inferior al término medio. Ello
denota que el evaluado presenta dificultad para completar correctamente un patrón
de series progresiva además para diferenciar y hacer semejanza entre objetos
discriminados. Asimismo esto evidencia su dificultad para aprender y realizar sus
tareas escolares.

VII. Conclusiones:
El paciente presenta:
- Capacidad intelectual inferior al término medio.
- Dificultad para aprender y realizar sus tareas escolares.
- Problemas de atención y concentración.
VIII. Recomendaciones:
- Apoyo y reforzamiento en casa de las actividades realizadas en la
institución.
- Visitar a un psicólogo.
- Apoyo por parte de los Tutores y profesores de la Institución Educativa.
 Informe de Evaluación

V. Datos generales:
11. Nombres y apellidos : L.R.A.
12. Edad : 14 años
13. Fecha de nacimiento : 04/11/2004
14. Lugar de nacimiento : Trujillo
15. Lugar entre hermanos : 1/4
16. Grado de instrucción : Secundaria
17. Ocupación : Estudiante
18. Informante : L.R.A.
19. Fecha de evaluación : 09/10/2019
20. Evaluador : Carmen Yohana Vega Ysla.
VI. Motivo de evaluación:
Aplicación del Inventario Emocional BarOn ICE: NA - ABREVIADA, como
propósito de Estudio de Caso.
VII. Instrumento aplicado:
- Inventario Emocional BarOn ICE: NA - ABREVIADA
VIII. Técnicas:
4.1. Observación:
-Del ambiente: El lugar donde se aplicó el Test, es un lugar con luz natural,
grande, con colores cálidos y buena ventilación.
-Del examinado: La evaluada es una adolescente de 14 años de piel
trigueña, su cabello es lacio de color negro, tiene el rostro pequeño es de
contextura delgada y de estatura mediana, vestía con el uniforme de la
institución, se mostraba aseada y su apariencia está de acuerdo con su edad,
también tiene un lenguaje claro y preciso.
Con respecto a su comportamiento es el adecuado, siempre dispuesto a
colaborar, pero a la hora de la realización del test, se frota las manos, se
distrae.
 4.2. Entrevista:
La entrevista es semi – estructura.

V. Antecedentes relevantes:
- Vive con su mamá, padrastro y hermanos.
- Padre ausente hace 9 años.
- Tiene problemas de aprendizaje y conducta.

IX. Resultados:
El evaluado al realizar la prueba obtiene una capacidad emocional muy baja, lo que
implica que tiene dificultad para manejar el estrés, siempre tiene que trabajar bajo
presión, usualmente ante esto es agresivo. También no presenta relaciones
interpersonales satisfactorias, no es capaz de comprender y escuchar a los demás, es
por ello que tiene dificultad en mantener relaciones amicales con sus compañeros de
clase. Esta baja capacidad emocional ocasiona su poca efectividad de enfrentar las
demandas diarias del medio.

X. Conclusiones:
El paciente presenta:
- Baja Capacidad Emocional.
XI. Recomendaciones:
- Apoyo emocional por parte de su familia y compañeros.
- Apoyo e integración por parte de sus compañeros.
- Taller de Inteligencia Emocional.
- Visitar a un psicólogo.
 Informe de Evaluación

I.- Datos generales:

a) Nombres y apellidos : L.R.A.
b) Edad : 14 años
c) Fecha de nacimiento : 04-11-2004.
d) Lugar de nacimiento : Trujillo
e) Lugar entre hermanos : 1/4
f) Grado de instrucción : Estudiante
g) Ocupación : Estudiante.
h) Informante : L.R.A.
i) Fecha de evaluación : 15 /10/2019
j) Evaluador : Carmen Yohana Vega Ysla

II.- Motivo de evaluación:

La Evaluada refiere tener problemas en su hogar, ya que sus padres trabajan y
no le prestan la atención debida, se siente sola.

III.- Instrumento aplicado:

- Test de la Figura Humana de Karen Machover.

IV.- Técnicas:
4.1. Observación:
-Del ambiente: La entrevista se realizó en el departamento de Psicología de
la Institución Educativa, que es un lugar agradable, limpio, fresco, con luz
natural, sin distractores.

-Del examinado: La evaluada es una adolescente de 14 años de piel

trigueña, su cabello es lacio de color negro, tiene el rostro pequeño es de
contextura delgada y de estatura mediana, vestía con el uniforme de la
 institución, se mostraba aseada y su apariencia está de acuerdo con su edad,
también tiene un lenguaje claro y preciso.
Con respecto a su comportamiento es el adecuado, siempre dispuesto a
colaborar, pero a la hora de la realización del test, se frota las manos, se
distrae.

4.2. Entrevista:
La entrevista es semi – estructura.

V. Antecedentes relevantes:

- Vive con su mamá, padrastro y hermanos.

- Padre ausente hace 9 años.
- Tiene problemas de aprendizaje y conducta.

VI.-Resultados:
a. Relación con el medio ambiente.
La Evaluada es una adolescente dependiente, tiene muy presente la
figura materna, esto se debe a que en la actualidad vive aun con su mamá.
Ella tiene poca ambición y problemas para manejar los impulsos.
Relaciones interpersonales.
En su entorno educativo tiene un círculo cerrado, ya que no tiene muchas
amistades; es un adolescente evasivo que rehúye a la sociedad. No participa
en ninguno de los eventos que realiza la institución educativa.

b. Área sexual.
La evaluada no se identifica con la persona de su mismo sexo, evidencia
trastornos sexuales. Tiene sentimiento de culpa, tiene amigos pero
limitados, le gustan las personas sencillas y que traten bien a las personas.
 c. Área de fuerzas del ego.
La evaluada, es un adolescente normal, es de recursos económicos medios
tiene una moderada alimentación.
d. Área de control sobre los impulsos.
La evaluada presenta signos de culpabilidad con relación a impulsos
agresivos.

XII. Conclusiones:
El paciente presenta:
- Depresión
- Inmadurez y agresión reprimida.
- Rasgos de ser socialmente agresivo e impulsivo

XIII. Recomendaciones:

- Asistir a técnicas de relajación, de autocontrol, de entrenamiento de

habilidades sociales.
- Asistir a clases de yoga y/o hacer algún deporte, para que controle sus rasgos
de ansiedad y depresión.
- Asistir a talleres grupales de forma reglada y dirigidos por profesionales.
- Visitar a un psicólogo.
 INFORME DE EVALUACIÓN

I.- Datos generales:

k) Nombres y apellidos : L.R.A.
l) Edad : 14 años
m) Fecha de nacimiento : 04-11-2004.
n) Lugar de nacimiento : Trujillo
o) Lugar entre hermanos : 1/4
p) Grado de instrucción : Estudiante
q) Ocupación : Estudiante.
r) Informante : L.R.A.
s) Fecha de evaluación : 16 /10 /2019
t) Evaluador : Carmen Yohana Vega Ysla

II.- Motivo de evaluación:

La Evaluada refiere tener problemas en su hogar, ya que sus padres trabajan y
no le prestan la atención debida, se siente sola.

III.- Instrumento aplicado:

- Test de la Familia

IV.- Técnicas:
4.1. Observación:
-Del ambiente: La entrevista se realizó en el departamento de Psicología de
la Institución Educativa, que es un lugar agradable, limpio, fresco, con luz
natural, sin distractores.

-Del examinado: La evaluada es una adolescente de 14 años de piel

trigueña, su cabello es lacio de color negro, tiene el rostro pequeño es de
contextura delgada y de estatura mediana, vestía con el uniforme de la
 institución, se mostraba aseada y su apariencia está de acuerdo con su edad,
también tiene un lenguaje claro y preciso.
Con respecto a su comportamiento es el adecuado, siempre dispuesto a
colaborar, pero a la hora de la realización del test, se frota las manos, se
distrae.

4.2. Entrevista:
La entrevista es semi – estructura.

V. Antecedentes relevantes:

- Vive con su mamá, padrastro y hermanos.

- Padre ausente hace 9 años.
- Tiene problemas de aprendizaje y conducta.

IX. RESULTADOS:
La evaluada socialmente presenta dificultades para enfrentar nuevos retos, se
muestra inhibido, pues refleja temor a la relación con los demás y sensibilidad a
las personas adultas. Emocionalmente presenta situaciones de ansiedad,
frustración cuando no puede hacer las cosas y refleja necesidad de afecto.
Además, en su dinámica familiar muestra dependencia materna debido al apoyo
que le brinda para realizar la mayoría de actividades.
Tienes buenas relaciones con sus hermanos, pero siente más apego por su
hermano menor quien juega con él y lo acompaña cuando no están sus padres.
X. CONCLUSIONES:
El evaluado presenta:
 Dependencia materna
 Timidez
 Temor a la relación con los demás

XI. RECOMENDACIONES:

- Crear un clima familiar de confianza para que pueda expresar sus

emociones.
- Asistir a talleres o programas donde se desarrolle actividades de integración
familiar y social.
- Recibir ayuda psicológica.
 Informe de Evaluación

I.- Datos generales:

21. Nombres y apellidos : L.R.A.
22. Edad : 14 años
23. Fecha de nacimiento : 04/11/2004
24. Lugar de nacimiento : Trujillo
25. Lugar entre hermanos : 1/4
26. Grado de instrucción : Secundaria
Ocupación : Estudiante
27. Informante : R.A.A.
28. Fecha de evaluación : 26/09/19
29. Evaluador : Carmen Yohana Vega Ysla.

II.- Instrumento aplicado:

- Test del Autoestima.

III.- Técnicas:

4.1. Observación:
-Del ambiente: El lugar donde se aplicó el Test, es un lugar con luz natural,
grande, con colores cálidos y buena ventilación.
-Del examinado: La evaluada es una adolescente de 14 años de piel
trigueña, su cabello es lacio de color negro, tiene el rostro pequeño es de
contextura delgada y de estatura mediana, vestía con el uniforme de la
institución, se mostraba aseada y su apariencia está de acuerdo con su edad ,
también tiene un lenguaje claro y preciso.
Con respecto a su comportamiento es el adecuado, siempre dispuesto a
colaborar, pero a la hora de la realización del test, se frota las manos, se
distrae.
 4.2. Entrevista:
La entrevista es semi – estructura.

V. Antecedentes relevantes:
- Vive con su mamá, padrastro y hermanos.
- Padre ausente hace 9 años.
- Tiene problemas de aprendizaje y conducta.

XIV. Resultados:
El evaluado presenta una Baja Autoestima, asimismo esto evidencia su dificultad
para relacionarse aprender y realizar sus tareas escolares.

XV. Conclusiones:
- La evaluada presenta dificultad para acostumbrarse a algo nuevo.
- La evaluada no tiene autonomía propia en la toma de decisiones.
- La evaluada presenta poca motivación al querer iniciar algo nuevo.
XVI. Recomendaciones:
- Relacionarse con personas que incentiven en ella su iniciativa propia
- Visitar a un psicólogo.
- Realizar caminatas al aire libre.