FECHA DE REGISTRO CÓDIGO EMITIDO

MES AÑO
EN EL SISTEMA POR EL SISTEMA

FICHA 1
REGISTRO DE PARTICIPANTES

FECHA DE ACTIVIDAD CODIGO DE ACTIVIDAD LOCALIDAD LOCALIDAD ALEDAÑA HOMBRES MUJERES TOTAL
PARTICIPANTES
___/___/___

TELÉFONO
FECHA DE CORREO
N° APELLIDOS NOMBRES SEXO DNI EDAD OCUPACIÓN FIJO/ FIRMA
NACIMIENTO ELECTRÓNICO
CELULAR
H M

H M

H M

H M

H M

H M

H M

H M

H M

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H M

H M

H M

H M

H M

H = hombre M = mujer
 TELÉFONO
FECHA DE CORREO
N° APELLIDOS NOMBRES SEXO DNI EDAD OCUPACIÓN FIJO/ FIRMA
NACIMIENTO ELECTRÓNICO
CELULAR
H M

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