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Curso Avanzado
Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional
(Safety Management System SMS)
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MÓDULO 3
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ESTRUCTURA DEL CURSO
Presentación General
del Curso
Gestión de Riesgos de
Seguridad Operacional
Aseguramiento de la
Módulo 0 Seguridad Operacional
Presentación del curso
Módulo 2
Identificación de
Módulo 1 Peligros – “Reactivo” Módulo 5
Gestión de la Seguridad Observación y medición
Operacional del rendimiento de la
Módulo 3
Identificación de seguridad operacional
Peligros – “Preventivo”
Módulo 6
Módulo 4 Auditorias en el
Evaluación y mitigación contexto del SMS
de riesgos de la
seguridad operacional
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OBJETIVOS
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CONTENIDOS
• CULTURA JUSTA
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CONTENIDOS
• CULTURA JUSTA
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ESQUEMA DEL SMS
ESTRATEGICO
COMPONENTE
riesgos de seguridad
de Seguridad Operacional
operacional
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ADAPTADO DE: ANEXO 19 / DOC 9859 OACI
DEBE NORMATIVO DEL ELEMENTO : ANEXO 19, 2da Edic. Apendice 2.
Diseño PELIGROS
del Desempeño teórico
sistema
Preventivo Reactivo
Deriva práctica
ASR
Encuestas
Auditorias
Evaluaciones de S.O.
Muy eficiente
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TAXONOMÍAS
utilizando taxonomías y definiciones de apoyo para que los datos puedan ser
capturados y almacenados usando términos significativos.
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El Grupo de Estandarización del SM ICG propone 5 categorías de
alto nivel que representan las áreas en las que existen peligros
potenciales en cualquier organización del sistema de aviación.
Categorías de peligros:
i. Entorno
ii. Técnicos
• Aeropuerto
• Navegación Aérea
• Operaciones
• Mantenimiento
• Diseño y Fabricación
iii. Económicos
iv. Organizacionales
v. Humanos – Limitación del humano que en el sistema tiene el potencial de causar daño
• Condición médica
• Minusvalía, impedimentoo disminución de facultades
• Psicología de la persona
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EJEMPLOS DE TAXONOMIAS DE PELIGROS
- Organizativos
- Ambientales
- Humanos
- Técnicos – Aeródromo
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- Organizativos
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INDONESIA, A SOLAS: Los empleados del
aeropuerto lavan la ceniza de un aeroplano
en el aeropuerto a solas en Java central el
15 de febrero de 2014, siguiendo la
erupción volcánica de la boca Kelud en Java
Oriental el 13 de febrero.
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Cierran aeropuerto de Puebla por caída
de ceniza
Desde las 06:23 horas, las operaciones de
la terminal perteneciente a la Red de
Aeropuertos y Servicios Auxiliares (ASA)
se han visto afectadas
Principal aeropuerto de Guatemala
reanuda operaciones tras limpieza de
ceniza volcánica.
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HUMANOS Entorno/ocupacional
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TÉCNICOS-AERÓDROMO
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TÉCNICOS-AERÓDROMO
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TÉCNICOS-AERÓDROMO
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TÉCNICOS-AERÓDROMO
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TÉCNICOS-AERÓDROMO
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TÉCNICOS-AERÓDROMO
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TÉCNICOS-AERÓDROMO
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TÉCNICOS-
Proveedores de Servicios de
Navegación Aérea, PSNA.
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TÉCNICOS-
Proveedores de Servicios de Navegación Aérea, PSNA.
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TÉCNICOS-
Proveedores de Servicios de Navegación Aérea, PSNA.
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TÉCNICOS-
Proveedores de Servicios de Navegación Aérea, PSNA.
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TÉCNICOS-
Proveedores de Servicios de Navegación Aérea, PSNA.
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Operación Aérea y Mantenimiento
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TÉCNICOS-
Diseño y Fabricación
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TÉCNICOS-
Diseño y Fabricación
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TÉCNICOS-
Diseño y Fabricación
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TÉCNICOS-
Diseño y Fabricación
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TÉCNICOS-
Diseño y Fabricación
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TÉCNICOS-
Diseño y Fabricación
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CONTENIDOS
• CULTURA JUSTA
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CONTENIDOS
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SISTEMA DE REPORTE VOLUNTARIO
PROPÓSITO:
Mecanismo para obtención de datos provenientes de los reportes que voluntariamente ofrezca
la comunidad sobre asuntos de seguridad operacional. Estos reportes ofrecen información
sobre sucesos o eventos que ponen en riesgo la seguridad operacional; permiten identificar
peligros, realizar análisis y contar con fuentes proactivas para la toma de decisiones
que permitan evitar su eventual repetición.
En aplicación de las directrices emanadas desde la OACI a través del Anexo 19 – Gestión de la
Seguridad Operacional, “Los sistemas de notificación voluntaria de incidentes serán sin
aplicación de sanciones y protegerán las fuentes de información”.
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PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICAR EVENTOS DE
SEGURIDAD OPERACIONAL – REPORTE VOLUNTARIO
http://www.aerocivil.gov.co/autoridad-de-la-aviacion-civil/iris-integrador-de-reportes-
e-informacion-de-seguridad-operacional/formulario-de-reporte-voluntario-de-
seguridad-operacional
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PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICAR EVENTOS DE
SEGURIDAD OPERACIONAL – REPORTE VOLUNTARIO
http://www.aerocivil.gov.co/inicio
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PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICAR EVENTOS DE
SEGURIDAD OPERACIONAL – REPORTE VOLUNTARIO
http://www.aerocivil.gov.co/inicio
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PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICAR EVENTOS DE
SEGURIDAD OPERACIONAL – REPORTE VOLUNTARIO
http://www.aerocivil.gov.co/inicio
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PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICAR EVENTOS DE
SEGURIDAD OPERACIONAL – REPORTE VOLUNTARIO
http://www.aerocivil.gov.co/inicio
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PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICAR EVENTOS DE
SEGURIDAD OPERACIONAL – REPORTE VOLUNTARIO
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PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICAR EVENTOS DE
SEGURIDAD OPERACIONAL – REPORTE VOLUNTARIO
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CONTENIDOS
• CULTURA JUSTA
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Gestión de Amenazas y Errores
TEM
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COMPONENTES DEL TEM
Habilidades no técnicas
ESTADO NO
AMENAZAS ERRORES EFECTOS
DESEADO
99
Amenazas que pueden llevar a errores al
personal de Rampa
Passenger events
Distractions Late Bags
Cabin Crew
Ramp slope
Weather
100
FIT TO WORK
• Fatiga
• Estrés
• Complacencia Dirty Dozen
• Falta de Conocimientos
• Falta de Conciencia Situacional
• Manejo de Distracciones
RELACIONES INTERPERSONALES
• Falta de Comunicación
• Falta de Asertividad
• Falta de Trabajo en Equipo
• Falta de Recursos
• Presión
• Normas-Procedimientos Inadecuados
Modelo TEM
103
Modelo TEM
2. Error de procedimiento
3. Error de comunicación
4. Error de proficiencia
105
• Marcus Tullius Cicero - 106-43
B.C.
«ERRAR ES
HUMANO»
ERRORES
Error de operación
del equipo
108
Modelo TEM
- Hizo o no Hizo
- Lo que él quería hacer
- Lo que la organización quería que hiciera
111
¿Dónde comienza el Estado No
Deseado?
Modelo TEM
Modelo TEM
- Susto - Procedimientos
- Alarmas anormales.
- Llamadas - Manejo stress
- Incomodidad operacional.
- Manejo de contexto.
A Clima adverso
B Oscuridad
C Fatiga
115
Respuesta Pregunta #1
• Fatiga es una de las principales amenazas
internas. Otros ejemplos son
distracciones, perdida de conocimiento y
complacencia.
A Verdadero
B Falso
39
Respuesta Pregunta #2
• Verdadero, Una amenaza es algo que
incrementa la complejidad de la operación
y, si no se gestiona adecuadamente, puede
decrecer los margenes de seguridad
operacional.
40
A Verdadero
B Falso
119
Respuesta pregunta #3
• Es verdadero, los errores suceden cuado
no se gestionan las amenazas.
A Sin consecuencia
B Estado no deseado
C Error adicional
121
Respuesta pregunta 4
• La D es la respuesta correcta pues todas
las anteriores son posibles resultados de
un error.
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• CULTURA JUSTA
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ESTRATEGIAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE
PELIGROS Niveles de gestión de la seguridad
Diseño PELIGROS
del Desempeño teórico
sistema
Predictivo Preventivo Reactivo
Deriva práctica
LOSA
LOSA R-M
NOSS
FDA
Súper eficiente
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AUDITORIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
EN LA LÍNEA DE OPERACIONES (LOSA)
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AUDITORIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
EN LA LÍNEA DE OPERACIONES (LOSA)
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AUDITORIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
EN LA LÍNEA DE OPERACIONES (LOSA)
BENEFICIOS
LOSA utiliza observadores entrenados para recopilar datos sobre el
comportamiento del piloto y su contexto situacional en vuelos "normales" desde
asientos supernumerarios en la cabina de vuelo.
Durante los vuelos que están siendo auditados, los observadores registran y
codifican:
• amenazas potenciales a la seguridad operacional;
• cómo se abordan las amenazas;
• los errores que tales amenazas generan;
• cómo los equipos de vuelo manejan estos errores;
• comportamientos específicos que se sabe que están asociados con accidentes
e incidentes.
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AUDITORIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
EN LA LÍNEA DE OPERACIONES (LOSA)
PASO 1: formar el equipo de desarrollo inicial
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CINCO CATEGORÍAS DE ERRORES DE LA
TRIPULACIÓN
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CINCO CATEGORÍAS DE ERRORES DE LA
TRIPULACIÓN
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AUDITORIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
EN LA LÍNEA DE OPERACIONES (LOSA)
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AUDITORIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
EN LA LÍNEA DE OPERACIONES (LOSA)
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OBSERVACIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL EN
OPERACIONES NORMALES PARA EL ATC (NOSS)
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OBSERVACIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL EN
OPERACIONES NORMALES PARA EL ATC (NOSS)
Una operación ATC normal se define como una operación durante la cual no se
produce ningún accidente, incidente o evento del cual se requiera la presentación de
informes y/o la investigación según la legislación o reglamentación existente. Los
entrenamientos y turnos de control se consideran fuera del alcance de las
operaciones normales.
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OBSERVACIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL EN
OPERACIONES NORMALES PARA EL ATC (NOSS)
NOSS está diseñado para complementar las fuentes de recopilación de datos de seguridad
operacional existentes. Su valor agregado es que proporciona datos de las operaciones
normales (a diferencia de las ocurrencias anormales durante las operaciones), y no está
controlado por eventos como la mayoría de los mecanismos existentes.
NOSS se puede programar en cualquier momento que sea adecuado para la organización,
para muestrear el desempeño de seguridad operacional sistémica en las operaciones diarias
y para proporcionar una descripción general de las fortalezas y debilidades de la
organización en la gestión de amenazas, errores y estados no deseados durante las
operaciones normales.
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OBSERVACIÓN DE SEGURIDAD OPERACIONAL EN
OPERACIONES NORMALES PARA EL ATC (NOSS)
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ESTRATÉGIAS DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
ANEXO 6
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ANÁLISIS DE DATOS DE VUELO (FDA) – ANEXO 6
AVIONES
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ANÁLISIS DE DATOS DE VUELO (FDA) – ANEXO 6
HELICÓPTEROS
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ANÁLISIS DE DATOS DE VUELO (FDA) - OACI
El Monitoreo Operacional de Datos de Vuelo (OFDM) ofrece una solución eficiente para este
desafío. OFDM es, hasta cierto punto, un proceso de garantía de calidad, pero también tiene
una dimensión vital de Gestión de la seguridad operacional.
Implica la descarga y el análisis de los datos del registrador de vuelo de la aeronave de forma
regular y de rutina.
Es ampliamente utilizado por los operadores de aeronaves en todo el mundo para informar
y facilitar acciones correctivas en una variedad de áreas operativas al ofrecer la capacidad de
rastrear y evaluar las tendencias de operaciones de vuelo, identificar precursores de riesgo y
tomar las medidas correctivas apropiadas.
FDA: Flight Data Analysis
OFDM: Operational Flight Data Monitoring
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ANÁLISIS DE DATOS DE VUELO
BENEFICIOS
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ANÁLISIS DE DATOS DE VUELO
BENEFICIOS
Mejora de las condiciones del terreno y los aeropuertos: en ciertos casos, las líneas
aéreas pueden utilizar los datos capturados de su programa FDM para respaldar los
cambios solicitados en el control del tráfico aéreo y los procedimientos
aeroportuarios.
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FLIGHT OPERATIONAL QUALITY ASSURANCE (FOQA)
AC No: 120-82 FAA – ESTADOS UNIDOS
Los Estados Unidos mantienen una diferencia con el SARP de la OACI referente
los programas de análisis de datos de vuelo, ya que estos son de índole voluntaria.
Entre las medidas incentivas de la FAA para que los operadores implementaran los
programas FOQA se incluyó en octubre de 2001, una medida de protección de
información. De tal forma que, la información recopilada por un operador dentro de
su programa FOQA certificado por la FAA, no será utilizada por ésta para
sancionar al operador excepto en actuaciones criminales o de deliberado
incumplimiento de normativas.
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FLIGHT DATA MONITORING (FDM) – ORO.AOC.130
EASA – EU/EASA
El sistema de análisis de datos de vuelo no se utilizará con fines punitivos y contendrá las
debidas salvaguardias para proteger las fuentes de datos.
Dentro de este requerimiento hay que considerar por tanto la necesaria dotación de
equipamiento en las aeronaves. A tales efectos puede existir un registrador de datos de
vuelo apropiado, ya sea directamente desde el FDR o mediante un QAR.
FDR: Flight Data Recorder
QAR: Quick Access Recorder
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ANÁLISIS DE DATOS DE VUELO (FDA) – UNA
ESTRATEGIA PREDICTIVA DESDE EL SMS
DATOS DE VUELO
Análisis
ACCIONES
CORRECTIVAS Mejora
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EQUIPOS DE UN PROGRAMA FDA
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EQUIPOS DE UN PROGRAMA FDA
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ÁREAS DE ACTUACIÓN DE UN PROGRAMA FOQA
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BENEFICIOS DE INCLUSIÓN DE MÉTODOS
LOSA / FDA EL SMS
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CONTENIDOS
• CULTURA JUSTA
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ESQUEMA DEL SMS
ESTRATEGICO
COMPONENTE
riesgos de seguridad
de Seguridad Operacional
operacional
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ADAPTADO DE: ANEXO 19 / DOC 9859 OACI
DEBE NORMATIVO DEL ELEMENTO : ANEXO 19, 2da Edic. Apendice 2.
• Valores
Cultura de • Creencias
Seguridad • Actitudes
Operacional
Compromiso
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CULTURA DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Lo que se cree
Competencia Compromiso
Prestaciones de
Seguridad
Operacional
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EL PAPEL DE LA ORGANIZACIÓN EN LA CULTURA
POSITIVA DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Nacional
Organizacional
Nacional
Profesional
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CULTURA DE SEGURIDAD OPERACIONAL Y EL
REPORTE FECTIVO – CINCO CARACTERÍSTICAS
PRINCIPALES
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EJEMPLOS DE ERROR HUMANO
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EJEMPLOS DE ERROR HUMANO
El 20 de enero del 2000, un avión Airbus A-320
comenzó la carrera de despegue desde el aeropuerto
de Gatwick Londres, ambas puertas de la capota del
ventilador del motor n º 1 se abrieron y golpearon la
aeronave. Las puertas fueron destruidas y el motor nº
1 y su pilón, el ala izquierda, los flaps y los slats
izquierdos, el fuselaje y la cola resultaron dañados. Lo
más probable es que las puertas se hubiesen cerrado
tras el mantenimiento, sin embargo, el cierre no
habría sido seguro o no se habría trabado. Cuando las
puertas están cerradas, no hay señales visibles que
indiquen que están desenganchados ni alguna
indicación en la cabina de vuelo. En todo el mundo se
han contabilizado al menos 7 incidentes similares.
Ejemplo de lapsus: Olvido del cierre de la
puerta de la capota del ventilador
Los ejemplos han sido tomados del material de formación en SMS elaborado por la CAA australiana.
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EJEMPLOS DE ERROR HUMANO
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EJEMPLOS DE ERROR HUMANO
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¿PREGUNTAS?
GRACIAS
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