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Ivan Cavicchi

SANITÀ
TE LO DO IO
IL CAMBIAMENTO

COLLANA
MEDICINA
E SOCIETÀ
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e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo sono riservati
per tutti i Paesi.

Roma, maggio 2019


Isbn: 978-88-940522-5-1
www.qsedizioni.it
Indice

Introduzione............................................................................................................................................5

Capitolo 1
La politica banale ..................................................................................................................................8

Capitolo 2
Il regionalismo differenziato ..............................................................................................................18

Capitolo 3
Un nuovo governo per la sanità ........................................................................................................31

Capitolo 4
Il ritorno al mutualismo del ministro Grillo.......................................................................................50

Capitolo 5
La logica del de-finanziamento non muore mai................................................................................73

Capitolo 6
Ripartire e redistribuire equamente..................................................................................................86

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 7
I conflitti tra le professioni tra sfiducia sociale e invarianza culturale ...........................................94

Capitolo 8
La medicina e il medico ....................................................................................................................108

Capitolo 9
Il conflitto crescente tra deontologia e gestione...........................................................................121

Capitolo 10
Un nuovo pensiero deontologico per governare i difficili rapporti
tra sanità e società, tra operatori e operatori, tra lavoro e gestione..........................................130

Capitolo 11
Riforme a metà .................................................................................................................................142

Capitolo 12
Riformare il concetto di tutela.........................................................................................................148

Capitolo 13
Consigli al ministro della salute per una nuova strategia riformatrice
destinati probabilmente ad essere ignorati ...................................................................................154

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Introduzione

LE ELEZIONI EUROPEE DEL 26 MAGGIO 2019 hanno di fatto sancito una


clamorosa sconfitta politica del M5S: ben 6 milioni di voti in meno rispetto alle elezioni
politiche dello scorso anno. In un tempo breve (circa un anno) e per ragioni diverse,
ciò, sembra essere accaduto, almeno a sentire il sentimento comune, a causa
soprattutto di una delusione collettiva: i cinque stelle senz’altro sono persone pulite,
con le carte a posto, non compromesse, dei moralizzatori non c’è dubbio, ma che, nello
stesso tempo, alla prova del governo, si sono rivelati dei “dilettanti allo sbaraglio” per
citare ormai un luogo comune. In logica, i dilettanti allo sbaraglio si definirebbero
soggetti “para-consistenti” e “para-completi” ne carne e ne pesce, veri e falsi, quindi
ambigui ma fondamentalmente incongrui e inadeguati.
In sanità questa contraddizione tra la para-consistenza del governo e l’enorme
complessità del settore è esplosa sotto gli occhi di tutti.
Questo settore con più di un milione di addetti e tanti ma tanti milioni di utenti, è un
esempio, delle fortune e delle sfortune del M5S.
All’elezione del 4 marzo 2018, la sanità ridotta alla disperazione dai governi a guida
PD, quindi con una forte necessità di cambiamento, ha contribuito e non poco, al
successo elettorale del M5S. Con le recenti elezioni europee vi assicuro che molti di
quei voti, salvo pochissime eccezioni, sono tornati indietro. In sanità oggi regna la
disillusione e la percezione generale che i più hanno sul proprio ministro è quella
proverbiale del bambino e del fucile.
Alla fine a capo di una cosa super complessa, seguendo un criterio evidentemente
anti-meritocratico, cioè in linea con le più viete consuetudini di partito, il M5S non ha
scelto l’expertise ma il funzionario cioè la militanza anzi la militanza si è
irresponsabilmente auto-proposta come expertise. Oggi questo atto di presunzione
costa caro.
Che si aveva a che fare con un ministro paraconsistente lo si è capito subito fin dalla
legge di bilancio dove la sua marginalità politica non ha certo aiutato a rifinanziare la
sanità e a rinnovare i contratti, per non parlare dei vaccini una questione gestita a dir
poco con i piedi, e del regionalismo differenziato una problematica affrontata con

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

troppe ambiguità, per non parlare della seconda gamba, dove nulla si è fatto per
disincentivare i concorrenti del servizio pubblico.
In sanità a fronte del dichiarato “governo del cambiamento” abbiamo registrato,
incapacità a parte, soprattutto continuità e invarianza. Oggi tra prima del governo
Conte e dopo, nelle politiche sanitarie non ci sono molte differenze. La sanità continua
ad avere i suoi bravi problemi strutturali e le sue brave crisi le sue mostruose
diseguaglianze e gli stessi rischi regressivi di prima. Il M5S ci aveva promesso di essere
diverso ma in sanità esso si è rivelato uguale a chi è venuto prima.
Soprattutto continua, pur parlando di cambiamento, a non avere una strategia
riformatrice cioè continua con il piccolo cabotaggio, con la gestione dell’ordinario, con
il volare basso.
Questo libro tuttavia non vuole solo raccontare la para-consistenza di un ministro
cinque stelle ma vuole contrapporre alle sue politiche anodine ben altre politiche e bel
altre soluzioni, cioè ben altre idee.
Se vogliamo salvare la sanità pubblica, fidatevi, non è possibile governare la sua crisi
grave di credibilità, i suoi problemi strutturali, senza adottare politiche riformatrici.
Meno che mai, è possibile, far fronte alle diverse derive contro-riformatrici in atto, alle
grandi incognite legate alla sostenibilità finanziaria del sistema, alla crisi che
riguardano le professioni più importanti, alla crisi della medicina quale paradigma, ai
grandi problemi funzionali dei servizi come gli ospedali.
Tre anni fa contro la para-consistenza dei precedenti governi, e vedendo la sanità
regredire sempre di più e, sempre di più, spinta verso la sua privatizzazione, avanzai la
proposta di mettere mano ad una “quarta riforma”.
Di fronte alla necessità, quanto meno, di preparare una svolta riformatrice, di
ragionare con politiche almeno di medio periodo, questo ministro alla salute, ha girato
le spalle, dichiarando pubblicamente di preferire la “gestione dell’ordinario”.
Il bisogno, in sanità, di una svolta riformatrice è reso ancora più acuto dalla
constatazione che le riforme della sanità fatte sino ad ora (ben tre) in parte sono andate
storte, in parte sono rimaste sulla carta, in parte sono state sbagliate. Ma anche su
questo problema il ministro, evidentemente a corto di idee, ha fatto orecchio da
mercante.
E ancora i problemi della sostenibilità economica. La spesa sanitaria come è noto ha
una natura incrementale, senza uno straccio di strategia per governarla, si finisce con il
condannare la sanità ad essere eternamente sotto finanziarla. Ma anche su questo
problema solo pochi spiccioli ma nessuna disponibilità da parte del ministero a trovare
delle soluzioni alternative al de-finanziamento del sistema.
Infine i grandi problemi culturali della sanità, il grande scollamento tra medicina e
società. La società i cittadini i loro bisogni sono cambiati, il paziente classico non c’è
più, ma la sanità e la medicina restano ferme ancora alle vecchie culture mutualistiche
del passato, a vecchie e superate concezione di servizio e di malattia, e nonostante le
nuove possibilità offerte dalla tecnologia, le prassi delle professioni sembrano
fossilizzate quindi appartenenti a primigenie epoche geologiche.
Ma anche su questo terreno nessun interesse da parte del ministro.
Oggi il M5S sulla sanità perde consensi ma sarebbe stato strano il contrario. Non basta
dire che si è bravi onesti e puliti, i problemi che ci sono vanno risolti, e per risolverli
bisogna saperci fare, avere idee, avere coraggio, saper convincere la gente, saper fare

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INTRODUZIONE

politica quella vera. Tutte cose che chi ha governato la sanità fino ad ora non ha fatto e
non ha saputo fare.
Sono stato l’unico che, in tempi non sospetti, quindi sin dall’inizio, pagando anche il
prezzo dell’incomprensione del sospetto, sulle politiche del ministro Grillo, ha
avanzato pubblicamente perplessità, critiche, ammonimenti, allarmi, preoccupazioni,
mettendo in guardia il M5S sui rischi anche elettorali che correva. Sono stato anche
quello, è bene che si sappia, che al ministro Grillo ha offerto disinteressatamente il
proprio expertise senza avere risposte.
Questo libro ne è la prova. Oggi i voti persi dal M5S, danno ragione, alle mie
preoccupazioni, ma credetemi avere ragione non mi consola per niente. Per me. come
sempre, la sanità viene prima di tutto. Con il crollo elettorale del M5S per noi della
sanità e in un clima finanziario sempre più complesso, si aprono nuovi problemi e
nuove incognite e probabilmente nuovi dispiaceri.
Ma il punto è sempre il solito: a parte i ministri che aspettiamo a mettere in piedi un
vero pensiero riformatore all’altezza delle sfide?

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 1

La politica banale

IL GOVERNO GIALLO VERDE, non vi è alcun dubbio, rappresenta rispetto al continuum dei governi
che lo hanno preceduto una grande e significativa discontinuità. Il proporre da parte sua il “cambia-
mento” come strategia ci ha fatto sperare che anche in sanità fosse arrivato finalmente il momento di
riformare. Ma da quel che si è visto, questo momento, è ancora al di là da venire.
La sanità, almeno come è governata attualmente, è vittima di una continuità con i governi precedenti im-
pressionante. Oggi come ieri continua a mancare una strategia per cambiare davvero. Oggi il grande ossimoro
è il presumere che si possa cambiare la sanità senza riformarla. Questo è manifestamente un inganno.
La scelta politica dichiarata dal ministro Grillo è stata quella di lavorare “sull’ordinario” probabilmente
ignorando che chi lavora sull’ordinario non è in grado:
n di bloccare prima di tutto i processi di dissoluzione in atto almeno quelli legati all’espandersi del

welfare aziendale, al ritorno del mutualismo, al regionalismo differenziato,


n di reggere con le sfide della fase più che altro legate alla sostenibilità finanziaria del sistema sanitario

ai rapporti difficili tra sanità e economia, alla natura incrementale della spesa sanitaria.
n di dare risposte efficaci alle grandi questioni culturali e sociali sul tappeto come la questione medica,

la sfiducia sociale, la crescente regressività dei servizi, il conflitto tra operatori, l’invarianza paradig-
matica della medicina ecc.
Il problema politico che abbiamo è di avere nostro malgrado, un governo “banale” (trivial policy) della
sanità che alla fine per quanto faccia non riesce a mettere davvero in sicurezze il sistema pubblico espo-
nendolo a invasioni contro riformatrici.

ORDINARIO E STRAORDINARIO avanti per non cadere indietro. Cioè abbiamo un


Appena nominata ministro della salute, Giulia Grillo, ministro che non propone la politica che servirebbe
ha subito messo in chiaro le sue intenzioni: mi oc- alla sanità ma che si ritaglia la politica che lei può
cuperò di “ordinario” non di “straordinario”. permettersi.
La sua dichiarazione, se consideriamo i grossi pro- Ma per un ministro dire che ci si occuperà di “ordi-
blemi della sanità è chiaramente preconcetta, e da nario” equivale a dire “io sono un ministro ordina-
l’idea di una persona che si rende conto di avere a rio”. Cioè è una autodefinizione. Un ministro ordi-
che fare con una cosa molto complessa e che per nario non può fare altro che occuparsi di ordinario
non sapere ne leggere e ne scrivere mette le mani lavorando a giornata.

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CAPITOLO 1. LA POLITICA BANALE

La definizione di “ordinario” per la nostra lingua L’idea di trivial policy, che sembra essere la più ap-
più o meno vale come un comportamento politico propriata alla visione ordinaria della sanità del mi-
contenuto nei limiti della norma e della regolarità, nistro Grillo, esattamente come tutte le visioni banali
quindi ‘comune, consueto. Ordinario si può tradurre può essere considerata alla stregua si una macchina
come “banale” (trivial) semplice che in quanto tale, dice la cibernetica, è
La definizione di “straordinario” invece vale come senza “storia” e senza un suo “stato interno”.
un comportamento eccedente i limiti del comune, L’idea invece di reform policy che, sembra essere
quindi qualcosa di eccezionale o di rilevante o se la più appropriata ai problemi della sanità, può es-
preferite di esorbitante. sere considerata una macchina complessa che dice
Su quali basi il ministro Grillo ha deciso, a priori, la cibernetica ha una “storia” ed è dotata di uno “sta-
di adottare un profilo “trivial” cioè adeguato all’or- to interno”.
dinario? Cioè su quali basi di conoscenza della realtà Per darvi una idea della differenza tra una macchina
sanitaria ha deciso di intervenire in modi e con modi semplice e una macchina complessa cioè tra una po-
banali? litica sanitaria banale e una politica sanitaria di ri-
Per quello che abbiamo visto cioè constato empiri- forma, basti pensare che una macchina non banale
camente il ministro Grillo preferisce gli interventi costruita su 2 input (A B), 2 output e 2 stati interni
spot su singoli problemi facili ma ogni volta che ha determina 65536 combinazioni possibili. Portando
a che fare con cose difficili complesse che necessi- a 4 le componenti si ottengono 102466 macchine
tano oltreché di competenze di vere e proprie abilità ABCD possibili.
politiche, sono dolori. Fuori di metafora la visione “ordinaria” della sanità
L’abbiamo vista molto in difficoltà in occasione della limita enormemente le possibilità di intervento po-
legge di bilancio, rispetto al problema dei vaccini, litico per cui le politiche che si faranno saranno im-
del tutto spaesata rispetto al regionalismo differen- mancabilmente e linearmente determinate dai pro-
ziato, in difficoltà nei confronti del patto per la salute blemi ordinari (esempio esiste il super ticket quindi
cioè nei confronti delle pretese delle regioni e da bisogna abolire il super ticket, esiste il problema
queste scavalcata continuamente. delle liste di attesa quindi bisogna intervenire sulle
L’impressione che si ha è quella di un ministero che liste di attesa ecc).
come un bar ha cambiato gestione ma nel quale si La visione riformatrice, al contrario, estende enor-
continua a bere lo stesso caffè sedendoci agli stessi memente le possibilità di intervento per cui le po-
tavoli. litiche che si faranno saranno dedotte dai processi,
Se fosse vera questa impressione, e temo che lo sia, dalle grandi disfunzioni del sistema, dalle sue grandi
avremmo, noi della sanità, un grosso problema: i invarianze, dalle sue criticità come sistema pubblico,
problemi straordinari del sistema sanitario in nessun dalle sue relazioni con l’economia con la società ecc.
modo si possono affrontare con politiche ordinarie. Il punto politico vero, a parte la congruità delle po-
Cioè il pensare che delle politiche “banali” possano litiche sanitarie con i veri problemi della sanità (se
far fronte a delle problematiche di sistema tanto i problemi sono strutturali non ci si può limitare a
complesse quanto inveterate è semplicemente una interventi superficialmente e congiunturalmente)
follia. è proprio la nozione di “cambiamento” che, per un
governo che si autodefinisce per il cambiamento,
TRIVIAL POLICY E REFORM POLICY non è di secondaria importanza.
Vorrei ricordare che “banale” nella nostra lingua Le trivial policy che fino ad ora il ministro Grillo ha
vale come una politica priva di originalità, piatta, mostrato di preferire non hanno cambiato pratica-
convenzionale, semplice, facile, scontata. Nel lin- mente nulla della situazione sanitaria, salvo appor-
guaggio della cibernetica “banale” vale come rela- tare piccole variazioni positive allo status quo, nel
zione lineare tra un input e un output per cui qual- senso che le grandi problematiche restano tutte e si
cosa di massimamente prevedibile. entra nella continuità dell’inerzia.

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Le reform policy viceversa che il ministro Grillo ha si propone esattamente, come chi l’ha preceduto,
mostrato sino ad ora di rifiutare, invece hanno un cioè “il riformista che non c’è” di turno.
grande impatto di cambiamento nel senso che cam- Il programma del ministro Grillo dimostra, senza
biano profondamente lo status quo. tema di smentita, che riformare la sanità è difficile,
Le prime non sono politiche riformatrici e cadono che le idee di riforma non si trovano nell’orto dietro
nel paradosso di voler cambiare ma senza riformare casa, che le idee di riforma non si costruiscono dalla
che è quello che il ministro ci ripete ad ogni occa- mattina alla sera, e che chi non sa riformare si di-
sione. fende da chi vuole riformare, negandolo, cioè ne-
Le seconde invece per forza devono essere politiche gando la necessità primaria di cambiare nel tentativo
riformatrici e per questo devono uscire dal parados- di amministrare quello che c’è, e che il cambiamento
so delle trivial policy e ribaltare il rapporto tra ri- è prima di ogni altra cosa non una questione di rap-
forme e cambiamento, quindi per esse vale lo slogan porto tra la realtà/possibilità ma è una questione di
“riformare per cambiare”. rapporto tra la realtà/concepibilità.
Non si può cambiare il mondo senza riformarlo, chi Se per il ministro Grillo è, come a me pare, incon-
sostiene il contrario non è credibile nel senso che cepibile avere una sanità “altra”, una medicina “al-
alla fine il mondo con qualche aggiustamento gli va tra”, un lavoro “altro”, una cura “altra”, un cittadino
bene così come è. “altro”, dei servizi “altri” rispetto a quello che c’è ,
anche se quello che c’è cade a pezzi , allora per lei,
IL PROGRAMMA non sarà mai possibile riformare un bel niente, al
DEL MINISTRO GRILLO massimo si potrà permettere, come dimostra il suo
Con il suo programma-sanità il ministro Grillo ha programma, una “romanella” cioè di imbiancare la
scelto la strada dell’ossimoro, cioè, da una parte si casa per appigionarla meglio.
dichiara parte dì un “governo per il cambiamento”, Esattamente come è stato fatto sino ad ora. Non è
dall’altra, cioè in sanità, rifiuta deliberatamente difficile prevedere come andrà a finire: non ha senso
qualsiasi cambiamento riformatore, cioè, qualsiasi imbiancare la casa quando la casa cede nelle sue
cosa seriamente candidata a produrre un cambia- fondamenta, cioè quando i muri si crepano, e entra
mento vero e duraturo. acqua dal tetto.
Secondo me, il programma pur contenendo come è Il guaio, non per il ministro Grillo, ma per tutti noi
ovvio molti spunti interessanti e molte buone in- è che la sanità senza seri interventi di riforma è de-
tenzioni, riduce l’idea di cambiamento a qualcosa stinata inevitabilmente a soccombere.
di banale, di troppo semplificato, di superficiale, La “quarta riforma” non è un vezzo intellettuale di
quindi a qualcosa non solo destinato a non essere qualcuno o peggio una idea fissa campata per aria,
efficace ma con il rischio di essere nel tempo perfino cioè non è, una teoria, ma è una necessità non rin-
dannoso alla stessa sanità pubblica. Non si tratta viabile di questo sistema e che nasce da uno studio
solo per ragioni di inesperienza, di “farla facile” ma approfondito dei suoi problemi. Da essa dipende il
quel che è peggio si tratta di chiudersi dentro un futuro dei diritti, la qualità della vita della nostra
orizzonte di amministrazione dello status quo che popolazione, la sopravvivenza del nostro sistema
è esattamente l’errore fatto in questi anni dal PD universalistico, la possibilità di fare una nuova me-
ma anche l’errore politico di un riformismo sanitario dicina, la possibilità di andare avanti senza essere
incompleto, parziale, approssimativo. costretti con le mutue a tornare in dietro.
Per cui tutto quanto scritto e sostenuto a proposito Come si fa a giudicare un programma? C’è solo un
di “pensiero debole” di “riformista che non c’è” vale modo per giudicare un programma, valutare il suo
in tutto e per tutto tanto per il PD che per il pro- grado di pertinenza nei confronti della realtà che si
gramma del ministro Grillo. vuole governare. Un programma “in-pertinente”
Con questo programma, anche questo ministro, re- non solo è un programma inefficace ma dannoso.
sta nell’ambito del “pensiero debole” della sanità e In sanità si ha l’abitudine di valutare solo gli effetti

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CAPITOLO 1. LA POLITICA BANALE

di quello che la politica fa (leggi è quanto altro) ma che si crede. Il ministro, sulla situazione decadente
mai di valutare gli effetti di quello che la politica delle aziende, non ha detto una sola parola.
non fa ma che dovrebbe fare. Anche la questione del Riordino Agenzie nazionali
ed Iss... Cosa molto giusta ma riordinare degli istituti
IL DIVARIO TRA PROBLEMI centrali significa riordinare la funzione centrale dello
E SOLUZIONI Stato, ma come è possibile fare questo se non si met-
I più grandi problemi della sanità e riconducibili a te fine agli effetti disastrosi del titolo V? Cioè se non
parole chiave come “sostenibilità” “sfiducia sociale” si dice un bel No al “regionalismo differenziato”.
“crisi” ecc nascono più da quello che non si è fatto Fa molto effetto azzerare il consiglio superiore della
che da quello che si è fatto. Cioè nascono dalle grandi sanità e rinnovare i consiglieri ma prima di rinno-
omissioni e invarianze del sistema quelle che la po- vare le persone sarebbe stato bene chiarire il ruolo
litica, cascasse il mondo, per qualche ragione non del css, i rapporti con l’iss, il suo ruolo, la sua fun-
mette mai in discussione. zione e prima ancora di tutti decidere se mantenerlo
Se assumiamo per esempio i problemi di questa so- o chiuderlo dal momento che sono anni che questo
cietà, i problemi del sistema, i problemi del lavoro, organismo è sotto-utilizzato, negletto, impiegato su
quelli della medicina, delle professioni, oltre natu- stupidaggini, il più delle volte per parare le terga ai
ralmente a quelli finanziari, quali riferimenti della direttori generali del ministero della salute. Che
realtà, il programma proposto dal ministro Grillo cambiamento è quello di cambiare le persone ad in-
tradisce un grado di pertinenza molto basso. Per varianza di contraddizioni?
esempio è vero che le liste di attesa sono un grande
problema per la gente, e va comunque apprezzato UN BASSO GRADO DI PERTINENZA
quello che il ministro tenta di fare per risolverlo, ma Insomma, per non farla lunga, se dovessi confron-
è altrettanto vero che il contenzioso legale e il feno- tare il programma del ministro Grillo con i grandi
meno della medicina difensiva ci dicono che i più problemi della gente, con le grandi crisi in atto nel
grandi problemi la gente ce l’ha   altrove, nei servizi, sistema, che riguardano la medicina e le professioni
nei loro modelli anacronistici, nel genere di cura e i servizi,  e se dovessi confrontare tale programma
di medicina che viene praticata, nella crisi delle pro- con i  grandi problemi funzionali del sistema sani-
fessioni, nelle vecchie organizzazioni che non cam- tario, (ospedali, territorio, medicina  convenzionata
biano mai, ecc. ecc)  e ancora se dovessi confrontare il programma
È vero che bisogna qualificare controllare e  valutare con le cose che bisognerebbe fare da anni e non sono
i direttori generali, per altro una cosa non nuova, mai state fatte, viene fuori che il suo grado di per-
già avviata dai precedenti governi, ma è altrettanto tinenza è bassissimo. Cioè è irreale.
vero che in Campania per esempio i Dg hanno sem- Il programma è una lista di spot (le violenze ai me-
pre lavorato in piano di rientro, cioè non hanno mai dici, per esempio, la trasparenza, il super ticket, i
fatto per davvero i Dg, cioè che sui dg non si possono medici, l’educazione sessuale nelle scuole ecc.) e
fare i ragionamenti del “castigamatti” usando il pu- nello stesso tempo è come se mettesse fuori gioco
gno duro senza prima decidere che azienda vogliamo tematiche ossessive del passato come l’appropria-
perché quella che abbiamo è fallita, senza decidere tezza, la sostenibilità, e un mucchio di altre cose. Il
quale governance, cioè senza sciogliere quel nodo problema è che un programma non si decide in ra-
che esiste, dal 1992 , (anno di istituzione delle asl) gione degli spot ma in ragione dei problemi da ri-
e che è la definizione del rapporto tra gestione e po- solvere.
litica. Personalmente relativamente al programma di go-
Fare il muso duro ai dg abituati ad attaccare l’asino verno del ministro Grillo che altro non è che un con-
dove vuole il padrone, è facile ma mettere fine al densato di quello del M5S sono stato colpito:
‘regionismo’ che ha impiegatizzato i dg e affermare dalla sua assoluta continuità con le logiche e le po-
un vero regionalismo è molto più difficile di quello litiche sin qui fatte sulla sanità dal Pd, nel senso che

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

siamo al “se non è zuppa è pan bagnato” questo vale IL MARGINALISMO


per i patti per la salute per gli stati generali per i cri- DEL MINISTRO GRILLO
teri di allocazione e un mucchio di altre cose, La caratteristica di fondo della trivial policy del mi-
dal vecchio vizio di dire “tutto va bene ma solo se ci nistro Grillo è il marginalismo la sub-razionalizza-
sono i soldi”, dimenticando che in sanità ci sono zione e la facile moralizzazione.
cose che dovremmo cambiare e basta Con questo termine sub razionalizzazione definisco
Quindi personalmente considero il programma di la riproposizione minimalistica della logica della
governo del ministro Grillo un grande problema per legge 229 che ricordo è quella del Pd più esattamen-
i ministri economici e finanziari del governo che do- te della Bindi molto condizionata al tempo dall’Emi-
vranno assegnare un mucchio di risorse alla sanità lia Romagna.
ma senza avere nessuna contropartita di riforma. La cosa comune tra la 229 e il programma del nuovo
Hai voglia dire che bisogna superare gli sprechi, oltre ministro è il presupposto che lo status quo può es-
gli sprechi ci sono le anti-economie le grandi dise- sere migliorato, quindi tesi della manutenzione, ma
conomie sulle quali il programma non dice niente. non cambiato. La differenza è che mentre la 229 era
Insomma il punto debole del programma del mini- una legge a scala di sistema e che puntava a ripro-
stro Grillo è di proporsi nei confronti delle politiche porre il sistema in quanto tale, il programma del
economiche del paese, come qualcosa che accrescerà ministro Grillo è puntiforme, incoerente, nel senso
la spesa ma senza dare a questa crescita delle com- che non definisce tutte le inter-connessioni che esi-
pensazioni convincenti. stono tra i problemi, quindi concepito a spot.
Per cui è altamente probabile che qualunque mini- Il marginalismo e la sub razionalizzazione è una po-
stro delle finanze, alla richiesta del ministro della litica ampiamente inadeguata. I tagli lineari e il de-
salute di incrementare solo la spesa sanitaria, ri- finanziamento hanno praticamente dimostrato che
sponderà almeno con un de-finanziamento. liberare risorse dal sistema per esempio con la ra-
La cosa che sfugge totalmente alle trivial policy del zionalizzazione dello status quo, non basta a garan-
ministro Grillo è che oggi le riforme servono per fare tire la sostenibilità.
soldi e i soldi servono per finanziare il Fsn. Ma da La vera sfida è ridurre strutturalmente la ‘costosità’
questo punto di vista il ministro si è presentata al- del sistema, quindi insistere a razionalizzare uno
l’appuntamento con la legge di bilancio completa- status quo regressivo, invecchiato, non adeguato ai
mente a mani vuote nella speranza che siccome certe bisogni sociali è una politica perdente perché è ine-
cose sono scritte nel contratto di governo bisogna vitabilmente a insostenibilità crescente
farle. Ma nel programma del ministro Grillo la cosa che
Come era ovvio le cose sono andate, soprattutto nei impressiona sono le dimenticanze e le omissioni.
confronti dell’Europa, in un altro modo. Quello che Caspita non una parola sulla grande offensiva sfer-
sta scritto nel contratto di governo alla fine è sempre rata dal neoliberismo al servizio pubblico. Non una
relativo alla sua fattibilità concreta. parola sul welfare aziendale, sui fondi sanitari sulle
Insomma rilancio lo slogan “riforme come soldi e mutue sostitutive e al problema degli incentivi fi-
soldi come riforme”. Il punto debole del programma nanziari volti a sostituire quote crescenti di sanità
del ministro, è che la sua attuazione necessita di una pubblica con sanità privata. Nel documento di pro-
crescita della spesa ma senza contropartite stabili e gramma (comma 21) c’è scritto che il sistema pub-
strutturali. Cioè quel programma non governa la blico sarà pubblico e sarà finanziato “prevalente-
natura incrementale della spesa sanitaria. Alla fine mente” con lo strumento fiscale, ma cosa vuol dire
per quanto mi riguarda anche il governo Conte come prevalentemente? Vi è per caso la possibilità di fi-
i governi precedenti, alla sanità, con la legge di bi- nanziare la sanità pubblica anche in altro modo e
lancio, ha dato la solita mollichella. con altre forme?
Dove è finito il cambiamento? Ma tutto questo cioè tutte le omissioni e le dimen-
ticanze, cosa vogliono dire che il mandato del mi-

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CAPITOLO 1. LA POLITICA BANALE

nistro Grillo si ridurrà ad eseguire meccanicamente e più precisamente il piccolo cabotaggio. Da una
solo ciò che è scritto nel programma? Cioè tutto parte avremmo bisogno di un “pensiero forte” ma
quello che per ovvi motivi esorbita dal programma poi, dall’altra, ci propone un “pensiero debole” mu-
non sarà preso in considerazione? tuandolo da chi l’ha preceduta.
Di questo sono molto preoccupato perché, se il mi- Insomma il paradosso è che il ministro della salute
nistro Grillo si pone come una sorta di “impiegata assomiglia più ad un ministro PD che ad un ministro
del programma” e nulla di più, allora vuol dire che, M5S.
ad esempio alcune spinte interessanti verso un pen-
siero riformatore che stanno maturando nel sistema, CAMBIARE IL PROGRAMMA
saranno ignorate. Ricordo la proposta di Trento di Immagino che il ministro Grillo non sarà contenta
riforma della deontologia, la proposta della Cimo e di quello che scrivo ma considero mio dovere fare
dell’Anaao di ripensare le forme della contrattazione, il mio mestiere di “riformatore” con onestà intellet-
ricordo la Fnomceo e gli stati generali programmati tuale e come “riformatore” considero la critica uno
nel prossimo anno, ecc. strumento essenziale per cambiare il mondo. Quindi
Il programma presentato dal ministro Grillo è molto pretendo dal ministro Grillo che la mia critica non
coerente con una idea di trivial policy, esso è tagliato sia considerate “ad homine” cioè contro la sua per-
sull’ordinario ma non perché di questo ha bisogno sona come i suoi predecessori l’hanno sempre con-
la sanità ma perché solo questo il ministro Grillo siderata. La critica al PD, ad esempio, era sempre
può permettersi. considerata contro il PD, contro L’Emilia Romagna,
Mi piace chiarire, in questa circostanza, che per quel- contro l’assessore dell’Emilia Romagna e alla fine
lo che mi riguarda, pur criticando il programma del contro Dio.
ministro Grillo e pur dichiarandomi in dissenso con Non ho nulla personalmente contro la Grillo dico
la sua trivial policy , non sono né un nemico del go- solo che se lei ha dei limiti deve sforzarsi per il bene
verno Conte, e meno che mai un detrattore del M5S, di tutti, compreso del suo movimento, di rimuoverli
con il quale, in questi anni, ho proficuamente col- non di conservarli.
laborato. Sono un intellettuale, credo ben informato, Si faccia aiutare, si apra al pensiero, convochi al suo
con un bel po di esperienza sulle spalle, che com- ministero le idee, istituisca commissioni di studio.
batte, da mezzo secolo, contro il “pensiero debole” Non regge l’idea di adattare i problemi alle proprie
le politiche marginaliste, le trivial policy, che ucci- possibilità se le possibilità per un mucchio di ragioni
dono i diritti e che, a mio avviso e mio malgrado, sono poche allora la sanità sarebbe destinata a mo-
caratterizza purtroppo, dalla prima all’ultima parola, rire per i limiti della politica non perché è insoste-
programma sulla sanità del governo. nibile come dicono i neoliberisti. Per quello che mi
Chiarisco ancora, che, per quello che mi riguarda riguarda sono pronto a dare una mano. La sanità
non ho cambiato idea rispetto a quanto ho pubbli- viene prima. Le trivial policy in sanità non solo non
camente scritto e che ribadisco: con il governo Con- hanno futuro ma ci fanno più male del neoliberismo.
te, quindi con la discontinuità che esso rappresenta, Se al contrario il ministro ritiene sensato cambiare
per la sanità si è aperta una grande possibilità di le solite politiche sulla sanità si organizzi in tal senso,
rinnovamento, di cambiamento, per il paese. Pos- acquisisca ciò che le serve, mobiliti le risorse dispo-
sibilità, tuttavia, come dimostra il programma del nibili.
ministro Grillo, tutt’altro che scontata. Quindi proprio perché non ho nulla di personale nei
Il programma del ministro Grillo, è una estensione confronti del ministro Grillo pongo con forza il pro-
molto annacquata delle politiche sin qui fatte dal blema politico di cambiare il programma perché
PD tutte all’insegna di una superficiale razionaliz- quello propostoci è visibilmente inadeguato”. Dico,
zazione e moralizzazione dell’esistente. in modo chiaro e tondo, che a me non interessa
Il ministro ci dice ad ogni piè sospinto che dobbiamo null’altro che il programma. Siccome quello del go-
“invertire la rotta” ma poi ci propone la solita rotta verno lo ritengo inadeguato penso che sia mio do-

13
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

vere dirlo pubblicamente e, naturalmente, nei limiti che applicate alla sanità di compromettere la medicina
delle mie possibilità, fare in modo di cambiarlo nel- ippocratica che ha, per postulato, l’interesse primario
l’interesse della sanità pubblica certo ma anche in del malato ad essere curato secondo necessità.
quello di questo governo e dell’interesse generale Le lista di attesa, che è un problema importante ri-
del paese. Chiaro? spetto alla medicina amministrata, è acqua fresca.
Con le trivial policy non si inverte un bel niente e Stessa cosa per l’intramoenia. Con tutti i casini con-
men che mai si “mettono al centro” “i diritti” delle trattuali dei medici l’intramoenia che, lo riconosco,
persone. Plausibilmente si farà solo un po’ di ma- rappresenta una grande contraddizione da rimuo-
nutenzione e un po’ di moralizzazione. E la sanità vere, rispetto alle vere emergenze sanitarie, è l’ul-
sarà “come prima e più di prima”. timo dei problemi. Non si immagina, in quale pan-
tano ci si troverà nel momento in cui l’intramoenia
MA PERCHÉ IL PROGRAMMA sarà rimessa in discussione. Essa è nata tanti anni
VA RIPENSATO? fa sulla base di un compromesso davvero storico:
Il ministro Grillo ha commesso lo stesso errore che lo Stato paga il medico di meno e nello stesso tempo
da decenni tutti i ministri della sanità hanno com- gli permette di fare la libera professione.
messo, solo con qualche rara eccezione, che è quello Non dico di comparare le retribuzioni dei medici a
di proporre un “programma” ma senza giustificarlo scala europea che, soprattutto dopo la drammatica
con una vera analisi politica. Nelle nostre passate erosione delle retribuzioni di questi anni, per i me-
collaborazioni soprattutto con il M5S ho insistito dici italiani è tutt’altro che esaltante, ma chiedo solo:
molto su questo punto. Oggi anche il ministro Grillo i soldi per pagare il medico di più ci sono? Perché
ci propone delle cose sulla sanità ma omettendo: se non ci sono, conviene lasciar perdere. Ma a parte
n di fare un bilancio su 40 anni di riformismo per i soldi tutti sanno che l’intramoenia, nelle intenzioni
capire almeno come siano andate le cose, gli er- di chi l’ha introdotta nel 99, aveva a che fare con
rori fatti (che sono tanti), le cose non fatte e che l’esclusività del rapporto di lavoro con il pubblico
avremmo dovuto fare (che sono pure tante) e i quindi era un modo, giusto o sbagliato che fosse,
problemi tanto di attuazione che di applicazione per regolare, a vantaggio del pubblico, il rapporto
delle riforme varate (che mi creda sono anche con il privato. Avete una idea diversa dall’intramoe-
queste tanti), nia, per regolare i rapporti tra pubblico e privato?
n di fare il punto non solo sulle contraddizioni Se questa idea non ce lasciate perdere.
prioritarie ma sulle loro relazioni perché sanità Non sto dicendo che l’intramoenia sulla quale si so-
e complessità sono praticamente la stessa cosa. no appuntate le attenzioni del ministro Grillo, sia
Ci si propone un “programma”, quindi delle priorità giusta, ribadisco di magagne ne ha tante, ma solo
di intervento, a mio parere anche utili, ma anche, che per cambiarla bisogna risolvere in altro modo
alla luce dei fatti, molto arbitrarie e ingiustificate, tutti i problemi in ragione dei quali essa è nata.
che se si facesse una rigorosa ricognizione delle que- Cioè essa non si può cancellare tout court. Senza con-
stioni reali sul tappeto, alcune di esse sicuramente siderare che, la semplice sua abolizione, costerebbe
risulterebbero secondarie per quanto, nello specifico, alle aziende un bel po’ di denaro dal momento che fi-
importanti. L’abolizione del super ticket l’ho detto nirebbe il “pizzo” con il quale, parte dei proventi del-
tante volte, con le controriforme in essere, non è l’intramoenia vanno al sistema pubblico. Non voglio
una priorità da mettere al primo posto. essere frainteso, sto dicendo solo di non farla troppo
Facciamo un esempio. Abbiamo una emergenza a sca- facile.  In sanità di facile praticamente non c’è niente.
la di sistema che si chiama “questione medica” e “me-
dicina amministrata” e che rischia di danneggiare i SANTE PAROLE
cittadini offrendo loro una medicina semplicemente QUELLE DI PARTIRE DAI DIRITTI
deteriore cioè ridotta a puro proceduralismo. Per es- “Mettere i diritti dei cittadini realmente e concre-
sere più chiari: stiamo rischiando, grazie a certe logi- tamente “al centro” delle politiche di salute pubbli-

14
CAPITOLO 1. LA POLITICA BANALE

ca”, come dice il ministro Grillo, “è un dovere da cui MA QUANTI SOLDI SERVONO?
non intendo sottrarmi”. A tutt’oggi, nonostante tante dichiarazioni di buona
Sante parole. Un vero cambio di postulato, Ma al di volontà, nonostante la discussione sulla legge di bi-
la della retorica, ci si rende conto cosa implica cam- lancio, tutti noi non sappiamo ancora quanti soldi
biare il postulato, cioè decidere sulla sanità non a servono per attuare il programma del governo sulla
partire dai problemi degli amministratori, come è sanità. Oggi trovare i soldi per la sanità non è facile.
stato fatto sino ad ora, ma a partire dai diritti? Non lo è mai stato ma oggi in particolare è una vera
Faccio l’esempio della deontologia di Trento. Il sem- impresa politica. In questo contesto economico fi-
plice fatto di aver assunto il cittadino/malato quale nanziario, ripeto in questo contesto non in un altro,
archè (principio generatore) ha sconvolto di sana bisogna offrire alle politiche finanziarie delle con-
pianta la tradizionale deontologia medica che ha tro-partire, quali contropartite? È possibile rifinan-
sempre considerato il medico e solo il medico un ziare un sistema che potrebbe con riforme oculate
archè. costare strutturalmente di meno? Quanto valgono
Questo vale per tutta la politica sanitaria. Il cambio gli sprechi di cui si parla?
del postulato implica quindi una riforma. Lo ripeto Il programma sulla sanità del ministro Grillo non
non basta imbiancare meglio la casa per appigio- da risposte a queste domande per cui è possibile
narla. Non è così. Per mettere al centro i diritti, per che, la tarantella continui anche con un governo di-
quanto potrà sembrare assurdo, ci vuole un cambio verso da quello che l’ha preceduto: siccome esistono
di paradigma. gli sprechi e non è giusto rifinanziarli, ma siccome
La visione vecchia e superata dei diritti che traspare non sono quantificabili ante oculus allora devo ipo-
dalle trivial policy del ministro, preclude strade po- tizzarne il costo, tale ipotesi di costo dovrà essere
litiche di grande interesse, le stesse strade che, al detratta dal finanziamento complessivo. Questa è
contrario, a Trento, sono state seriamente prese in la logica del de-finanziamento. Il richiamo ai patti
considerazione e che riguardano: per la salute ha questo significato. Concordare i modi
n i diritti dei cittadini ma anche i loro doveri, per de-finanziare la sanità.
n la pattuizione sociale tra gli operatori e i citta- A questo punto, la sanità avrà il suo contentino e la
dini, differenza tra un ministro del Pd e un ministro del
n la possibilità di rinnovare il contratto sociale tra M5S sarà del tutto cancellata. Siccome nella logica
società e sanità da ripensare su base affidataria della trivial policy tutto dipende dai soldi bisogna
e fiduciaria. pregare il padre eterno che la sanità abbia il maggior
Insomma, per avere una reform policy, non basta numero di risorse, altrimenti il programma del mi-
parlare di diritti bisognerebbe chiarire come si in- nistro Grillo non varrà niente.
tende inverarli nel terzo millennio perché quelli ai Ma vi rendete conto cosa vuol dire questo? Vi ren-
quali in genere si allude, cioè l’art 32 della Costitu- dete conto a quali rischi ci espongono le trivial po-
zione, sono stati scritti nel 1947. Oggi un grande licy? Capite o no quando vi dico “riforme come soldi
problema che abbiamo tra i tanti, è riconfermare e soldi come riforme”?.
l’art 32 della Costituzione ma nello stesso tempo ri- Eppoi su alcune cose, un governo come quello che
contestualizzarlo. Il tempo del giusnaturalismo, pen- abbiamo, non può tacere. Personalmente credo che
so alla riedizione di un insipido piano per la preven- programma o non programma su certe cose bisogna
zione redatto dal precedente governo, è a dir poco essere chiari netti e inequivocabili:
anacronistico. Oggi siamo al trionfo del giusperso- n no agli incentivi fiscali a sistemi di tutela concor-

nalismo ma di queste problematiche nelle trivial renti con quello pubblico


policy non c’è alcuna traccia. E poi la grande sfida n no alle false mutue integrative

resta il rapporto tra diritti e spesa pubblica. Come n no al regionalismo differenziato

renderli compossibili? n si ad un sistema pubblico finanziato integral-

mente con il fisco

15
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n no al sistema multi-pilastro nistra paga il prezzo di uno smarrimento di identità,


Ma su tutte queste cose tutti muti compreso il mi- e la lega e il M5S sono all’inizio di una difficile e ine-
nistro Grillo. Noi vorremmo sapere da questo go- dita esperienza di governo, è difficile ma non im-
verno cosa intende fare per mettere fuori gioco il possibile.
neoliberalismo che sta avanzando inesorabilmente Per me essere di sinistra, appartenere al M5S e alla
(self reforcing) mettendo il privato in competizione lega vuol dire in sanità essere un riformatore sia ri-
con il pubblico? spetto ai grandi problemi da affrontare sia nel segno
Quindi invito il ministro Grillo a confrontarsi con di valori inconfutabili come quelli impliciti nell’art
la critica non a demonizzarla. Il suo programma non 32 della Costituzione.
va. Punto. Dalle trivial policy è necessario passare La sinistra che come l’Emilia Romagna fa controri-
alle reform policy. forme nel senso che contravviene ai suoi storici va-
Perché? Perché da prima che nascesse, il ministro lori di riferimento o il M5S che non ha uno schema
Grillo la sanità ha bisogno di invertire rotta. Fino strategico e interviene sui problemi più semplici a
ad ora non ci siamo riusciti, soprattutto ostacolati spot e la lega che spinge irragionevolmente sul re-
a sinistra, dai progressisti, la stessa sinistra di go- gionalismo differenziato, sono forze politiche che,
verno sconfitta alle iltime elezioni, e che ha fatto il rispetto ai loro ideali di riferimento, hanno tutte
titolo V,  l’azienda manifatturiera, la medicina am- grossi problemi assiologico. Cioè tutte hanno dei
ministrata, i riordini regionali, il de-finanziamento, problemi nel definire i canoni interpretativi della
la mobilità dei malati dal sud al nord, che ha chiuso sanità. La sanità per tante ragioni è una cosa molto
i punti nascita, che ha ospedalectomizzato il sistema, complicata e molto complessa. La politica per lo più
la stessa, che, in questi anni, è stata a capo di tutte la sanità nella sua estensione la conosce poco, molto
le più importanti istituzioni sanitarie del paese. La poco ed ha sempre visioni parziali.
stessa che ha avuto il potere, perché a capo di qual- La sanità per me deve essere compossibilista nel
cosa, di ridurci a come siamo ridotti. Quella che oggi senso che è suo dovere trovare le soluzioni di coe-
vuole il regionalismo differenziato ecc. sistenza tra valori diversi come quelli dell’economia
dell’etica e della scienza, se valori, sui non valori
CAMBIARE E RIFORMARE tanto la sinistra che il M5S e la lega dovrebbero es-
Una sinistra che non sa riformare non è una sinistra; sere oppositivi. Per far coesistere le cose bisogna ri-
un movimento che vuole cambiare senza riformare muovere le contraddizioni che esistono tra loro. Solo
è solo una forma di protesta; una lega che si limita rimuovendo le contraddizioni tra economia etica
a trasferire poteri da una istituzione all’altra non è scienza società è possibile ottenere due risultati: ri-
federalista come dice di voler essere. durre i costi del sistema e aumentarne le qualità.
Ufficialmente sono 32 anni che mi batto per fare A me piacerebbe intanto proporre tanto alla sinistra
una riforma della sanità. che al M5S e alla lega un modo nuovo di ragionare
Gli anni in realtà sono di più ma sono calcolati con- sulla sanità un modo compossibilista che vada oltre
venzionalmente a far data dalla pubblicazione del il compatibilismo di questi 40 anni
primo libro che ha posto pubblicamente il problema La sanità che non riesce ad essere compossibilista
del superamento del paradigma giusnaturalistico e e si riduce ad essere compatibilista prima o poi, si
mutualistico della tutela. Che ricordo è il 1986. troverà in contraddizione con se stessa perché a for-
32 anni di battaglie ma anche di incomprensioni, di za di adattarsi a limiti di ogni tipo, si troverà a negare
frustrazioni, di sordità, di rifiuti e di costante mar- il suo proprio orizzonte assiologico.
ginalizzazione, di rivalità e anche di invidie.
A chiacchiere tutti sono aperti e splendidi ma poi o DALLA COMPATIBILITÀ
per una ragione o per l’altra, la meschinità sotto di- ALLA COMPOSSIBILITÀ
verse forme viene fuori e gli ideali si fanno da parte. La compossibilità è per definizione un pensiero ri-
Parlare di riforme oggi in un momento in cui la si- formatore.

16
CAPITOLO 1. LA POLITICA BANALE

In sanità proprio dalla sinistra sono venute le cose cara alla sinistra radicale, la mera difesa dei valori
peggiori perché in sanità la sinistra è affogata nel come opposizione al cambiamento. L’apologia è de-
proprio compatibilismo negando se stessa cioè non serto nel momento in cui la critica per difendere
è stata in grado di difendere il suo patrimonio rifor- qualcosa dimentica di agire sul mondo che cambia
matore con altro patrimonio riformatore. Se la ri- quindi finisce per essere a sua volta governata da
forma è un capitale la sinistra in sanità non si è ri- un cambiamento più grande.
capitalizzata al contrario si è sempre più impoverita Essere riformatori in sanità, nel quadro dei valori
fino a diventare altro da quella che avrebbe dovuto dell’emancipazione dell’uomo dalla sua caratteristica
e potuta essere. condizione di caducità, di finitudine, di fragilità, di
È la prassi, cioè quanto concorre a definire l’attività vulnerabilità, vuol dire prima di tutto partire dall’art
pratica come presupposto o complemento di una 32 quindi dalle basi normative che abbiamo, dalle
idea, a garantire effettivamente l’idea riformatrice. riforme che abbiamo fatto. Per criticarle ma anche
Una idea riformatrice inconseguibile non serve a per svilupparle.
niente. Essere riformatori significa amare l’uomo essere so-
E’ pragmaticamente la nostra linea operativa nel- lidale con la sua condizione umana, considerare
l’ambito di uno status quo che decide se quello che l’uomo come l’archè di tutto quello che si fa che si
facciamo sia o no un pensiero di riforma. Essere dei pensa o che si critica. La riforma in sanità è amore
riformatori significa rigore intellettuale, dovere di verso l’uomo, la persona, il malato, il più debole il
critica perché senza la critica il mondo non cambia, più sfortunato. Come ha detto Darwing , la civiltà
senza la critica il mondo viene assolto nelle sue apo- ha inizio nel momento in cui il più debole diventa
rie, nelle sue contraddizioni, nei suoi errori, nei suoi un valore generale cioè un valore per tutti. La civiltà
abusi. muore quando il più debole è abbandonato a se stes-
Al dovere di critica deve corrispondere il dovere del- so o è marginalizzato. Quando questo avviene vuol
l’ideazione cioè il dovere di produrre un pensiero dire che il più forte prevale con il suo egoismo con
per migliorare o cambiare il mondo. Una critica che il suo spirito individualista e con la sua arroganza.
non produce proposte è sterile come una terra dalla Il paradigma di riferimento del riformatore è l’ob-
quale non nasce niente. Quindi deserto. Una forma bligo morale di aiutare chi sta peggio.
di critica che non produce niente è l’apologia molto

17
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 2

Il regionalismo differenziato

SONO 40 ANNI che il governo nazionale della sanità si basa su un sistema amministrativo decentrato
articolato in 3 livelli: lo stato centrale le regioni e le aziende (i comuni sono stati fatti fuori). Questa
particolare forma di governo nonostante abbia avuto nel corso del tempo diverse reinterpretazioni (ri-
forma del titolo V) a tutt’oggi mostra macroscopici problemi ma sino ad ora non è mai stata veramente
ripensata. Oggi con il regionalismo differenziato si punta ad uscire dal decentramento amministrativo
svuotando del tutto le competenze del governo centrale per riconoscere alle regioni una vera e propria
autarchia cioè poteri esclusivi su materie importanti come il lavoro, le professioni, la formazione, i servizi
i farmaci a rischio di essere indipendenti dalle leggi di principio dello Stato centrale.
Dietro all’operazione regionalismo differenziato si nasconde il rischio di un fatale cambio di paradigma
cioè la rinuncia ad un sistema regolato dai diritti dalla giustizia dall’equità e l’adozione di un sistema
regolato dal reddito e dalla concorrenza tra regioni in base al loro gettito fiscale.
Il regionalismo differenziato, insieme ai processi di privatizzazione in atto e di deregolamentazione di alcune
ambiti fondamentali del sistema, costituisce il tentativo più serio e più pericoloso di mettere fine al SSN.
Nei confronti del regionalismo differenziato l’attuale ministero della salute, sino ad ora ha tradito in-
certezze, ambiguità, confusione, ma soprattutto “incompetenza”, intendo per competenza non il sapere
tecnico ma la conoscenza del sistema nelle sue interconnessioni.
Allo stato attuale cioè mentre scriviamo, la questione regionalismo differenziato è ancora aperta e su-
scettibile di essere, almeno per la sanità, governata con mediazioni al ribasso.
Tuttavia nella bozza di patto per la salute il ministro Grillo ha avanzato la proposta di anticipare il re-
gionalismo differenziato solo per le regioni virtuose alle quali riconoscere maggiore autonomia e mag-
giore flessibilità nell’impiego dei fattori produttivi.

CHE COSA È IL REGIONALISMO Esso non è altro che una versione più radicale della
DIFFERENZIATO? vecchia idea di devolution sulla base della quale si
Il regionalismo differenziato è per la sanità una pes- decise, a suo tempo, la modifica del titolo V. Modifica
sima idea con la quale l’idea di autonomia è con- che, alla prova dei fatti ha minato la governance del
trabbandata con quella di arbitrarietà e di autarchia. nostro sistema sanitario, lo ha reso molto meno so-
È una contro riforma con implicazioni costituzionali stenibile, molto meno equanime, molto meno effi-
rilevantissime. ciente di quello che avrebbe potuto e dovuto essere.

18
CAPITOLO 2. IL REGIONALISMO DIFFERENZIATO

Rammento che per “devolution” si intende un prov- Se il regionalismo differenziato come io credo vuole
vedimento legislativo attraverso cui lo Stato centrale abbandonare il sud al suo destino cosa aspetta il mi-
amplia le competenze legislative ed amministrative nistro della salute, a mettere fine una volta per tutte
delle autonomie territoriali, conferendo loro nuove al sotto-finanziamento del sud, alla tratta dei malati
funzioni. In questo caso le nuove funzioni date per del sud a vantaggio delle regioni del nord, riponde-
ora al Veneto sono tutte a scapito di quelle centrali. rando le quote capitarie con criteri più equi tarati
Quindi si tratta di una modifica strutturale dell’im- su bisogni collettivi più realistici, su obiettivi e su
pianto istituzionale della nostra sanità. Sarà pure risultati?
costituzionalmente consentito ma alla fine resta una
contro riforma. Il regionalismo differenziato acuisce MI SA TANTO CHE STIAMO
e non riduce le diseguaglianze che ci sono in parti- CEDENDO
colare quelle tra nord e sud. Da quello che ho letto sui giornali, il ministro Grillo,
La ragione di fondo che sta dietro alla “neo devolu- avrebbe opposto alla proposta di legge sul regiona-
tion” o al regionalismo differenziato, è, tanto per lismo differenziato “solo qualche appunto sul testo
cambiare, finanziaria. Il ragionamento è il seguente: presentato ma solo per metterlo al riparo da even-
siccome per la sanità mi dai sempre meno soldi e tuali ricorsi alla corte costituzionale” il che farebbe
siccome per finanziare la sanità che ho, i soldi che intendere un atteggiamento politico da parte del
mi dai, non mi bastano, riconoscimi almeno la pos- M5S, sostanzialmente favorevole al provvedimento
sibilità di avere, rispetto ad essa, le mani libere per al punto da volerne financo garantire la perfetta riu-
fare quello che mi conviene di più. scita. Sempre leggendo i giornali, ma anche facebook
Questo ragionamento personalmente lo reputo sba- e qualche twitter veniamo a sapere che, il ministro
gliato e pericoloso, perché: Grillo, dopo aver incassato i chiarimenti che cercava
n accetta passivamente la possibilità di essere ha voluto assicurare al lavoro di stesura del testo di
sempre sotto-finanziato legge la sua più ampia collaborazione.
n resta succube di una fraintesa idea di sostenibi- Quindi mi pare di capire che il M5S, per una ragione
lità, o per l’altra, si stia calando le brache dando il via li-
n in più, le regioni, oltre le ampie facoltà che già bera ad un provvedimento i cui problemi vanno ben
hanno con il titolo V, possono solo usare l’arbi- oltre “i profili di incostituzionalità”. Anche se messo
trio per contro-riformare il sistema, sull’avviso dei pericoli recentemente abbia deciso
n è la negazione di un vero e sano riformismo, di mettere dei “paletti”.
n la sanità secondo me deve restare pubblica. Vorrei dire al ministro Grillo, che la verifica sulla
Ma questo ragionamento, con il governo Conte, per- costituzionalità del testo di legge sul regionalismo
de politicamente di senso, perché nel suo program- differenziato, avrei preferito che fosse affidata di-
ma, c’è scritto chiaro, che la sanità va rifinanziata. rettamente alla corte costituzionale e non solo al
Se rifinanzio la sanità che bisogno c’è di dare più consulente di turno di palazzo Balbi perché non si
autarchia alle regioni con il rischio di compromettere tratta di valutare solo la liceità dell’art 116 e la sua
le basi e l’unità del sistema? conformità all’art.119 ma anche di valutare la legalità
Se, come dice il ministro Grillo la sanità sarà rifinan- cioè la compossibilità non solo giuridica ma etica
ziata, che bisogno c’è di riproporre un super titolo V? tra il regionalismo differenziato e un sistema di va-
Se come dicono in molti il “regionalismo differen- lori tutelati non solo in costituzione ma anche in al-
ziato” è in flagrante contraddizione con l’universa- tre leggi a partire ad esempio dalla 833 del 1978 e
lismo, il buon governo della sanità, chiedo ancora dalle riforme successive e da tutte le normative na-
al ministro Grillo cosa aspetta, al fine di evitare la zionale su lavoro professioni e contratti.
deriva delle diseguaglianze, a giocare di anticipo, e La liceità caro ministro Grillo di cui lei sembra pre-
a mettere in campo un piano per mettere in sicu- occuparsi vale come il problema dell’ammissibilità
rezza il nostro sistema pubblico? della norma, la legalità di cui lei sembra non preoc-

19
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

cuparsi vale diversamente come conformità di un tempo ho sempre avuto chiaro in testa l’alternativa
testo di legge alle tante prescrizioni previste da tante possibile.
leggi diverse. Quale è la soluzione “altra” che il ministro Grillo
A parte questo, a lei che appartiene ad un grande propone, a parte conformarsi come mi pare stia fa-
movimento di moralizzazione del paese, mi permetta cendo, al testo di legge del ministro Stefani? Perché
di rammentarle la distinzione di Kant tra “legalità” è evidente che tutto dipende dalla qualità della me-
e “moralità”, cioè tra “norma giuridica” e “norma diazione. Se il ministro si presenta a mani vuote e,
morale” quindi tra “accordo con la legge” e “dovere da quello che ho letto mi pare che sia effettivamente
che deriva dalla legge” quale guida ai suoi compor- a mani vuote, l’unica cosa che può fare é calare le
tamenti politici. brache. Per me esiste una mediazione possibile (QS
Sarebbe oltremodo immorale che un ministro 5 stel- 29 ottobre 2018) ma non mi pare che la discussione
le dia il via libera ad una cosa formalmente lecita abbia riguardato una qualsiasi mediazione possibile.
come il regionalismo differenziato ma facendo pa- Anzi da quel che leggo siamo arrivati ai saldi.
gare ad esempio al sud, la crescita delle disegua- Chiedo al ministro Grillo con il dovuto rispetto che
glianze, o facendo pagare alla gente il diritto all’uni- ci sia spiegato:
versalismo magari permettendo alle regioni di de- cosa significa ad esempio che le tre regioni che chie-
regolare le competenze, le prestazioni, le norme sulle dono il regionalismo differenziato possono “superare
professioni, o riducendo i contratti nazionali a con- il blocco delle assunzioni” e le altre, cosa faranno?
tratti regionali, o alterando le norme sulla forma- Cosa vuol dire “concedere maggiori spazi di manovra
zione. nell’ambito dell’organizzazione sanitaria”? Cioè quali
Sarebbe immorale, soprattutto per un ministro 5 possibilità e quali limiti. Senza venire meno ad un
stelle, per quanto lecito dare delle potestà alle regioni dovere di universalità?
per immiserire il ruolo regolatorio dello Stato cen- Cosa vuol dire dare al Veneto 80 milioni di euro al-
trale ma soprattutto le sue politiche equitarie e uni- l’anno assicurandogli l’8% del miliardo di euro de-
versalistiche. dicato al fondo nazionale per l’edilizia sanitaria?
Ministro Grillo, in due casi ho sollecitato il suo in- Cosa vuol dire che per la mobilità sanitaria bisogna
tervento per ristabilire la legalità (QS 2 gennaio trovare dei “correttivi” e che le regioni del regiona-
2019/QS 14 gennaio 2019) ma non ho avuto segnali lismo differenziato devono “aiutare quelle in diffi-
di risposta. Lei ignorando i soprusi che le regioni coltà”? Ma quando mai le regioni forti hanno aiutato
stanno mettendo in piedi ancor prima di approvare quelle deboli? Ma poi davvero lei crede che il sud si
la legge sul regionalismo differenziato sta dimo- aiuta con la carità del nord?
strando di approvare questa legge anzitempo cioè Ricordo al ministro Grillo che in commissione sanità
prima ancora della sua formalizzazione. della camera i deputati del M5S hanno avanzato una
Questo, trattandosi di sanità pubblica, è tanto ille- proposta per riformare i criteri di riparto, mi chiedo
gale quanto politicamente immorale. perché questo problema non sia stato oggetto di di-
Lo sa o no, che se lei come ministro della salute non scussione con il ministro degli affari sociali? O i gior-
si preoccuperà di chiarire cosa in sanità “non può nali hanno dimenticato di menzionarlo?
essere differenziato” e “cosa deve restare uguale Mi fa impressione leggere su facebook quanto ha
per tutti” lei e il suo movimento si renderà respon- postato il ministro Stefani: ” grazie Giulia. Massima
sabile della più grave controriforma alla sanità pub- collaborazione per fare il miglior lavoro possibile a
blica? servizio delle regioni”. Al servizio delle regioni? Le
regioni in un regime di decentramento amministra-
CHIEDO SPIEGAZIONI tivo sono al servizio dello Stato. Il miglior lavoro
Non ho mai negato i problemi denunciati dalle re- possibile va garantito a servizio dello Stato. È ancora
gioni ho sempre sostenuto che il regionalismo dif- di questa idea il nostro ministro della salute? Siamo
ferenziato non è la soluzione giusta, ma nello stesso a servizio delle regioni o dello Stato?

20
CAPITOLO 2. IL REGIONALISMO DIFFERENZIATO

Sappia il ministro Grillo che se il regionalismo dif- Nelle ultime elezioni il voto si è diviso a metà, il nord
ferenziato passerà, il suo ministero varrà ancora alla lega il sud al M5S.
meno di quel poco che vale oggi. Ma questo sarebbe Se non si sta attenti il M5S rischia di perdere con
poco male. Dal momento che se lo Stato non conta il regionalismo differenziato in sanità i consensi del
niente allora vorrebbe dire che in sanità si torna al sud, la lega invece rischia di restare un partito del
far west. È questo che vuole il M5S? nord senza poter diventare mai un partito nazio-
Mi sarebbe piaciuto nale. Perché mai un cittadino del sud dovrebbe vo-
Non nego che le mie preoccupazioni sul regionali- tare lega dopo che la lega con il regionalismo dif-
smo differenziato siano cresciute dopo l’apertura ferenziato ha favorito le regioni forti contro le re-
del ministro Grillo nei confronti del testo di legge. gioni deboli?
Spero naturalmente di sbagliarmi. Vedremo cosa Riflettiamo con calma sul problema, non facciamo
voglia dire per il M5S mettere dei paletti. le cose in fretta, la possibilità di definire una solu-
Mi sarebbe piaciuto che: zione equilibrata esiste ed è praticabile. Coinvolgia-
n il ministro ponesse prima di tutto come condi- mo la sanità nella ricerca delle soluzioni. Apriamo
zione pregiudiziale al regionalismo differen- un dibattito.
ziato l’apertura di un dibattitto nella sanità.
Non si possono ignorare gli operatori e i citta- LE DICHIARAZIONI POCO
dini. Fa impressione rendersi conto quanto ASSENNATE DEL MINISTRO GRILLO
poco democratico sia il percorso in atto sul re- Il ministro Grillo sul regionalismo differenziato
gionalismo differenziato. Si parla di fare il refe- (QS 23 gennaio 2019) ha dichiarato che tra il ri-
rendum sulla tav e su una riforma della schio di una giungla normativa e il rischio di non
costituzione a decidere sono quattro gatti erogare i servizi lei sceglie la giungla normativa co-
n sul regionalismo differenziato si dicesse a me se fosse il prezzo da pagare per dare ai cittadini
chiare lettere che tutto è devolvibile ma la sa- i loro servizi di diritto. A questa evidente assurdità
nità no perché la sanità è un patrimonio della rispondo:
nazione e deve rimanere tale no, caro ministro Grillo tra “il rischio di una giungla
n fossero rappresentati da un ministro 5 stelle normativa” e quello di “non erogare i servizi” ci
prima di ogni altro le ragioni dei più deboli non dovrebbe essere un ministro della salute capace di
quelle più forti. Difendere i forti condannando i fare il suo mestiere con intelligenza, con onestà in-
deboli è ingiusto. I referendum per avere il re- tellettuale, con spirito riformatore e soprattutto con
gionalismo differenziato non può farli solo chi coerenza nei confronti del mandato politico che ha
ci guadagna ma su questi referendum deve pro- ricevuto dai propri elettori, nell’interesse primario
nunciarsi chi ci perde cioè prima di tutto il sud. del suo governo e del suo paese.
Mi sarebbe piaciuto che proponendo il terreno della Lei come ministro, se fosse un ministro, dovrebbe,
mediazione il ministro Grillo chiarisse poche cose: prima di ogni cosa fare il suo dovere quindi proporci
n I contratti restano nazionali politiche adeguate per evitare sia la giungla norma-
n Le norme sui profili non si toccano tiva che la non erogazione dei servizi. Se non è il go-
n Le norme sulla formazione restano nazionali verno a farlo mi dica ministro, chi dovrebbe farlo?
n I ruoli professionali sono un affaire nazionale Che senso ha far fare alle regioni quello che dovreb-
n Il Ssn resta un Ssn e non una somma di servizi be fare lei come governo ma che non fa?
sanitari regionali La mia impressione è che lei:
Personalmente spero che tanto il ministro Salvini non abbia ancora capito che il regionalismo diffe-
che il ministro di Maio prendano in mano la faccen- renziato è la modifica del riparto costituzionale delle
da del regionalismo differenziato. Cioè spero che competenze in materia di salute tra Stato e regioni
non la sottovalutino soprattutto dal punto di vista cioè è la rinuncia da parte dello Stato centrale quindi
politico. del governo di potestà legislative, senza le quali que-

21
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

sto sistema smette di essere universalistico andare a parare, ma è mettere in campo soluzioni
non abbia ancora capito che l’autonomia differen- equilibrate a garanzia prima di tutto del governo del
ziata consente l’attribuzione alle regioni di compe- paese.
tenze statali relative ai principi fondamentali in ma-
teria di salute e ricerca scientifica e che grazie a que- CONTRO- RIFORMISMO PASSIVO
sta attribuzione il SSN non ci sarà più Lei dichiara di aver ricevuto “tutte le rassicurazioni
Lei ministro Grillo sta avallando la fine del SSN. Se del caso” ma quali sono le sue contro-proposte? Lei
ne rende conto o no? da quello che si capisce non ha proposte per cui non
Lei ministro ci ha mentito facendoci credere, in que- le resta che conformarsi a quelle avversarie degli al-
sti mesi, di essere contraria al regionalismo diffe- tri.
renziato, quando risulta dalle sue stesse dichiara- Il problema vero è: perché lei non ha proposte,
zioni che lei, senza nessun mandato politico da parte quando dovrebbe averne e se sia giusto che a causa
del suo movimento, quindi senza nessuna condivi- dei suoi grossolani limiti politici compromettere un
sione, è sempre stata favorevole a questa sciagurata patrimonio nazionale di immensa portata etica e
contro riforma. sociale.
“Concordiamo assolutamente con questa direzione Lei mio caro ministro sta inaugurando suo malgrado
e sarà quella che cercheremo di seguire in questi una nuova categoria politica da offrire all’analisi e
anni di mandato governativo”. che definirei “contro- riformismo passivo”.
È quanto ha dichiarato lo scorso anno fa in occasione Il contro-riformatore passivo è colui che non avendo
di una visita alla regione Toscana. (QS 31 luglio un pensiero, una proposta, una politica in grado di
2018). contrastare eventuali politiche distruttive le asse-
Mi chiedo chi l’ha autorizzata del movimento a di- conda con le sue incapacità quando in ragione del
struggere il SSN? Dove è scritto che il movimento suo mandato dovrebbe contrastarle. Il contro rifor-
5 stelle propone di distruggere il SSN? Si rende conto mista passivo è quello che si arrende cioè incapace
o no dell’enormità di quello che sta facendo? di difendere la propria città spalanca le porte al ne-
Non un solo elettore M5S l’ha votata idealmente co- mico considerandolo un ospite gradito.
me ministro della salute per mandare in malora l’at- Per la sanità avere come ministro un contro-rifor-
tuale sistema sanitario pubblico. Il suo movimento matore passivo significa non avere nessuna difesa.
è stato votato da milioni di cittadini per difendere Cioè non avere una rappresentanza istituzionale.
un patrimonio quello del SSN, senza il quale l’ap- Le ricordo ministro Grillo che tutte le federazioni
plicazione universale del diritto costituzionale non professionali le chiedono a gran voce l’apertura di
sarebbe possibile. Lei come M5S sta facendo quello una discussione.
che neanche il PD ha osato fare. Ridiscutere la na- Ma supponiamo di avere un vero ministro della sa-
tura nazionale e universale del sistema. lute e supponiamo che questo ministro sia coerente
Ora ci viene a dire che “ho letto le richieste di auto- con il suo mandato politico, nel primario interesse
nomia e sono legittime e dobbiamo dare alle regioni del proprio governo, nei confronti del regionalismo
che lo vogliono la possibilità di usare i propri stru- differenziato cosa dovrebbe fare?
menti per erogare i servizi” (QS 23 gennaio 2019). Per prima cosa dovrebbe rileggersi il contratto di
Ma scherza? governo, in questo modo scoprirebbe una impor-
Nel dare via libera al regionalismo differenziato chie- tante contraddizione politica e capirebbe che il pro-
sto da tre regioni su 21, non solo lei sta tradendo il blema non è calare le brache ma rimuovere la con-
suo mandato politico, quindi milioni di cittadini, traddizione.
ma sta mettendo nei guai il proprio governo perché Quale contraddizione?
in nessun modo, lei, come ministro della salute, ne Il contratto di governo prevede due punti
sta garantendo l’autorevolezza e la credibilità. Il suo n l’autonomia differenziata in attuazione dell’art. 116,

dovere non è calare le brache perché non sa dove terzo comma, della Costituzione” (20. Riforme isti-

22
CAPITOLO 2. IL REGIONALISMO DIFFERENZIATO

tuzionali, autonomia e democrazia diretta) tra le varie cose: “una maggiore autonomia nella de-
n la sanità (21. sanità) finizione del sistema di governance delle aziende”.
Nel punto 21 a proposito di sanità si dice: La mediazione possibile è quella di definire una nuo-
n è prioritario preservare l’attuale modello di ge- va forma di governance di autentico stampo fede-
stione del servizio sanitario a finanziamento pre- ralista, quindi uscire una volta per tutte dalla logica
valentemente pubblico e tutelare il principio del decentramento ammnistrativo del titolo V, ri-
universalistico su cui si fonda la legge n. 833 del pensare il modello manifatturiero dell’azienda, con-
1978 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. cepire un management diffuso nel quale coinvolgere
n tutelare il servizio sanitario nazionale significa gli operatori e prevedere forme di controllo sociale
salvaguardare lo stato di salute del Paese, garan- dei cittadini.
tire equità nell’accesso alle cure e uniformità dei Cosa vogliono in realtà le regioni? Vogliono restare
livelli essenziali di assistenza. nel decentramento amministrativo ma con più po-
n va preservata e tutelata l’autonomia regionale teri, non vogliono più autonomia ma più autarchia,
nell’organizzazione dei servizi sanitari mante- in ragione della quale hanno bisogno di centralizzare
nendo al governo nazionale il compito di indi- la gestione della sanità ad esempio con soluzioni
care livelli essenziali di assistenza, gli obiettivi tipo “azienda zero”, quindi di escludere dalla fun-
che il sistema sanitario deve perseguire e garan- zione di governo tanto gli operatori che i cittadini.
tire ai cittadini la corretta e adeguata erogazione Il regionalismo differenziato vuol dire un super-am-
dei servizi sanitari erogati dai sistemi regionali ministrativismo nulla di più.
Un vero ministro della salute non dovrebbe aderire Esso non è il federalismo di cui si parla nel punto
semplicemente al punto 20 ma dovrebbe adoperarsi 20 del contratto di governo, ma è un finto federali-
per rimuovere le contraddizioni tra il punto 20 e il smo come lo è stata nel 2001 la riforma del titolo V,
punto 21. Come? Con delle controproposte cioè ti- quindi non è altro che un puro trasferimento di po-
rando fuori delle idee per trovare soluzioni in modo teri da istituzione a istituzione, ma, in nessun caso
da riconoscere maggiore autonomia alle regioni che è condivisione del potere come dice il contratto di
la chiedono e nello stesso tempo salvaguardare tutti governo, tra istituzione e società civile tra regioni e
i valori richiamati nel punto 21. Lo so non è facile comuni.
ma fare il ministro non è facile. Non lo sapeva il mi- È questo ciò che vuole il governo? È questo ciò che
nistro Grillo quando ha accettato il mandato? Per serve alla sanità? Ma se non è questo il ministro
fare queste cose bisogna essere “competenti”. della salute, cosa propone?
Vorrei suggerire al ministro di leggersi un editoriale
FACCIAMO UN ESEMPIO: dello scorso anno (QS 29 ottobre 2018) di cui le ri-
LA QUESTIONE DELLA GOVERNANCE cordo il titolo “Oltre l’autonomia. Per la sanità ab-
Nel contratto di governo, che il ministro Grillo mo- biamo bisogno di un’altra forma di governo” e la
stra di non conoscere, il regionalismo differenziato sinossi “Il regionalismo differenziato è una falsa
è concepito dentro una interessante logica federa- soluzione. Per governare il conflitto epocale che ri-
lista fino a parlare di “logica della geometria va- guarda la sanità che è quello che contrappone le
riabile che tenga conto sia delle peculiarità e delle risorse ai diritti, oggi è necessario abbandonare la
specificità delle diverse realtà territoriali sia della teoria del decentramento amministrativo per as-
solidarietà nazionale”. Per il contratto di governo sumere quella di un vero federalismo intelligente”.
si tratta di “avvicinare le decisioni pubbliche ai cit- Quando non si hanno idee e per tante ragioni non
tadini (…) e trasferire funzioni amministrative dallo si è “competenti” la migliore cosa è leggere le idee
Stato alle Regioni e poi ai Comuni secondo il prin- degli altri cioè è studiare. Ma se non si hanno idee
cipio di sussidiarietà. e non si studia per fare il proprio dovere è ovvio che
Dall’altra parte le tre regioni Veneto Lombardia Emi- alla fine ci si riduce a spalancare al nemico le porte
lia Romagna nei loro accordi preliminari chiedono della città.

23
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

IL PROBLEMA DEL MINISTRO cioè non vi saranno discriminazioni, due sono le


Avere un ministro che non fa il ministro cioè che cose:
non è capace di fare le cose giuste che bisognerebbe n o il ministro a sua volta è vittima della malafede

fare quando necessario, è sempre stato uno dei più dei suoi alleati di governo cioè ella è a sua volta
grandi problemi della sanità. Ma avere un ministro ingannata
che a priori rinuncia a svolgere la sua funzione di n o il ministro è in malafede cioè mente sapendo

fatto mette in pericolo i valori che egli ha il dovere di mentire.


di rappresentare e difendere, diventando in questo Nel primo caso ribadisco si pone un grave problema
modo un problema per il governo, per la sanità per di incompetenza nel senso che se il nostro ministro
il nostro paese. non sa discernere il grano dal loglio allora abbiamo
Sarebbe bastato che il ministro leggesse il dossier un ministro farlocco.
dell’ufficio ricerche sulle questioni regionali e delle Nel secondo caso si pone un grave problema di one-
autonomie locali del senato: il regionalismo diffe- stà politica nel senso che se il ministro per dare
renziato e gli accordi preliminari con le regioni Emi- corso al regionalismo differenziato e quindi rispet-
lia-Romagna, Lombardia e Veneto (maggio 2018) tare il contratto di governo pensa di poter tradire
per rendersi conto della complessità in gioco ma so- impunemente il suo mandato politico, allora ab-
prattutto per rendersi conto dei pericoli politici che biamo un ministro incosciente del danno che po-
come paese stiamo correndo. trebbe provocare al proprio movimento di appar-
Se il ministro avesse letto il dossier avrebbe capito tenenza.
ad esempio che ciò che chiedono le regioni: Come stanno le cose? Il regionalismo differenziato
n non è più autonomia per fare meglio dentro uno pone grossi problemi di legittimità nei confronti
schema istituzionale dato, dell’attuale SSN e per sua natura si fonda sulla pos-
n ma è più autarchia per fare di più a scapito dello sibilità di legalizzare le discriminazioni cioè sulla
Stato fuori quindi da uno schema istituzionale dato. possibilità di spacchettare l’unità della nazione.
È questo a fare del regionalismo differenziato una In mala fides è chi sostiene, per una ragione o per
pericolosa contro riforma costituzionale. l’altra, il contrario.
Le regioni sulla sanità, si legge nel dossier, chiedono
sostanzialmente tutte e tre le stesse cose e tutte e COSA CHIEDONO LE REGIONI?
tre con grandi implicazioni contro-riformatrici e Cinque cose:
nello stesso tutte e tre relative ai loro grandi pro- n autarchia sul lavoro professionale, sui contratti,

blemi di sostenibilità finanziaria. sulla formazione, sulle specializzazioni, sulle


Tutto si basa sul presupposto che le regioni non scuole di formazione, sui contratti a tempo de-
avranno mai risorse adeguate alle loro necessità di terminato (contratti specializzazione lavoro),
gestione e che per compensare i problemi dell’in- contratti regionali, sugli accordi territoriali con
sufficienza hanno bisogno di avere le mani libere di l’università, sulla attività libero professionale,
fare quello che per ragioni di universalità non hanno sugli incentivi, sulla gestione delle competenze,
mai avuto il permesso di fare. sulla flessibilità del lavoro, sulla definizione dei
Il presupposto è quindi che in ragione dei limiti eco- ruoli professionali
nomici tutto è permesso. n autarchia per lo svolgimento delle funzioni rela-

Come fa un ministro della salute serio del M5S ad tive al sistema tariffario, di rimborso, di rimune-
accettare questo presupposto? Come fa un ministro razione e di compartecipazione, di tickets ecc
5 stelle ad accettare il principio base del neoliberi- n autarchia nella gestione dei farmaci a partire

smo cioè il laissez faire? dalla definizione della equivalenza terapeutica


Quando il ministro della salute Giulia Grillo ci dice tra farmaci diversi, nella definizione di sistemi
che sul regionalismo differenziato ha avuto ampie di distribuzione diretti dei farmaci per la cura dei
rassicurazioni e che il sud non ha nulla da temere, pazienti soggetti a controlli ricorrenti per i pa-

24
CAPITOLO 2. IL REGIONALISMO DIFFERENZIATO

zienti in assistenza domiciliare, residenziale e che non studia, è il caso di ricordare essa parla di
semi residenziale, ai pazienti nel periodo imme- risorse finanziarie, umane e strumentali necessarie
diatamente successivo al ricovero ospedaliero o per l’esercizio delle ulteriori forme e condizioni par-
alla visita specialistica ambulatoriale ecc. ticolari di autonomia (art. 4).
n autarchia sul patrimonio edilizio e tecnologico Ecco i punti principali:
del SSN in un quadro pluriennale certo e ade- n le risorse finanziarie saranno determinate in ter-

guato di risorse. mini di compartecipazione o riserva di aliquota


n autarchia legislativa, amministrativa e organiz- al gettito di uno o più tributi erariali maturati nel
zativa in materia di istituzione e gestione di fondi territorio regionale;
sanitari integrativi n le risorse dovranno essere quantificate in modo

Tutto ruota intorno ai soldi e tutto riguarda i centri da consentire alla regione di finanziare integral-
di costo più pesanti: costo del lavoro, tariffe, farmaci, mente le funzioni pubbliche attribuite (ai sensi
patrimonio edilizio, fino ad arrivare ai fondi sanitari dell’art.119, quarto comma, Cost.);
integrativi. n in una prima fase occorrerà prendere a parame-

Come fa il ministro Grillo a non capire che il laissez tro la spesa storica sostenuta dallo Stato nella re-
faire rispetto ai fondi integrativi significa permettere gione riferita alle funzioni trasferite o assegnate;
alle regioni di decidere di sostituire il sistema sani- n tale criterio dovrà tuttavia essere oggetto di pro-
tario pubblico con un sistema multi-pilastro. gressivo superamento (che dovrà essere comple-
Ma si rende conto o no dell’enormità di questa cosa? tato entro il quinto anno) a beneficio dei
Si rende conto o no che lei sta autorizzando come fabbisogni standard, da definire entro 1 anno
ministro della salute la cancellazione di 40 anni di dall’approvazione dell’Intesa36.
riforme fatte dal parlamento. Cioè di cancellare una n I fabbisogni standard sono misurati in relazione
civiltà? alla popolazione residente e al gettito dei tributi
Fino ad ora ci hanno fatto credere, soprattutto le in- maturati nel territorio regionale in rapporto ai
terviste del ministro Stefani, che il regionalismo dif- rispettivi valori nazionali, rimanendo inalterati
ferenziato fosse a costo zero e che il sud non avrebbe gli attuali livelli di erogazione dei servizi.
nulla da temere. Questa è una menzogna cioè un in-
ganno. Fare il regionalismo differenziato a costo L’UGUAGLIANZA FONDAMENTALE
zero e nello stesso tempo garantire le regioni più Un fatto di grande rilevanza, a proposito di regio-
deboli è impossibile. Esso implica per forza una re- nalismo differenziato, è stato la riunione della con-
distribuzione di risorse per coprire i maggiori costi ferenza episcopale italiana, svoltasi a Reggio Cala-
che deriverebbero dalle maggiori competenze. I soldi bria, nella quale, i vescovi calabresi, hanno espresso
che servono come dicono gli accordi devono venire “profonda preoccupazione per i processi di regio-
in prima istanza da dentro le regioni e in seconda nalismo differenziato in atto”.
istanza dai criteri di riparto nazionali ma tarati sul “Forte è il timore che con la legittima autonomia
gettito fiscale regionale. Resta il fatto che per fare dei territori si possa pervenire ad incrinare il prin-
di più servono più soldi non di meno. cipio intangibile dell’unità dello Stato e della soli-
Da questa redistribuzione il sud ha tutto da perdere darietà, generando dinamiche che andrebbero ad
anche perché la questione delle questioni che è il accrescere il forte divario già esistente tra le diverse
ripensamento dei criteri di riparto non viene af- aree del Paese, in particolare tra il Sud ed il Nord”.
frontata. Nessuno, a partire dal ministro Grillo, par- Questo ha detto la Cei
la di riformare il criterio della quota capitaria pon- Che sia la Cei a intervenire sulla questione del re-
derata. gionalismo differenziato sottolinea e ci fa compren-
Negli accordi preliminari con Emilia-Romagna, dere che il tema dell’eguaglianza degli uomini ha un
Lombardia e Veneto è prevista una metodologia fi- significato non solo politico non solo culturale e mo-
nanziaria molto precisa che a beneficio del ministro rale ma perfino teologico.

25
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Nel documento finale, la CEI, cita le parole di Papa Lo Stato, cambiando il criterio di assegnazione delle
Francesco dove “l’uguaglianza fondamentale”, come risorse alle regioni, cioè sostituendo il bisogno di
viene definita, è interpretata come una “grazia spi- salute del territorio con la ricchezza prodotta dal
rituale”, quindi un dono del Signore, che segna il territorio (gettito fiscale), è come se “privatizzasse”
riscatto dell’uomo dalle sue precedenti condizioni la regione, nel senso di autorizzarla a comportarsi
di immoralità e di assoggettamento. con l’autonomia di un ente non pubblico ma in qual-
Ma “l’uguaglianza fondamentale”, dice il Pontefice, che modo parastatale.
se è una “grazia divina” non solo, non è di nostra Se di soldi si deve parlare e non di diritti e se i soldi
proprietà cioè qualcosa che “ci spetta e che ci ap- sono della regione allora deve essere la regione, esat-
partiene”, ma, in nessun modo, essa può essere “di- tamente come un ente privato o parastatale, che de-
sprezzata” credendo che vi siano uomini ai quali ri- cide come spenderli. Cioè è la proprietà delle risorse,
conoscerla e uomini ai quali negarla. secondo la teoria del regionalismo differenziato, che
Cioè “l’eguaglianza fondamentale” non tollera pri- da il diritto alle regioni ad essere autonome dal resto
vilegi semplicemente perché dice la Cei, i doni del del sistema.
Signore, in quanto tali, sono per tutti L’autonomia rivendicata dalle regioni è prevalen-
I diritti, naturalmente su un ben altro piano, sono temente libertà di spesa intendendo per spesa il
per tutti, esattamente come i “doni del signore”, di complesso di denaro che viene prodotto e utilizzato
cui parla la Cei e anche essi non possono essere di- dalla regione, per garantire ai propri cittadini dei
sprezzati riconoscendo privilegi per qualcuno e svan- servizi.
taggi per qualcun altro. La libertà di spesa implica per forza una autono-
Il diritto alla salute, per essere tale, non può che mia di tipo privato o, se preferite, di tipo para-
dare luogo ad una “uguaglianza fondamentale”. Sen- statale.
za eguaglianza fondamentale esso non è più tale. È vero, come ho più volte ribadito, che il regionali-
Esso è negato. smo differenziato si basa sul compromesso “meno
Il regionalismo differenziato, in tema di sanità, ha soldi dal governo più poteri di governo” ma se tra
come scopo politico la negazione dell’eguaglianza i poteri di governo, come chiedono le regioni, rientra
fondamentale, scopo che per essere raggiunto ha a la libertà di accedere ai fondi sanitari, quindi di pro-
sua volta bisogno di sostituire ciò che rende uguali, curarsi le risorse non solo per via pubblica ma anche
con qualcosa che renda diversi. per via privata, si comprende come le regioni, in re-
Il cuore del regionalismo differenziato è tutto in altà, possono avere meno soldi dal governo ma senza
questa sostituzione e più esattamente quella che al che nessuno impedisca loro di procurarsi altri soldi
posto del valore del diritto pone il valore del reddito. dal privato. Anche questo conferma che regionali-
Mentre il primo rende uguali il secondo rende di- smo differenziato e privatizzazione sono forme di-
seguali. Mentre il primo è un bene collettivo il se- verse della stessa cosa.
condo è una proprietà privata. Mentre il primo è Alle regioni non interessa se, acquisendo risorse pri-
per tutti il secondo è solo per alcuni. vate, cambia la natura pubblica del servizio sanitario,
cioè se di fatto il pubblico perde il ruolo di attore
REGIONALISMO DIFFERENZIATO principale (sistema multi-pilastro), ciò che alle re-
E PRIVATIZZAZIONE gioni interessa è avere più risorse possibili e avere
La sostituzione diritto/reddito è, come è noto, alla la libertà di spesa attraverso la proprietà delle risorse
base di ogni sistema assicurativo e di ogni politica prodotte in due modi: o con il gettito fìscale o con i
di privatizzazione del sistema pubblico (welfare fondi sanitari.
aziendale, fondi e mutue), il che fa pensare che il In questa ottica è inevitabile che si ponga, rispetto
regionalismo differenziato, in fondo in fondo, ab- al sud, un problema di conflitto redistributivo di ri-
bia la stessa natura di un processo di privatizza- sorse.
zione.

26
CAPITOLO 2. IL REGIONALISMO DIFFERENZIATO

L’OTTIMO PARETIANO la prestazione dovrà essere adeguata ai bisogni del


L’ideale privatistico del regionalismo differenziato cittadino, se l’obbligazione deriva dal reddito della
inevitabilmente va a scapito di qualsiasi ideale egua- regione, nelle sue varie forme, la prestazione deve
litario fino a scadere nella logica, di quello che in essere adeguata al reddito trasformato in tariffa o
economia, si definirebbe “ottimo paretiano”: non in costo standard.
è possibile allocare delle risorse ad una regione mi- Nel primo caso l’obbligazione contrattuale ha un
gliorandone le condizioni, senza peggiorare le con- forte carattere sociale, nel secondo un forte carattere
dizioni di un’altra regione. privato.
Quindi, secondo il regionalismo differenziato, per Quando sostengo che regionalismo differenziato e
avere una allocazione efficiente di risorse alle regioni privatizzazione sono sostanzialmente la stessa cosa,
del nord, bisogna necessariamente peggiorare le intendo riferirmi al carattere privatistico di una ob-
condizioni finanziarie delle regioni del sud. bligazione derivante dal reddito. Non è un caso se
Se nessuna regione può migliorare la propria con- nella bozza di patto per la salute il ministro Grillo
dizione sanitaria senza che un’altra regione peggiori abbia previsto sia l’anticipazione del regionalismo
la sua allora vuol dire che l’ideale guida del regio- differenziato che l’ampliamento degli incentivi fiscali
nalismo differenziato non è più la solidarietà ma la per i fondi integrativi.
concorrenza.
La concorrenza arriva automaticamente all’ottimo REDDITO BISOGNI E PRESTAZIONI
nel senso proprio inteso dal regionalismo differen- Dedurre quello che bisogna dare a un cittadino o
ziato che è quello che ogni regione spende solo per dal reddito o da un bisogno costituisce la grande
se la ricchezza in essa prodotta, quasi a voler dire differenza politica morale teologica tra un sistema
che la solidarietà è la negazione dell’ottimo paretiano universale e un sistema mutualistico:
e quindi l’antitesi dell’efficienza. La solidarietà è so- n nel primo caso la prestazione sarà decisa dalla

stanzialmente una anti-economia. deontologia cioè dal dovere morale degli opera-
La condizione di partenza per il regionalismo diffe- tori di assicurare ciò che è adeguato alla persona.
renziato in senso paretiano è quindi la concorrenza n nel secondo caso da un costo standard

tra le ricchezze diverse delle regioni. La regione più Sappiano i sostenitori del regionalismo differenziato
ricca avrà più spesa sanitaria. che, in ogni caso, restare ancorati alla “prestazione”
Nel momento in cui il diritto alla salute viene sosti- concetto anacronistico di stampo mutualistico e,
tuito con il reddito o della regione o del cittadino, per giunta, definirla in relazione ad una tariffa o a
la regione diventa come se fosse di fatto un inter- un costo standard, significa, sul piano culturale, so-
mediatore finanziario, che intercetta tanto le risorse ciale, morale, offrire, ad una società, tanto complessa
pubbliche che quelle private, quindi una mutua, che quanto esigente, una sanità e una medicina, cioè
ragiona esattamente come una mutua con la logica una idea di tutela, vecchia e superata, che è per l’ap-
lineare del reddito (equivalente, nelle mutue, del punto quella mutualistica, che si propone in modo
contributo) e della prestazione. Maggiore sarà il red- spersonalizzato, e quindi di offrire una sanità non
dito e maggiori saranno le prestazioni. E viceversa. solo immorale perché iniqua ma anche culturalmen-
In qualità di mutua la regione garantisce prestazioni te inadeguata e insoddisfacente perché spersona-
che avranno inevitabilmente una natura ovviamente lizzata. La persona di cui prendersi carico sarà sem-
mutualistica non più universalistica. pre inscritta in una tariffa.
Sul piano giuridico- economico la prestazione è ciò E questo, a parte la questione dei soldi, per il citta-
che si fa per adempiere ad un contratto, una prassi dino, in quanto tale, non è certamente un affare. Nel
quindi predefinita da una obbligazione. regionalismo differenziato sul piano culturale il ma-
Per cui la qualità della prestazione dipende dalla lato torna paziente, torna ad essere sintomo, organo
natura dell’obbligazione. malato, il malato torna ad essere malattia e quindi
Se l’obbligazione deriva dal diritto alla salute, allora la medicina resta quella che non dovrebbe essere

27
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

più vale a dire un prestazionificio e il medico un I punti politici del manifesto possono essere così
semplice prestatore d’opera. sintetizzati:
Tornando agli aspetti politici del regionalismo dif- n dal momento che il diritto costituzionale alla sa-

ferenziato, vorrei che non sfuggisse un aspetto stra- lute non è discutibile, e meno che mai negozia-
tegico importante di tutta la vicenda: bile, essendo tale diritto l’unico riferimento per
un governo che a livello centrale, come quello in es- definire il bisogno di salute sia dell’individuo che
sere, che si dice contro la privatizzazione del sistema della collettività, l’integrità, l’unità, la nazionalità
e che quindi scrive nel contratto di governo che il del servizio sanitario che, da esso derivano, non
servizio sanitario nazionale va difeso e confermato, sono in discussione, quindi meno che mai sono
ma che, nello stesso tempo, concede alle regioni la in discussione i suoi propri valori, soprattutto
libertà di contro-riformare la natura pubblica del quelli dell’universalismo e quelli della solida-
sistema, diventa suo malgrado un governo quanto- rietà.
meno contraddittorio. n In nessun caso l’autonomia riconosciuta alle re-

Nel contratto di governo a proposito di sanità (punto gioni può ledere e smentire le norme di principio
21) è scritto che: definite quali norme generali dallo Stato, volte a
“È prioritario preservare l’attuale modello di ge- sancire regole valide in modo universale per
stione del servizio sanitario a finanziamento pre- tutte le regioni, quali quelle sul lavoro professio-
valentemente pubblico e tutelare il principio uni- nale (ruoli, formazione, competenze, contratta-
versalistico su cui si fonda la legge n. 833 del 1978 zione ecc), quelle a garanzia della natura
istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale” pubblica del sistema, quelle volte a stabilire l’ac-
Devo dire che quando ho letto per la prima volta cesso alle prestazioni e alla fruizione del diritto,
l’avverbio “prevalentemente” (ripetuto due volte nel ecc
testo del contratto) ho pensato che gli estensori si n Il riferimento per decidere la distribuzione di ri-

riferissero alla possibilità di tollerare forme di co- sorse al SNN resta quello del fabbisogno e del-
payment, ma ora che è scoppiato il problema del re- l’occorrenza di salute dell’individuo e della
gionalismo differenziato, questo avverbio acquista collettività, per cui si riconferma il principio di
un significato piuttosto ambiguo. “Prevalentemente” equità, quale principio supremo, a ciascuno se-
vuol dire che, nella maggior parte dei casi, il sistema condo il proprio bisogno, da ciascuno secondo il
si finanzia con il fisco ma in altri casi si può finan- proprio reddito, e il principio di solidarietà quale
ziare in altri modi. Cioè che non si escludono altre obbligazione morale e sociale in ragione della
forme di finanziamento. quale i più avvantaggiati aiutano i meno avvan-
Forse il ministro Grillo dovrebbe chiarire il testo taggiati e le risorse da distribuire obbediscono a
del contratto di governo quindi il punto 21, con criteri di perequazione
una interpretazione autentica e dare le garanzie n Alle regioni possono essere riconosciuti gradi

che servono per confermare la natura pubblica del maggiori di autonomia oltre quelli già ricono-
sistema. sciuti con la precedente riforma del titolo V, in
ordine alle funzioni e ai compiti loro assegnate,
LA SANITÀ HA DETTO “NO” ma solo nel quadro del perfezionamento univer-
AL REGIONALISMO DIFFERENZIATO salistico delle leggi di principio dello Stato.
L’assemblea congiunta di tutti i consigli nazionali n L’autonomia, correttamente intesa, resta un va-

delle professioni, organizzata il 23 febbraio 2019, lore ad ogni livello (professionale, organizzativo,
su iniziativa della Fnomceo, al teatro Argentina si operativo, gestionale) ma in nessun modo può
è chiusa approvando un manifesto, “alleanza tra essere mistificata con l’autarchia.
professionisti della salute per un nuovo SSN”, ri- Con l’assemblea congiunta delle professioni mediche
volto al presidente della Repubblica e al presidente e sanitarie, e con il manifesto, è accaduta una cosa
del consiglio dei ministri. senza precedenti, mentre i partiti sul regionalismo

28
CAPITOLO 2. IL REGIONALISMO DIFFERENZIATO

differenziato sono divisi, quindi alla ricerca di una posto da Veneto Lombardia e Emilia Romagna, non
mediazione, con il M5S che, unico e da solo, ha as- è compatibile con le deontologie professionali, cioè
sunto esplicitamente la battaglia per la difesa del esso mette a rischio alcuni postulati fondamentali
SSN, la sanità su iniziativa lungimirante della Fnom- di moralità che sino ad ora hanno garantito in questo
ceo si è auto-organizzata, costituendosi come sog- paese ad ogni cittadino italiano o straniero ugua-
getto politico inter-professionale unitario autonomo. glianza di trattamento, universalità delle cure e cen-
Un fatto senza precedenti. tralità del bisogno della persona.
Postulati senza i quali in una società civile la medi-
IL MANIFESTO CONTRO cina non può essere esercitata.
IL REGIONALISMO DIFFERENZIATO
Il manifesto contiene due punti importanti: LE RAGIONI MORALI
n il tema dell’alleanza tra le professioni (questione DELLA GIUSTIZIA
normalmente complessa cioè nella realtà quasi Quindi, prima delle ragioni giuridiche, economi-
impossibile da realizzarsi) che, istituzionali sono quelle morali, etiche e de-
n il superamento dell’apologia dal momento che la ontologiche che dicono “no” al regionalismo dif-
difesa efficace della sanità passa per la defini- ferenziato.
zione di un nuovo SSN (i problemi esistono e Esso è un grande pericolo perché esso è, al di là dei
vanno risolti) suoi profili di legalità, fondamentalmente un pro-
Il significato politico è evidente: il regionalismo dif- getto “immorale”.
ferenziato pone il problema della sopravvivenza del Se il regionalismo differenziato è ingiusto, perché
sistema universale, la sanità si ricompatta su una ad alcune regioni accresce il grado di benessere e
proposta che difende i valori dell’universalismo, ma ad altre lo riduce, esso proprio perché è ingiusto è
non chiude al cambiamento, ponendosi come l’in- immorale. Tutto il resto pur importante viene dopo.
terlocutrice principale della politica e del governo. Cioè le ragioni dell’utilità vengono dopo quelle della
L’ultima grande manifestazione fatta a difesa del morale.
SSN, quella del Colosseo, è stata nel 2009 (10 anni La perdita di benefici delle persone, dice l’assemblea
fa). Essa non solo era promossa solo dai medici ma delle professioni al teatro Argentina, non può essere
avveniva in uno schema classico dove gli interessi in nessun modo giustificata dai maggiori benefici
legittimi di costoro erano in conflitto con le politiche goduti da altre persone. Ciò sarebbe immorale.
del governo in carica, quindi una logica inter-sin- Prima del valore degli interessi, del Veneto, della
dacale, (la manifestazione era stata promossa da Lombardia e dell’Emilia Romagna, viene quello della
ben 24 sigle sindacali. giustizia cioè quello della morale.
Questa volta è diverso, l’assemblea, al teatro Argen- In medicina l’egualitarismo è morale il regionalismo
tina, è stata organizzata dagli ordini professionali differenziato no.
quindi dalle federazioni delle professioni, cioè da Una politica che pensasse di poter controbilanciare
soggetti che giuridicamente sono da considerarsi i sacrifici, imposti ai più deboli, con una maggiore
enti sussidiari dello Stato, il cui interesse va ben quantità di vantaggi goduti dai più forti, sarebbe
oltre quello riduttivamente riconducibile di natura una politica ingiusta.
sindacale. Credo, a giudicare dalle prime dichiarazioni, che
Si tratta di “enti” garanti della deontologia vale a tanto il presidente Conte che il vicepresidente Salvini
dire garanti della correttezza delle prassi professio- fin da subito, si siano dimostrati sensibili prima di
nali cioè coloro che attraverso i doveri delle profes- tutto alle ragioni della giustizia e a quelle delle mo-
sioni garantiscono i i diritti dei cittadini. ralità.
Sono questi garanti che, oggi, tutti insieme, parlando Il vicepresidente Salvini in sintonia con il M5S ha
a nome di 1 milione e mezzo di operatori, dicono al subito dichiarato di non essere d’accordo a fare “cit-
governo che il regionalismo differenziato come pro- tadini di serie A e cittadini di serie B”. Una affer-

29
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

mazione che vale una scelta politica. Se nei confronti rere, tali facoltà dovrebbero essere riconosciute
della salute è il reddito che diversifica i cittadini in a tutte le regioni, in modo da avanzare davvero
serie A e in serie B allora l’unica cosa che di fronte nel percorso di autonomia che la nostra Costitu-
alla salute, rende i cittadini uguali, è il diritto. zione già riconosce alle Regioni».
Il vicepresidente Salvini ci dice quindi, in ragione di n “non vi è dubbio che proprio l’ambito sanitario
un ideale di uguaglianza, che in sanità il diritto resterà abbia una sua particolare specificità perché – ed
l’ideale di riferimento. Quindi ci dice che il criterio è la stessa Costituzione a dircelo – dovranno in
del gettito fiscale non può essere ammesso tra quelli ogni caso rimanere invariati i princìpi di fondo
che decidono la distribuzione delle risorse tra le re- del nostro sistema sanitario, riconducibili – in
gioni, dal momento che i diritti dipendono da una estrema sintesi – ai concetti di unitarietà ed uni-
distribuzione equa, cioè giusta, quindi da una distri- versalità».
buzione che è giusta solo se è in rapporto ai bisogni. n “Allo stesso tempo, non si può sottacere come il
Il presidente Conte in parlamento (question time) complessivo equilibrio di un sistema plurale –
sul regionalismo differenziato mi pare sia sulla stessa quale è quello delle autonomie – in particolar
lunghezza d’onda e parla di “fabbisogni definiti con modo in un sistema integrato, quale è quello
indicatori comuni” e di “criteri unitari per l’eroga- della sanità, impone che al riconoscimento di
zione dei servizi in ogni angolo del Paese” ed esclude maggiori poteri debba necessariamente corri-
“il riferimento ad indicatori collegati all’introito fi- spondere l’intensificarsi dei relativi controlli da
scale». Aggiungendo in modo chiaro che: parte di chi, nell’ambito dell’ordinamento,
«Il percorso del regionalismo differenziato dovrà svolge il ruolo di garante dell’unitarietà delle
tenere in considerazione non solo la peculiarità del- prestazioni su tutto il territorio nazionale”.
le realtà territoriali, ma anche la piena realizza- Come si vede siamo alla formulazione di afferma-
zione della solidarietà nazionale, nell’ambito della zioni generiche (il governo è per riconoscere nuove
tutela dell’unità giuridica, di quella economica e autonomie, i principi di unitarietà e universalità de-
dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i vono essere fatti salvi, maggiori poteri di controllo
diritti civili e sociali, prescindendo dai confini ter- da parte del governo).
ritoriali». Come fare “concretamente” ancora è un mistero.
Ps Affermazioni del genere possono essere declinate
Nel mentre stiamo consegnando questo e book al- in tanti modi diversi perfino in tanti modi contrap-
l’editore il 10 aprile vi è stata una audizione del mi- posti diversi.
nistro Grillo presso la commissione bicamerale per I due punti politici importanti, a me pare siano
l’attuazione del federalismo fiscale. In questa audi- n quello dei poteri del governo centrale, questi per

zione il ministro Grillo ha espresso gli orientamenti poter esercitare un controllo sui poteri regionali
del suo dicastero sul regionalismo differenziato che devono definire con chiarezza i poteri indevolvi-
sono riassumibili in tre punti: bili, perché nel momento in cui tali poteri fossero
n “Il Governo crede molto nel percorso avviato devoluti alle regioni da parte del governo il con-
sulle nuove autonomie per il quale, allo stato at- trollo su di essi diventerebbe impossibile
tuale, sono in corso approfondimenti che vanno n mancano i paletti, cioè le cose dette in audizione

anche oltre l’ambito sanitario. Le istanze delle dal ministro avrebbero una credibilità forte se si
Regioni finalizzate ad accrescere le loro preroga- dicessero solo due cose: nella distribuzione delle
tive organizzative, ad intensificare l’autonomia risorse, dal governo alle regioni, in nessun modo
nella gestione e nella provvista di personale, è possibile sostituire il criterio del diritto con
nonché ad assicurare ulteriori opportunità di quello del reddito; le regioni sono tenute ad ade-
formazione, anche specialistica, sono viste con guarsi pur nelle loro autonomie alle leggi di prin-
estremo favore dal Ministero della salute: ciò – cipio dello Stato.
voglio precisare - è tanto più vero che, a mio pa-

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CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

Capitolo 3

Un nuovo governo per la sanità

IL M5S SI È SEMPRE contraddistinto per il grande valore che esso attribuisce alla trasparenza, alla
moralità pubblica alla democrazia diretta, al buon governo del paese.
Sorprende e non poco che proprio su questi valori le politiche del ministro Grillo non esprimano pra-
ticamente nulla, prive come sono di proposte.
Il grande equivoco è ritenere ad esempio con il regionalismo differenziato che basti dare più poteri ai
governanti per governare la sanità.
Non è così per governare bene la sanità bisogna avere delle forme di governo adeguate delle strategie
precise e delle capacità di governo e risorse adeguate.
Ma su questo terreno nessuna proposta di rilievo è venuta da governo della salute.
Dietro al regionalismo differenziato vi è la grande presunzione di chi pensa di essere come governo
invariante nei confronti del mondo che cambia. Per costoro il problema delle capacità, della cultura,
della società, delle scelte condivise, neanche si pone.
Dietro a questa presunzione si nasconde il germe dell’autoritarismo amministrativo, di una concezione
centralizzata della decisione, il disprezzo per la giustizia e per la persona, e tanto per cambiare, un’idea
di federalismo molto discutibile. Cioè valori del tutto antitetici a quelli peculiari e specifici del M5S
Le regioni rivendicano più autonomia pensando che l’autonomia dipenda dai poteri gestionali, in realtà l’au-
tonomia dipende dal numero di limiti che la limitano e dalle forme di governo in essere. In questi anni le regioni
hanno avuto molti poteri ma anche tanti limiti. I patti per la salute sono stati nulla di più che uno scambio tra
autonomia e limiti. Bisognerebbe raddrizzare il discorso: l’autonomia è una funzione dei limiti, la riduzione dei
limiti pone problemi di responsabilità, la responsabilità va organizzata in nuove forme di governo.
Ma sull’argomento il governo della salute non ha idee.

FASCISMO E FEDERALISMO pensare e di concepire in senso amministrativo la


Quando dico fascismo non intendo usare il termine sanità e la medicina. Fascismo e federalismo non
nel significato politico corrente e meno che mai in- vanno d’accordo. Anzi sono idee del tutto antite-
dicare la destra. Oggi la destra moderna in tutto l’oc- tiche.
cidente opera in regimi democratici. La devoluzione della sanità chiesta da alcune regioni,
Fascismo nel mio discorso vale come “epistemo- di destra e di sinistra, si poggia sull’autocrazia del
logia” quindi come modo autoritario e dispotico di governatore o dell’assessore, o del funzionario, ri-

31
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

spetto alla quale la comunità, quindi il cittadino e un individuo e di una comunità sono intrinsecamen-
l’operatore, sono assoggettati. te dispotiche e, in quanto tali, inadeguate.
“Assoggettato” vuol dire, sia come operatori che co- Il fascismo metodologico rappresentato dalla devo-
me cittadini, non avere autonomia, non poter sce- luzione della sanità è, nei confronti delle necessità
gliere, non avere un proprio pensiero. Accettare di salute delle persone, quanto di più inadeguato si
qualcosa ritenuto indiscutibile perché considerato possa immaginare.
razionale vero e giusto in assoluto, da qualcuno. La sanità e la medicina si trovano entrambi in una
Al contrario, nel governo federale, il ruolo dell’au- incessante oscillazione tra regole formali generali
tonomia, sia del medico che del cittadino, è un valore (leggi, metodi, evidenze, procedure, ecc.) e necessità
fondamentale. Tanto il servizio che il medico, ma reali delle persone, dei contesti, delle contingenze.
anche la procedura o il metodo, devono essere in Le regole formali ovviamente puntano a considerare
grado di essere “universali” (curare tutti) e nello i cittadini o i malati nella stessa categoria di bisogno
stesso tempo devono essere in grado di essere “equi” ma le necessità reali di costoro ci obbligano a sce-
(curare ciascuno). Questo senza autonomia è im- gliere per una giustizia concreta, per la quale, in ra-
possibile. gione di un principio di singolarità, a ciascuno, come
Senza autonomia, lo dico ai “veneti”, che rappre- dice la deontologia medica, si deve dare secondo i
sentano la professione medica nel Veneto, scadiamo suoi bisogni, perché dare a ciascuno secondo legge,
nel fascismo metodologico da intendersi come una o secondo metodo o procedura, o evidenza, rischia
pratica amministrativa che impone le proprie verità di essere ingiusto, inefficace e financo in certi casi
finanziarie, organizzative e scientifiche, come verità dannoso.
assolute. Nel pensiero federalista l’equità si può così consi-
La medicina amministrata è una forma di fascismo derare come un elemento sussidiario alla nozione
metodologico di giustizia, rispetto alla quale il medico o il servizio
Un servizio o un medico una procedura un metodo in un governo federale diventa ’interprete dei casi
senza autonomia sono senza equità e in quanto tali concreti, quelli che per ovvie ragioni, non possono
sono inadeguati per definizione. L’equità del servizio essere contemplati dal principio generale.
è garantita dalla capacità del medico di essere equo L’equità, quindi, nella visione federalista della sanità
nei confronti delle necessità. L’equità del medico è e della medicina è una particolare forma di demo-
garantita solo dalla propria autonomia professionale crazia che si sforza di   trattare i propri cittadini o i
nei confronti di un malato per definizione singolare propri malati in modo giusto.
individuale specifico unico. La sanità e la medicina che funziona meglio è quella
Tutto quanto tende a condizionare l’autonomia del giusta. Quella più giusta è quella che dentro ad un
medico, come in qualsiasi forma di centralismo am- diritto uguale per tutti è più adeguata ad un biso-
ministrativo, tende a condizionare quella del malato gno. Una medicina e una sanità adeguata non può
e, in senso transitivo, della comunità alla quale ap- essere metodologicamente e amministrativamente
partiene e che lo rappresenta. fascista.

GOVERNO CENTRALIZZATO LA COMUNITÀ E LA DEMOCRAZIA


La medicina amministrata, i costi standard, il pro- La comunità, come categoria concettuale, è la chiave
ceduralismo, l’appropriatezza, le evidenze scien- di volta del governo federale della sanità. Essa serve,
tifiche, lo scientismo, intese come verità assolute, in un quadro generale, a connotare delle differenze
sono caratteristiche tipiche di un governo della delle quali tenere conto sia nell’organizzare la sanità
sanità di tipo centralizzato epistemicamente fa- e sia nel decidere la pratica della medicina.
scista. La nostra sanità non è federale in senso comunitario
Esse sono categorie universali formalmente uguali ma nazionale in senso territoriale. Essa è iniqua per-
per tutti, ma non eque, quindi rispetto ai bisogni di ché l’universalismo è frainteso a uniformismo ter-

32
CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

ritoriale. Stessi servizi a tutti, nello stesso modo, pamenti territoriali a comunità assente. Le persone
quindi nelle stesse quantità, con le stesse qualità or- e i loro bisogni non contano.
ganizzative, salvo qualche marginale ponderazione. La comunità per me non può essere genericamente
Per cui la sanità nazionale è nei fatti universale ma quella dei veneti, degli emiliani, degli umbri, ma de-
nei confronti di un territorio nazionale, disomoge- ve essere l’insieme delle comunità rappresentate e
neo, diseguale, spesso squilibrato. organizzate dai comuni. Cioè per me il comune coin-
La nostra medicina invece è ippocraticamente fe- cide con la comunità.
derale. Un medico ha il dovere di curare i propri Chiedo alle regioni devoluzioniste: voi che vi pro-
malati non secondo standard ma secondo equità. ponete come federalisti siete disposti a riammettere
In questi anni con la medicina amministrata la me- i comuni nel governo della sanità? Cioè a riconoscere
dicina sta diventando sempre più uniformismo cli- loro una funzione di sponsor della salute quindi su-
nico. Essa, vittima del proceduralismo amministra- perando la consuetudine formale di consultarli e
tivo, si sta allontanando suo malgrado dai bisogni basta? Quindi nella vostra visione di governo qual
reali di cura della persona causando una crescita, è ruolo di governo del comune? E quello dei cittadini
nei suoi confronti, della sfiducia sociale. organizzati e degli operatori?
Nella logica nazionale del territorio la comunità è Ma una volta deciso le forme del governo parteci-
assunta come indifferenziata cioè in tutti i territori pato, quale gestione? Quale azienda? Contro l’azien-
vi sono le stesse necessità. Nella logica federale della da zero del Veneto e contro il centralismo ammini-
medicina le necessità hanno modalità diverse, ca- strativo è possibile o no una azienda medico-sani-
ratteristiche diverse, cioè sono, per definizione, sin- taria partecipata?
golari. Se voi devoluzionisti, non risponderete a queste
Attraverso la comunità l’uniformismo clinico-sani- semplici domande, temo che sia impossibile non
tario viene superato quindi il generale si accorda pensare che, le vostre prodezze contro-riformatrici,
con il particolare, la regola universale si accorda con non coincidano con i vostri personali sogni di po-
la necessità individuale, il metodo acquista la sua tere.
necessaria flessibilità epistemica, il modo di essere
dei cittadini si accorda con il modo di essere degli UNA TEORIA DELLA GIUSTIZIA
operatori. ANCHE PER LA SANITÀ E LA MEDICINA
Per discutere di giustizia distributiva è inevitabile
LA COMUNITÀ riferirci a Rawls, il più importante rappresentante
Per Don Sturzo la comunità era l’equilibrio tra una della filosofia politica del 900.Lo abbiamo fatto a
visione eccessivamente individualistica della persona proposito di mutue e ora lo scomodiamo a proposito
e una visione eccessivamente statalista della collet- di regionalismo differenziato.
tività. Il punto intermedio tra individuo e massa. L’idea di giustizia di Rawls si basa su una redistri-
Nel pensiero delle encicliche papali il concetto di buzione egualitaria di beni ma temperata  da una
comunità è strettamente associato a quello di soli- particolare attenzione per chi sta peggio:
darietà e di sussidiarietà. (Quadragesimo anno, Pa- n tutti i beni sociali principali devono essere distri-

cem in terris, Centesimus annus ecc) buiti in modo eguale,


Nel centralismo amministrativo che caratterizza la n una distribuzione uguale è tale solo se avvantag-

proposta di devoluzione della sanità alle regioni, la gia anche i più deboli.
comunità di don Sturzo e delle encicliche papali, Il principio di equità in questo caso non è declinato
non esiste, ciò che esiste è solo la regione cioè un con le differenze in generale, ma con una differenza
territorio da amministrare. in particolare che è lo svantaggio sociale, inteso co-
Per l’azienda zero del Veneto ciò che conta è avere me una condizione a vario titolo di inferiorità.
un potere ammnistrativo sul territorio a scala re- Per Rawls, in sostanza, le ineguaglianze economiche
gionale. Gli accorpamenti delle aziende sono accor- e sociali o perfino quelle mediche, quindi le cure,

33
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

sono moralmente ammissibili soltanto se prevedono per cui mi limiterei a mettere a fuoco solo l’aspetto
un beneficio per chi sta peggio. L’indice di depriva- funzionale al mio discorso: il finanziamento del SSN
zione, ad esempio, che il sud chiede inutilmente da si basa sulla capacità fiscale delle regioni ed è pon-
anni, per modificare la quota capitaria ponderata, derato con adeguate misure perequative.
è un indice di svantaggio che ha lo scopo, in sanità, In sintesi, rispetto alle tante differenze regionali,
di rendere più equa la distribuzione di risorse tra di reddito, di bisogno, demografiche, sociali, ecc.
regioni del nord e regioni del sud. il governo costituisce un Fsn che poi distribuisce,
Distribuire dei vantaggi a molti, al nord, quindi non seguendo un ideale solidaristico, tenendo conto
giustifica moralmente una distribuzione diseguale di alcuni principi di perequazione e di pondera-
di beni se questa distribuzione non da pari vantaggi zione.
ai più deboli. Cioè al sud. Ora per semplificare mi sia concesso uno escamo-
Facciamo un altro esempio: il sistema multi-pila- tage: supponiamo, di avere un vero e proprio fondo
stro offre dei vantaggi a molte categorie sociali in di solidarietà con una funzione perequativa per:
particolare a quelle più forti perché con un reddito n attribuire risorse a regioni con bisogni sanitari

e una occupazione (majority) punendo i pensio- diversi in base a criteri di equità,


nati, i precari, i disoccupati (minority) cioè coloro n per attenuare le diseguaglianze storiche tra re-
che per ragioni di reddito sono costretti ad usare gioni soprattutto relative al reddito delle persone,
solo il servizio pubblico. Questa è la ragione per n per retribuire i diversi bisogni di salute che esi-
la quale il sistema multi-pilastro, dal punto di vista stono tra i diversi territori regionali e tra i diversi
della giustizia distributiva, è moralmente inaccet- territori in una singola regione.
tabile.
PROBLEMI DI GIUSTIZIA
MINORITY REDISTRIBUTIVA
In sostanza, non basta il criterio della maggioranza Supponiamo anche che questo fondo sia finanziato
(alto numero di avvantaggiati) a giustificare moral- in modo equo e solidale da tutte le regioni e che il
mente una eventuale distribuzione diseguale delle Veneto, facendo parte del Ssn, contribuisca al suo
cure, al contrario, è il criterio della minoranza che finanziamento.
decide il grado di iniquità e quindi l’immoralità della La domanda è: cosa succede sul piano distributivo
distribuzione. E’ il sud che dimostra che in sanità, delle risorse se la sanità del Veneto fosse integral-
la distribuzione di risorse è iniqua e quindi moral- mente devoluta a questa regione?
mente inaccettabile. Il Veneto continuerebbe a versare i suoi contributi
Vorrei dimostrare che la devoluzione della sanità al al fondo cioè manterrebbe i suoi obblighi di solida-
Veneto, sul piano distributivo è una decisione im- rietà o, al contrario, diventando un sistema sanitario
morale perché, a scala di popolazione, per dare van- autarchico, recederebbe da essi?
taggi a una minority danneggia economicamente e Nel primo caso, dal punto di vista finanziario, con
non di poco, tutte le altre regioni e in particolare la devoluzione della sanità, non cambierebbe niente.
quelle più deboli Il Veneto oltre a provvedere con propri contributi
Vi sono problemi che, relativamente alla devoluzione a finanziare la propria sanità continuerebbe a con-
della sanità, si pongono in ordine al finanziamento tribuire al finanziamento della solidarietà e della
solidale dell’attuale sistema sanitario. perequazione.
La mia tesi è che il Veneto uscendo dal Ssn non solo Nel secondo caso, che è quello implicito nella pro-
non tiene conto delle regioni più deboli ma rischia posta di devoluzione, spiegata dal ministro Stefani,
di scaricare su di loro degli oneri finanziari in più. il Veneto, sulla sanità, diventa finanziariamente auto
Per dimostrarvelo dovrei descrivere con precisione sufficiente e senza obblighi di solidarietà e di pere-
i meccanismi di finanziamento della sanità che però quazione. Cioè quello che ha speso sino ad ora per
sono tecnicalità molto complicate (legge 56/ 2000) la sanità se lo terrebbe per intero. Solidarietà com-

34
CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

presa. Ma risparmiando sulla solidarietà avrebbe Ma la capacità di discernimento del sud non va data
più risorse da spendere per i veneti. Quindi un van- come scontata. Tutt’altro.
taggio. Mi stupisce sapere, dal ministro Stefani, che il go-
In questo caso si porrebbe un pesante problema di vernatore della Puglia Emiliano abbia manifestato
giustizia distributiva: se il Veneto si tiene tutto, il interesse per la devoluzione. Anzi non riesco proprio
governo Conte, al fine di mantenere un fondo di so- a capire come mai, la sanità del sud, cioè il popolo
lidarietà, dovrebbe scaricare la quota del Veneto del sud e chi a vario titolo lo rappresenta, sindacati
sulle altre regioni, quindi spalmare un maggiore compresi, a tutt’oggi non abbia fatto sentire la pro-
onere a svantaggio di tutti. pria voce contro.
Questo meccanismo man mano che aumenteranno
il numero delle regioni devoluzioniste, finirebbe con RIAPRIAMO IL DISCORSO
il punire tanto profondamente il sud da mettere in SUL FEDERALISMO
discussione il proprio diritto alla salute. A questo Le Regioni hanno buon gioco nello spiegare le loro
punto non ci sarebbe più un SSN. difficoltà con le restrizioni e le incapacità imposte
In sostanza la teoria della giustizia di Rawls sarebbe loro in questi anni dai governi centrali (de-finan-
del tutto negata: i veneti avrebbero maggiori van- ziamento, tagli e blocchi vari, decisioni sbagliate).
taggi finanziari a dispetto degli italiani più deboli Per cui è comprensibile che, per liberarsi di ogni
che avrebbero una crescita degli oneri. Cioè ricadia- condizionamento, esse tendano a liberarsi del “li-
mo dentro la logica dell’ottimo paretano mite” tout court. Pur comprendendo ciò penso che
Vorrei ricordare che il sud rispetto al nord è già ora in sanità liberarsi del limite sia irrealistico e che la
sotto-finanziato cioè il sistema perequativo in essere soluzione della devoluzione sia inaccettabile.
è ancora iniquo quindi s-perequato. L’idea di devolvere la sanità, è una soluzione estrema
che nasce:
ACCETTAZIONE UNANIME n da una serie di fallimenti a partire dal titolo V

Secondo Rawls la devoluzione del Veneto sarebbe quindi da una sbagliata idea di federalismo,
iniqua non solo perché scaricherebbe sui deboli one- n dai risultati scarsi ottenuti con i patti per la sa-

ri finanziari maggiori ma anche perché non assu- lute,


merebbe come parametro di giudizio il loro punto n da una crescente perdita di autonomia della re-

di vista. gione,
Ricordo che il referendum, per avere maggiore au- n da referendum andati male,

tonomia, ha riguardato solo i veneti che, rispetto n da governi troppo disinibiti nei confronti della

alla popolazione del paese, resta una minority. speculazione finanziaria


Il referendum, per permettere al Veneto di uscire n da politiche di definanziamento concepite contro

dal Ssn, per essere “giusto” nei confronti delle altre lo sviluppo della sanità.
regioni, avrebbe dovuto essere nazionale. Che fare? Forse a partire da questo governo è arri-
“L’accettazione unanime” come la chiama Rawls vato il momento di riprendere in mano seriamente
non riguarda il consenso di chi ha vantaggi, che si il tema del federalismo. Cioè di fare un nuovo di-
presume scontato, ma soprattutto il consenso di chi scorso, a tutto campo, sia sulla governance (gestio-
ha svantaggi. ne) che sul governament (governo).
Dubito che la Calabria e la Campania, regioni che Il ragionamento rozzo di Bonaccini che, a Gentiloni,
attualmente non riescono a garantire ai loro cittadini quindi prima di Conte, aveva proposto di barattare
le prestazioni previste nei Lea (Qs 28 settembre “de” con “de” (de-finanziamento con de-voluzione)
2018), supponendo anche una minima capacità di è degno di un Pd smarrito, in crisi e privo di senno
discernimento, accettino di dare il loro consenso politico, cioè privo di idee riformatrici. Con l’unica
alla devoluzione della sanità al Veneto sapendo di preoccupazione di avere le mani libere sui fondi in-
rimetterci in soldi e in diritti. tegrativi.

35
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Oltretutto in fragrante contraddizione con il refe- corretta idea di federalismo, il nuovo archè per
rundum del 4 dicembre promosso dal Pd che pun- ripensare la nostra vecchia idea di tutela,
tava a riequilibrare i rapporti tra regioni e Stato. n a partire dalla comunità fare più eguaglianza
Non è con la stupidità politica che si recupera il con- usando le specificità e le differenze,
senso della gente. La sfida è proprio un’altra dal n mettere insieme solidarietà e sussidiarietà in una
“de con de” al “de con ri”: de-voluzione, de-finan- strategia per la produzione di salute quale ric-
ziamento ecc. con ri-forme). chezza del paese,
Nella “quarta riforma” ho scritto che si tratta di de- n preoccuparsi di rendere adeguate le prassi pro-
finire un nuovo progetto di “universalismo” da at- fessionali quindi i servizi a ciò che è già cambiato
tuare attraverso una nuova forma federale da dare da tempo cioè a un nuovo genere di domanda di
alla sanità. salute (non c’è solo la cronicità e l’invecchia-
La mia proposta che ripropongo non è: mento della popolazione),
n difendere lo status quo contro la proposta del n fare dell’adeguatezza la vera chiave di volta della
ministro Stefani che alla fine non fa altro che sostenibilità.
fare il suo mestiere, perché lo dico ormai da
troppi anni il governo della sanità fa acqua da IL FEDERALISMO FISCALE
tutte le parti quindi non è oggettivamente di- L’altra tesi che avanzo è che, se le cose stanno così
fendibile, (da una parte il Veneto che vuol uscire dal SSN dal-
n ignorare i problemi delle regioni perché essi esi- l’altra le regioni del sud che non hanno gli occhi per
stono a prescindere da chi li ha creati. piangere), allora bisogna dedurne che i meccanismi
di finanziamento e in particolare quelli di perequa-
RIFORMARE NON zione, adottati sino ad ora, non hanno funzionato.
CONTRO-RIFORMARE Come se ne esce? La risposta per me, caro ministro
Per me caro ministro Grillo si tratta di riformare ciò della salute, è solo una e si chiama federalismo fi-
che non va ma senza tradire i valori in campo. scale.
Riformare non contro-riformare. Ciò che non va è In generale con l’espressione “federalismo fiscale” si
prima di ogni cosa il modello di governo che la po- intende una politica perequativa volta a instaurare
litica ha imposto alla sanità. E’ dagli anni 90 che si una proporzionalità diretta fra le imposte riscosse
inizia a parlare di “questione istituzionale”, è da al- da un certo ente territoriale (Comuni, Province, Città
lora, dopo che dai comuni siamo passati alle Regioni, metropolitane e Regioni) e le imposte effettivamente
che discutiamo dei rapporti tra gestione e governo utilizzate dall’ente stesso.
ma senza mai venirne a capo. Ma il federalismo, non è come crede il Veneto e il
Nel frattempo abbiamo incassato due fallimenti: ministro Stefani, una dotazione fissa di poteri regio-
n quello dell’azienda quindi dell’ideologia neolibe- nali o un particolare insieme di ripartizione dei poteri
rista bocconiana che ha dato di se una prova de- tra livelli di governo diverso, ma è un processo, strut-
ludente, turato da un insieme di istituzioni, attraverso il quale
n quello della riforma del titolo V che ha frammen- si combinano diversi generi di vantaggi.
tato l’unità del sistema creando diseguaglianze Chanchal Kumar Sharma, forse il più autorevole
intollerabili. studioso dei problemi del federalismo, ha sempre
Oggi il Veneto alle prese con i suoi problemi non sostenuto che il federalismo combina i vantaggi po-
solo è per il laissez faire ma è anche quello che teo- litici ed economici che vengono sia dall’unità nazio-
rizza l’azienda zero. Di questo passo la politica ri- nale che dalle specificità locali.
schia di scadere nella dittatura del tecnocrate. Infatti per svolgere le funzioni decentrate in modo
Cinque, quindi, i grandi obiettivi politici che pro- efficace, i governi locali dovrebbero:
pongo: n avere un adeguato livello di entrate

n fare della comunità, che è il vero soggetto di una n essere finanziate direttamente a livello locale

36
CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

n godere di trasferimenti del governo centrale tuzionalità” che è il seguente: “in contrasto con lo
n avere la facoltà di prendere decisioni sulle spese spirito o con le norme della Costituzione”.
n avere la possibilità di recuperare i costi attra- Aspetto ancora i giuristi, per avere il loro parere
verso oneri sugli utenti sulle norme, ma a parte le norme e quindi i giuristi,
La devoluzione secondo me non è un affare per i ve- non vi è alcun dubbio che la devoluzione della sanità
neti perché è un modo per rinunciare a certi vantaggi alle regioni, sia in contrasto, per ragioni, morali so-
nazionali. ciali, scientifiche e economiche, con lo “spirito” della
Confermo quindi la mia tesi: i meccanismi di pere- Costituzione e quindi, in tal senso, è incostituzio-
quazione fiscale in sanità, adottati sino ad ora, sono nale.
sperequanti: Lo spirito della Costituzione vale come disposizione
n si è finanziata la sanità in modo iniquo e con cri- di un sistema complesso di norme concepito in ori-
teri che prescindono tutti dai risultati dell’allo- gine per favorire l’universalità del diritto alla salute
cazione, e la solidarietà per il suo finanziamento.
n ci si avvale ancora di criteri di ponderazione e di Vorrei ricordare che:
perequazione che non sono in grado di cogliere n dalla data di nascita della Costituzione, ad oggi,

le effettive differenze che esistono tra regioni e ha preso forma un vasto sistema normativo che
tra comunità nelle regioni, per certi versi ha dato una interpretazione esten-
n si specula con la mobilità sanitaria dei malati siva dell’art 32, dandogli attraverso l’istituzione
sulle diseguaglianze che esistono al punto che le del SSN, un significato ancor più universalistico
diseguaglianze sono un vantaggio oggettivo per e ancor più solidale,
le regioni più forti, n il giudizio di incostituzionalità dovrebbe riguar-

n siamo fermi al criterio della spesa storica, dare tutto il sistema normativo assunto nel suo
n si finanzia soprattutto la spesa corrente, complesso, dal momento che, lo spirito della Co-
n la programmazione non riesce a programmare stituzione oggi coincide con quello del Ssn.
un bel niente. Non c’è bisogno di essere incostituzionali per risol-
vere I problemi della sanità.
CONTRO LO SPIRITO Per farlo, ormai lo dico da una vita, si tratta di en-
COSTITUZIONALE trare in una logica riformatrice. Ecco i “transiti” po-
La devoluzione della sanità per tutte le cose dette litici che secondo me, un “governo del cambiamen-
in questo e nei precedenti paragrafi implica un forte to”, quindi il ministro Grillo, dovrebbe avviare:
“moral hazard” soprattutto a spese dei cittadini tut- n dal nazionalismo sanitario al federalismo sani-

ti, veneti compresi e degli operatori tutti. tario,


Definisco “rischio morale” una forma di opportu- n dall’universalismo uniforme all’universalismo

nismo del governo regionale intento a risolvere i discreto,


propri problemi di sostenibilità a scapito dei diritti n dall’uguaglianza indifferenziata ad una ugua-

delle persone siano essi cittadini o operatori. glianza equa,


Il “moral hazard” nei confronti degli operatori, im- n da un governo sugli uomini ad un governo con

plica, in ragione del suo accentuato amministrati- gli uomini,


vismo, un assoggettamento delle professioni a sca- n dalla difesa convenzionale dei diritti alla loro co-

pito del valore della loro autonomia operativa. Nei struzione reale,
confronti dei cittadini implica sia un problema di n dal territorio alla comunità,

salute (se la medicina è amministrata la qualità della n dalle sperequazioni ponderate alle vere perequa-

medicina cala) che un problema economico (sorgono zioni.


seri problemi di equità fiscale tra i veneti e il resto A parte il mio grande avversario di sempre “il rifor-
degli italiani). mista che non c’è” ditemi in tutta onestà, una sola
Sono andato a controllare il significato di “incosti- ragione per la quale non dovremmo provarci?

37
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

IL DOCUMENTO DELLE REGIONI amministrabili cioè per definizione inadeguati a


“Le Regioni e le nuove sfide del regionalismo” è il partecipare ad un eventuale funzione di governo.
titolo di un documento approvato, immagino all’una- In realtà, per tanti motivi, particolarmente oggi, la
nimità, dalla conferenza delle regioni e delle province sanità non è più semplicemente amministrabile e
autonome (QS 23 ottobre 2018). La “nuova sfida” a gli operatori e i cittadini, ormai per ragioni di com-
cui si allude è il “regionalismo differenziato”. plessità non possono non partecipare, alla funzione
Leggendo il documento della conferenza sembre- di governo.
rebbe, detto con il nostro linguaggio, che, anche per Nonostante siano diversi decenni che le regioni han-
la conferenza delle regioni, la sanità alla fine sia in- no la titolarità della sanità nel loro documento non
devolvibile. si fa né un bilancio della loro esperienza di governo
Se fosse così il primo ad esserne soddisfatto sarei e meno che mai si accenna ad una critica al loro ope-
proprio io perché l’argomento dell’indevolvibilità rato. Possibile mai che le regioni non abbiano nulla
della sanità è stato, come ricorderete, l’idea base da rimproverarsi?
dell’allarme da me lanciato (QS 19 settembre 2018) Il loro documento:
e della mia battaglia. (QS 24/27 settembre, 1/4 ot- n si da arie da federalismo avanzato ma senza essere

tobre 2018) in nessun modo federalista (neanche per sbaglio),


Ma è così? Francamente non lo so. Non riesco a com- n è convinto che il potere amministrativo basti a

prendere se il documento approvato sia in grado di risolvere i problemi complessi della sanità,
disciplinare il negoziato che ogni regione dovrà fare n ci propone una potestà istituzionale alla fine

con il governo per avere più autonomia. Oppure no. drammaticamente imperita,
Premetto che nel documento della conferenza non n ci chiede più poteri amministrativi senza garan-

compare mai la parola “sanità” cioè il suo discorso tirci nuove capacità di governo,
riguarda genericamente le materie costituzional- n si ispira ad un concetto di “regionalismo” che

mente trasferibili. In esso tuttavia sono esplicitati i però si riduce a quello di “regionismo” cioè alla
principi costituzionali che, il regionalismo differen- sua brutta copia.
ziato, non dovrebbe violare quali la solidarietà, l’uni- Il documento, anche se la questione di fondo è “qua-
versalità l’uguaglianza che, ricordo, sono i principi le regione ci servirebbe” ci propone una idea di re-
vincolanti che valgono in particolare per la sanità. gione che è:
Quindi, pur con le cautele necessarie, se fosse vera n sia “meno di quello che dovrebbe essere”,

la validità di certi principi costituzionali, allora la n sia “meno di ciò che servirebbe che essa fosse”.

regione Veneto dovrebbe rinunciare al suo progetto


di fuoriuscita dal Ssn. DEFINIZIONI
La eventuale maggiore autonomia, in questo modo, E questo per la sanità è un guaio. Accordiamoci in-
resterebbe dentro un sistema nazionale universale tanto sulle definizioni:
e solidale, il che, per me, rispetto a come si era par- n per regionalismo si intende una teoria politica il

titi, non sarebbe un risultato politico disprezzabile. cui scopo è accrescere l’autonomia della regione,
Ciò non di meno il documento delle regioni resta n per regionismo si intende la riduzione della fun-

inaccettabile a partire da un postulato inaccettabile: zione di governo a gestione,


l’esclusione, dalla discussione sul governo della sa- n per federalismo invece, si intende una diversa

nità, di cittadini e di operatori. distribuzione dei poteri tra istituzioni centrali e


Dopo 30 anni circa che discutiamo in un modo o periferiche e tra queste e la loro comunità di ri-
nell’altro di “questione istituzionale” le regioni con- ferimento.
tinuano ottusamente: La differenza principale, tra queste definizioni, ri-
n a intendere il concetto di “istituzione pubblica” guarda quindi il rapporto con le persone:
come separato e sopra alle persone, n nel regionalismo le regioni governano senza le

n a presumere che i cittadini e gli operatori siano solo persone,

38
CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

n nel gestionismo le regioni amministrano le per- proposta della conferenza sul regionalismo diffe-
sone come cose, renziato, non fa niente altro che svilupparlo uscendo
n nel federalismo invece le regioni governano con dalla locica del decentramento, nonostante esso, ab-
le persone cioè le persone non sono semplice- bia fatto, negli anni, più danni della grandine.
mente amministrabili. A nessuno dei tanti ambiziosi governatori regionali,
Il documento della conferenza dice chiaramente che: alcuni dei quali si candidano a dirigere partiti mo-
n la sua teoria di riferimento è quella del regiona- renti, altri a continuare le loro carriere in parlamen-
lismo/regionismo, to, altri ancora a ricoprire cariche prestigiose, viene
n il suo scopo dichiarato è più autonomia per am- in mente che, siccome, in sanità esiste un crescente
ministrare meglio la sanità. problema di sostenibilità la questione dei poteri
Vediamo i rapporti tra le diverse teorie istituzionali delle regioni, non può essere disgiunta da quella del
con le appartenenze politiche: genere di governo che serve a garantire la sosteni-
n Il regionalismo appartiene alla visione istituzio- bilità del sistema.
nale classica della sinistra (regioni “rosse”) che Ormai la gestione, con il crescere dei problemi di
a sua volta rientra in quella classica del decen- sostenibilità, si sta rivelando quale teoria di governo,
tramento amministrativo iniziato nel 1970 e ap- inadeguata. Oggi dare più autonomia di gestione,
prodato alla riforma del titolo V nel 2001 e che in assenza di un vero pensiero riformatore, al mas-
vede negli anni un trasferimento crescente, alle simo serve ad autorizzare delle contro-riforme cioè
regioni a statuto ordinario, delle funzioni ammi- a fare delle mutue parastatali.
nistrative costituzionalmente attribuibili. Bisogna ricordare che “amministrare” e “governare”
n Il regionismo appartiene alla pratica ammini- non sono la stessa cosa. Nel primo caso il valore di
strativista delle regioni che inseguono un ideale base è la migliore gestione possibile di un sistema
di amministrazione totale quindi centralizzato strutturalmente invariante, nel secondo caso è il suo
della realtà in ragione del quale tutto soprattutto cambiamento più efficace cioè più conveniente ai
la medicina, le professioni, i bisogni dei cittadini, cittadini e allo Stato.
le varie complessità, andrebbe amministrato. La L’invarianza sta alla gestione come il cambiamento
“medicina amministrata” è un tipico sotto-pro- sta al governo.
dotto del regionismo, cioè l’uso da parte delle re- La questione politica vera quindi è quale forma di
gioni, per scopi di risparmio, soprattutto di governo è più adatta ad una strategia di cambia-
strumenti procedurali e di standard, per imporre mento. Senza una strategia di cambiamento non
ciò che conviene economicamente allo stato in resta che la strada della controriforma. Le regioni
barba a ciò che converrebbe medicalmente al cit- senza neanche una parvenza di una idea riformata
tadino. di governo, vogliono più autonomia ma per fare
n Il federalismo appartiene nel nostro paese ide- danni.
almente alla Lega che però almeno in sanità, a
tutt’oggi, non è riuscita a distinguerlo e ad eman- DECENTRAMENTO
ciparlo dalla teoria del decentramento ammini- La conferenza delle Regioni dice che il regionalismo
strativo. Il grande equivoco, un vero bluff, è stato differenziato: “costituisce un’ulteriore tappa nel-
quando nel 2001 si è fatta la riforma del titolo v l’ambito del processo di decentramento che, dopo
per rispondere alle istanze federaliste della Lega aver registrato un rallentamento per effetto della
ma restando fortemente ancorati alla logica del crisi iniziata nel 2008 e della conseguente legisla-
decentramento amministrativo. zione di emergenza, sta vivendo una nuova stagio-
ne che vede la centralità ed il ruolo propulsivo delle
OLTRE IL DECENTRAMENTO Regioni nel processo di definizione dei nuovi assetti
Il titolo V riformato nel 2001 quindi resta dentro la istituzionali”.
teoria del decentramento amministrativo e l’attuale Il documento considera il processo di decentramen-

39
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

to come un continuum che però, a causa della crisi mente previste nella legislazione concorrente a
economica, si è interrotto e che ora può essere ri- quella esclusiva delle regioni,
preso perché la crisi è considerata in via di risolu- n dietro all’idea, per me sbagliata di devoluzione,
zione. vi è un innegabile problema di governo, che dob-
Personalmente, limitandomi ai problemi finanziari biamo risolvere, in qualche modo, recuperando,
della sanità, non credo che essi siano in via di riso- prima di tutto, gli effetti distorsivi che la riforma
luzione per cui sarebbe possibile continuare come del titolo V ha avuto sul sistema pubblico,
prima cioè senza aggiustare la rotta. Al contrario n siccome gran parte dei problemi di governo le-
delle regioni credo che il problema della sostenibilità gati al titolo v per me riguardano quello che de-
diventerà sempre più una costante strutturale del finirei un “federalismo taroccato” ritengo che un
sistema sanitario anzi un suo modo di essere governo della sanità autenticamente federale
Vorrei chiarire la differenza tra il concetto di soste- possa risolvere gran parte dei problemi avanzati
nibilità e quello di finanziamento. dalle regioni senza per questo sovvertire il si-
Il grado di sostenibilità della sanità dipende soprat- stema dato,
tutto: n la devoluzione della sanità alle regioni non ri-
n dalla natura incrementale della spesa sanitaria, solve i problemi storici di governo delle regioni
n dalla disponibilità del sistema a ridiscutersi an- al contrario come qualsiasi scorciatoia, li ag-
dando oltre la propria semplice amministra- graverà ma a spese purtroppo dell’interesse ge-
zione, nerale.
n dal suo grado di adeguatezza nei confronti dei bi- Il grave errore, fatto da coloro che, per reggere al-
sogni da soddisfare. l’urto della domanda di federalismo della Lega nel
Il finanziamento dipende dalla legge di bilancio e 2001 (DS), hanno riformato il titolo V è stato rite-
quindi da una scelta di politica economica che em- nere che il governo federale della sanità fosse solo
piricamente è sempre più dipendente da variabili un problema di poteri. Lo stesso per i propugnatori
macro-economiche come il pil e il disavanzo pub- del federalismo (Lega).
blico. Quindi molto sparagnino. Lo stesso errore, ma in forma più radicale, lo si sta
Sia dato il finanziamento del FSN ebbene il suo gra- facendo con la devoluzione della sanità, cioè pensare
do di sostenibilità dipende dal grado di invarianza che basti, per affermare una forma federale del go-
e/o cambiamento del sistema inteso nel suo com- verno della sanità, andare oltre la legislazione con-
plesso sapendo che l’invarianza: corrente quindi oltre lo Stato. Anche in questo caso
n rende ancora più dipendente il settore dalle va- la questione è ridotta, in forma esasperata, a solo
riabili macroeconomiche, questione di poteri.
n accentua la natura incrementale della spesa per- In realtà per affermare una corretta forma di gover-
ché aggiunge spesa a spesa senza mai compen- no federale della sanità, il trasferimento dei poteri
sare niente, è necessario ma non è la condizione sufficiente.
n accentua i problemi di inadeguatezza dell’of- La prima cosa che serve è una idea di governo fede-
ferta, più resti fermo mentre tutto cambia e più rale “altra” rispetto a quella di un governo centrale
diventi inadeguato nei confronti di ciò che cam- ad amministrazione decentrata. Quale è la differen-
bia. Più diventi inadeguato e più costi. za? Mentre il primo è un governo condiviso con la
comunità sociale di riferimento, quindi un governo
IL POTERE CHE NON GOVERNA partecipato, il secondo è un governo delegato solo
Fino ad ora ho sostenuto quattro tesi: agli amministratori.
n la sanità è, per tante ragione “indevolvibile”, essa Il federalismo vero decentra i poteri ma solo per
andrebbe stralciata da qualsiasi provvedimento, condividerli con la comunità di riferimento, consi-
a partire da quello imminente, del ministro Ste- derando comunità, nel caso della sanità, tanto i cit-
fani, volto a trasferire materie costituzional- tadini che gli operatori. Quindi le persone. Decen-

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CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

trare poteri e continuare a considerare la comunità ma fin dai tempi della riforma madre, ogni funzione
non un soggetto di governo ma un oggetto da am- informazionale rivolta ad una comunità ed ogni for-
ministrare, priva il federalismo del suo significato ma di partecipazione di governo degna di questo
politico più importante. nome.
Il colpo di grazia è venuto con le aziende che di fe-
GOVERNO SENZA CITTADINI derale, cioè di governo partecipato, non hanno pro-
In questi anni le regioni, per ragioni amministrative, prio niente. Anzi la loro forma manifatturiera è la
hanno torchiato (amministrato) tanto i cittadini che massima espressione del verticismo amministrativo
gli operatori ma in nessun caso, neanche nel Veneto, di cui soprattutto le regioni sono intrise. Le regioni
i soggetti sociali e professionali sono stati chiamati non hanno chiesto di certo alle comunità, se chiu-
a decidere insieme agli amministratori. dere gli ospedali o tagliare i servizi o fare l’azienda
Il Veneto, pur dicendosi federale, ha governato la zero. O come fare i piani di rientro. In questi anni
sanità senza i veneti esattamente come un governo le politiche delle regioni sono state in un modo o
senza i cittadini Vi assicuro che i veneti, in particolar nell’altro contro le comunità. Quindi decisamente
modo gli operatori, quelli che sono costretti a di- anti-federaliste.
mettersi perché privi del necessario per ben operare,
avrebbero molte cose da dire. UN’ALTRA IDEA DI SANITÀ
Oltre ad una idea di governo federale (vorrei tanto Oltre ad una idea di governo federale e alle capacità
conoscere quella del Veneto ammesso che ne abbia e alle qualità giuste, per avere un governo della sa-
una) ci vogliono delle capacità e delle qualità, cioè nità con una forma federale, ci vuole anche un’altra
chi governa e chi amministra non può essere con- idea di sanità. Non si può cambiare forma di governo
siderato una variabile indipendente dalla forma di senza dedurre da essa, le caratteristiche di una sanità
governo. Per guidare e gestire un governo parteci- diversa, cioè “altra” rispetto a quella amministrata
pato ci vogliono capacità e qualità che in un governo sino ad ora con il decentramento amministrativo.
amministrante non servono e viceversa. Se la comunità ha un senso federale, ce l’ha perché
Con ciò non voglio dire che per fare un governo fe- dalle sue caratteristiche, dalle sue necessità, dai suoi
derale della sanità dobbiamo cambiare governatori bisogni, si devono dedurre quelle dei servizi, delle
assessori e direttori generali (non sarebbe realistico prassi, metodologie, delle organizzazioni ad hoc. La
anche perché una loro versione federalista non esi- novità del governo federale è essere un governo ade-
ste), ma che bisogna formare una classe dirigente guato ad una comunità ma per essere adeguato esso
adeguata, si. deve avere prima di ogni cosa un sistema di servizi
Questo, se penso alle grandi regioni, Veneto in testa, adeguato alle necessità comunitarie tanto dei citta-
non mi sembra che sia stato fatto. Al contrario, in dini che degli operatori. Se ci si limita ad avere solo
questi anni, ho visto solo amministratori al potere, maggiori poteri si perde la sfida dell’adeguatezza e
boiardi che costituivano una specie di aristocrazia non cambia sostanzialmente niente.
tecnocratica, sempre gli stessi, per ogni stagione, E qui che ci si gioca il rapporto tra generale e par-
intercambiabili nei ruoli e nelle funzioni anche a ticolare tra comune e diverso tra uniforme e discreto.
scala nazionale. Cioè tra norme nazionali e norme locali. Cioè sulla
Ma c’è di più un governo aperto alle comunità si de- base di norme universali si tratta di definire moda-
ve porre il problema di formare la comunità al go- lità locali. Sulle modalità comanda la comunità non
verno. Per coinvolgere efficacemente i soggetti so- il ministero. È la comunità insieme all’assessore che
ciali e quelli professionali è necessario definire e or- decide il modo di essere dell’ospedale, del distretto,
ganizzare il loro expertise attraverso certi strumenti della medicina generale, non il ministero.
prima di informazione poi di selezione e infine di Altrimenti, se il sistema sanitario restasse invariante
partecipazione. Ma se c’è un dato incontrovertibile (stessi ospedali, stessi servizi, stesse organizzazioni,
è che, dalla gestione del nostro sistema, è sparita, stesso distretto, ecc.) non cambierebbe niente e il

41
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

governo che si definisce federale sarebbe taroccato due criteri: quello della spesa storica e quello del
cioè finto. In questo caso sarà il sistema sanitario piè di lista. Essa impone che la spesa sia governata
reale dato che governerà il governo se non altro per non semplicemente amministrata. Cioè richiede che
forza di inerzia. Ed è quello che è successo con il ti- le assegnazioni siano compensate con dei recuperi,
tolo V con l’aggravante che le uniche cose fatte dalle cioè che il cammello in tempo di crisi, si nutra della
regioni sono, rispetto alla comunità, quindi cittadini sua gobba. Il de-finanziamento, per quanto odioso
e operatori, tutte peggiorative. fosse, non era altro che una allocazione di risorse
Anche in questo caso vorrei tanto sapere dal Veneto condizionata da ipotesi di risparmio sulle diseco-
e dalle altre regioni che idea di sistema sanitario nomie.
hanno in testa. Ma il Veneto e le altre regioni nel È del tutto evidente che nel momento in cui le re-
chiedere per l’ennesima volta più poteri non si pre- gioni non riuscivano a rimuovere le loro disecono-
occupano mai, dico mai, di chiarire per cosa. Una mie, il de-finanziamento diventava automaticamente
volta che vi siete presi tutto il potere del mondo ci sotto-finanziamento cioè un taglio lineare al Fsn
spiegate per favore cosa volete farne? O è preten- programmato in frazioni annuali.
zioso chiedervelo? Ben poche regioni sono riuscite a eliminare alcune
L’altro grave errore fatto da coloro che nel 2001 han- diseconomie non tutte e per farlo hanno imposto
no devoluto poteri alle regioni è stato quello di li- duri sacrifici prima di tutto alla gente e quindi ai
mitare fortemente l’autonomia di queste, quello che servizi e agli operatori. Questo conferma che le re-
in Canadà, che ricordo ha un sistema sanitario fe- gioni, anche quelle brave, pur con tanti poteri, al
derale, viene chiamato spending power. Cioè l’uso massimo sanno amministrare, cioè cavare sangue
del potere di spesa per condizionare i comporta- alle rape, ma non sanno riformare un bel niente.
menti soprattutto finanziari dei governi regionali. Purtroppo, per loro e per noi, la battaglia contro le
Il riferimento esplicito è ai numerosi patti per la sa- diseconomie non si fa sul piano solo amministrativo
lute che, di anno in anno, sono diventati di fatto uno ma soprattutto sul piano politico delle riforme. Die-
scambio: un po di soldi ma in cambio gradi sempre tro ad una diseconomia c’è sempre una realtà da
maggiori di dipendenza delle regioni nei confronti cambiare. Gli sprechi veri non sono mai dati ammi-
del governo centrale. nistrativi ma sono sempre dati disfunzionali da con-
A che serve dare più poteri alle regioni se poi questi testualizzare nel sistema dato.
poteri sono vanificati dai limiti economici imposti Tutte le regioni hanno tentato la carta dell’ap-
dal governo centrale? Oggi se siamo arrivati alla de- propriatezza ma, per quanto appropriati siano i
voluzione della sanità è perché le regioni non rie- loro servizi, se i loro modelli funzionali restano
scono più a reggere lo spending power. Il loro ten- vecchi cioè mai riformati da oltre mezzo secolo,
tativo folle che personalmente definisco autarchico essi saranno, loro malgrado, fatalmente antieco-
è di risolvere il problema facendo fuori lo spending nomici.
power. L’ospedale in quanto tale è antieconomico, anche il
più appropriato, perché rispetto ai bisogni di quella
AUTONOMIA SENZA POTERE famosa comunità di riferimento, resta prima di tutto
Ma perché da circa 20 anni le regioni sono sotto bot- culturalmente inadeguato. So di amici miei, bravi e
ta al punto da perdere la loro autonomia? La risposta onesti direttori generali, votati al bene pubblico, che
è semplice ed è sotto i nostri occhi: ormai le que- in ospedali anche difficili come i policlinici, hanno
stioni riconducibili alla sostenibilità dei sistemi non risparmiato una barca di soldi limitandosi a lavorare
tollerano più il rifinanziamento dello status quo cioè sui “beni e servizi”.
di un sistema di servizi pieno di anti-economie di A costoro va la mia ammirazione. Ma quando parlo
diseconomie e di sprechi e per di più inadeguato nei di ospedale non parlo solo di beni e servizi, di acqui-
confronti di una società diversa dal passato. sti, di strutture, di spazi, ma di prassi, di metodologie
La natura incrementale della spesa mette in crisi di approcci, di culture, di relazioni, di contenzioso

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CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

legale, di comportamenti opportunistici. La gobba servizi, prassi mediche comprese, alle necessità
del cammello o il corpo sommerso del proverbiale della propria comunità di riferimento,
iceberg, è più grande di quello che si pensa. n come si intende governare la natura incremen-

In sintesi: la perdita dell’autonomia delle regioni va tale della spesa sanitaria nel pieno rispetto dei
ricondotta, a parte lo spending power, ad una loro diritti delle persone e delle autonomie delle pro-
incapacità di fondo a governare due cose: fessioni.
n il cambiamento sociale, Secondo me il governo della sanità, nella forma fe-
n la spesa come processo. derale è, tra le diverse forme di governo possibili,
Se le regioni in queste anni, grazie ai poteri dati loro quella più adatta, soprattutto a mediare due ne-
dal titolo V, rispetto al cambiamento sociale avessero cessità:
fatto più riforme e attraverso tali riforme avessero n l’universalità delle regole, dei principi, dei diritti,

governato meglio la spesa, oggi non ci troveremmo senza la quale non avremmo né un sistema sani-
a discutere di devoluzione. tario nazionale, né una medicina scientifica, né
Tuttavia care regioni secessioniste non illudetevi. dei ruoli professionali,
Potrete avere tutti i poteri del mondo ma i problemi n la peculiarità dei bisogni e delle necessità delle

di sostenibilità restano tutti e i conti con le “vostre” persone, ai quali la sanità deve attendere, sfor-
anti-economie, con le “vostre” diseconomie, e con zandosi di essere adeguata e senza la quale sia le
i “vostri” sprechi, dovete farli. Anzi una volta che vi regole universali, che i diritti, quindi i principi
sarete preso tutto, dovete farli più di prima perché della medicina scientifica nonché le professioni,
la devoluzione significa l’autosufficienza finanziaria l’organizzazione dei servizi, rischierebbero di pa-
dei vostri sistemi sanitari. “Vostri” perché è tutta gare un grado importante di inadeguatezza.
roba vostra dal momento che questi problemi non Si tratta in sostanza di garantire un equilibrio tra
sono piovuti dal cielo. Siete voi che negli anni li avete “generale” e “particolare”. In sanità ciò è possibile
creati. proprio attraverso un governo a una forma federale
Il mio timore è che, pur abbottati di poteri, senza per una semplice ragione: rispetto alla sua comples-
un pensiero riformatore e senza un vero governo fe- sità e a quella della medicina essa è la più “equa pos-
derale, farete solo carne da porco come se foste eter- sibile” consentendo per mezzo dell’equità l’ugua-
namente in piano di rientro. glianza migliore possibile.
Voi che chiedete di “lasciarvi fare” e teorizzate le Ma cosa vuol dire equità? È il riconoscimento di ciò
“mani libere” siete talmente lontani da un pensiero che spetta al singolo in base all’interpretazione delle
federale che, in realtà, fate paura, perché alla fine, sue personali necessità. E cosa vuol dire eguaglianza,
da finti federalisti quale siete, guardate solo al potere quindi universalismo, diritti uguali per tutti? È un
e non alle persone. ideale etico-giuridico secondo cui i membri di una
collettività devono essere considerati uguali relati-
SENZA EQUITÀ vamente a determinati diritti.
NON C’È UGUAGLIANZA Oggi, devoluzione a parte, sul piano più generale si
Torniamo al punto: se invece di fare devoluzioni fa- è appalesato uno dei conflitti più dolorosi quello tra
cessimo un vero federalismo probabilmente potrem- sanità e medicina cioè tra due valori quello dell’egua-
mo risolvere l’annosa questione di come governare glianza e quella dell’equità. La sanità per essere
per davvero la sanità. uguale o universale rischia l’iniquità e l’equità per
Riassumo i problemi. Si tratterebbe di chiarire: essere adeguata alla singolarità cioè personalizzata
n quale governo federale dobbiamo fare rischia la diseguaglianza.
n quale idea di sanità sia coerente con una forma In sanità e in medicina non si fa eguaglianza di trat-
federale di governo, tamento senza equità.
n quali cambiamenti si intendono adottare per Senza equità:
rendere adeguato il nostro vecchio sistema dei n si rischia l’inadeguatezza della legge generale,

43
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n l’universalismo diventa uniformismo cioè nega- cui la tarantella del de-finanziamento potrebbe con-
zione delle differenze, delle specificità delle sin- tinuare.
golarità. In sostanza sono le grandi questioni della spesa in-
Una corretta idea di federalismo ci aiuta a mediare sieme a quelle che riguardano l’evoluzione della do-
l’ideale dell’universalismo con il reale di ciò che è manda sociale, che, soprattutto oggi, rendono ne-
per sua natura specifico. Quindi ciò che “deve” essere cessario un cambiamento di rotta nelle soluzioni di
uguale per tutti e ciò che “è” diverso per ciascuno. governo della sanità.
L’universalismo equo lo definisco universalismo di- La nostra sanità è come un motore che va raffred-
screto. Esso è impossibile come nel caso del Veneto, dato perché se continua a riscaldarsi finirà per in-
con forme di autocrazia amministrativa centraliz- gripparsi. Per raffreddarlo non basta amministrarlo
zata. cioè dare più poteri ai meccanici ma dobbiamo ri-
La devoluzione della sanità si basa, come dimostrano progettarlo per farlo scaldare di meno perché quello
le teorie sull’azienda zero, le tante forme di medicina che c’è anche con i più bravi meccanici scalda co-
amministrata, prevalentemente su forme di governo munque troppo.
centralizzato e sulla concentrazione di potere su chi Il documento delle regioni più si citato a parte rife-
amministra. rirsi a “sistemi territoriali” senza mai citare i Co-
Per questo sostengo che la devoluzione è del tutto muni (un’altra prova della sua spiccata vocazione
antifederalista. Esse si limita in modo chiaramente antifederalista) si illude che “la distribuzione delle
illiberale, a sostituire un centro di governo con un competenze amministrative e legislative dell’am-
altro centro di governo: la legislazione concorrente ministrazione statale decentrata a favore di quella
con quella esclusiva, lo Stato con la regione, il mi- territoriale” sia fondamentale a “far cessare “le po-
nistro con il governatore, l’azienda con l’assessorato, litiche dei tagli”.
il cittadino con il funzionario, l’autonomia dell’ope- La riforma del titolo V cioè il ricorso al decentra-
ratore con la procedura e con lo standard. mento ammnistrativo dei poteri, in questi anni non
Un centralismo amministrativo illiberale è un modo ha impedito né i tagli e né il de-finanziamento della
fascista di governare la sanità e di praticare la me- sanità. Le regioni sono state le prima vittime
dicina. dello spending power del governo, cioè del falli-
mento dello strumento dell’intesa finanziaria tra
SERVE UNA NUOVA IDEA stato centrale e regioni (patti per la salute).
DI GOVERNO DELLA SANITÀ Le regioni a causa dello spending power hanno per-
Resto convinto che: so solo gradi di autonomia. In cambio dei soldi au-
n la spesa sanitaria tenderà fisiologicamente a cre- mentava la loro dipendenza dal governo centrale.
scere e che la crescita potrebbe essere ostacolata Perché oggi il regionalismo differenziato quale super
da variabili macro-economiche come l’anda- titolo V dovrebbe impedire la politica dei tagli, quan-
mento del pil, do i tagli sono stati fatti soprattutto in un regime di
n la tensione tra finanziamento e de-finanzia- decentramento amministrativo?
mento in sanità diventerà una costante non un
fatto contingente per governare il quale ci vo- GOVERNO E SOSTENIBILITÀ
gliono delle discontinuità riformatrici. Abbiamo quindi bisogno di un’altra forma di gover-
Vorrei ricordare che, in mancanza della crescita eco- no che:
nomica auspicata con la manovra di bilancio, il go- n vada oltre la logica della compatibilità cioè del

verno prevede misure di compensazione sotto forma mero adattamento dei diritti ai limiti economici
di tagli automatici. Anche supponendo che questi perché i diritti rischiano di essere sacrificati alla
tagli non riguarderanno la sanità non sarebbe esa- compatibilità,
gerato ritenere che per la sanità, se non ci saranno n non si riduca ad amministrare l’insufficienza ma

tagli, comunque non ci saranno finanziamenti. Per che rimuova con il cambiamento le tante con-

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CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

traddizioni che esistono tra limiti e diritti per autonomia alle regioni per poi toglierla loro con tanti
creare con una maggiore adeguatezza condizioni limiti e tante obbligazioni? Più nello specifico che
di maggiore sufficienza (compossibilità), senso ha dare alle regioni secondo il titolo V più au-
n renda più adeguato il sistema alle necessità di sa- tonomia organizzativa e poi sottoporle al DM 70
lute di questa società anche per farlo costare di cioè a un regolamento sugli ospedali che le inchioda
meno, a rispettare parametri decisi dal governo e che spes-
n partecipata perché per i cambiamenti che ser- so non hanno nessuna pertinenza con i loro proble-
vono abbiamo bisogno anche di conoscenze non mi locali? (QS 15 ottobre 2018).
ammnistrative che sono quelle dei cittadini e La risposta è ovvia: in un sistema basato sul decen-
degli operatori cioè quelle senza le quali le com- tramento ammnistrativo le autonomie delle regioni
plessità di vario tipo non si governano, sono funzioni delle politiche nazionali. Cioè la de-
n faccia del cambiamento la chiave di volta per su- cisione dello Stato centrale per essere attuata deve
perare l’invarianza vale a dire quella condizione essere decentrata alle istituzioni locali.
di fondo che a scala di sistema crea inadegua-
tezza tanto finanziaria che sociale. IMPARARE AD ESSERE REGIONI
Se per sostenibilità intendiamo un equilibrio tra ri- Questo meccanismo lineare non funziona più perché
sorse, servizi, bisogni, da assicurare nel tempo, si ormai è norma che tra la regola centrale e il proble-
comprende come la nozione di equilibrio sia pri- ma da risolvere in periferia vi sia uno scarto.
mariamente una nozione di complessità e che tale L’autonomia di governo serve a risolvere lo scarto
nozione non possa essere solo un problema di ge- tra un valore generale e un valore particolare.
stione. In sostanza il problema è quello che altrove ho de-
Ecco perché personalmente il documento delle re- finito la questione dell’equità (QS 1 ottobre 2018).
gioni non mi convince. Il regionalismo differenziato Rispetto a tale problema la teoria del decentramento
è una falsa soluzione. Per governare il conflitto epo- amministrativo, anche nella formula del regionali-
cale che riguarda la sanità che è quello che contrap- smo differenziato non solo è poco equa ma rischia
pone le risorse ai diritti oggi è necessario abbando- di fare delle iniquità una strategia.
nare la teoria del decentramento amministrativo La formula di governo più adatta a governare i pro-
per assumere quella di un vero federalismo intelli- blemi di equità è proprio quella federalista inten-
gente. dendo per federalismo non quello fasullo fatto sino
Per fare questo ci vuole una legge, per fare questa ad ora, ma quello che ancora non abbiamo fatto.
legge ci vuole un pensiero, per avere questo pensiero, Insomma, a me pare, che se le regioni volessero ef-
ci vuole a parte le conoscenze, le idee, le intuizioni, fettivamente più autonomia e meno limiti dovreb-
onestà e libertà intellettuale. Bisogna inventare qual- bero abbandonare il decentramento ammnistrativo.
cosa che non faccia solo i comodi delle regioni e dei Questa è la ragione per la quale non mi trovo d’ac-
loro governatori, ma che pensi al bene pubblico del cordo con il documento. Le regioni nel loro insieme
nostro paese. La libertà intellettuale che serve è quel- come un cavallo tutt’altro che ardimentoso si rifiu-
la che pensa il bene pubblico. Ma l’incompetenza ci tano di saltare l’ostacolo.
preclude tutto questo. Dodici anni fa pubblicai “Malati e governatori”
Da ultimo vorrei riflettere sul rapporto tra autono- (2006) con il quale sostenevo la tesi che le regioni
mia e limiti. Le regioni non vogliono meno limiti avrebbero dovuto imparare più che ad “essere” re-
ma vogliono più autonomia. gioni a “diventare” regioni. Più che a gestire a go-
Autonomia e limite sono concetti antitetici per cui: vernare.
n o a limiti invarianti cresce l’autonomia, Come dimostra il documento che prima ho cercato
n o a autonomia invariante diminuiscono i limiti. di esaminare, le regioni, mi dispiace dirlo, ancora
Personalmente sento il bisogno di spostare l’atten- oggi vogliono essere regioni chiedendo sempre più
zione dall’autonomia ai limiti. Che senso ha dare poteri amministrativi ma senza diventare regioni

45
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

cioè senza garantirci nuove capacità di governo. giustamente “di presunta contiguità con la poli-
Vista la situazione toccherebbe o al parlamento o al tica”.
governo avanzare una proposta di legge perché avere La relazione nel suo complesso, a causa delle tante
delle regioni imperite per la sanità non è un guaio omissioni non certo dovute alla distrazione del re-
da poco. Con queste regioni, in sanità, non si va lon- latore, risulta del tutto contigua ai “padroni” e l’im-
tano. Con queste regioni la sfida della sostenibilità magine, per me deteriore, che essa offre dei DG,
è persa in partenza. Con queste regioni il rischio di è esattamente quella di una professione assogget-
privatizzazione del sistema pubblico cresce. tata alla politica come se fosse una dipendenza as-
Le regioni oggi chiedono maggiore autonomia per- soluta. Questo non giova né ai DG e meno che mai
ché vogliono contro riformare certe regole ma solo alla politica e se mi permettete ancor meno alla
perché non sanno come riformarle. Fiaso.
Deregolamentare la sanità con la scusa dell’autono- Per inciso mi preme contraddire la relazione sul
mia è già seccante, ma deregolamentare perché chi concetto di “proprietà”: per me l’azienda è ancora
governa è incapace di riformare è francamente in- quella che nel 1994 in un libro scritto a più mani su
sopportabile. come “negoziare la sanità” (Cavicchi Borgonovi,
Ma per quale dannata ragione tutti noi dovremmo France, Mapelli, Valentini, Veronesi) definivamo
accettare che le ostinate incapacità culturali delle uno strumento che si caratterizza con gli scopi di
regioni, (prima di tutto), mettano in pericolo l’esi- chi la usa per differenziarlo dall’impresa cioè da un
gibilità dei nostri diritti fondamentali? soggetto che, al contrario, si caratterizza per gli scopi
che persegue. La differenza tra strumento e soggetto
FORMA DI GOVERNO E AZIENDA resta cruciale.
Non si può parlare di una nuova forma di governo Oggi è chiaro che chi usa l’azienda istituzionalmente
senza affrontare la questione “azienda”. Argomento è la regione, ma socialmente anche i cittadini e pro-
tabù per questo governo della salute. fessionalmente anche gli operatori. La natura plu-
Per cui con molto interesse ho letto la relazione fatta rima degli scopi che si servono dell’azienda:
da Francesco Ripa di Meana alla prima convention fa saltare l’idea di una regione unica padrona;
Fiaso. Considerando che si tratta della prima con- pone un problema di armonizzazione degli scopi
vention a 26 anni dalla nascita delle aziende sani- quelli finanziari della regione, quelli della soddisfa-
tarie, in tutta franchezza le mie aspettative sono zione del diritto per i malati e quella della garanzia
state deluse. deontologica per gli operatori. Come negare che in
Nella relazione c’è una studiata condotta narrativa questi anni gli scopi finanziari della regione spesso
che, nel più perfetto equilibrismo del relatore, ha sono stati garantiti a scapito di quelli dei cittadini
ritenuto “opportuno” rinunciare a dire sull’azienda e degli operatori?
le cose come stanno, a descrivere i suoi problemi, pone un problema di rappresentanza e quindi per
le sue disavventure e quindi le sue incerte prospet- forza mette in discussione ciò che nella relazione è
tive. Una relazione senza verità. definita “la monocraticità della direzione generale”
A parte unirsi al coro di chi chiede soldi, la Fiaso si aprendo la strada ad un ripensamento dell’idea di
presenta in questa nuova fase politica, con uno scial- azienda sulla cui necessità in tutta la relazione non
bore progettuale imbarazzante. c’è traccia.
La relazione parte da una manifesta contraddi- Nel mentre la relazione auspica in modo imperativo
zione: “che si concluda l’inutile dibattito Aziende sì/Azien-
n da una parte dice che le aziende sono di “pro- de no”e che si metta “fine alla continua delegitti-
prietà” delle regioni appellando queste ultime mazione della Azienda e della dirigenza pubblica”
come “la proprietà” quindi come i “padroni” il dibattito esiste e la delegittimazione pure. Oggi
dei DG l’azienda dopo 26 anni di travagli è rifiutata tanto
n dall’altra si lamenta che i DG sono accusati in- dai cittadini che dagli operatori, talmente rifiutata

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CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

che da anni si dice trasversalmente che bisogna ri- 101. Perché questo taglio sul numero delle aziende?
pensarla. Se l’azienda come dice la Fiaso è un salva-sanità per-
Perché la relazione invece di autoincensarsi e di ché mai devo privarmi di questo strumento? Forse
prendersela con le “cassandre” non ci ha spiegato che la sanità non è più da salvare? No la sanità è
la ragione di questo rifiuto? Siamo proprio sicuri sempre da salvare e secondo me lo è più di prima,
che le aziende non hanno nulla da rimproverarsi? ma l’azienda ormai sembra aver fatto il suo tempo.
Oggi abbiamo forti processi di accentramento della
LA DELEGITTIMAZIONE gestione mi riferisco alle aziende uniche regionali,
DELL’AZIENDA alla concezione di azienda zero, alle mega aziende
L’azienda come ha ben spiegato Francesco De Lo- per mega territori e contestualmente una forte cen-
renzo (QS 29 ottobre 2018) nasce da un grande di- tralizzazione delle scelte di politica sanitaria, penso
scontinuità paradigmatica: al dm 70, al decreto sull’appropriatezza, ai patti per
n da una idea di diritto alla salute assoluto quindi la salute, al regionalismo differenziato cioè a misure
incondizionabile, che svuotano ad ogni livello le regioni e le aziende
n si passa ad una idea di diritto finanziariamente della loro autonomia.
condizionabile quindi relativo. E come dimenticare il grande paradosso degli ospe-
L’azienda nasce per condizionare l’assolutezza del dali scorporati dalle aziende uniche che diventano
diritto alla salute o meglio la gestione è vista come a loro volta aziende nel mentre ancora oggi come
lo strumento principale per mediare gli scopi eco- Sisifo corriamo dietro all’integrazione ospedale e
nomici con quelli sociali e professionali e comunque territorio senza mai raggiungere l’obbiettivo.
per spendere meno. Il modo per condizionare il di- La relazione su questi problemi se la cava con una
ritto, poi ripreso con la legge 229 del 99, è quello frase tanto ridicola quanto dorotea: “Il percorso è
della razionalizzazione. stato lungo e non sempre lineare”.
Oggi dopo 26 anni tanto il postulato del diritto con-
dizionato quanto quello della razionalizzazione, sono UN TRIONFALISMO DAVVERO
apertamente in crisi, cioè tanto l’azienda che la ge- FUORI POSTO
stione ormai da tempo, di fatto, sono visti dalle po- Due affermazioni:
litiche economiche finanziarie, quindi dalle leggi di n “Possiamo affermare che l’aziendalizzazione in

bilancio, come del tutto insufficienti a garantire sanità è stato il modo più concreto e coerente
quella che da alcuni anni definiamo “sostenibilità”. per dare attuazione al diritto alla salute sancito
La partita cara la mia Fiaso non è chiusa. dalla Costituzione”.
I tagli lineari, il de-finanziamento programmato, i n “Le aziende sanitarie hanno salvato il Ssn”.

patti della salute, la spending review, le spinte verso Nella relazione, queste due affermazioni, come è in-
una maggiore autonomia, il regionalismo differen- tuibile, sono del tutto opinabili e rivelano un trion-
ziato, le politiche di riordino regionale, il dm 70, il falismo e una immodestia davvero, fuori posto per
regionismo, sono tutte forme di delegittimazione del cui la rivendicazione di meriti che la Fiaso fa, per il
ruolo e del significato dell’azienda. Tutte queste cose solo fatto di negare i meriti degli altri e per essere
passano sopra la testa dell’azienda e finiscono per platealmente in contraddizione con il più semplice
essere interventi sulla azienda e contro l’azienda. Ma principio di realtà sullo stato effettivo delle aziende,
di questo problema nella relazione non si fa cenno. risulta irricevibile. Una brutta figura che la Fiaso
Oggi quindi l’azienda non è più la soluzione che si poteva risparmiarsi.
pensava nel ’92 ma paradossalmente è diventata a Ma la cosa che mi preme rimarcare non è la presun-
sua volta un problema di sostenibilità. zione della Fiaso ma è la sua visione del mondo.
La dimostrazione evidente è il processo di riduzione Oggi l’attuazione del diritto alla salute è molto pro-
costante e progressivo del numero delle aziende. blematica, e non può essere data realizzata e come
Nel 1992 avevamo 659 aziende nel 2017 ne abbiamo scontata, essa per cominciare è molto diseguale nel

47
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

paese, soprattutto molto condizionata financo da della spesa sanitaria complessiva che grazie soprat-
semplice problemi di accesso al sistema delle tutele, tutto ai tagli sono stati conseguiti in questi anni, se-
per non parlare della insufficienza finanziarie dei condo me valutando il presente e in particolare gli
lea, delle conseguenze sulla funzionalità dei servizi orientamenti della legge di bilancio in discussione
determinata sia da gravi carenze del personale, che al parlamento, la questione della sostenibilità è ben
dalla grande questione della sfiducia sociale (con- lungi dall’essere stata domata.
tenzioso legale, medicina difensiva). Quello che io penso è che il problema della natura
Soprattutto oggi il diritto alla salute, nel senso inteso incrementale della spesa sanitaria, da oggi in avanti,
dalla Costituzione, è in competizione con le teorie soprattutto se usciamo dalla logica del de-finanzia-
del sistema multi-pilastro, con le false mutue inte- mento, si riproporrà ancora con più forza. Il pro-
grative, è inficiato dall’affermarsi di una medicina gramma di governo prevede nel triennio interventi
sempre più amministrata cioè messa in pericolo da diversi che comporteranno una crescita inevitabile
un uso economicistico da parte delle aziende delle della spesa sanitaria e che comporteranno nuovi
procedure, dalle grandi questioni professionali, tanto problemi di sostenibilità e quindi la necessità di fare
quella medica che infermieristica, che sempre meno ricorso a modalità di compensazione in relazione
sono deontologicamente una garanzia per il diritto all’andamento del pil e del disavanzo pubblico ma
del cittadino. soprattutto renderanno inevitabile il ricorso a mi-
Ma c’è di più: oggi il diritto alla salute è contraddetto sure che rendano strutturalmente il sistema sempre
platealmente dalla mancanza di politiche per la pro- meno costoso.
duzione della salute come bene primario. Non solo, ma credo che tutte le formulette usate nel-
Diciamo la verità: alle aziende della prevenzione non la relazione (fare meglio con meno, spendere bene
è mai importato molto. Esse sono sistemi gestionali quello che si ha, efficientamento, recupero di risorse
pensati in una vecchia cultura riparatrice quindi mu- ecc) restino ovviamente importanti, perché razio-
tualistica per la cura della malattia. Esse sono cul- nalizzare non è mai una cosa sbagliata, ma nello
turalmente “mutue” gestite in modo aziendale. stesso tempo insufficienti dal momento che fuori
Se pensiamo quindi alla prevenzione il diritto alla dalle misure di razionalizzazione restano:
salute è stato negato proprio dalla prevalente cultura n le grandi diseconomie strutturali del sistema,

riparatrice delle aziende. Quindi sarei più cauto n le grandi anti-economie che si nascondono die-

nell’affermare che il diritto alla salute è stato attuato tro le grandi invarianze del sistema sia nei servizi
grazie alle aziende sanitarie. Ma a parte ciò, va detto che nel lavoro,
che il diritto alla salute, particolarmente oggi è tutto n le grandi contraddizioni che oppongono pur-

in divenire e almeno, secondo il ragionamento della troppo la sanità alla società.


mia “quarta riforma”, esso oggi nei contesti dati, ha Per cui non solo credo che il problema della sosteni-
bisogno, per essere davvero attuato, di una nuova bilità non è domato ma che per la sua risoluzione dal
stagione riformatrice perché la prima, secondo me, momento che per liberare risorse razionalizzare non
ormai ha esaurito la sua propulsione. basta più, si debba mettere mano ancora una volta ad
una seconda fase riformatrice nella quale non è pos-
DOMARE IL “MOSTRO” sibile non ripensare l’azienda, cioè il ruolo della ge-
DELLA SOSTENIBILITÀ stione in relazione a un ruolo più grande di governo.
C’è un ultimo aspetto della relazione che mi preme Non credo che basti gestire bene per ridurre i costi
richiamare. Lo spunto mi viene offerto da un’altra strutturali del sistema che rammento, son riducibili
affermazione incauta “Oggi“ dice la relazione “il mo- ma solo con un ripensamento dei modelli. Insomma
stro della insostenibilità sembra domato”. proprio per ragioni di sostenibilità e non solo, secondo
Mi permetto di dire che, pur apprezzando la parità me, l’azienda esattamente come modello dovrà essere
di bilancio conseguita dalla maggior parte delle ripensata e anche profondamente.
aziende e ovviamente anche i risultati di riduzione

48
CAPITOLO 3. UN NUOVO GOVERNO PER LA SANITÀ

GESTIONE E GOVERNO n per sostenere che il processo riformatore iniziato


La Fiaso in luogo del concetto di riforma preferisce 40 anni fa non è ne esaurito ne attuato e meno
quello di innovazione. Ho già spiegato, in polemica che mai è esente da difetti lacune e contraddizioni
con il forum per il risk management, la differenza gravato come è da macroscopiche invarianze so-
tra innovazione e riforma. (QS 18 marzo 2018) L’in- prattutto culturali, e che esso va continuato svi-
novazione è uno strumento di gestione la riforma è luppato corretto reinterpretato
uno strumento di governo. In futuro la gestione della n per disporre di qualcosa che non abbia i difetti

sanità dovrà essere ri-commisurata in rapporto alle tipici dell’azienda cioè che abbia ben altre con-
nuove sfide di governo della sanità. notazioni e che segni nella percezione sociale un
Si tratta di ridiscutere la gestione non in quanto tale passaggio dove il diritto alla salute, pur restando
sia chiaro (pur sempre la sanità va gestita) ma come finanziariamente condizionato, torni ad essere
unico modo di governare.  In futuro saranno gli in- non il prodotto della cura ma una condizione di
terventi di riforma a liberare risorse in luogo dei vita.
tagli lineari e delle misure di de-finanziamento. A Vorrei da ultimo rivolgermi ai direttori generali. In
parte la privatizzazione, che non auspico, non vedo questi anni ho conosciuto molti di voi alcuni davvero
altra strada. Forse in questo modo troveremo la ma- molto bravi, con una grande professionalità, ma an-
niera per risolvere l’annoso problema del rapporto che con una grande sensibilità e ottime qualità re-
tra gestione e politica. lazionali, (non faccio nomi per non compromettere
Sostengo con forza che la sanità oggi per una infinità il loro futuro) altri autentici figli della politica clien-
di motivi deve rinnovare la forma di governo che si- telare quindi mediocri per definizione. Ho conosciu-
no ad ora l’ha sia gestita che governata. to Dg che hanno sempre svolto la loro professione
Non si tratta solo di rispondere alla domanda “quale in “piano di rientro” e a costoro va la mia massima
regione per quale sanità” ma anche a quella “quale stima e solidarietà. Ho conosciuto Dg che sono riu-
azienda per quale regione” ben sapendo che in una sciti a cavare sangue dalle rape cioè a ottenere dei
concezione di governo, ad esempio federale, l’idea risultati ammirevoli non perché hanno risparmiato
di fondo resta quella di un genere di governo non tanto ma perché hanno risparmiato senza tradire i
monocratico ma partecipato. Un’azienda coerente valori morali della sanità pubblica. Cioè Dg con la
con un governo regionale partecipato non può che fissa dell’etica non solo del bilancio.
essere una azienda, se restiamo in questa tipologia A voi DG dico di non fare l’errore che la Fiaso ha
concettuale, a management diffuso nella quale i me- fatto in questi anni ma non solo lei, penso ad alcuni
dici per esempio diventano, in un modo da definire, papaveri della Bocconi, cioè di considerare la critica
co-gestori e i cittadini, in un modo da definire, con- all’esperienza aziendale come contro l’azienda. Non
trollori. Dove il “dipendente” descritto sino ad ora sono mai stato un anti-aziendalista e lo dimostra
per competenze (compitiere) diventa “autore” de- quel volume che ho citato del ‘94 e non solo quello.
finito per impegni e per risultati quindi pagato sugli Nello stesso tempo se l’azienda è uno strumento e
uni e sugli altri. lo strumento per tanti motivi nel tempo risulta ina-
Personalmente non escludo la possibilità, in questo deguato anche perché gli scopi sono cambiati, non
lavoro di ripensamento della forma di governo, di trovo scandaloso rifletterci sopra. Anzi, nel vostro
abbandonare l’ambito concettuale di azienda e di interesse, trovo scandaloso che una convention sul-
adottarne un altro più adeguato alle sfide che ci l’azienda dopo 26 anni di storia, non lo faccia.
aspettano e questo per tre ragioni di fondo:
n per segnare un discrimine tra una prima fase di

riforme, quella iniziata nel 78 continuata nel 92


e conclusasi nel 99 e una seconda fase, tutta da
definire, e che personalmente ho riassunto nel-
l’espressione “quarta riforma”

49
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 4

Il ritorno al mutualismo
del ministro Grillo

NELL’AMBITO DELLE STRATEGIE di contro-riforma della sanità oggi il governo dovrebbe mettere un
freno al mutualismo di ritorno perché a sua volta insieme al regionalismo differenziato, al welfare azien-
dale, rappresenta un grande pericolo per la sopravvivenza dell’universalismo.
A tutt’oggi niente è stato fatto per contenere il fenomeno. Non solo ma per quanto possa sembrare
incredibile il ministro Grillo sta teorizzando attraverso il patto per la salute una revisione della normativa
per favorirne l’espansione e lo sviluppo.
Quando si parla di mutualismo di ritorno si dovrebbe fare una distinzione:
vi è un mutualismo esterno di ritorno e che riguarda la messa in campo di servizi sanitari privati offerti
in competizione con il pubblico
vi è un mutualismo interno al servizio sanitario pubblico che riguarda la cultura dei servizi sanitari offerti
a tutt’oggi con una vecchia cultura mutualistica mai riformata
La cultura mutualistica oggi nei confronti di questa società e dei suoi cambiamenti culturali, ma anche
nei confronti dei problemi di sostenibilità della sanità pubblica, è quanto di più superato e di meno
conveniente si possa immaginare. Ma il governo in carica si è guardato bene dal rimetterla in discussione
aprendo le porte a culture della tutela nuove e moderne.
Anche questo governo mostra di non aver ancora capito la portata strategica dell’enorme contraddizione
che esiste tra il servizio sanitario nazionale e i suoi modi di essere culturalmente mutualistici. Il prezzo
di questa contraddizione che è interamente culturale, è in tutti i sensi enorme.
Nessuna seria sostenibilità nessuna difesa efficace del nostro sistema pubblico e nessuna seria rico-
struzione della fiducia sociale, sarà mai possibile se prima non sarà rimossa la macroscopica contrad-
dizione culturale del mutualismo.

FONDI INTEGRATIVI O SOSTITUTIVI? politica sino ad ora non ha obbedito e non obbe-
Se la questione “mutue” (uso questo termine in disce e perché continua ad esitare incurante di ap-
modo intercambiabile a quello di fondi), come di- parire inconcludente e incomprensibilmente irra-
cono i suoi propugnatori, è tanto scontata, cioè zionale.
una innegabile evidenza economico-sociale a cui Ma per capire questo “perché”, temo che siano ne-
la politica deve semplicemente obbedire, la prima cessarie due cose:
cosa che tenterei di fare, è comprendere perché la n andare oltre il concetto generico di “politica” per

50
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

vedere cosa c’è dietro e cosa c’è dentro. Di quale di Troia attraverso il quale far passare subdolamente
politica parliamo? Cioè di chi parliamo? un cambio di sistema.
n comprendere se le evidenze degli economisti Oggi gli apologeti delle mutue e dei fondi, eviden-
siano davvero tali ammettendo la possibilità, che temente sentono restringersi lo spazio politico, quin-
non siano evidenze e meno che mai convincenti di rilanciano e ci riprovano per l’ennesima volta,
L’idea di mutua volontaria dalla 833 in poi, lambisce proponendoci un cambio di sistema, cioè di superare
tutte le leggi di riforme successive (502/229) quindi la marginalità, nella quale le mutue sono di fatto
traversa i governi più diversi di centro destra e di prigioniere, proponendo a questo governo, di far
centro sinistra, fino ad arrivare con il IV governo loro assumere un ruolo di “complementarietà” quin-
Berlusconi, cioè con un governo di centro destra di di componente strutturale del sistema, la prover-
(2008), al sistema multi-pilastro quindi al cambio biale “seconda gamba”.
di sistema. Dopo Berlusconi, tutti i governi che si
sono succeduti, a parte la parentesi Monti (governo UN DILEMMA MORALE
tecnico), sono stati tutti di centro sinistra (Letta, L’errore che fanno i sostenitori delle mutue e con-
Renzi, Gentiloni), ebbene questi governi rispetto tinuano a fare (se si può chiamare errore una precisa
alla possibilità di un cambio di sistema hanno fre- scelta intellettuale), è quello di porre il dilemma fon-
nato (o se preferite “esitato”) frenando proprio sulla di integrativi/fondi sostitutivi come un “dilemma
possibilità di istituire la “seconda gamba” a cui con economico”, senza capire che per la sinistra, ma non
tanta insistenza si riferiscono i neo mutualisti. solo, per la politica con un po di sale in zucca, esso
in realtà prima di tutto è un dilemma morale non
UNA SINISTRA ESITANTE riducibile a questioni tecniche”. Il dilemma econo-
La mia impressione è che la “politica” che, in questi mico è tutto da dimostrare
anni ha esitato: Un “dilemma morale” può essere descritto come
n non sia tanto quella di destra, che coerentemente una decisione che richiede una scelta tra principi
con il pensiero neoliberista ha sempre più o concorrenti, spesso in contesti complessi e con ele-
meno ragionato con gli argomenti degli econo- vata carica di responsabilità e soprattutto con una
misti “liberal” inevitabile cascata di conseguenze giuridiche etiche
n ma sia principalmente quella di “sinistra” che si tecniche organizzative, sanitarie ecc.
è limitata, prima con la riforma Bindi poi con i Aggiungere una gamba al sistema attuale non è, come
provvedimenti Turco, a sdoganare il problema vogliono farci credere, una cosa minima, piccola, inin-
delle mutue, soprattutto dal punto di vista fi- fluente, senza conseguenze (niente altro che..) ma è
scale, ma mantenendolo, rispetto al sistema pub- un cambio di sistema, cioè un cambio di postulati, di
blico, dentro una precisa residualità e una presupposti, di principi, di forme di tutela, che a regime
precisa marginalità. Quindi rifiutando di fatto il cambiano, e non di poco, il nostro sistema universa-
cambio di sistema. listico ma soprattutto l’accesso ai diritti dei nostri cit-
Discorso a parte va fatto per il governo Renzi che fa tadini e il genere di tutele che si debbono garantire.
il salto ma sul welfare aziendale, che essendo un Cambiare questo sistema, nel senso di contro-rifor-
welfare eminentemente contrattuale riferito al job marlo, dando il via libera alle “mutue” è una opera-
act cioè al costo del lavoro, non riguarda il resto zione regressiva ed ha delle conseguenze elettorali.
delle mutue, che restano, in quanto tali, sostanzial- E la “politica” lo sa benissimo.
mente vincolate ad una normativa per loro, del tutto Ma per quale diavolo di motivo, a parte gli interessi
insoddisfacente. della speculazione finanziaria, da un tutt’uno devo
In sintesi la politica a cui si rivolgono i sostenitori passare a un sistema duale (logica duale) facendo i
delle mutue, in particolare la sinistra di governo, fondi integrativi per poi superarli ed avere in nome
fino ad ora ha esitato perché ha temuto, e non a tor- della complementarietà di nuovo un tutt’uno inte-
to, che la “seconda gamba” in realtà fosse un cavallo grato (logica integrata)?

51
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

L’EQUIVOCO DELLA IDEOLOGIA tario nazionale.


L’altro errore che, secondo me, fanno i sostenitori Questo mutualismo di ritorno nel corso degli anni
dei fondi è di liquidare e confinare questo “dilemma dopo azioni di lobbing inaudite, pressioni di ogni
morale”, grande come una casa, nell’ambito della tipo, vari spalleggiamenti di alcune università, ha
ideologia tentato di aggirare due cose:
La parola “ideologia” ricorre spesso nei loro discorsi n il divieto di finanziamento

ma come critica a quella che lui ritiene essere sem- n il concetto di prestazioni integrative

plicemente una manifestazione di irragionevolezza Ottenendo delle deroghe alla norma primaria e cre-
da parte della sinistra. Tutto quanto non coincide ando delle situazioni di fatto.
con la razionalità economica e con la soddisfazione Ora, ripeto in un momento politico particolare, il
degli interessi in campo, è ideologico. Senza com- tentativo non è solo quello di consolidare il processo
prendere che, nel momento in cui la razionalità eco- tanto faticosamente avviato ma, usando le situazioni
nomica, si propone come una metafisica, cioè come di fatto, chiedere alla politica di:
una evidenza incontestabile quindi come verità apo- n prendere atto della realtà che si è creata ad arte

dittica, a sua volta diventa una pretesa ideologica. n di modificare la normativa esistente legalizzando

Non ho mai capito perché chi persegue interessi pri- la seconda gamba.
vati (seconda gamba) non fa ideologia ma fa econo- Cioè chiedere alla politica (quale?) di occuparsi non
mia, mentre chi persegue interessi pubblici (sistema del SSN per migliorarlo o renderlo sostenibile più
universale) non fa economia ma ideologia. equo o più adatto ai nuovi bisogni, ma di tutelare
Personalmente ritengo che “ideologia” sia un termine gli interessi del mutualismo prendendo atto delle
logoro e inadeguato a descrivere le differenze e i con- cose in essere.
trasti che, ad esempio, riguardano la possibilità di Quando leggo “non ha senso parlare dell’esigenza o
operare un cambio di sistema, meglio sarebbe se meno di altri pilastri , ci sono e basta” o quando leggo
adoperassimo il termine “weltanschauung”. In cosa cose, anche contraddittorie, come “i fondi intergrativi
consiste la contrapposizione è presto detto: non sono mali decollati” e “i fondi sostitutivi non esi-
n in una il soggetto progettante è l’interesse spe- stono perchè esistono solo fondi che erogano pre-
culativo e il sistema multi-pilastro vale come stazioni cliniche in un regime di erogazione diverso”,
rappresentazione della sanità o quando si dice che bisogna prendere atto che esi-
n nell’altra il soggetto progettante è il diritto e un stono: “gli extra lea”, i corpi intermedi, le regioni che
unico sistema universale equo e solidale vale vogliono integrare i finanziamenti pubblici con i fondi,
come rappresentazione della sanità. e parla di “natura intrinsecamente complementare
Che c’entra l’ideologia? Si tratta di due diverse pro- dei fondi”, non si fa altro che tentare di assumere le
gettazioni del mondo. situazioni di fatto per rivendicare una legislazione
che riconosca quello che ancora non c’è a partire da
RICONOSCERE LO STATO DI FATTO quello che c’è. A costoro non interessa discutere di
La sensazione che ho leggendo la letteratura dei so- quale sistema sanitario servirebbe, o di quale riforma,
stenitori delle mutue è quella di un mutualismo di ri- o quali politiche per i diritti, a costoro interessa solo
torno che, sin da subito, cioè a partire dalla 833, non che certi interessi trovino la loro collocazione. Questa
si è rassegnato a subire l’art. 46 sulla “mutualità vo- per me non è una differenza da poco. È la distanza
lontaria” cioè il grande divieto che ricordo recita così: che intercorre tra la nozione di bene pubblico e quella
La mutualità volontaria è libera. È vietato agli di un interesse privato.
enti, imprese ed aziende pubbliche contribuire
sotto qualsiasi forma al finanziamento di asso- IL PROBLEMA DELLA MERITORIETÀ
ciazioni mutualistiche liberamente costituite aven- Il nodo nella fitta argomentazione dei mutualisti è
ti finalità di erogare prestazioni integrative del- uno solo e è quello del rapporto tra meritorietà/in-
l’assistenza sanitaria prestata dal servizio sani- centivazione:

52
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

n se la seconda gamba ha dei meriti Nel 2001 a vario titolo costoro invocando, l’emer-
n la seconda gamba va finanziata fiscalmente genza, dicevano che:
n nel momento che la seconda gamba è finanziata n “la sanità per tutti non regge più” e che era ar-

n la seconda gamba deve emanciparsi dalla sua rivato il momento di mettere ticket, aprire ai
storica marginalità fondi integrativi e alle assicurazioni”
n la seconda gamba deve entrare di diritto a far n “la sanità è troppo costosa per essere sostenuta

parte del sistema. dalle sole casse dello Stato”


Il concetto di “meritorio” nei confronti delle mutue, E in nome della crisi teorizzava la ridiscussione
è piuttosto problematico. Questo concetto è usato del SSN invitandoci tutti a “guardare la realtà»:
dai mutualisti in tre sensi: “non ci si può continuare a illudere che possa es-
n che procura un guadagno sere un’universalità assoluta e non selettiva, che
n che procura dei vantaggi tutto sia gratuito e ricompreso nei Lea”. (QS 7 ot-
n che è degno di essere ricompensato tobre 2011)
Per quello che riguarda me ricordo solo di un “viag- Poi, ai tempi di Monti, non sembrò loro vero che si
gio”, fatto su questo giornale, sulle mutue che si è mettesse in discussione la tenuta del sistema pub-
concluso con un articolo il cui titolo non a caso era blico (“il Presidente del Consiglio ha, a mio parere,
“Le mutue e la banalità del male” dove cercavo di assolutamente ragione: se persiste la crisi, (omissis)
dimostrare, avendo in gioventù fatto esperienze pro- allora vanno decise le priorità” e tentò di convin-
fessionali dirette di mutue, il loro basso grado di cerci che il SSN fosse “a rischio” aggiungendo “le
meritorietà. parole e i concetti devono essere esplosi con corag-
La qualità dell’assistenza mutualistica per una serie gio fino alle loro conseguenze meno piacevoli” (QS
di motivi descritti in quell’articolo, rispetto a quella 28 novembre 2012)
pubblica a parità di normali condizioni funzionali,
è di gran lunga la più bassa e aggiungo la più inat- IL COSTO DEGLI INCENTIVI FISCALI
tuale. Certo esistono prestazioni e costi a margine Gli incentivi alle mutue, tornando all’insegnamento
del sistema pubblico che non sono coperte e nessuno marxiano, strappati per aggirare l’ostacolo dell’art
le nega ma esse non bastano a giustificare un cambio 46 della 833, insieme a quelli riconosciuti da Renzi
di sistema. Una onesta mutua onestamente integra- per il welfare aziendale, oggi più che mai sono sem-
tiva basta e avanza. pre più incompatibili con i problemi di sostenibilità
In tutta franchezza, nel terzo millennio offrire mu- del sistema pubblico e soprattutto in aperta con-
tualismo, non è proprio il modo giusto per essere traddizioni con le politiche di de-finanziamento che
adeguati ai nuovi bisogni delle persone. Del resto è anche questo governo è stato costretto a confermare
nota la mia lamentela sul fatto che a tutt’oggi, pro- con l’ultima legge di bilancio. Gli incentivi in questo
prio perché le riforme non sono andate a fondo nel quadro e soprattutto con un ministro che promette
SSN, esiste ancora una eccessiva cultura mutuali- soldi a tutti ma senza liberare soldi in altro modo,
stica (QS 17 settembre 2018) si configurano sempre più come una ingiusta e in-
giustificata sottrazione di denaro pubblico che al
UN PENSIERO RECIDIVO contrario, a condizione di avere un progetto di ri-
Quella dei mutualisti è una vecchia battaglia, come lancio in testa, dovrebbe e potrebbe essere speso
vecchio è il nostro disaccordo, che, continuerà, pro- per far funzionare meglio il sistema pubblico.
babilmente proprio in ragione dell’incommensura- In occasione della legge di bilancio a proposito del
bilità delle nostre legittime weltanschauung. problema degli incentivi, molte, a partire dalla mia,
Al tempo costoro sono stati i sostenitori della teoria sono state le voci che hanno rivendicato la cancel-
dell’universalismo selettivo, quella alla quale Sac- lazione degli incentivi per dare al SSN i soldi che
coni si ispirò per proporre l’idea del sistema mul- servivano per assumere gli operatori che mancano
ti-pilastro. e, in particolare l’Anao, per rinnovare i contratti.

53
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Non è possibile che il pubblico continui ad andare nel paragrafo precedente non escludevo la possibi-
avanti a polenta e il privato continui ad avere gli lità, proprio con questo governo, che ciò potesse av-
incentivi. Alla lunga questa storia, alla faccia del- venire:
l’argomento sulla “meritorietà”, non può reggere e, “Non escludo tuttavia che a un certo punto il “di-
l’indagine della commissione affari sociali della ca- lemma morale” possa essere superato proprio per
mera, in materia di fondi integrativi del SSN, la dice disperazione finanziaria. Il rischio a cui andiamo
lunga. Mettiamo il caso che si scopra l’acqua calda incontro, a causa delle politiche ordinarie di questo
e cioè che i fondi integrativi e il welfare aziendale anodino ministero della salute, è quello di acuire i
siano tutti sostitutivi del pubblico, nel senso di es- problemi di sostenibilità del sistema esponendolo
sere un doppione del sistema pubblico, mi si deve a crescenti gradi di privatizzazione”.
spiegare perchè lo Stato oggi alle prese con una gra- Ebbene questa possibilità, di superare il “dilemma
vissima carenza di personale, non debba recuperare morale”, esattamente per “disperazione finanziaria”
i soldi per gli incentivi e migliorare così l’unico si- in questi giorni è stata messa nero su bianco, da un
stema autorizzato dalla legge a tutelare la salute dei ministro 5 stelle, nella bozza di Patto per la salute
cittadini. (d’ora in avanti “patto”).
Cioè la politica dovrebbe spiegare mentre scoppia Egli ha di fatto proposto alle regioni una intesa per
l’emergenza occupazione, perché vi sono cittadini ridiscutere il sistema universale e istituire la “se-
con doppi diritti e perché vi sono cittadini senza conda gamba”.
diritti. Si confermano così le tre leggi fondamentali del “ri-
In sostanza io penso che per le cose dette si dovrà formista che non c’è”:
prima o poi: n quando in sanità hai dei problemi soprattutto fi-

n tornare di fatto allo spirito dell’art 46 delle 833 nanziari, e non hai idee, l’unica cosa che devi fare
cioè ribadire il valore della mutualità volontaria è contro-riformare facendo bene attenzione che
a carico esclusivamente di chi vuole farvi ricorso a rimetterci siano i più deboli,
cioè se volete la mutua nessuno ve lo impedisce n quando non capisci e non sai nulla di sanità fai

ma pagatevela cioè non chiedete soldi allo Stato comunque qualcosa che dimostri che per lo
che vi mette a disposizione il SSN meno sei capace di distruggerla,
n mettere le mani nel sistema pubblico per farlo n fregatene del “dilemma morale” il problema è

non solo funzionare meglio ma per renderlo più galleggiare ma non dimenticare mai di infor-
adeguato alle necessità dei cittadini per cui mare i social con dei twitter su qualsiasi cosa che
prima o poi sperando nella sensibilità riforma- fai durante il giorno dal momento che non hai
trice del governo non escluderei qualcosa che as- null’altro da offrire.
somigli ad una “quarta riforma”.
IL PATTO PER LA SALUTE
LE MUTUE DEL MINISTRO GRILLO Nonostante in questo patto si dichiari in apertura
Ho appena sostenuto che sino ad ora la sinistra di di voler “voltare pagina”, di “guardare al futuro” di
governo (Letta, Renzi, Gentiloni) ha esitato a isti- “rafforzare lo spirito universalistico ed equitario del
tuire la “seconda gamba” perché tra le varie cose Ssn”, di “superare la logica del risanamento” e tante
che impedivano tale eventualità, c’era anche un “di- altre belle cose, esso esprime la schizofrenia di una
lemma morale”, legato al fatto che fare un cambio politica sanitaria che non si capisce se è una linea
di sistema avrebbe avuto pesanti conseguenze ne- del M5S o il frutto dell’insipienza, di un ministro,
gative sulle persone più deboli, sull’acceso ai diritti, incapace di tradurre il mandato ricevuto in un vero
sulle diseguaglianze. cambiamento virtuoso.
In cuor mio speravo, confesso la mia ingenuità, che Del resto, in entrambi i casi, se non si sa come si
con un ministro 5 stelle, la possibilità di un ribaltone rompono le uova e nemmeno come si sbattono, e co-
del genere, fosse improbabile anche se, con un inciso me si usa una padella, come si fa a fare la frittata?

54
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

Vorrei rivolgermi a quella parte del M5S con la quale Dopo di allora la questione “regionalismo differen-
in questi anni sulla sanità, ho condiviso delle com- ziato” è stata messa dal governo in stand by, soprat-
plicità: la linea che emerge dal patto non è in nessun tutto grazie all’intervento prudente di Di Maio che
caso obbligatoria e necessaria, cioè non è, a parità temeva di “spaccare l’Italia in due”, ma anche di
di problemi, l’unica strada percorribile, quella che Salvini che dichiarava la sua contrarietà a fare “cit-
bisognerebbe prendere per forza, ma è ciò che pensa tadini di serie A e di serie B”.
sia giusto fare sbagliando un ministro o chi per lei Dalla sanità invece si levò forte la protesta degli or-
semplicemente a corto di idee. dini (Teatro Argentina 23 febbraio 2019) che chie-
Il patto ci dice dei limiti del ministro o dei limiti di deva sulla questione un confronto. Parallelamente,
chi le da linea, ma in nessun caso ci dice come si anche grazie ad un appello sottoscritto da 30 costi-
possono risolvere davvero senza distruggere i pro- tuzionalisti, si faceva strada l’ipotesi, per altro sem-
blemi della sanità. bra condivisa anche dal presidente della Repubblica,
La proposta di patto parla di tante cose alcune an- di un passaggio di parlamentare.
che positive ma quelle davvero notevoli cioè con Rispetto a questa situazione politica, che si anticipi,
grandi conseguenze sulla tenuta del sistema pub- in un patto tra regioni e governo, una contro riforma
blico sono tre: costituzionale ancora tutta da decidere e sulla quale
n l’anticipazione di fatto del regionalismo differen- gravano ipoteche politiche grandi come catene di
ziato, montagne, da par mia, la reputo semplicemente una
n l’istituzione della seconda gamba, decisione sconsiderata e che  fa sorgere dubbi politici
n una politica per gli operatori molto pericolosa. importanti:
n se è una decisione del ministro della salute allora

ANTICIPAZIONE DEL REGIONALISMO questo ministro è un pericolo politico prima di


DIFFERENZIATO tutto per il M5S perché a parte le conseguenze
Nella bozza di patto si legge: sulla sanità, a causa di questa storia, il M5S per-
n “Si ritiene necessario anche valorizzare il prin- derà in questo settore di sicuro un mucchio di voti,
cipio di autonomia regionale, consentendo alle n se questo ministro, come si dice, non decide

Regioni in pareggio/avanzo di bilancio di ge- niente, ma attua linee politiche che vengono
stire e modulare i propri fattori produttivi in dall’alto, allora il M5S sul regionalismo differen-
maniera più aderente alle proprie scelte orga- ziato fa un gioco sporco che, se fosse coerente
nizzative”. con il mandato elettorale ricevuto, dovrebbe
n “Per consentire alle Regioni di modulare i pro- chiarire.
pri fattori produttivi in maniera più aderente
alle proprie scelte organizzative si rende oppor- DEFINIZIONE DI PATTO
tuno concedere una maggiore flessibilità al si- Vorrei ricordare la definizione ufficiale di patto per
stema, pur nel rispetto degli obblighi di finanza la salute data dal ministero della salute: è un accordo
pubblica, con riferimento ai vincoli di spesa finanziario e programmatico tra il Governo e le
previsti dalla normativa nazionale”. Regioni in merito alla spesa e alla programmazione
Quando, all’indomani dell’incontro sul regionalismo del Servizio Sanitario Nazionale, finalizzato a mi-
differenziato, con il ministro Stefani, seguirono le gliorare la qualità dei servizi, a promuovere l’ap-
dichiarazioni del ministro Grillo (QS 23 gennaio propriatezza delle prestazioni e a garantire l’uni-
2019) scrissi un articolo che fece scalpore con il qua- tarietà del sistema.
le accusavo, senza mezzi termini, il ministro della Come si fa ad usare una intesa finanziaria per anti-
salute di “avallare” il regionalismo differenziato con cipare una controversa contro-riforma, sulla quale
ciò, sostenendo, che per questa strada si apriva la probabilmente dovrà pronunciarsi il parlamento e
porta ad una politica che puntava a ridimensionare sulla quale il governo ha deciso, almeno per il mo-
pesantemente il SSN (QS 24 gennaio 2019). mento, di sospendere il giudizio?

55
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Ma possibile mai che il ministro non si renda conto n ma se questa pensata è del M5S allora il gioco
che dare più autonomia e più flessibilità sui fattori sporco diventa una vera e propria truffa politica.
produttivi significa dare alle regioni molte delle cose Chi ha votato per questo movimento di certo non l’-
che sono scritte nelle pre-intese sottoscritte da Lom- ha fatto per fare il gioco delle assicurazioni e degli
bardia, Veneto, Emilia Romagna? speculatori e meno che mai per farsi rubare da co-
Possibile mai che questo ministro non capisca che storo i propri diritti. Da nessuna parte del program-
vincolare la maggiore flessibilità solo alle compati- ma di governo sta scritto che bisogna far fuori il Ssn
bilità finanziarie e non alle leggi di principio di que- e sostituirlo con il sistema multi-pilastro di berlu-
sto Stato significa permettere alle regioni la dere- sconiana memoria.
gulation senza limiti? A parte questa cosa madornale, che, per la verità,
E poi chiedo: come si fa a concedere più flessibilità dal M5S non mi aspettavo, ma che ci spiega perché
e più autonomia così genericamente, senza prima questo governo al tempo della legge di bilancio, non
esplicitare cosa vuol dire l’una e cosa vuol dire ha mosso un dito per trasformare gli incentivi fiscali
l’altra? del welfare aziendale in risorse per rinnovare i con-
Ripeto il quesito politico: tratti, vorrei richiamare la vostra attenzione sulla
n se ammettiamo la tesi dell’incompetenza il pro- motivazione politica di questo ribaltone.
blema è il ministro della salute, Si dice, in sostanza, che dobbiamo cambiare sistema
n se escludiamo l’incompetenza del ministro allora per ragioni di “sostenibilità” questo vuol dire che:
il M5S sulla sanità sta facendo un gioco sporco e n il ministro, siccome non ha evidentemente una

i suoi elettori devono saperlo. strategia per garantire al sistema sanitario pub-
blico la sostenibilità in altro modo, si vede co-
L’ISTITUZIONE DELLA SECONDA stretto ad affondare il sistema cioè a privatiz-
GAMBA zarlo,
Lo stesso dubbio, ministro e/o M5S, viene quando n le politiche finanziarie per la sanità, sin qui adot-

consideriamo nella bozza di patto l’art. 5 “ruolo com- tate da questo governo, sono acqua fresca perché
plementare dei fondi integrativi al Servizio Sani- in questo contesto di recessione economica è im-
tario Nazionale”. pensabile dare soldi al privato e dare soldi al pub-
Non ho lo spazio per riprodurre tutto l’art. 5 ma in- blico, per cui questo governo ha deciso verosi-
vito tutti a leggerlo, mi limito a riassumerne il sen- milmente di sotto-finanziare il pubblico per co-
so: per ragioni di sostenibilità si istituisce di fatto stringere i cittadini che hanno reddito ad andare
la “seconda gamba” impegnandosi a cambiare la nel privato,
normativa in essere al fine di estendere e accrescere n il ministro della salute o il M5S per mezzo del

per i fondi integrativi le agevolazioni fiscali per- proprio ministro della salute, hanno deciso, per
mettendo a tali fondi, per rispondere ai bisogni di risanare la sanità, di non imboccare la strada del
salute dei loro iscritti, di utilizzare anche le strutture riformismo come io stesso avevo a suo tempo pro-
pubbliche. posto al ministro, ma quella neoliberista.
Il patto, in questo modo, ci propone un cambio di Qui lo sconcerto diventa rabbia. Assicuro l’intero
sistema, cioè un’altra contro riforma, anche in que- M5S, da cultore della materia, come si dice, che se
sto caso scavalcando il parlamento, con la quale si volessimo fare per davvero sostenibilità, di strade
ridimensiona il ruolo e il peso del SSN a favore di ce ne sarebbero tante, senza per questo sfasciare
fondi e di assicurazioni cioè a favore della specula- tutto e meno che mai mettere in discussione i diritti
zione finanziaria. delle persone.
Ritorna il dubbio di prima: Per fare davvero sostenibilità e nello stesso tempo
n se questa pensata è del ministro allora il M5S fa- rendere il nostro sistema più adeguato ai bisogni di
rebbe bene a prendere tempestivamente delle salute delle persone, tuttavia ci vogliono le idee, la
misure almeno di contenimento, competenza, le alleanze giuste, il coraggio di cam-

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CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

biare, che, mi duole dirlo, questo ministro della sa- fare con una riforma del lavoro, con una ridefini-
lute, alla prova dei fatti, non mostra di avere. zione delle professioni, con un ripensamento delle
prassi e delle organizzazioni, al fine di fare del lavoro
UNA PERICOLOSA POLITICA il motore:
PER GLI OPERATORI n di un cambiamento virtuoso del sistema,

Potrei cavarmela semplicemente dicendo che sulla n di garantire attraverso di esso un grado più alto

“questione operatori” cioè lavoro, mi trovo del tutto di adeguatezza dei servizi,
d’accordo con quanto dichiarato  a più riprese su que- n di garantire un grado più alto di sostenibilità,

sto giornale da Carlo Palermo, segretario nazionale n di garantire un grado più alto di fiducia sociale.

Anao,  che inascoltato instancabilmente continua a Il ministro a tal proposito non sembra avere alcun
lanciare allarmi sulla tenuta del sistema, con Filippo interesse a fare dei dipendenti degli autori, ad an-
Anelli, presidente della Fnomceo teso a far capire al dare oltre le competenze per definire impegni, a mi-
ministro che le strade che sta percorrendo sono sba- surare il lavoro per risultati, a definire prassi a con-
gliate,  e con Guido Quici, segretario nazionale della tenzioso legale zero, a fare reticoli professionali in
Cimo quando riferendosi alla bozza di patto dice  “di- luogo dei burocratici profili, a redimere i conflitti
segna una nuova geografia delle professioni sani- tra professioni attraverso una coevoluzione dei ruoli,
tarie molto preoccupante sia sul fronte dei requisiti a corresponsabilizzare i medici nella gestione, a fare
di accesso sia dell’inquadramento professionale, che della retribuzione una attribuzione, cioè a compen-
abbasseranno in sostanza il livello delle competenze sare in modo diverso il lavoro che produce sosteni-
e dei servizi con la scusa di correre ai ripari sull’ur- bilità attraverso la salute.
genza di personale”, (QS 28 marzo 2019). Niente di tutto questo. Il ministro pare non avere
Vorrei solo rimarcare un paio di cose: idee in proposito e il suo massimo è ritoccare i tetti
n la filosofia del patto, sui medici e sulle altre pro- per le assunzioni, quindi comunque accrescere la
fessioni, resta quella di sempre dei precedenti go- spesa, oltretutto in modo molto discutibile e in quan-
verni che per garantire sostenibilità puntavano a tità risibili, ma senza mai compensare la crescita di
contenere il costo del lavoro. Nel patto si parla di spesa con una crescita si sostenibilità.
“una proposta di revisione della normativa in Insomma sul personale nulla di nuovo sotto il sole.
materia di obiettivi per la gestione e il conteni- Secondo me la variabile personale diventerà, fin dal
mento del costo del personale”. Quindi nel patto breve periodo, il fattore di distorsione più forte del
le professioni gli operatori non sono mai consi- sistema fino a causarne un ulteriore decadimento.
derati un “capitale” su cui investire proprio per
garantire sostenibilità e meno che mai sono pre- POCHE RIFLESSIONI POLITICHE
viste politiche volte a capitalizzare il sistema. Condividendo sulla bozza del patto le preoccupazioni
n Nel patto si ripropone in modo subdolo e surret- espresse da G. Luigi Trianni (QS 29 marzo 2019) e
tizio il comma 566 della legge finanziaria del ribadendo che nel documento vi sono anche proposte
2014 sia riferendosi alla questione degli “incari- interessanti (ad esempio la revisione della normativa
chi professionali” definiti dall’ultimo contratto sui piani di rientro, il paternariato tra servizi, ecc.)
di comparto, per intenderci gli “incarichi di fun- mi limiterei a poche riflessioni politiche conclusive:
zione” quelli che si basano su operazioni di task n mi chiedo se è giusto che una intesa finanziario-

shifting tra professioni, di fatto  alludendo  alla programmatica tra il governo e le regioni intro-
fungibilità dei ruoli per sopperire alla “carenza duca surrettiziamente dei cambiamenti di
del personale medico” e per offrire agli infer- sistema che, per la loro natura fondamentale,
mieri “percorsi di specializzazione adeguata per meriterebbero, da una parte, per lo meno il pa-
rendere meno critico il quadro complessivo del rere del parlamento e dall’altra quanto meno il
fabbisogno del personale”. coinvolgimento e il confronto tanto dei lavora-
Da nessuna parte si legge qualcosa che abbia a che tori della sanità che dei cittadini.

57
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n Ritengo che non tocchi al patto decidere sul re- della sanità, come me, sfiancati da un PD neolibe-
gionalismo differenziato, sull’istituzione del si- rista, eri una speranza di cambiamento, quindi con
stema multi-pilastro, e sul mettere in discussioni la vecchia amicizia di sempre, ti avverto, stai gio-
fondamentali regole come quelle che regolano ad cando con il fuoco.
esempio, i ruoli delle professioni. Chi pensa il
contrario per me è un “temerario delle macchine Per un movimento post ideologico essere un neo-
volanti”. liberista non mi sembra un gran risultato. Verrebbe
n Mi chiedo anche che fine fa la grande retorica del da esclamare: tutto qui? Ho l’impressione che a
M5S contro le diseguaglianze che, nel docu- noi della sanità ci stai portando a sbattere. Aggiusta
mento è sparsa ovunque, quando gli effetti pra- il tiro. A fare danni anche gravi in sanità ci vuole
tici di quel che propone il patto, sono una poco.
crescita delle diseguaglianze nel paese a meno Datti una regolata. Ministro o non ministro alla fine
che mi si dimostri che il sud ha il reddito che ha non può essere che un movimento per il cambia-
il nord per compensare una restrizione del ser- mento e per la moralizzazione del paese, come tu ti
vizio pubblico con la seconda gamba, che dare proponi per una ragione o per un’altra, causi la fine
più autonomia e più flessibilità solo alle regioni del SSN. Sarebbe pazzesco.
forti non significhi acuire il discrimine con le
altre regioni. IL MINISTRO GRILLO
n Mi chiedo ancora se davvero il M5S o il suo mi- NEGA L’EVIDENZA
nistro, (decidete voi) si rendano conto, a parte la Il nostro ministro della salute Giulia Grillo, su fa-
questione di negare dei diritti, delle conseguenze cebook, a proposito di nuove mutue, nega che nella
finanziarie della loro proposta sui fondi integra- sua bozza di patto per la salute vi sia un articolo,
tivi impiegati, in particolare, come è scritto nella il numero 5, con il quale, a mio parere e di altri,
bozza di patto per fare prevenzione secondaria e si “spalancano” le porte al privato, e dichiara sor-
per accrescere le prestazioni per la diagnosi pre- presa:
coce. L’ultima grande “patacca” escogitata dalle “a cosa spalancherei le porte?” e dopo averci ricor-
assicurazioni. Sulle analisi di merito circa il pro- dato un elenco di cose fatte (dalle liste di attesa alla
blema tragico della appropriatezza delle presta- Calabria), ma che nessuno ovviamente si sogna di
zioni erogate attraverso dei fondi integrativi negare (a che pro?), conclude così:
rimando all’articolo di  Geddes  (QS 4 febbraio “se questo vuol dire fare un favore ai privati e alle
2019), e a quello di Donzelli/Castelluso (QS 12 mutue allora viviamo proprio su due pianeti diver-
febbraio 2019) e per la questione della preven- si. Le critiche hanno un senso se poggiano sulle re-
zione soprattutto secondaria di nuovo a Donzelli altà. Altrimenti sono offese e accuse gratuite e le
(QS 18 marzo 2019). Mi limito solo a dire al no- rimando al mittente”
stro ministro della salute, che se si vuole davvero Come non essere d’accordo con il ministro, è vero
far saltare il banco della sostenibilità, la strada a parità di “sanità” viviamo in due “pianeti” di-
più efficace è esattamente quella indicata dal versi:
patto. I fondi integrativi, impiegati a fini preven- n in uno, quello del ministro, si è convinti che ba-

tivi, avranno l’effetto di riversare sul sistema sa- stano gli interventi spot o qualche giretto propa-
nitario nel suo complesso tanta di quella gandistico negli ospedali per governare la com-
domanda impropria che sarà molto difficile go- plessità della sanità
vernarla. Di sicuro il problema della sostenibilità n nell’altro, quello al quale appartengo, si è convinti

diventerà ingestibile e questo spingerà per una al contrario che lavorare solo sull’ordinario non
ulteriore privatizzazione. basti anzi è perfino pericoloso perché le grandi
Caro M5S, so che quando ti ho incontrato la prima contraddizioni strutturali del sistema, sino ad ora
volta, un bel po’ di anni fa, per me e per molti altri mai rimosse da nessun governo, compreso quello

58
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

che si definisce del cambiamento, possono met- volta per tutte, cosa intende fare con il regionalismo
tere in pericolo la tenuta del sistema stesso. differenziato, dal momento che i suoi tentativi di
Questo dimostra che, per quello che mi riguarda, anticiparlo non ci convincono e ci impensieriscono
nei confronti del ministro Grillo, non c’è niente di e non poco.
personale ma solo una vistosa ma ammetto irritante Noi saremmo ben felici se il ministro ci dicesse ad
divaricazione sulle nostre rispettive visioni della sa- esempio che gli incentivi previsti nell’art 5 per i fondi
nità. Nulla di più. Io penso che quello che fa il mi- integrativi saranno riconvertiti in un maggiore finan-
nistro, quelle cose elencate su facebook siano im- ziamento del SSN, cioè se il ministro ribadisse il senso
portanti, ma non risolutive e alla fine ripropongono dell’art 46 della 833, cioè che la mutua volontaria è
una contraddizione grande e ingombrante: libera ma a condizione che chi la vuole se la paghi.
ma a che serve fare tante cose buone per la sanità Mi perdoni un’altra domanda: ma perché dovrem-
se nello stesso tempo con l’art 5 del patto per la sa- mo finanziare i profitti degli speculatori con soldi
lute la sanità è svenduta a degli interessi che la ne- pubblici quando potremmo investire nel pubblico?
gheranno? Non vorrei signor ministro che lei, che forse in sanità
Diversamente dal ministro, che evidentemente non non ha i consensi che merita, per farsi bella politi-
vede il problema, a me sta a cuore: camente punti a fare un patto a tutti i costi con le
mettere in sicurezza il sistema pubblico soprattutto regioni, giusto per vantare agli occhi del suo movi-
rispetto agli appetiti aggressivi della speculazione mento un grande risultato politico.
finanziaria e alla crisi economica Si ricordi signor ministro che le regioni non sono
renderlo più pubblico di quello che è cioè più ade- stinchi di santi e che i patti, proprio come i budini,
guato ai diritti/bisogni di questa difficile società se risultassero disgustosi alla fine resterebbero im-
Torno a chiedermi: ma se si è deciso di disarmare mangiabili.
la vecchia bagnarola a che serve chiamare i saldatori
per riparare alcune delle sue tante falle? L’ACTE GRATUIT
Non so se il ministro Grillo ha letto il romanzo di
CRITICHE E REALTÀ Gide (I sotterranei del vaticano) dove il protagonista,
È altrettanto vero e giusto, quello che dice il mini- getta un altro viaggiatore dal treno, senza alcun mo-
stro, che le critiche devono poggiare sulla realtà, se tivo facendo un gesto del tutto immotivato, quindi
il ministro ritiene che la mia critica, ma direi de- di volontà pura.
nuncia, sull’art 5 del patto, sia gratuita, allora le cose Questo è “l’acte gratuit”. Le assicuro signor ministro
sono due: che quando sostengo che lei, rispetto alla comples-
n o lei ha deciso di ritirare a nostra insaputa l’art. sità della sanità, è probabilmente “incompetente”,
5 rendendolo in questo modo irreale e di questo la mia non è una affermazione immotivata e meno
non potrei che compiacermene nel senso che in che mai un’accusa personale, ma men che mai un
questo caso, le critiche sarebbero di fatto supe- atto gratuito, ma semplicemente un giudizio del tut-
rate per intervenuta insussistenza to professionale dal momento che non considero
n o lei mente, negando l’esistenza dell’art 5, ma competente chi: si rivolge al CSS per farsi fare una
siccome l’art 5 è innegabile, mi chiedo cosa ci sa- strategia per superare le diseguaglianze,
rebbe di offensivo, se un analista come me, su n non comprende le conseguenze del regionalismo

una proposta ufficiale del ministro manifesta la differenziato,


propria contrarietà? n ha gestito politicamente con i piedi tutta la par-

Io invito pubblicamente il ministro della salute a tita dei vaccini facendo in modo di scontentare
fare chiarezza, ci fornisca una interpretazione au- tutti ma proprio tutti,
tentica dell’art 5, ci chiarisca le sue intenzioni, ci n scrive la bozza di patto per la sanità quindi l’art

faccia comprendere meglio la propria strategia. E 5 e crea le premesse per anticipare il regionali-
mentre ci siamo, ci chiarisca, signor ministro, una smo differenziato,

59
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n sta mesi e mesi a litigare con i sindacati medici, nibilità è necessario rivedere la normativa sui fondi
con la Fnomceo, incapace di trovare una solu- integrativi per favorirne la crescita e l’espansione,
zione condivisa, con ciò, allineandosi con le tesi neoliberiste che da
n snobba grandi eventi come il convegno al teatro 40 anni a questa parte, stanno tentando di fare la
Argentina, degli ordini professionali, festa al SSN. Non le dico che questa idea, per lei che
n del tutto incapace di costruire alleanze con il è un esponente del M5S, è una bestialità, nel senso
pensiero riformatore, che apre grosse contraddizioni politiche, le dico solo
n non comprende la necessità di una strategia ri- che se lei fosse “competente”, nel senso spiegato da
formatrice per mettere in sicurezza il sistema Chomsky, cioè se lei conoscesse il sistema, sono cer-
pubblico to che prenderebbe un’altra strada, cioè affronte-
Sostenere che l’attuale ministro della salute non è rebbe il problema della sostenibilità con altre poli-
“competente”, quindi non significa che non sa le no- tiche. Probabilmente si adopererebbe per garantire
zioni, cioè sia tecnicamente ignorante, ma, come compossibilità tra la natura pubblica e universali-
dice Chomsky, riferendosi alla lingua, è chi non co- stica del sistema e la necessità di governarne i suoi
nosce il “sistema”. problemi di sostenibilità.
Insomma anziché risentirsi “rispedendo al mittente”
INCOMPETENZA non si sa che cosa (non io ma lei ha scritto l’art 5)
Per me, lei signor ministro, a giudicare non da quello pensando che le critiche siano atti gratuiti quando
che fa, di cui lei giustamente è orgogliosa, e che noi non lo sono, si sforzi signor ministro di dimostrarsi,
pur apprezziamo, ma da quello che non fa ma a mio come dice Chomsky “competente” e ritiri da subito
parere dovrebbe fare, è “incompetente” perché lei, l’art 5 del suo discutibile patto per la salute e nello
per tanti motivi intuibili, legati alla sua storia e alle stesso tempo ci proponga una nuova idea di soste-
sue esperienze personali, persino per i collaboratori nibilità.
che si è scelta, mostra di non conoscere il sistema. Diventare “competenti” significa semplicemente
Questa “incompetenza” per tutti noi non sarebbe rendersi conto che l’art 5 mette in pericolo il sistema.
un problema se lei continuasse a fare il medico legale Lei è “incompetente” perché questo pericolo nean-
all’Inps, ma diventa un problema nel momento in che riesce a supporlo.
cui lei, come per magia, diventa il ministro del si- Definire una nuova idea di sostenibilità non è dif-
stema. ficile, ma solo se si è “competenti” se si è incompe-
Se a non conoscere il sistema è il proprio ministro, tente, è impossibile.
ammetterà che per il sistema, è un bel problema.
Tutto qui. Cosa c’è di offensivo in questa legittima LA MUTUA DEI METALMECCANICI
opinione professionale? Accendete il computer, andate su google, scrivete
Come professore faccio esami e chi non risponde “fondo sanitario integrativo metalmeccanici” clic-
come si deve per me è un incompetente. Ma nessun cate sulla parola “prestazioni” quindi su “nomen-
studente incompetente si offende se anziché dargli clatore” e ancora su “nomenclatore sani-impresa”.
30 gli do 18. In questa guida sono elencate le prestazioni offerte
Naturalmente non pretendo che lei sia contenta di dal fondo che sintetizzate sono:
quel che penso io, pretendo solo che lei non scambi n ricoveri in istituti di cura per grandi interventi

la mia opinione professionale per un “acte gratuit”. chirurgici


Perché non lo è. Come lei sa bene a me le poltrone n ricoveri in istituti di cura per interventi chirur-

non interessano e l’unica ragione che guida i miei gici diversi dal grande intervento chirurgico
articoli è la sanità come bene comune. n day hospital chirurgico

Per illustrarle meglio la mia idea di “incompetenza” n parto cesareo

le faccio un esempio facile: lei sostiene, nell’art 5, n pancolonscopia e esofagogastroduedonescopia

del suo patto per la salute, che per ragioni di soste- n ospedalizzazione domiciliare

60
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

n prestazioni di alta specializzazione È vero che la norma parla:


n visite specialistiche n “di forme di assistenza sanitaria integrative ri-

n tickets spetto a quelle assicurate dal Servizio sanitario


n trattamenti fisioterapici riabilitativi nazionale e, con queste comunque direttamente
n prestazioni odontoiatriche integrate”
n cure oncologiche n di “fondi integrativi finalizzati a potenziare

n prestazioni diagnostiche particolari l’erogazione di trattamenti e prestazioni non


n prestazioni per non autosufficienti comprese nei livelli uniformi ed essenziali di as-
n prestazioni cardiologiche sistenza”
n genomica: test genetici ma nello stesso tempo, nel definire gli ambiti di ap-
Definire questa una “mutua integrativa” è un falso plicazione dei fondi integrativi, commi 4 e 5, stabi-
ideologico. Faccio notare che: lisce che tale ambito è rappresentato da:
n questo pacchetto di prestazioni è un pacchetto n “prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli

medio essenziali e uniformi di assistenza e con questi


n tutti i fondi integrativi hanno chi più e chi, meno comunque integrate, erogate da professionisti
lo stesso nomenclatore e da strutture accreditati”;
n le prestazioni veramente integrative sono mino- n “prestazioni erogate dal Servizio sanitario na-

ritarie (odontoiatria, non autosufficienza, ticket) zionale comprese nei livelli uniformi ed essen-
n lo scopo del fondo, come si evince dalle presta- ziali di assistenza, per la sola quota posta a
zioni, è sostituire l’ospedale, tutte le prestazioni carico dell’assistito”.
chirurgiche, l’intera specialistica, la diagnostica In base a questa norma fare delle mutue sostitutive,
fino ad arrivare alla genomica. cioè in grado di erogare esattamente quanto assi-
Quanto alla proposta dei fondi regionali ormai è storia curato nei livelli uniformi di assistenza, non è mai
vecchia le regioni, in testa l’Emilia Romagna la Liguria stato vietato ma al contrario è permesso a condizione
e tanti altri sono anni che zitti zitti insieme al sinda- che gli oneri siano a carico del beneficiario. Nella
cato ci stanno lavorando. L’Emilia sta inseguendo il pratica, cioè dal 1992 ad oggi, l’onere detto anche
regionalismo differenziato per avere le mani liberi “contributo” nei rinnovi contrattuali è stato diviso
soprattutto sui fondi integrativi. Vorrei ricordare il un pò a carico del lavoratore e un po’ a carico del-
protocollo di intesa per l’assistenza integrativa tra la l’impresa.
provincia autonoma di Trento e le parti sociali del
2012.L’accordo interconfederale regionale per il wel- DEFISCALIZZAZIONE DEGLI ONERI
fare integrativo lombardo dell’artigianato (2015). Per Oggi la vera novità non è che dal contributo a carico
la scuola è già dal 2001 che se ne parla (dall’art.42 “dell’assistito” si è passati alla defiscalizzazione degli
del CCNL 00/01). Anche la Toscana sta pensando a oneri a carico dello Stato.
qualcosa del genere. Ma ancora oggi troppe sono le Questo basta a cambiare il gioco: le mutue previste
incognite troppe sono le ambiguità anche se le Re- dal comma 5 dell’art 9 diventano deliberatamente
gioni ma anche le aziende non vedono l’ora di inte- sostitutive e per giunta incentivate dallo Stato quindi
grare i loro bilanci con i soldi delle mutue anche a in aperta competizione con la sanità pubblica.
costo di sacrificare la natura pubblica del sistema. In alto sulla copertina della guida al fondo sanitario
Che le mutue integrative non sono mai state inte- integrativo per i metal-meccanici si legge “obbligo
grative non è una novità. La normativa fin dall’inizio, contrattuale a completo carico dell’azienda” che,
pur chiamandole “mutue integrative” non ha mai come abbiamo visto, con gli incentivi fiscali, significa
escluso le “mutue sostitutive”.  Parliamo del decreto in realtà “obbligo contrattuale a completo carico
legislativo 30 dicembre 1992 n.502 e più precisa- dello Stato”.
mente dell’articolo 9 che istituisce i fondi integrativi Quindi non si tratta di una semplice “defiscalizza-
del Servizio sanitario nazionale zione parziale”, ma di tutt’altro. Il terzo pagante

61
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

in realtà si sdoppia diventando quello che finanzia Tralasciando molti dettagli tecnici, che qui non ha
tanto la sanità pubblica che la sanità mutualistica. senso richiamare, voglio solo sottolineare che:
“Esclusione competitiva” è una espressione che ho n sia nella forma della deducibilità che nella forma

preso in prestito dall’ ecologia. Usata per la sanità della non concorrenza, i costi delle mutue non
essa afferma che due specie di welfare (mutue e sa- sono più a carico dell’assistito ma a carico dello
nità pubblica) non possono convivere utilizzando Stato
una stessa risorsa limitata vale a dire un comune n che gli importi deducibili o che non concorrono

finanziamento pubblico proprio perché in generale sono tutt’altro che inconsistenti.


le risorse pubbliche sono per definizione limitate. Ecco perché non è sbagliato parlare di esclusione
Se lo Stato regolerà, con le leggi di stabilità, le risorse competitiva. Il ministro Grillo non si rende conto
in modo da mettere in competizione due generi di che siamo di fronte ad una politica a due velocità:
welfare, quello che sarà favorito nei finanziamenti più vantaggi al privato e più svantaggi al pubblico.
(nel nostro caso le mutue) dominerà sull’altro (la Qual è l’ideale regolativo dell’intermediazione fi-
sanità pubblica) che de-finanziato si dovrà rasse- nanziaria cioè di una particolare “cassa” definita
gnare ad essere ridimensionato. fondo sanitario integrativo? Ricordo che la cassa
Per me “l’esclusione competitiva” è il fatto nuovo. (lat. capsa), indica originariamente, la scatola di le-
Attraverso di essa, in ragione di certe politiche eco- gno, dove mettere i soldi e per estensione le mutue,
nomiche, si è deciso di cambiare il ruolo dello Stato per cui le espressioni “cassa malattia” “cassa mu-
quale mediatore tra l’impresa, quindi la produzione tua” sono usate ancora oggi ,come si legge nello sta-
di ricchezza, e la società, quale soggetto detentore tuto ad esempio di Rbm assicurazione salute, per
di diritti. Quindi di ridiscutere il ruolo del welfare. indicare ogni ente o istituto di intermediazione fi-
nanziaria.
NEO-MUTUALISMO Se:
Ma, welfare aziendale a parte, (legge di stabilità del n per intermediazione finanziaria si intende l’in-

2016), le mutue restano quelle previste dall’art 9 termediazione tra domanda e offerta di moneta
della 502. Come stanno le cose? e di strumenti finanziarie
L’articolo 9 nella sua struttura (comma 4/5) non è n per intermediario colui che media e collega entità

cambiato anzi con i decreti Turco e Sacconi distinte,


(2008/2009) gli ambiti delle prestazioni sono stati allora l’ideale di una “cassa mutua” è “fare cassa”
ampliati, per esempio alla non autosufficienza, ma cioè raccogliere moneta.
è cambiato, come dicevo, il regime fiscale. Come? Raccogliendo sul mercato quanti più premi
Con il termine “fondi sanitari” si intendono due fat- assicurativi, cioè quanto più somme da parte di chi
tispecie di mutue: si assicura dovute al contraente assicuratore (esem-
n (1) mutue integrative del ssn (art 9/502) pio RBM assicurazioni) nell’ambito di un contratto
n (2) enti, casse, e società di mutuo soccorso aventi di assicurazione.
esclusivamente fini assistenziali (lettera a) comma Una “cassa mutua” per fare “cassa” deve scambiare
2) articolo51 del Tuir) premi con delle utilità in questo caso quelle desti-
Per queste due fattispecie esistono due forme di re- nate ad una qualche categoria sociale.
gimi fiscali:
n per (1) è  prevista la deducibilità fiscale dal red- CONSEGUIRE VANTAGGI
dito dei contributi versati ai fondi fino a un mas- Dalla lettura dello statuto si deduce che lo scopo ad
simo di 3615,20 euro esempio di Rbm assicurazioni, è conseguire un van-
n per (2) è prevista la non concorrenza alla forma- taggio di salute, quindi un privilegio, che consenta
zione del reddito dei contributi di assistenza sa- in particolare a certe categorie sociali, di sottrarsi
nitaria versati dal datore di lavoro o dal lavoratore agli svantaggi di salute che tutti i cittadini hanno in
per un importo non superiore a 3615.20 euro. questo paese a causa di una sanità pubblica bene-

62
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

disordinata programmata per diventare residuale. Ricordo che:


Se la sanità pubblica fosse “bene-ordinata” fornendo n “lucro” non vuol dire esclusivamente guadagno

alla popolazione la maggior parte delle utilità sani- economico ma anche vantaggio. La “cassa mu-
tarie, le “casse mutue” non avrebbero ragione di esi- tua” è una attività di intermediazione finanziaria
stere, perché non potrebbero vendere su commis- retribuita con dei vantaggi finanziari.
sione di altre persone (per conto terzi) utilità gra- n il concetto di “retribuzione” vuol dire compenso

tuite. Esse in questo modo resterebbero confinate in rapporto ad una prestazione fornita.
nella residualità. La “cassa mutua” non farebbe Tutta l’organizzazione di intermediazione finanziaria
“cassa” e il suo guadagno sarebbe marginale dal no profit non è formalmente a fini di lucro ma è re-
momento che al massimo potrebbe vendere solo le tribuita sulla base di vantaggi e di compensi tra loro
utilità che la sanità pubblica lascerebbe scoperte. in rapporto di diretta proporzionalità.
Quindi l’ideale regolativo degli speculatori finanziari Oggi l’ossimoro della “cassa mutua senza fini di lu-
è la “cassa” per comprare per conto terzi dei privilegi cro” è destinato a cambiare sostanzialmente per due
e allargare quanto più è possibile il mercato dei pre- ragioni:
mi assicurativi. n la prima è che è stata varata una riforma del terzo

Infatti lo statuto ad esempio di RBM assicurazione settore nella quale l’impresa non profit di fatto
dice: la “cassa” è costituita al fine di conseguire, diventa profit
nell’ambito di un sistema di mutualità, condizioni n la seconda è che oggi il “lucro” prende la forma

normative ed economiche di massimo favore per i comunque del vantaggio fiscale


propri iscritti. Alcuni rappresentanti delle assicurazioni riferendosi
Quindi, l’ideale dell’intermediazione finanziaria, al al welfare aziendale, parlano:
di là del suo finto spirito filantropico, è sintetizzabile n esplicitamente di “un’immotivata penalizzazione

in tre punti: per chiunque non sia titolare di un reddito da


n fare cassa il più possibile lavoro dipendente”
n offrire ai propri clienti il maggior numero di uti- n “auspicando una “revisione dell’attuale imposta-

lità zione fiscale”


n assicurare loro “il massimo favore” n fino a rivendicare “la piena deducibilità dei con-

Ecco perché: tributi versati per tutte le forme sanitarie Inte-


n all’intermediazione finanziaria le mutue integra- grative senza nessuno distinzione”.
tive vanno strette Ma, ingordigia a parte, vorrei rammentare che, la
n le utilità corporative entrano in conflitto con le riforma del terzo settore (Legge 6 giugno 2016, n.
utilità universali 106), all’art 9 (misure fiscali e di sostegno econo-
n la sanità pubblica dovrà essere necessariamente mico), prevede un numero incredibile di “misure
ridimensionata. agevolative e di sostegno economico in favore degli
Con la “cassa mutua” le forme di solidarietà entrano enti del terzo settore e procedono anche al riordino
tra loro in conflitto. Il mutualismo finisce per conflig- e all’armonizzazione della relativa disciplina tri-
gere con l’universalismo e l’interesse con il diritto. butaria e delle diverse forme di fiscalità di van-
taggio”.
VANTAGGI AL MINOR COSTO
POSSIBILE MASSIMO VANTAGGIO FISCALE
La “cassa mutua” si legge negli statuti delle assicu- Insomma, lucro o non lucro, l’ideale regolativo delle
razioni, è una cassa non a fini di lucro. Quindi un assicurazioni è il massimo vantaggio fiscale che per
ossimoro che (attenzione) non vuol dire una anti- essere massimo deve essere a carico dello Stato.
tesi tra cassa e lucro ma semplicemente modi diversi È questo “vantaggio fiscale” è questo “essere a ca-
di realizzare un guadagno, un vantaggio o una re- rico” dello Stato il vero problema perché questa è
tribuzione. la condizione in ragione della quale le “casse mutue”

63
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

possono competere con il finanziamento della sanità Ma in che senso la cura della mutua è peggiore da
pubblica. quella della sanità pubblica?
Cosa vuol dire per un malato e per un operatore es- La spiegazione non è tecnica ma paradigmatica:
sere curato e lavorare in una mutua? Che medicina n siccome il significato dei termini come salute,

si pratica in una mutua? Quali modi professionali malattia, cura, medico, infermiere, ospedale, vi-
la attuano? I mutuolesi si preoccupano solo di ras- sita, farmaco, intervento chirurgico, ecc dipende
sicurarci sul numero di prestazioni (“passiamo que- dal contesto teorico in cui essi vengono adope-
sto e quello”) ma mai sulla loro qualità, sulla loro rati
modalità, sulla loro rispondenza, sulla loro adegua- n considerato che i contesti teorici del mutuali-

tezza. smo e dell’universalismo sono radicalmente di-


Già questo è un primo enorme problema: le mutue, versi
per loro natura, sono solo un sistema di prestazio- n allora nessun termine della teoria mutualista

ni quando tutti sappiamo che, per rispondere alla può essere considerato come avente lo stesso si-
nuova domanda di salute e anche ai problemi della gnificato, rispetto ai termini corrispondenti della
sostenibilità economica, dobbiamo andare oltre, teoria universalista.
ben oltre la prestazione. La salute non è riducibile
a prestazioni e nessuna prestazione può essere solo “Cura”:
una prestazione tuttavia la mutua riduce tutto a pre- n per la mutua significa una cosa e per il servizio

stazioni. Questo nel terzo millennio è male. pubblico un’altra cosa


Quando si hanno due teorie poco confrontabili, come n ha lo stesso suono ma un significato diverso cioè

il mutualismo e l’universalismo, per le quali non vi è solo un termine omofono.


sono criteri di confronto, secondo certa epistemolo- Facciamo un esempio facile: la parola “massa” per
gia, si ha un problema di “incommensurabilità” Newton ha un significato per Einstein ne ha un altro,
Sono convinto che: perché? Perché il termine assume valenze diverse
n il mutualismo e l’universalismo siano effettiva- in programmi e visioni scientifiche tra loro alterna-
mente due idee di tutela abbastanza incommen- tivi.
surabili Questa teoria che, si chiama della meaning varian-
n la mutua che integra l’universalismo nella realtà ce, ci spiega il problema dell’incommensurabilità
sia un argomento ambiguo tra le mutue e la sanità pubblica.
Per me un sistema sanitario o è universale o non lo L’assistenza mutualistica a parità di prestazioni non
è, nel senso che l’universalità non può essere con- sarà mai uguale a quella pubblica, in tutte le acce-
siderata come una cosa fuzzy per la quale sono am- zioni che si vogliono. L’assistenza mutualistica è
messi valori compresi tra zero (“non universale”) e peggiore di quella pubblica, vale a dire, che l’insieme
uno (“universale”). L’universalità 0.5, semi-univer- delle sue caratteristiche intrinseche ed estrinseche,
sale, non è universale. cioè la “qualità” della tutela, è inferiore.
L’universalismo selettivo diventa una forma di mu-
tualismo, nulla di più. QUALE MEDICINA NELLE NUOVE
MUTUE
LA CURA MIGLIORE “L’agire è effetto dell’essere, ogni comportamento
Per me il mutualismo e l’universalismo sono teorie è dunque conseguenza di ciò che si è”.
incommensurabili, come la legge della giungla e la ci- Questo celebre aforisma è di Schopenhauer ma viene
viltà ellenica, perché la loro idea di tutela è diversa, i dalla filosofia scolastica:
loro contesti culturali di riferimento, anche come sono n modus operandi sequitur modum essendi

diversi postulati e presupposti. Sono tanto diverse che n qualis modus essendi talis modus operandi

l’idea di medicina, di cura, di clinica, che ne deriva, è Il nocciolo della questione è racchiuso in due
diversa. Una è peggiore e una è migliore. punti:

64
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

n una mutua agisce in conformità alla sua natura n come funzioni di salute (prevenzione, cura, ria-
di mutua (utilitarismo) per cui essa non può agire bilitazione e di medicina legale) da garantire a
come la sanità pubblica perché la natura della sa- tutta la popolazione assicurando ai cittadini il di-
nità pubblica (egualitarismo) è un’altra ritto alla libera scelta del medico e del luogo di
n il modo con il quale una mutua concepisce la cu- cura. (art 19 L 833)
ra qualifica il suo essere cura in modo mutuali- Nel caso delle mutue esiste una obbligazione con-
stico trattuale privata per cui le prestazioni sono:
Se la natura della mutua è rappresentata dai suoi n definite da un nomenclatore sulla base di un

scopi (l’utilità quale ’interesse) e quella della sanità prezzo


pubblica pure (l’equità quale giustizia), per forza la n sono tutte di tipo clinico-chirurgico

cura nella mutua ha una qualità diversa dalla cura n sono garantite solo ai sottoscrittori di un con-

nella sanità pubblica. tratto


Quindi per forza: n non sono vincolate a nessuna concezione parti-

n il medico della mutua è diverso da quello del ser- colare di “persona” nel senso che nei nomencla-
vizio pubblico convenzionato o dipendente tori sono catalogati standard organi e malattie
n il malato della mutua è diverso da quello della n sono a “scelta vincolata” nel senso che il benefi-
sanità pubblica ciario deve andare dove dice la mutua e farsi cu-
n ciò che passa la mutua è diverso da ciò che passa rare dal medico della mutua soprattutto come di-
il servizio pubblico ce la mutua
n per la mutua vale il prescrivibile per il servizio In sintesi il concetto di prestazione:
pubblico ciò che serve. n nella sanità pubblica è esteso per intero a quello

Morale della favola: gli scopi, alla base di due diverse di salute e di complessità della persona fino a far
concezioni di tutela, finiranno per caratterizzare le coincidere la prestazione con il diritto
prassi di cura rendendole incommensurabili. n nelle mutue è ridotto alla cura a sua volta ridotta

Andiamo sul pratico. La grande differenza di qualità alla clinica che a sua volta a un organo che a sua
tra le mutue e la sanità pubblica, in concreto, passa volta è ridotto a malattia che a sua volta è ridotta
per il concetto di “prestazione”. ad uno standard e ..infine… ad un prezzo.
In generale la prestazione è: Ma la vera differenza di qualità tra mutue e sanità
n ciò che si fa per adempiere ad un contratto pubblica è il carattere economico-sociale della pre-
n una prassi predefinita da una obbligazione. stazione:
Per cui: n nella sanità pubblica la prestazione è un valore d’uso

n la prestazione dipende dalla natura dell’obbliga- riferito alla salute quale bene pubblico per cui può
zione essere misurata da un costo ma non da un prezzo
n la mutua è meno della sanità pubblica perché l’ob- n nelle mutue essa è un valore di scambio riferito

bligazione contrattuale prevede prestazioni stan- ad un bene privato (la cura della malattia) e in-
dard al prezzo più basso è non prestazioni adatte dividuale che per forza deve essere organizzato
al caso senza vincolo di prezzo. in uno standard e misurato da un prezzo, al qua-
le i costi devono sottostare
LE OBBLIGAZIONI CONTRATTUALI
Relativamente alla sanità pubblica si ha una obbli- CURARE A FORFAIT
gazione contrattuale sociale per cui le prestazioni Se consultate il nomenclatore delle prestazioni di
sono definite in due modi: “meta-salute”, il fondo sanitario integrativo dei me-
n in funzione dell’adempimento di un diritto indivi- talmeccanici, scoprirete che tutte le prestazioni chi-
duale e interesse della collettività con lo scopo di rurgiche ruotano intorno a tre prezzi:
garantire una tutela larga nel rispetto della dignità n 45000 euro per tutti i tipi di trapianto (cuore, fe-

e della libertà della persona umana (art 1 L.833) gato, polmone ecc)

65
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n 22500 euro per tutti gli interventi chirurgici che n vi saranno meno malattie rispetto al numero di
riguardano reni, anca, vescica, cranio, vasi san- premi incassati
guigni, mutazioni del viso ecc) n a fronte delle malattie che si verificheranno i pre-

n 18000 euro per tutti rimanenti interventi chirur- mi incassati saranno maggiore dei costi.
gici che riguardano qualsiasi parte del corpo Un luogo comune: tutti enfatizzano, come pregio,
Questi prezzi sono “valori di scambio” che retri- il fatto che le mutue possono contrattare i prezzi
buiscono degli interventi chirurgici sulla base di delle prestazioni, e quindi abbassarli, offrendo in
una obbligazione contrattuale e definiscono quella cambio ai fornitori,  quote importanti di mercato,
che potremmo chiamare la cura a forfait cioè un ma tutti trascurano che l’esperienza storica delle
modo di retribuire delle prestazioni con valutazioni mutue ,ci dimostra che quando si abbassano più del
complessive, quindi standard quindi entro certi li- ragionevole i prezzi quindi gli standard  la qualità
miti. dell’assistenza va a ramengo.
È il prezzo che decide la prestazione non il contrario. In sostanza se per funzione f (x) intendiamo, come
È il prezzo che fa la differenza: fanno i matematici, la relazione tra due valori, tale
n la cura a forfait è possibile proprio perché la na- da creare una interdipendenza, allora le mutue fa-
tura delle mutue è utilitaristica per cui lo scam- ranno cassa solo se comprimeranno i prezzi perché
bio utilità/ interesse non può che coincidere con comprimendo i prezzi avranno un più alto guadagno.
quello prestazioni/prezzo Coloro, (Regioni, aziende, servizi, professioni) che
n la cura personalizzata nel servizio pubblico è pensano che, dalle mutue potranno avere dei “fi-
possibile perché la natura del servizio pubblico è nanziamenti aggiuntivi” attraverso delle vantag-
quella del diritto per cui essa non può che basarsi giose convenzioni, si mettano bene in testa una cosa:
sullo scambio equità/giustizia” e quindi su quel- le mutue perseguono in prima istanza i loro inte-
lo prestazione/costo. ressi, non quelli di chi pensa di arrotondare lo sti-
Nel primo caso e nel secondo caso vale il principio: pendio a fine mese.
n a ciascuno secondo le prestazioni previste dal Certo che vi saranno “finanziamenti aggiuntivi” e
proprio premio assicurativo certo che comunque alcuni medici (non tutti)  po-
n a ciascuno secondo diritto. tranno arrotondare gli stipendi, magari con il se-
Quindi la grande differenza di “qualità” tra i due si- condo e il terzo lavoro, (come era una volta) ma ciò
stemi è tra dedurre quello che bisogna fare o da un avverrà   comunque a scapito della cura, della pro-
prezzo o da un bisogno: nel primo caso la protesi fessionalità, della medicina e se penso alle attuali
dell’anca sarà decisa dal nomenclatore nel secondo condizioni del mercato del lavoro, anche del salario.
caso dal dovere morale del chirurgo di essere clini- Oggi un giovane medico è pagato a ore come qual-
camente adeguato al caso. siasi donna di servizio e l’ora di lavoro nella logica
prestazionale delle mutue, è un costo che rispetto a
FARE CASSA un prezzo comunque basso deve essere a sua volta
Nelle mutue si tratta di “fare cassa” nel servizio basso.
pubblico di “fare diritto” Ho l’impressione che alcuni sindacati medici si il-
Ma come si farà cassa? Semplice, in due modi: ludono che le mutue risolveranno i loro problemi
n sul rischio e sulla probabilità che le malattie si sindacali. Vi consiglio di non farvi troppe illusioni.
verifichino quindi con il razionale attuariale clas- Oggi le condizioni del mercato del lavoro sono molto
sico delle assicurazioni cambiate e il costo del lavoro, in una mutua, vale
n quando le malattie si verificano speculando sulla esattamente quanto può valere rispetto ad una pre-
differenza tra il monte premi incassato e i costi stazione con un prezzo che per ovvie ragioni deve
realmente sostenuti per la fornitura di presta- essere per forza basso. Certo che lavorerete per le
zioni. casse mutue (magari allargando l’intra moenia) ma
Si farà cassa se: a quali condizioni?

66
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

Sono ben altre le strade da percorrere per intascare, con uno Stato alle spalle che fa da ammortizzatore
come è giusto che sia, delle buone retribuzioni ac- finanziario e che ogni tanto (vedi Germania) è ob-
crescendo i valori della professione. bligato a ripianare i loro debiti.

IL NUOVO PARASTATO L’INTERVENTO NORMATIVO


La questione politica centrale è un ministro 5 stelle Quando le assicurazioni mi contestano dicendo che
che intende aiutare le “casse mutue” che ambiscono la loro idea di “secondo pilastro” non è un “ritorno
a diventare di fatto fiscalmente degli enti parastatali alle mutue” ma un loro “superamento” definitivo,
sostituendosi allo Stato. in un certo senso hanno ragione, perché con la loro
In genere “parastato” designa un ente pubblico, di- idea si tratta di far assumere alle casse mutue uno
pendente dallo Stato, sottoposto alla disciplina di “status parastatale”, ma sbagliano perché quando,
legge. In questo contesto il termine è usato in senso tanti anni fa, lavoravo nelle “casse mutue” il mio
metaforico per indicare: contratto di lavoro era quello parastatale. Per cui
n una cassa mutua, che vuole essere finanziata co- tornare all’ente mutualistico parastatale non sarebbe
me se fosse un ente parastatale esattamente una novità storica.
n attraverso la defiscalizzazione totale dei contri- Quando le assicurazioni ci propongono un “secondo
buti pilastro” per avere un “sistema più equo ed inclu-
n dando delle contropartite tipicamente parasta- sivo” intende:
tali n emulare l’universalismo del servizio pubblico ma

n per svolgere alla fine compiti per conto dello in modo para-statale
Stato. n estendere la sua intermediazione finanziaria al

Quando le assicurazioni parlano di un: massimo numero di premi


n secondo pilastro sanitario “aperto”, a tutti i cit- Esse sanno bene che le casse mutue sono intrinse-
tadini senza distinzioni di attività lavorativa camente inique e che limitarsi ad integrare lo Stato
n di riposizionare tutte le forme di assistenza inte- anziché sostituirlo, si fa poca “cassa”.
grativa per andare ad abbracciare l’intero campo Quando le assicurazioni dicono che serve un inter-
della spesa sanitaria privata vento normativo è perché:
n di regole omogenee per tutte le forme sanitarie n le norme vigenti vanno loro strette

integrative n sanno bene che bleffando con l’integrazione esse

ebbene, in questo modo, esse ragionano con una lo- sono già ampiamente delle  casse mutue sostitu-
gica tipicamente parastatale. tive del pubblico
Le regole, dicono le assicurazioni, sono indispensa- n allo stato attuale esse sono fuori della legge(mi

bili “per far parte del sistema” e prevedono l’obbli- riferisco in particolare alla 502)
go di garantire: n hanno bisogno di quella che nel campo edilizio

n l’assenza di selezione del rischio in ingresso si chiamerebbe “sanatoria” cioè di legittimare i


n il divieto di recesso unilaterale della cassa mutua loro arbitri .
per sopraggiunta onerosità della copertura A questo punto le due domande d’obbligo sono:
n l’estensione dei piani sanitari integrativo al nucleo n a parte realizzare i sogni segreti delle assicurazioni

familiare ma perché dovremmo fare una sanità parastatale


n la prosecuzione della copertura sanitaria anche ingiusta e iniqua che alla fine, come dimostra la
dopo il pensionamento storia delle mutue, ci costerebbe molto più della
n un’adeguata solvibilità finanziaria. sanità pubblica, quando abbiamo già una sanità
Ma queste regole valgono obbligatoriamente per pubblica universale quindi giusta e che tutto som-
un servizio pubblico su base universalistica e sono mato costa poco?
quelle che nei sistemi misti, come quello olandese, n Anziché buttare i soldi per gli incentivi alle mutue

ma non solo, sono imposte alle assicurazioni, ma e rimpinguare le “casse” delle “casse mutue”, non

67
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

ci converrebbe rifinanziare il sistema pubblico Rawls, sarebbe una società ingiusta. E io, se penso
con lo scopo anche di ridurre la spesa privata cor- alle mutue, sono d’accordo con lui. È chiaro che
relata al suo essere bene-disordinato? le mutue:
Il sogno speculativo delle assicurazioni, secondo n dovendo essere pagate da qualcuno escludono

alcuni varrebbe il sacrificio di un sistema pub- chi non le può pagare cioè i più deboli e i più svan-
blico. taggiati
n pur nella loro esecrabilità accrescono i vantaggi

LE MUTUE CARO MINISTRO GRILLO di chi ha già dei vantaggi ma a scapito di chi non
SONO SISTEMI SOCIALMENTE ne ha.
INGIUSTI Per “egualitarismo” si intende una concezione po-
La cosa grave è che il ministro Grillo non si rende litico-sociale tendente a realizzare un’uguaglianza
conto che quando parla di mutue, di seconda di fatto, fondata sull’equa ripartizione dei beni e
gamba, di universalismo, dimostra di non avere delle ricchezze tra tutti i membri della collettività.
chiaro il proprio ideale regolativo? Lo scopo dello La salute è un bene solo se è giusta. Il diritto alla sa-
scopo? lute senza giustizia diventa un privilegio di qualcuno
Per le mutue è il profitto per me è la giustizia che, contro qualcun altro. Le mutue alla fine sono tutele
per me, funziona come la verità rispetto ad un pen- privilegiate. Ecco perché difendo e difenderò sempre
siero, l’interesse rispetto all’economia, il valore mo- l’universalismo.
rale rispetto all’etica. Una sanità “bene-ordinata” (come la chiamerebbe
J. Rawls, non è un marxista ma un filosofo liberale Rawls) non è solo quella che promuove il bene sa-
probabilmente, a sentire Amartya Sen, il più lucido lute, ma soprattutto è quella che redistribuisce que-
critico dell’utilitarismo (concezione filosofica che sto bene in modo egualitario.
pone la ricerca dell’utile individuale come motivo Seguendo l’insegnamento di Rawls le mutue sareb-
fondamentale dell’agire umano). bero giuste solo se producessero benefici maggiori
Egli è l’autore della teoria sicuramente più citata in particolare per i membri meno avvantaggiati della
negli ultimi 40 anni quella della “giustizia come società.
equità”. Ma siccome con le mutue gli interessi dei più forti
Egli sostiene una cosa che, quando penso alle mutue, sono costruiti a discapito dei più deboli (coloro che
ai fondi, , mi viene sempre in mente: le cose (leggi, le mutue non possono farsele e ai quali resta una
istituzioni, mutue, incentivi, ecc.) se sono ingiuste, sanità pubblica residuale), esse sono per definizioni
anche se fornissero un certo grado di benessere alla ingiuste:
società o a parti di essa nel suo complesso, andreb- n con le assicurazioni si assecondano gli interessi

bero cambiate perché ingiuste. particolari (pensare a se stessi)


E scrive “ogni persona possiede un’inviolabilità n con le mutue si assicurano quelli categoriali cioè

fondata sulla giustizia su cui neppure il benessere coloro che hanno un lavoro e quindi un contratto
della società nel suo complesso può prevalere. Per n con la sanità pubblica si asseconda quelli generali

questa ragione la giustizia nega che la perdita della cioè a ciascuno secondo il suo diritto e secondo
libertà per qualcuno possa essere giustificata da il proprio bisogno.
maggiori benefici goduti da altri”, (Una teoria della Noi oggi non abbiamo più una sanità bene-ordina-
giustizia, 1971) ta ma, al contrario, per chiara volontà politica, ab-
Questa tesi ritiene quindi che, prima del valore biamo una sanità bene-disordinata rispetto alla qua-
degli interessi (utilitarismo), viene quello della le le mutue redistribuiscono il bene a loro vantaggio
giustizia (egualitarismo). Una società che pensasse producendo diseguaglianze. Il mio ideale regolativo
ad esempio con le mutue, di poter controbilan- è l’equità.
ciare i sacrifici imposti ai più deboli con una mag-
giore quantità di vantaggi goduti dai più forti, per

68
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

IL CONFLITTO DISTRIBUTIVO bisogna fare esattamente il contrario di ciò che af-


La grande questione che le “casse mutue” pongono ferma Rawls: la salute come bene va distribuita in
e che il ministro Grillo ignora è quella, di un conflitto modo discreto differenziando ciò che oggi per essere
redistributivo di risorse. Se esse, nei confini descritti universalistico non è differenziabile, cioè in modo
dalla legge, si limitassero a integrare i Lea senza in- ingiusto (non si può dare tutto a tutti, universali-
centivi fiscali non sarebbero un problema e Rawls smo selettivo, definire le priorità ecc ).
sarebbe molto contento. Anzi sarebbero una esten- Anche su questo, personalmente, sono decisamente
sione e un perfezionamento del valore universali- in disaccordo.
stico. Il guaio è che le casse mutue vogliono la botte Ho cominciato il mio percorso professionale con le
piena e la moglie ubriaca e come tutti gli utilitaristi mutue per cui conosco bene cosa esse vogliano dire
sono ingordi e egoisti e vogliono il “massimo favore” da ogni punto di vista, ho anche assistito benché
e possibilmente in forma incrementale. Il ministro giovanissimo, al loro crollo che, non è stato causato
Grillo è disposta ad assecondarle. solo dai debiti, ma anche dalla crescente implausi-
E già perché nel momento in cui: bilità di una idea di tutela che oggi dopo ben tre ri-
n la massa critica delle incentivazioni fiscali crescerà forme ancora non siamo riusciti a ripensare.
dal momento che il ministro Grillo punta a rive-
dere la normativa per dare luogo ad un regime GLI INTERESSI
fiscale esteso uguale per tutte le specie di mutue La seconda gamba, che ci propone il ministro Grillo,
n gli incentivi se vorranno continuare a sostenere alla fine non è socialmente un affare per nessuno.
il sistema  dovranno crescere in proporzione ai Essa è semplicemente la “figlia brutta” di cento al-
costi del sistema per loro natura incrementali bumi cioè di 100 interessi:
La “seconda gamba” diventerà, come il sistema mu- n l’egoismo prima di tutto che prevale sul bene co-

tualistico del secondo dopoguerra, cioè un sistema mune,


mangia soldi per definizione “insostenibile”. n la decadenza morale della politica, la sua collu-

Ricordo che il def del 2017, di fatto ha messo in com- sione con i grandi interessi finanziari,
petizione un pezzo del mutualismo (il welfare azien- n l’incapacità del pensiero progressista ad avere un

dale) con la sanità pubblica confermando un suo pensiero altro da quello sin qui usato,
pesante de-finanziamento. Se la defiscalizzazione, n la caduta delle idealità,

come chiedono le assicurazioni, venisse estesa a n il ripiegare verso le soluzioni discutibili del neo-

tutte le specie di mutue nella stessa misura finan- liberismo,


ziaria crescendo nel tempo in proporzione alla cre- n il sacrificio in nome dell’economia degli ideali di

scita dei costi come potrebbe andare a finire? giustizia.


Dove troverà i soldi il governo, con i problemi di bi- Le casse mutue sono cose tristi perché dietro di loro
lancio che si ritrova, per finanziare gli incentivi alle ci sono cose tristi come la speculazione sui problemi
mutue? Li troverà probabilmente dove li ha trovati dell’uomo.
sino ad ora cioè riducendo progressivamente la spe- Alcuni pensano che, a cause delle mutue, crollerà
sa sanitaria pubblica. di colpo il sistema pubblico. Cioè ad un evento ca-
L’ideale utilitarista delle assicurazioni va quindi a tastrofico. Ma non sarà così. Man mano che crescerà
scapito del mio ideale egualitario fino a scadere nella il numero degli assistiti le mutue invaderanno lo
logica, di quello che in economia, si definisce “ottimo spazio della tutela e si sostituiranno in modo cre-
paretiano”: non è possibile migliorare il benessere scente al pubblico. Mi viene in mente l’esempio, che
(utilità) di un metalmeccanico, senza peggiorare ci faceva Prigogine, per spiegare la nozione di “tem-
il benessere di un pensionato, di un disoccupato, di po interno” cioè la goccia di inchiostro nel bicchiere
un precario, di una famiglia povera. d’acqua che piano piano si espande fino a cambiarne
Quindi per avere una allocazione efficiente, secondo il colore.
Pareto e probabilmente secondo le assicurazioni, Le mutue si affermeranno nel “tempo interno” di

69
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Prigogine, cioè nel tempo geometrico necessario ad glio sociale da parte di una politica “senza organi”,
occupare uno spazio, e a un certo punto, oltre una cioè senza cuore (l’amore) senza fegato (il coraggio
certa soglia critica, inizieranno a cambiare i conno- di cambiare) e senza cervello (l’idea giusta). Le mu-
tati fondamentali del sistema pubblico. tue rispetto alla cultura del diritto sono un male per
Da questo punto di vista sarà decisiva l’intenzione la gente.
del ministri Grillo di favorire l’uso dei servizi pub- È stata Anna Arendt a farci riflettere sulla “banalità
blici in particolare gli ospedali per assistere i nuovi del male” (un libro sulle atrocità del nazismo) fa-
clienti delle mutue. cendoci capire che, il male, alla fine non è eccezio-
Si comincerà, come ora, ad usare, con delle conven- nale come si pensa ma è più normale di quello che
zioni, il servizio pubblico in modo mutualistico e si crede. Quindi banale. Credo abbia ragione.
questo modo cambierà gli uomini e le cose, le pro- Personalmente sono amareggiato dalla superficialità
fessioni, i servizi, gli ospedali, perfino la medicina con la quale anche il governo giallo verde sta facendo
la sua cultura. la festa alla sanità pubblica e, dalla sottovalutazione
Poi se le mutue continueranno ad avere l’appoggio del problema, da parte della stessa sanità, soprat-
dei governi, esse si faranno fare leggi ad hoc, in ra- tutto da parte delle sue rappresentanze organizza-
gione delle quali diventeranno “aperte” e non sa- te.
ranno più obbligate a servirsi di strutture accreditate Sembra che non ci si renda conto di quanto essa sia
per cui si potranno fare servizi propri, ospedali pro- unica e preziosa e di quanto grave sia tornare alla
pri come era una volta. Fino a quando, il nuovo si- legge del più forte. Perché mutue e assicurazioni ob-
stema andrà a regime. Nel frattempo il servizio pub- bediscono solo alla legge del più forte.
blico diventerà come se fosse una riserva indiana, “Se osserviamo la storia dell’umanità” scriveva Dar-
accoglierà quella fascia di popolazione, che resterà win “tutti i profeti buoni si sono sempre opposti alla
ai margini del sistema. legge del più forte, alle violenze e alle guerre. L’uo-
Ricordo, che in pieno regime mutualistico, ben 4 mo si è elevato dalla natura violenta perché ha sa-
milioni di persone non avevano alcuna copertura. puto creare leggi e culture che difendono i deboli”
Una volta a regime, cioè non appena l’acqua nel bic- (C. Darwin, Viaggio di un naturalista intorno al mon-
chiere avrà cambiato di colore, comincerà il declino, do - Lettere 1831-1836, Milano, 1982)
cresceranno gli scontenti, le ingiustizie e i costi ap- Il male ci spiega la Arendt nasce non perché c’è il
pariranno insostenibili, si comincerà a distinguere neoliberismo ma perché la gente non pensa, non ri-
quello che passa la mutua e quello che non passa, flette, beve i luoghi comuni, segue l’onda confor-
fino ad arrivare a suon di ripiani ad un nuovo de- mandosi alle circostanze che quasi le impediscono
fault. Ma intanto, dopo le cavallette, non ci saranno di accorgersi che agisce il male.
foglie che resteranno attaccate all’albero e dovremo Chi tace sulle mutue è letteralmente incosciente esat-
ricominciare daccapo. tamente come chi ce le propone. Chi tace non pensa,
chi non pensa fa male. Qualcuno di voi dirà che sto
LE MUTUE E IL PROBLEMA esagerando, spero tuttavia, che per lo meno com-
DELLA SOSTENIBILITÀ prendiate le ragioni per le quali non mi renderò mai
Non saranno le mutue, cara ministro Grillo, a risol- complice intellettualmente di questo ritorno delle
vere i problemi di sostenibilità della sanità e men mutue. Mi si spieghi perché milioni di persone do-
che mai a risolvere la “questione medica” quella “in- vrebbero rinunciare ai propri diritti e peggiorare la
fermieristica” e di tutte le altre professioni, mentre loro condizione di cittadini.
per il cittadino le mutue rispetto ai suoi bisogni sa- Abbiamo visto quanto siano ridicole e insussistenti
ranno come un ritorno indietro. Il cittadino con le le ragioni della politica e delle mutue e, volendo,
mutue non esiste. Esiste solo il customer. quante possibilità di riforma avremmo a disposizio-
Le mutue, prima di essere dal punto di vista della ne per risolvere i problemi della sanità pubblica. Ma
tutela, un pessimo affare sanitario, sono un imbro- per fare questo, dice la Arendt, bisognerebbe “pen-

70
CAPITOLO 4. IL RITORNO AL MUTUALISMO DEL MINISTRO GRILLO

sare” cioè interrogare la propria coscienza (ammesso semplicemente una ricchezza di genere diverso.
di averne una) esattamente come Socrate intendeva Ma per de-medicalizzare si deve de-mutualizzare la
il dialogo tra “io” ed “io”. Il male quindi non è la mu- cultura riparativa che prevale ancora oggi nel nostro
tua che, come abbiamo visto, è quello che è, ma è sistema sanitario.
la vostra incoscienza cioè la vostra incapacità di Alcuni dicono, giustamente, che se facciamo “effi-
pensare il bene contro il male. La vostra banalità. cienza” e “appropriatezza” si può ridurre la spesa
Si, “vostra”, avete letto bene, per quello che mi ri- privata, ebbene, distinguendo “appropriatezza” (coe-
guarda la “quarta riforma” e le decine e decine di renza delle prestazioni con le evidenze scientifiche)
libri che sono venuti prima, è un pensiero che va da “adeguatezza” (coerenza della cura con le com-
decisamente da un’altra parte. plessità del malato) io ritengo che, proprio perché
Sulle mutue, dico che quello che ho visto, che ho ancora oggi la nostra sanità è una super mutua, essa
vissuto, che ho capito, mi è bastato a convincermi ha prima di ogni cosa fondamentalmente un pro-
che il bene sia proprio un’altra cosa. blema di “adeguatezza” e che a causa di ciò, essa
non solo costa più di quello che dovrebbe ma pro-
DE-MUTUALIZZARE CULTURALMENTE duce anche tra i tanti paradossi oltre a quello  del
IL SISTEMA contenzioso legale e delle aggressioni ai medici  (for-
La necessità di de-mutualizzare il sistema sanitario me moderne di conflitto sociale) anche quello della
impropriamente, occupato dalla speculazione finan- spesa privata.
ziaria, va insieme ad un’altra necessità, se volete più Le mutue sono certamente appropriate ai loro stan-
culturale, che è quella di de-mutualizzare la cultura dard ma nello stesso tempo esse sono quanto di
del sistema sanitario nazionale. più inadeguato esiste nei confronti della cura della
Nella “Quarta riforma” mi sono provato a dimostrare complessità del cittadino malato. Questo è il para-
che l’attuale Ssn, pur essendo nato, dal crollo del si- dosso.
stema mutualistico, alla fine si è rivelato, nella pra- Per cui de-mutualizzare il sistema significa cam-
tica corrente, una grande super-mutua nazionale , biarlo culturalmente in profondità per renderlo certo
nel senso che le riforme che abbiamo fatto per met- appropriato ma soprattutto più adeguato.
terlo in piedi, a tutt’oggi, non sono riuscite ad eman- Con un sistema pubblico adeguato non credo che il
ciparlo dalla cultura mutualistica precedente. cittadino abbia bisogno per la propria salute ,di ri-
Nei nostri ambulatori, nei nostri ospedali, nel ter- nunciare a una parte del salario per iscriversi ad un
ritorio, nelle nostre professioni, perfino nei dipar- fondo.
timenti di prevenzione e nei nostri cittadini, ancora La questione, allora, diventa: come rendere adegua-
oggi c’è più “mutua” di quello che si pensa. ta, una sanità pubblica ancora mutualistica, ad una
Per cultura mutualistica intendo una idea di tutela domanda di salute che senza, nessuna ombra di dub-
vecchia e inadeguata quello che ho descritto nel cap bio, non può essere soddisfatta con il mutualismo
1 che riduce la medicina a mera riparazione della cioè con la sola medicalizzazione.
malattia, che non si pone il problema della salute Il mutualismo era già un rottame 40 anni fa, figu-
primaria, che ragiona solo di prestazioni, che stan- riamoci ora che la società è diventata quelle che è.
dardizza tutto anche ciò che non è standardizzabile, Eppure non sono pochi coloro che nel tempo di in-
in barba ai discorsi sulla personalizzazione e che al ternet vogliono convincerci che dalla post modernità
massimo considera il cittadino un “customer” e nulla si dovrebbe tornare al neolitico. Ma non sono poche
di più. neanche coloro che credono di poter stare nella post
Ma di quale “esigente” si parla? modernità ma a culture neolitiche invarianti.
Oggi la prima idea strategica che dovremmo seguire
anche al fine di ridurre, la spesa privata, è demedi- MUTUE E WELFARE AZIENDALE
calizzare quanto più è possibile a partire da una nuo- La proposta del ministro Grillo di ampliare il domi-
va idea di salute che al pari del Pil sia considerata nio dei fondi integrativi come una forma di tutela

71
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

privata complementare con quella pubblica, si va In questi piani, a beneficio definito, il rischio in caso
ad aggiungere al sistema di welfare aziendale che è di evoluzione negativa per mancata costituzione del-
stato istituito dal governo Renzi attraverso il job act. le riserve oppure per cattivo andamento dei mercati
Sul piano delle risorse calcolando il costo degli in- finanziari, era interamente a carico delle imprese,
centivi per il welfare aziendale e quello per i fondi così come a loro carico era il rischio connesso all’al-
integrativi, la massa di denaro pubblico interessata lungamento della vita media dei lavoratori in pen-
è notevolissima. La domanda se non sia meglio sione o all’aumento delle spese mediche.
spendere questi soldi per rilanciare il pubblico è ine- La novità che introduce il Jobs act (versione italiana)
vitabile. Si tratta di molti soldi che se spesi nel pub- è di mettere questo rischio completamente a carico
blico potrebbero addirittura farlo rinascere. Ma il dello Stato utilizzando la leva fiscale.
ministro Grillo sembra di parere diverso e come l’ul- Per questo il welfare aziendale è in realtà un welfare
tima neoliberista di turno, preferisce per ragioni di fiscale.
sostenibilità, svendere un pezzo di pubblico, proprio In Italia, a differenza dall’America, il Jobs act si basa
come quando a corto di soldi si vendono i gioielli di interamente su un sistema fiscale totalmente a fa-
famiglia. vore dell’impresa e interamente a carico dello Stato,
Con il termine welfare aziendale s’intende l’insieme nella speranza che l’impresa, accrescendo il suo pro-
delle iniziative di natura contrattuale o unilaterali fitto, accresca la produzione di ricchezza.
da parte del datore di lavoro volte a incrementare Lo scopo del welfare fiscale è incentivare le plusva-
il benessere del lavoratore e della sua famiglia, at- lenze dell’impresa cioè in generale l’incremento di
traverso una diversa ripartizione della retribuzione, valore, e in particolare la differenza positiva fra due
che può consistere sia in benefit di natura monetaria valori dello stesso bene. Più o meno è quello che
sia nella fornitura di servizi, o un mix delle due so- Marx chiamava, più di un secolo fa, “plus valore”.
luzioni. Quindi in sintesi il welfare aziendale o fiscale o on
Il welfare aziendale in realtà è un welfare contrat- demand non è altro che la concessione di un sistema
tuale cioè che si attua attraverso il contratto e che di agevolazioni sotto forma di deduzioni o di detra-
quindi riguarda solo chi un contratto ce la, cioè chi zioni d’imposta, subordinate alla demonetizzazione
ha un lavoro e che si basa su certe operazioni fi- di parte del salario e alla contestuale stipulazione
scali. di mutue aziendali.
Il welfare aziendale non è tanto la riproposizione Ribadiamo il problema: le agevolazioni fiscali al
delle vecchie mutue del secondo dopoguerra ma è welfare aziendale e quelle ai fondi integrativi a parte
una forma di welfare tipico dell’economia ameri- essere pagate da tutti i cittadini e favorire solo i cit-
cana. Il PD non si è inventato nulla di nuovo ha tadini con reddito, non possono coesistere con un
semplicemente copiato il welfare on demand ame- adeguato finanziamento del pubblico per cui è plau-
ricano. sibile prevedere che ad una riduzione del pubblico
Storicamente il welfare aziendale, nelle forme as- si accompagni una riduzione finanziaria del pub-
sunte negli Stati Uniti, è stato associato alla crescita blico.
delle grandi imprese manifatturiere, in grado di ga- In pratica con la proposta del ministro Grillo è co-
rantire ai loro dipendenti rilevanti benefici sotto minciata l’operazione veradi smantellamento del si-
forma di piani sanitari. stema pubblico.

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CAPITOLO 5. LA LOGICA DEL DE-FINANZIAMENTO NON MUORE MAI

Capitolo 5

La logica del de-finanziamento


non muore mai

ANCHE IL NUOVO GOVERNO esattamente come il precedente ha confermato nella sua prima legge
di bilancio, la linea del de-finanziamento della sanità pubblica cioè le ha assegnato meno risorse del
suo fabbisogno, per la semplice ragione che il ministero della salute si è presentato come i suoi pre-
decessori, a mani vuote, cioè senza un progetto in grado di bilanciare le maggiori spese con interventi
mirati all’eliminazione delle anti-economie delle diseconomie e degli sprechi.
Oggi per essere finanziati in modo adeguato la sanità deve proporre per forza nuove economie con il
deliberato proposito di costare di meno.
Ma per dare luogo a nuove economia è necessario cambiare la sanità in profondità e questo governo
almeno fino a questo momento non è in condizioni culturali di farlo. Esso vuole cambiare ma è del
tutto privo di un pensiero riformatore.
Siccome la natura incrementale della spesa sanitaria non può dare luogo ad un finanziamento infinito la
sanità senza nuove risorse culturali, cioè senza riforme, è destinata ad essere sempre più de-finanziata.

RISORSE FINANZIARIE E RISORSE po da raggiungere, due tipi di risorse necessarie:


CULTURALI n quelle finanziarie

In genere la critica che tutti hanno fatto alla nota di n quelle culturali

aggiornamento del Def, preparata dal governo giallo Entrambi, a mio avviso, rientrano, a pari titolo, nella
verde relativamente alla sanità, è l’insufficienza delle categoria dei “mezzi” che permettono il consegui-
risorse (mezzi) rispetto a un programma che punta mento di uno scopo.
a realizzare tante cose (fini). Se le risorse finanziarie dipendono dal Mef, quelle
Questo problema, del rapporto mezzi/fini rientra dentro culturali dipendono dal ministero della Salute e in
una questione politica più ampia, che, per me, è quella senso generale dalla capacità della sanità di ripen-
della coerenza tra le intenzioni politiche del governo(vo- sarsi. Cioè dalla loro progettualità.
lontà) e la loro implementazione concreta (realizzazio- Le risorse finanziarie permettono, ad esempio, di
ne) rispetto alla quale, il problema dei soldi, è solo una assumere degli operatori (si fa ben poco con le leggi
delle questioni, per quanto indubbiamente prioritaria. a costo zero) ma quelle culturali, cioè le idee, le co-
Per me, in una nota di aggiornamento o in una leg- noscenze, ma anche le strategie, i progetti, permet-
ge di bilancio, ma in generale in tutte le norme che tono di qualificare la spesa che serve per assumere
ci riguardano, vi sono, rispetto ad un qualsiasi sco- quegli operatori. Cioè le risorse culturali decidono

73
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

la qualità di un aumento di spesa. La qualità della importante riguarda lo scenario assunto per decidere
spesa è parte integrante della spesa stessa. le politiche da adottare.
Il “poter spendere” e il “come spendere”, in sanità, La “nota” inizia recitando testualmente: “nei pros-
dovrebbero essere considerate questioni inseparabili simi vent’anni, l’Italia si troverà ad affrontare una
nel senso che il primo non può che essere specificato serie di importanti problematiche attinenti la sanità
dal secondo. Senza risorse culturali si specifica solo che se non gestite adeguatamente potrebbero avere
l’invarianza. Il “come spendere” è un problema di rilevanti ripercussioni sul sistema”.
risorse culturali. Questa formulazione che ovviamente ha una propria
Due esempi a proposito di coerenza: tautologia (è ovvio che il futuro ci porrà nuovi pro-
n se il governo dichiara di voler rifinanziare la sanità blemi) a cui segue la lista della spesa di sempre delle
ma a questa assegna risorse insufficienti la coerenza azioni da adottare (personale; governance della spe-
mezzi/fini è contraddetta dalla scarsità dei mezzi, sa; innovazione, ricerca, Lea, investimenti, ecc.) for-
n se il governo dichiara di voler cambiare la sanità nisce una visione contraffatta della realtà perché dà
ma conferma una certa legislazione vigente, in l’idea che  non vi sia un passato e che sino ad ora le
questo caso, la coerenza mezzi/fini è contraddetta cose siano andate bene e che la sanità non abbia una
dalla scarsità di risorse culturali. storia e che il sistema debba essere sic et simpliciter
Le risorse culturali: aggiornato al futuro. In questa formulazione, qual-
n creano le giuste condizioni di fattibilità alle con- siasi discorso di riforma, è escluso a priori. Il gover-
dizioni finanziarie date per il raggiungimento di no vorrebbe camminare ma resta fermo perché non
certi obiettivi, ha idea di dove andare.
n rimuovono quelle contraddizioni che, alla fine, Cosa diversa se la nota avesse scritto “da 40 anni è
pur immaginando di avere finanziamenti congrui, in atto un processo riformatore che ha incontrato
ostacolano qualsiasi processo di rinnovamento, molte difficoltà, commesso errori, fatto scelte po-
n compensano gli incrementi della spesa che si so- litiche sbagliate, operato in condizioni avverse, tra-
stengono con una crescita delle utilità rendendo dito grandi criticità, tali da configurare un enorme
in questo modo la spesa più sostenibile. problema di regressività del sistema che se non ri-
Il capitolo “sanità” nella nota di aggiornamento solto mette a rischio la natura del Ssn”.
(2018) è molto breve (da pagina 99 a pagina 101). Questa formulazione, tra l’altro molto più conge-
Probabilmente troppo breve rispetto ai tanti pro- gnale ad un governo che proponendosi per il cam-
blemi della sanità. Secondo me questo, a causa di biamento si propone come discontinuità, impone
una serie di antinomie, è un esempio di come la scar- che la solita “lista della spesa” sia sostituita da
sità di risorse culturali accentui il problema della un programma di riforme orientato a rimuovere
scarsità di risorse finanziarie nel senso che non aiuta tutte le contraddizioni che si sono accumulate in
di certo a compensarlo. questi 40 anni, creando regressività ad ogni livello,
Cosa sono le antinomie? Sono scelte politiche e cul- senza il quale il sistema resterebbe invariante, cioè
turali che comportano necessariamente dei risultati tale e quale, ma con insignificanti aggiornamenti.
contraddittori. Un esempio: si vuole camminare ma Nella formulazione della nota, a giudicare dalle pro-
si resta fermi. Il restare fermi contraddice l’inten- poste, la discontinuità non c’è, dal momento che re-
zione di camminare. sterebbero fuori questioni come: la medicina am-
La mia preoccupazione è che tali antinomie non ci ministrata, la crisi dell’azienda, le grandi disegua-
aiuteranno a scrivere, alle condizioni finanziarie e glianze e gli squilibri nord/sud, la questione medica,
culturali date, la migliore legge di bilancio possibile. le operazioni scriteriate di ospedalectomia, la crisi
della nozione di territorialità dovuta ai riordini re-
LE ANTINOMIE DELLA NOTA gionali, il problema del titolo V, il regionalismo dif-
DI AGGIORNAMENTO ferenziato, i piani di rientro, le false mutue integra-
Nella nota di aggiornamento la prima antinomia tive e il welfare aziendale, ecc, ecc.

74
CAPITOLO 5. LA LOGICA DEL DE-FINANZIAMENTO NON MUORE MAI

Scegliere uno scenario sbagliato, per giunta nella Se fosse per me tutti i soldi, che con la legge di bi-
continuità con i governi precedenti, è un problema lancio riusciremo a rimediare in più sul Fsn, do-
di risorse culturali che in quanto tale non favorisce vrebbero andare alla assunzione di nuovi opera-
in nulla la soluzione del problema finanziario. Meno tori.
che mai una realistica legge di bilancio. Mi rendo conto della delicata posizione in cui si trovano
La nota recita testualmente: “Le politiche per il per- oggi i sindacati, soprattutto della dipendenza che:
sonale saranno orientate alla corretta individua- n da una parte, da anni, non rinnovano i contratti

zione dei relativi fabbisogni, con l’obiettivo impre- e quindi chiedono giustamente per chi lavora di
scindibile di aggiornare i parametri di riferimento aggiornare le retribuzioni,
previsti dalla legislazione vigente”. n dall’altra parte, si trovano con un mercato del la-

La legislazione vigente è costituita sostanzialmente voro che li sta massacrando sul piano professio-
da due leggi (in bibliografia della nota), in ordine nale mettendo in pericolo la loro credibilità so-
di tempo: ciale agli occhi dei cittadini.
n la L.191 del 2009 che è la legge finanziaria per il Il problema è che se i soldi sono pochi devi scegliere:
2010 e che stabilisce una serie di sbarramenti alle o si mettono sui contratti o sull’occupazione o su
assunzioni di personale compreso il blocco del tutte e due ma sapendo che la divisione di un nu-
turn over, mero piccolo determina due numeri ancora più pic-
n la L.75 del 2017 che riguarda l’amministrazione coli. Cioè esiste il rischio di polverizzazione delle ri-
pubblica ingenerale e in particolare l’organizza- sorse.
zione degli uffici e la definizione del fabbisogno Questo, la legge di bilancio deve saperlo, e per la
di personale. sua delicatezza auspico fortemente che si raggiunga,
In questa seconda legge la sanità è uniformata alla prima di ogni cosa, una intesa con il sindacato.
pubblica amministrazione cioè non ha una specifi- Mai credo, come in questa fase, a parte le rivolte dei
cità, ed è citata, solo per dire che i provvedimenti giovani medici negli anni 80 che a quel tempo oc-
che la riguardano sono adottati previa intesa in sede cupavano gli ordini, in sanità ho visto acuirsi un
di Conferenza unificata e di concerto “anche” con il conflitto che è quello tra “salario” e “occupazione”.
Ministro della salute. Tra chi lavora e chi non lavora o chi lavora in modo
Per me questa mancanza di “specificità” cozza con la precario.
grande emergenza della sanità che è la carenza grave Questo conflitto, secondo me, oggi è esasperato cer-
di personale, un fattore negativo, che si ripercuote tamente dalla carenza di risorse finanziarie ma an-
dannosamente a scala di sistema ostacolando: che dalla carenza di quelle culturali.
n da una parte in modo grave lo svolgimento nor- In tutta franchezza il conflitto salario/occupazione
male delle attività dei servizi, e gli squilibri del mercato del lavoro non si redimono
n dall’altra condizionando pesantemente sia le prassi mettendo dentro un po’ di persone a lavoro inva-
delle professioni sia i diritti delle persone assistite. riante e concedendo un po’ di soldi a logiche con-
Per cui la “specificità” serve a restituire al problema trattuali invarianti, sapendo tutti che, da quanto è
occupazionale tutta la sua complessità di settore. nato il Ssn, la grande invarianza, la più grande di
tutte, è il lavoro.
IL CONFLITTO Cioè in tanti anni le prassi, i modelli, le organizza-
SALARIO/OCCUPAZIONE zioni, le forme contrattuali, le logiche salariali sono
Il problema dell’occupazione, per me, in sanità non cambiate molto meno di quello che sarebbe stato
è banalmente riconducibile solo al blocco del turn necessario cambiare:
over, ma ad un mercato del lavoro sia medico che n per rinnovare il sistema dei servizi nei confronti

infermieristico, drammaticamente squilibrato, che di nuove necessità sociali,


sino ad ora non è mai stato governato come si sa- n per governare i problemi della spesa legati al costo

rebbe dovuto fare. del lavoro.

75
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Anche questo è un esempio dove la carenza di risorse causata da una eccessiva rigidità verso il cambia-
culturali crea un problema di risorse economiche. mento da parte del lavoro e delle professioni quindi
Un lavoro che non cambia sostanzialmente mai, se a sua volta è un problema di invarianza, quindi, an-
non per aspetti marginali, mentre tutto cambia e, cora una volta, una forma di grave carenza non di
quindi, cresce solo come costo, è destinato ad essere risorse economiche ma culturali.
de-finanziato fino alla de-contrattualizzazione. Que- La mediazione per me possibile, tra salario e occupa-
sto i sindacati devono saperlo. zione, tra costo e valore, quindi tra, de-capitalizzazione
Sono stato io, qualche anno fa a introdurre nell’ana- e ricapitalizzazione, oggi, considerando la scarsità dei
lisi sui problemi del lavoro in sanità, il concetto di mezzi finanziari disponibili e i problemi di legittima-
de-capitalizzazione, (capitolo 12 della “quarta rifor- zione sociale, passa per un progetto di riforma del la-
ma”) per cui non ripeterò le cose già scritte anche voro, del mercato del lavoro e quindi per una profonda
se vi invito a leggerle. riflessione sulle professioni e le loro prassi. Questa è
Mi limito a ricordarvi però che alla base della de- la vera grande priorità. Cioè passa per un investimento
capitalizzazione, che vale come una forma econo- in risorse tanto finanziarie che culturali.
mica di svalutazione del valore del lavoro, vi è quello Passa per “l’autore” cioè per una idea nuova di ope-
che ho definito la divergenza tra “costo e valore”: ratore, oltre la dipendenza e oltre la convenzionata,
da una parte se fossero rispettate le scadenze con- senza la quale è difficile definire una nuova idea di
trattuali e adeguate le retribuzioni il costo del lavoro lavoro. Non si può ridefinire il lavoro senza ridefinire
tenderebbe a crescere, dall’altra il suo valore sociale chi lavora e non si può ridefinire chi lavora senza
tenderebbe a calare a causa di molte cose: ridefinire la domanda di salute e di cura in questa
n una crescente sfiducia dello Stato nei confronti società in tutti i suoi cambiamenti.
dei medici che attraverso la medicina ammini- Ebbene, ricordando che le attuali condizioni del mer-
strata tende a ridurlo soprattutto per ragioni eco- cato del lavoro sono state determinate principalmen-
nomiche ad una trivial machine, te dalla applicazione della legislazione vigente al ser-
n una crescente sfiducia della società nei confronti vizio di una politica di de-finanziamento progressivo,
del medico testimoniata da fenomeni deteriori mi chiedo, tornando ai problemi della “nota”: che
quali il contenzioso legale, la medicina difensivi- possibilità reali abbiamo, a legislazione invariante,
sta, le aggressioni ai medici, le obbligazioni sani- di creare condizioni favorevoli, a partire dalla pros-
tarie che cozzano contro una crescente cultura sima legge di bilancio, per una riforma del lavoro?
della libera scelta, una medicina che, di fronte ad Il problema del fabbisogno del personale in sanità
un nuovo genere di malato e di società, fa fatica (sino ad ora definito con la legge 191/2009 e
a ridefinirsi nel proprio paradigma conservando 75/2017) ribadisco è così grave da richiedere per
vecchie modalità operative, ecc. prima cosa il riconoscimento di una “specificità”
quindi una relativa autonomia della sanità dalla le-
DIVERGENZA COSTO E VALORE gislazione che riguarda gli sbarramenti i tetti e la
Nessuno mi leva dalla testa che, i governi, si possono pubblica amministrazione.
permettere la tracotanza di bloccare la contratta- Ma l’ideale che traspare dalla lettura della nota, in
zione, a parte le congiunture economiche, proprio tema di assunzione del personale, non è quello che
perché il valore sociale del lavoro è quello che è, al- auspico io ma più semplicemente è quello di un con-
meno nella percezione sociale delle persone. Del re- formismo alla legislazione che c’è. Cioè alle possi-
sto, a parte la medicina amministrata, se si vuole bilità che in essa sono descritte e che a mio avviso
dare alla società un segnale di svalutazione dei me- sono piuttosto limitate.
dici, lo ripeto ancora una volta, basta smettere di
pagarli. Siamo, pur sempre, in una società nella qua- IL DM 70 DEL 2015 (IMBARAZZANTE)
le chi guadagna poco vale poco. La nota di accompagnamento del def dello scorso
Questa divergenza tra costo/valore è soprattutto anno, prevedeva testualmente “la piena attuazione

76
CAPITOLO 5. LA LOGICA DEL DE-FINANZIAMENTO NON MUORE MAI

del decreto 2 aprile 2015 n. 70, che definisce gli renze nel paese (penso ai 2.7 posti letto della Cala-
standard qualitativi, strutturali, quantitativi re- bria) ma è la ragione principale per la quale la re-
lativi all’assistenza ospedaliera, oltre che l’ade- gione Veneto, ad esempio, vuole uscire dal Ssn nel
renza degli enti del servizio sanitario nazionale, senso che essa non si riconosce nel genere di norme
al Programma Nazionale Esiti (PNE), con l’obiet- nazionali tipo Dm 70 dal momento che alla fine, tali
tivo di rendere omogenei su tutto il territorio na- norme, non solo ne limitano l’autonomia ma ne in-
zionale la qualità, i volumi e gli esiti delle cure, gabbiano l’operatività.
coniugando l’efficienza economica con l’accessi- Come è possibile tanta continuità di politiche così
bilità dei servizi”. apertamente contro riformatrici in un governo che
Quello di questo anno è del tutto sovrapponibile al si propone, anche in sanità, come un soggetto rifor-
precedente. matore?
Non voglio entrare nei dettagli mi limito a dire solo Nella nota personalmente avrei scritto “visto i gran-
che questo Dm, che poi è un “regolamento”, è il suc- di problemi che si sono appalesati relativamente
co della politica dei governi precedenti in materia alle normative adottate in questi anni sugli ospedali
di ospedali cioè la stessa che ci ha ridotti a come sia- il governo si riserva di mettere a punto una pro-
mo ridotti. posta di riforma del sistema ospedaliero per cui il
Vorrei ricordare che il Dm 70 ha: Dm 70 va radicalmente cambiato”.
n squilibrato il rapporto ospedale territorio,

n intasato i pronti soccorsi, 5 TESI


n tagliato migliaia e migliaia di posti letto obbe- La tesi che ricavo dalla mia analisi sono cinque:
dendo a standard arbitrari, n la nota di aggiornamento al def sulla sanità non

n imposto alle regioni tetti alle assunzioni e classi- è solo un problema di insufficienza dei mezzi fi-
ficazioni assurde delle loro strutture, nanziari ma anche di insufficienza di risorse cul-
n cancellato, in certi casi in modo irragionevole, i turali,
punti nascita, n l’insufficienza delle risorse culturali favorisce il

n contraddetto pesantemente l’autonomia organiz- de-finanziamento della sanità, nel senso che già
zativa delle regioni imponendo loro tanti di quei è difficile avere i soldi che ci servono per tirare
limiti da vanificare le loro scelte di governo. avanti, ma nel contesto finanziario dato, oggi ave-
In sostanza il DM 70 è un regolamento che stabi- re soldi sufficienti, per mantenere un sistema nel-
lisce come ridurre il costo dell’ospedale riducen- la sua invarianza, quindi con dentro le sue nu-
done le dimensioni ma a parametri organizzativi merose diseconomie, diventa praticamente illo-
fermi sostanzialmente alla riforma ospedaliera del gico,
1969. n l’invarianza deriva soprattutto dalla scarsità di

Per me non è coerente, fare della riduzione delle risorse culturali,


liste di attesa una priorità politica tale da campeg- n le risorse culturali favoriscono la crescita di quelle

giare nel contratto di governo, e ribadire la legi- finanziarie perché producono nuove economie,
slazione che, quelle liste di attesa smisurate, ha n senza un pensiero riformatore non si hanno ri-

creato. sorse culturali senza le quali oggi è quasi impos-


Qui la carenza di risorse culturali raggiunge l’assur- sibile creare, delle nuove economie.
do. E qui la responsabilità culturale di quei tre o In sintesi l’analisi della nota rivela:
quattro boiardi che da anni si scambiamo le poltrone n continuità con le politiche dei governi prece-

al vertice della tecnocrazia sanitaria, intortando il denti,


ministro della salute di turno, è siderale. n semplificazione delle complessità in gioco,

Va anche detto che l’ideale di omogeneità di questo n osservanza ottusa delle normative vigenti.

regolamento, che poi è in realtà un ideale di unifor- Se pensiamo che la nota di aggiornamento è la ba-
mità, non solo non tiene conto delle grandi diffe- se, a partire dalla quale, si scriverà la prossima

77
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

legge di bilancio non mi sembra un problema da Ed è proprio da questo “minimo”, comune tanto ai
poco. passati governi che a quello in carica, che mi deriva
Riprendendo il discorso da cui sono partito, vale a questo senso del surreale.
dire la coerenza tra le intenzioni politiche del go- È surreale che la legge di bilancio preveda solo lo
verno(volontà) e l’implementazione concreta (rea- 0,1% in più rispetto al pil, sperando naturalmente
lizzazione) mi pare di poter concludere dicendo, ar- che il pil cresca ma non cresce perché, ciò facendo,
gomentazioni alla mano, che, tale coerenza, nella è come se ammettesse implicitamente di   continua-
nota di aggiornamento, in sanità, è fortemente mi- re, suo malgrado, anche se con intenzioni diverse,
nata da rilevanti antinomie e rilevanti contraddi- le politiche finanziarie di contenimento dei prece-
zioni. denti governi. Cioè le politiche del Pd.
Oggi sulla sanità il governo giallo verde è sotto tiro. La sanità, però ha bisogno davvero di essere rifi-
Tutti lo sollecitano a trovare i soldi necessari perché nanziata cioè di andare oltre al minimo consentito.
tra “le promesse fatte agli italiani”, oltre al reddito Ma il problema del “minimo”, se la metafora del
di cittadinanza, alla flat tax e alla modifica della For- “collasso” ha un senso, resta. Non sarà qualcosa in
nero, ci sarebbe anche il rifinanziamento della sa- più che si metterà oltre il “miliardo ballerino” a met-
nità. È scritto nel contratto di governo. Ma che vuol tere la sanità in sicurezza. Se la coperta è troppo pic-
dire rifinanziare la sanità? cola allora la sanità da una parte si copre e dall’altra
si scopre.
ALLA RICERCA DEL MIRACOLO
Dare oggi, alla sanità, nella situazione finanziaria SENZA UN PROGETTO DI GOVERNO
data, il giusto finanziamento cioè quello che chie- DELLA SPESA LA SPESA AUMENTA
dono le regioni, sarebbe un miracolo Dovremmo allargare la coperta e per farlo la sanità
Oggi penso che le condizioni economiche per fare dovrebbe sforzarsi di andare oltre la benevolenza
un miracolo, cioè per dare alla sanità quello che a del governo di turno e mostrare, con un progetto,
condizioni date le serverebbenon ci siano, nono- di avere un proprio innegabile valore finanziario.
stante abbiamo un governo pieno di buona volontà, Senza un “progetto” tutto quello che chiede la Grillo,
affatto diverso da quelli che lo hanno preceduto. resta, agli occhi della legge di bilancio, un maledetto
Nel Def di questo anno non si fanno previsioni di incremento di spesa pubblica, specie adesso che,
spesa anche se dice le solite cose del def dello scorso per mantenere le promesse fatte agli italiani, ì soldi
anno. Sono previsti numerosi interventi di politica che servono sono parecchi.
sanitaria alcuni, molto significativi, per esempio lo Con il DEF di questo anno le operazioni sono sempre
sblocco del turn over, la copertura dei lea (QS 5 più o meno le solite.
0ttobre 2018). Tanto importanti da porre tuttavia, Per questo ci vorrebbe una “quarta riforma”. La sa-
in rapporto ai finanziamenti reali, un problema di nità potrebbe costare meno di ciò che costa e avere
priorità.  un grado di adeguatezza molto ma molto più alto.
Tutte queste previsioni saranno tendenzialmente Trovare il “finanziamento giusto”, a sistema inva-
confermate dalla legge di bilancio approvata al par- riante, è difficile, perché alla fine, a bilancio, la sanità
lamento ma non vi è dubbio che il segno complessivo resta un costo difficile da finanziare.
è davvero modesto. Alla sanità anche questa volta La cosa che mi preoccupa per davvero è la dipen-
sono toccate le briciole. denza stretta tra la sanità e due variabili implacabili:
Se guardiamo i numeri previsionali della legge di l’andamento del pil e il disavanzo pubblico. La ma-
bilancio ci accorgiamo che a confronto con quelli novra del governo, compresa la sanità, dipende mol-
dei precedenti governi, dal punto di vista degli in- to da quanto crescerà il pil e dai margini consentiti
crementi finanziari, essi non rivelano particolari dif- dai limiti a scalare per le eccedenze finanziarie.
ferenze quantitative. In entrambi i casi siamo al “mi- Lo scorso anno scrivevo: “se oggi con le stime che
nimo”. abbiamo sulla crescita del pil e con una eccedenza

78
CAPITOLO 5. LA LOGICA DEL DE-FINANZIAMENTO NON MUORE MAI

finanziaria concessa del 2.4, è possibile incrementare 2000), quando, il secondo governo D’Alema (mini-
la spesa sanitaria solo di un miliardo e rotti, calando stro della sanità Rosy Bindi/Umberto Veronesi) fir-
il tetto alle eccedenze nei prossimi anni e crescendo ma una prima storica intesa con le regioni, per inau-
meno delle previsioni il pil, cosa succederà a “siste- gurare anche in sanità la stagione delle intese finan-
ma invariante” alla sanità?” ziarie. Quell’accordo non sarà subito indicato con il
Sarà de-finanziata in proporzione? Ma se questa è nome “patto per la salute” ma in esso troviamo i ca-
la prospettiva scendere sotto il miliardo ballerino pisaldi della filosofia pattizia che, ricordo, ha come
che vuol dire? Tornare a de-finanziare la sanità più scopo principale il superamento dei ripiani a piè di
di prima? Cioè con una crescita consentita meno lista.
dello 0.3 %? O si torna semplicemente ai tagli lineari Capisaldi che successivamente saranno ulterior-
di Monti? Calando le brache sulla privatizzazione mente definiti con la riforma del titolo V del 2001:
di parte del sistema? n lo Stato si impegna a garantire risorse “idonee”

Che il governo non cancelli da subito gli incentivi n le Regioni si impegnano a non sfondare i propri

fiscali alle mutue mi fa venire brutti pensieri. Non bilanci


capisco. Il ministro Grillo preferisce appaltare un n gli eventuali sfondamenti sono a carico delle re-

bel pezzo di sanità ai privati. gioni.


Mi auguro, non solo per la sanità, ma per il paese, Il Patto per la Salute è così definito: “Un accordo fi-
che tutto vada bene, però non ho dubbi che se il pil nanziario e programmatico tra il Governo e le Re-
crescesse poco e in più i margini di manovra delle gioni, di valenza triennale, in merito alla spesa e alla
eccedenze finanziaria calassero, la sanità, “a sistema programmazione del Servizio Sanitario Nazionale,
invariante”, si troverebbe di nuovo sotto le pietre. finalizzato a migliorare la qualità dei servizi, a pro-
muovere l’appropriatezza delle prestazioni e a ga-
TORNANO I PATTI PER LA SALUTE rantire l’unitarietà del sistema”.
Nel corso della definizione della legge di bilancio Un “contratto finanziario bilaterale” con lo scopo di
per la sanità è accaduta una cosa relativamente nuo- garantire un equilibrio finanziario tra finanziamento
va: il ricorso ex ante, cioè prima della sua sottoscri- e spesa.
zione, al patto per la salute, come garanzia di finan- Se si mettono tutti i patti in fila si ha questa serie:
ziamento del sistema. 2000,2001 (tre accordi integrativi), 2005/2007,
La logica più o meno è la seguente: 2007/2009, 2010/2012, 2014/2016; 2016/2018.
n si è definito il fondo sanitario di partenza (114,4 Questa serie di intese in questi 18 anni è stata con-
mld) traddetta solo in due casi:
n si sono definiti i suoi incrementi (2mld per il 2019 n nel 2012 quando a causa dei tagli il patto non vie-

1.5 mld per il 2021) ne fatto (QS 10 ottobre 2012)


n si è subordinata l’allocazione effettiva degli in- n nel 2014 e cioè quando il governo Renzi d’imperio

crementi alla stipula di un nuovo patto per la sa- annullò il patto sottoscritto tra ministero e regioni
lute (2019/2021). per 115 mld tagliando il fabbisogno a solo 111 mld.
Il senso politico è compensare l’incremento di spesa (QS 10 luglio 2014).
previsto con una riduzione della spesa storica e L’esperienza dei patti pur importante e per certi ver-
quindi annullare se possibile l’incremento in quanto so obbligatoria, in realtà non è andata molto bene
tale. e lo dimostra il fatto che:
A me l’espressione “patto per la salute” non è mai n ancora oggi 11 regioni sono alla mercé dei loro

piaciuta perché è fuorviante, inopportuna e ingan- disavanzi


nevole. Personalmente avrei usato “accordi di so- n anche con un nuovo governo non ci siamo liberati

stenibilità” (ADS) perché di soldi si tratta non di sa- dei problemi di de-finanziamento.
lute. Ma non vi è dubbio che essi hanno cambiato il modo
La storia dei “patti” inizia 18 anni fa (3 agosto del di finanziare la sanità e di conseguenza il genere di

79
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

politiche sanitarie. Con i patti si comincia a cambiare alcun dubbio che il regionalismo differenziato altro
la spesa storica e il profilo delle organizzazioni sa- non è che un tentativo di recuperare l’autonomia
nitarie. perduta a causa degli obblighi che alle regioni sono
Ma perché non sono andati bene? Cosa non ha fun- derivati in questi anni soprattutto dal rispetto dei
zionato? patti per la salute. Insomma i patti erano patti per
Essi hanno fatto la fine dell’appropriatezza cioè nel modo di dire.
tempo essi sono diventati sempre più accordi sul Sorge quindi un legittimo dubbio: ma come faranno
contenimento della spesa scadendo in una logica le regioni a sottoscrivere il patto per la salute senza
mortifera che è quella dell’omeostasi. Vi spiego di perdere ancora autonomia?
che si tratta. Sul finire dell’anno precedente, “come se nulla fos-
se”, è stata convocata presso il ministero della sanità
LA GABBIA DELL’OMEOSTASI la prima riunione per definire il patto per la salute
Per logica omeostatica si intende una politica tesa 2019/2021. (QS 15 novembre 2018)
a conservare le proprie compatibilità finanziarie an- Quale è il problema? La legge di bilancio stanzia 3.5
che difronte al variare delle necessità interne ed mld fino al 2021 il che vuol dire (se ho capito lo spi-
esterne del sistema. Omeostasi vale come conservare rito della legge di bilancio) che le regioni per avere
e quindi essa è antitetica al concetto di evoluzione. quei soldi devono liberare dalla spesa storica la stes-
In questa logica i patti per la salute non sono mai sa quantità finanziaria.
stati strumenti per lo sviluppo della salute ma puri
strumenti per l’autoregolazione finanziaria delle SOLDI IN CAMBIO DI SOLDI
compatibilità. Riusciranno i nostri eroi a liberare questi soldi? Chi
Lo strumento pattizio avrebbe dovuto soddisfare al- lo sa! Bonificare la spesa storica non è impossibile
meno tre condizioni: anche se tutt’altro che facile. Per prima cosa, volontà
n che il saldo tra meno spesa e più spesa fosse in- politica a parte, si tratta di capire cosa bonificare.
variante, E questo secondo me non è chiarissimo né al gover-
n che il governo intascasse i i risparmi auspicati pe- no né alle regioni.
na i tagli lineari, Bisognerebbere fare quello che in 18 anni non si è
n che i risparmi finanziassero gli eventuali incre- mai fatto e cioè distinguere:
menti di spesa. n le anti-economie (costi non giustificati da suffi-

Nell’omeostasi la sanità resta ferma sapendo tuttavia cienti benefici),


che restare fermi, come ho detto più volte, vale come n le dis-economie (costi che con dei cambiamenti

regredire. Oggi dobbiamo uscire dall’omeostasi. potrebbero essere minori di quello che sono)
Se esaminiamo da vicino le intese finanziarie fatte n gli sprechi quelli che si intendono comunemente

in questi 18 anni si comprende anche un’altra cosa invocando l’appropriatezza


e cioè il rapporto stretto tra un crescente de-finan- Sono tutti disvalori ma ognuno di essi ha bisogno
ziamento del sistema e un crescente indebolimento di specifiche politiche, ad esempio per combattere:
dell’autonomia regionale. n gli sprechi non necessariamente devo cambiare

In questi anni le regioni pur di avere soldi hanno il sistema così come è organizzato al massimo de-
sacrificato gran parte della loro autonomia chinando vo qualificare i comportamenti degli operatori
il capo perfino di fronte alle loro preziose autonomie n le anti-economie e le dis-economie necessaria-

organizzative quelle conquistate con la riforma del mente devo cambiare per esempio i modelli
titolo V. n gli sprechi per essere eliminati non necessaria-

Il dm 70 è l’esempio più imbarazzante di come le mente hanno bisogno di risorse aggiuntive,


regioni abbiano perso l’autonomia di legge relati- n le anti-economie e le diseconomie invece a volte

vamente all’organizzazione dell’ospedale. hanno bisogno di risorse aggiuntive cioè di inve-


Oggi, come ho scritto anche recentemente, non vi è stire sul cambiamento.

80
CAPITOLO 5. LA LOGICA DEL DE-FINANZIAMENTO NON MUORE MAI

Per esempio, l’innovazione informatica, può con- bilancio fatte in questi 40 anni, ha cambiato addi-
sentirmi di ridurre tante diseconomie ma per farlo rittura lo spirito di fondo dell’art 32 e cioè che il di-
devo avere delle risorse per comprare l’innovazione ritto alla salute sia economicamente condizionabile.
che mi serve. Ma se resto nell’omeostasi e quindi Nel momento in cui si dichiara il contrario (il diritto
devo compensare i maggiori finanziamenti con me- è una variabile indipendente dall’economia), diventa
no spese, l’innovazione non riuscirò mai a comprar- logico per le regioni dire che la spesa per la salute
mela. deve essere a sua volta una variabile indipendente
Sugli sprechi molte regioni hanno già fatto molto e dall’economia e quindi svincolarla dal suo anda-
non senza sacrifici e non credo che dopo 18 anni di mento e chiedere il rifinanziamento tout court del
raschiamenti del barile su questo terreno esse pos- sistema.
sano fare molto di più. Sulle anti-economie e sulle Vorrei far notare due cose:
diseconomie si è invece fatto poco anche se è su que- n che l’intesa finanziaria o patto per la salute nasce

sto terreno che a mio parere in futuro potranno de- nel momento in cui i criteri automatici di finan-
rivare parecchie economie. ziamento della sanità previsti dalla riforma del
Per intervenire su questo terreno ci vogliono: 78 proprio perché solo di natura incrementale,
n idee di riforma entrano in crisi cioè diventano finanziariamente
n e un po di quattrini. ingestibili e economicamente incompatibili, cioè
In questa congiuntura non mi sembra che ci siano vorrei ricordare alle regioni che il patto oggi è la
ne le prime e ne le seconde. forma non automatica di finanziamento della sa-
nità che ha preso il posto di quei criteri
IL NODO RESTA IL FINANZIAMENTO n che le regioni mentre pretendono dal governo ri-

A osservare in trasparenza, cioè contro luce, le ri- sorse certe e non condizionate nello stesso tempo
chieste finanziarie delle regioni, si comprende la sono le stesse che con il regionalismo differen-
loro vera ansia, la loro vera preoccupazione, che è ziato, propongono di finanziare la sanità non più
quella ancor prima della giusta quantità di risorse, secondo diritto e quindi secondo necessità, ma
quella soprattutto della certezza della loro disponi- secondo il gettito fiscale, cioè secondo l’economia
bilità. In tutta sincerità non riesco a dare loro torto, prodotta territorialmente accettando di assumere
nessun serio governo è possibile in un quadro di in- il paese come un sistema a economie differenziate
certezza finanziaria nel senso che nell’incertezza sal- quindi accettando di dividere il paese in base al
ta qualsiasi programmazione. Tuttavia mi preoccu- pil e non di riunificarlo in base ai diritti.
pano alcune posizioni che ho letto nelle regole di in- In tutta franchezza non credo che la demagogia
gaggio che non esito a definire irrealistiche e quindi e l’irragionevolezza giovi alla sottoscrizione del
non praticabili. patto.
Come le seguenti: L’idea del finanziamento come variabile indipen-
n “risorse certe e non condizionabili dall’andamen- dente rispunta nella regola di ingaggio secondo la
to dell’economia” quale il governo deve rinunciare a subordinare il fi-
n “incremento significativo delle risorse a dispo- nanziamento della sanità alla sottoscrizione del patto
sizione per il triennio 2019-2021, oltre a quanto come è stato deciso con l’ultima legge di bilancio.
già stanziato in legge di Bilancio; Il significato politico di questa regola di ingaggio è
n “non si può prevedere che gli incrementi – già molto chiaro e per me, mi dispiace rimarcarlo, al-
insufficienti – del livello di finanziamento del trettanto irrealistico e altrettanto demagogico.
SSN siano accessibili alle Regioni solo a condi- Se rammentiamo che il patto per la salute soprat-
zione di sottoscrivere il nuovo Patto”. tutto negli anni è stato di fatto uno scambio tra fi-
Le regioni stanno teorizzando, ripeto in modo ir- nanziamenti e risparmi, cioè tra le assegnazioni fi-
realistico ciò che, a partire dalle aziende, quindi dal nanziarie del governo in cambio di razionalizzazioni,
1992, ma soprattutto a partire dalle tante leggi di di maggiore efficienza, di rispetto dei limiti, da parte

81
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

delle regioni, si comprende che le regioni non solo ding power del governo e dei patti per la salute. Se
vogliono sganciarsi dall’andamento dell’economia, una regione diventa finanziariamente autonoma e
non solo vogliono incrementi finanziari significativi, organizzativamente autarchica, mi si deve spiegare
ma vogliono tutto questo sotto-forma di cash, cioè che interesse ha a sottoscrivere dei patti con il go-
sotto-forma di semplice incremento di spesa, ma verno.
con questa regola di ingaggio esse si sottraggono al- Avrete capito che questo patto per la salute da fare
l’obbligo di dare contro partite di risparmio, ridu- entro il 31 marzo, lo vedo molto in salita.
cendo ad esempio le tante diseconomie che esistono Personalmente penso che una condizione fonda-
nei loro sistemi sanitari. mentale per fare il patto sia quella di circoscrivere
Non c’è bisogno di attenersi alla metodologia mar- l’ambito delle questioni, se nel patto le regioni ci vo-
xiana per comprendere che di questi tempi, in re- gliamo mettere di tutto e di più, le possibilità di sot-
cessione, con le scelte di politica finanziaria fatte toscriverlo si riducono e di molto. Nello stesso tempo
dal governo su pensioni e reddito di cittadinanza, credo che andrebbero accantonate le demagogie e
quindi con i problemi che abbiamo nel rapporto tra le cose impossibili, non esistono le condizioni per
spesa pubblica e disavanzo pubblico, pensare di po- sganciare la spesa sanitaria dalle politiche econo-
ter incrementare la spesa sanitaria è una speranza miche, e meno che mai di permetterci di poter in-
improbabile. crementare la spesa così semplicemente.
Al massimo si può ragionare con il “vuoto per pieno” Infine penso quello che ho sempre pensato e che sta
cioè togliere da una parte per metterla da qualche dietro alla mia idea di “quarta riforma” e cioè che
altra parte. Anzi per dirla tutta io penso, e credo che possiamo finanziare come si deve la sanità solo se
le regioni a loro volta hanno mangiato la foglia al- con delle riforme serie abbassiamo il suo costo com-
trimenti non mi spiegherei le loro regole di ingaggio, plessivo. Per abbassare questo costo complessivo
e cioè che in questa fase sia piuttosto difficile rispet- dobbiamo sostituire una idea vecchia di tutela e di
tare le indicazioni finanziarie sulla sanità, mi rife- fabbisogno, con una idea nuova. Dobbiamo rifor-
risco agli incrementi di 2 mld, a meno di non com- mare culturalmente la nostra sanità pubblica. In
pensarli con dei risparmi. pratica il patto per la salute dovrebbe essere un patto
per le riforme. Cioè un patto strategico.
SPENDING POWER Con il regionalismo differenziato siamo in pieno
Il patto per la salute è stato evocato dalla legge di contro-riformismo, non è quindi un caso se sia il
bilancio solo come uno strumento capace di com- governo che le regioni non hanno una strategia per
pensare di fatto l’incremento di spesa previsto. Per abbassare il costo complessivo del sistema, tutti pri-
cui penso poco probabile che le regioni avranno i gionieri del piccolo cabotaggio, meno che mai hanno
soldi previsti nella legge di bilancio senza dare altre un pensiero riformatore in grado di riattualizzare
soldi in cambio. un intero sistema di servizi, di professioni, di cono-
È del tutto evidente che per le regioni quello che ho scenze. Con costoro parlare di riforme culturali è
sempre definito alla canadese come “spending po- velleitario.
wer”, cioè il condizionamento finanziario da parte Per cui in questo patto per la salute ammesso che
del governo delle autonomie regionali, entra in con- ci si accordi sulle regole di ingaggio statene certi ve-
traddizione con il regionalismo differenziato. Che dremo due orbi fare a sassate con il segreto propo-
senso ha per le regioni avere più autonomia se il go- sito di farsi l’un con l’altro le scarpe. E di soldi ne
verno continua a tenerle sulla graticola con i finan- vedremo pochi.
ziamenti?
Quindi è del tutto evidente che l’idea del Veneto ECONOMIE SENZA DISVALORI
della Lombardia dell’Emilia Romagna di autofinan- L’operazione del governo di chiamare in causa ex
ziarsi la sanità usando il proprio gettito fiscale, ha ante il patto per la salute, in via di principio, non mi
lo scopo di liberarsi una volta per tutte dallo spen- trova contrario, essa è certamente preferibile ai tagli

82
CAPITOLO 5. LA LOGICA DEL DE-FINANZIAMENTO NON MUORE MAI

lineari e, tecnicamente, ha il significato alla fine di ESSERE INADEGUATI COSTA


una spending review concordata. Oggi nel nuovo Ciò che costa davvero molto è il modo di essere
Def torna il discorso introdotto da Monti della spen- inadeguato del sistema nei confronti del modo di
ding review. Vuol dire che i soldi sono pochi e che essere complesso della domanda di salute di questa
si deve risparmiare da qualche altra parte. società.
Continuo a credere che la natura incrementale della Le forme più comuni di inadeguatezza e quindi di
spesa debba essere governata con economie boni- anti-economie e diseconomie nei confronti dei bi-
ficate dai disvalori, quindi dagli sprechi certo ma sogni di questa società sono:
anche dalle anti-economie e dalle diseconomie. n le organizzazioni tayloristiche dei servizi

Spero non si dimentichi che sono ormai 19 anni che n la medicina scientista cioè riferita alla malattia e

razionalizziamo ( la legge 229 è del 99). Nello stesso non al malato


tempo sono 19 anni che nell’omeostasi voliamo bas- n una divisione del lavoro che scompone le profes-

so: burocratizzando i medici, amministrandoli con sioni per compiti e mansioni e non per impegni
la scusa dell’appropriatezza, mettendo limiti alle n gli ospedali concepiti ancora come castelli con

prescrizioni, razionando le prestazioni soprattutto tanto di fossato e di ponte levatoio


diagnostiche, frapponendo ostacoli all’accesso dei n i distretti fermi ad una vecchia modalità ambu-
servizi. Ma in nessun caso a qualcuno è venuto il co- latorialistica
raggio di mettere la mano nella buca della vipera, n la prevenzione ridotta a vigilanza

cioè di prendere di petto i disvalori che contano dav- n la medicina generale e la specialistica ambulato-

vero. riale ferme ad un modello mutualistico


Ma vediamo tra questi disvalori le loro differenze: n il prevalere della logica prestazionale sulla presa

n lo spreco è un problema di uso ingiustificato in carico


n l’inefficienza è una questione di rendimento, n il prevalere nei servizi della logica della struttura

n l’inadeguatezza è una questione di insufficienza. in luogo di quella della funzione


I costi di questi disvalori sono molto diversi come n la riduzione della cura a terapia

genere e come quantità: n l’uso del consenso informato con le logiche op-

n i primi due sono “sovrastrutturali” nel senso che, portunistiche


dato un servizio il suo costo di base può variare n il prevalere nel rapporto con il malato delle giu-

ma solo in modo marginale quindi di fatto è stapposizioni in luogo delle relazioni


“quello che è” ma con piccole variazioni n il considerare il malato ancora nonostante tutto

n il terzo è “strutturale” nel senso che il suo costo un paziente quindi il paternalismo fuori luogo
di base dipende dal modello o dall’organizzazione dei medici
o dalle metodiche che si intendono adottare quin- n le aziende convinte che curare le malattie sia la

di può essere quelle che “conviene che sia” e quin- stessa cosa che produrre delle scarpe
di con grandi variazioni n contratti ormai ridotti solo a salario senza nes-

Il principale disvalore è quello strutturale (nel senso suna valenza politica generale
del più grande quantitativamente) e in genere ri- n l’uso scarso dell’information tecnology e della te-

guarda l’inadeguatezza dei modelli quindi del modo lemedicina


di operare del sistema nei confronti di una domanda n la riduzione dell’appropriatezza a procedurali-

sociale di salute ormai diventata altra. smo


È dall’inadeguatezza che nascono: n la medicina amministrata

n le anti-economie e le dis-economie n ecc ecc

n fenomeni costosi come il contenzioso legale, la Tutto questo nel suo insieme si configura come il
medicina difensiva, la sfiducia della gente gigantesco costo dell’inadeguatezza che il patto per
n il ricorso alle medicine non convenzionali. la salute 2019/2021 dovrebbe almeno iniziare a re-
dimere a condizione di voler uscire dall’omeostasi.

83
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

DALL’ETÀ DELLA PIETRA ALLA POST formatore ma solo un po di razionalità in più, pas-
MODERNITÀ sare dall’età della pietra alla post modernità implica
In sanità offrire servizi inadeguati cioè “vecchi” nelle per forza un pensiero riformatore cioè un po di ra-
loro modalità culturali e nelle loro prassi, nelle loro zionalità in più non basta.
organizzazioni, nei loro postulati clinici, è come of-
frire, in piena post modernità, servizi dell’età della RIORDINO NON È LA STESSA COSA
pietra, quindi strutturalmente più costosi e sovra- DI RIFORMA
strutturalmente con basso rendimento di quello che Questo lo dico a tutti coloro che su questo giornale
potrebbero costare o rendere, ad altre condizioni. continuano a confondere riordino con riforma. La
I principali disvalori dell’età della pietra non deri- riforma salta il fosso il riordino resta al di qua del
vano dall’abuso della pietra(spreco) e neanche dallo fosso. La “quarta riforma” salta il fosso.
scarso rendimento della pietra (inefficienza) ma de- Oggi ne le regioni e ne il governo ma anche molti
rivano dall’inadeguatezza della pietra a causa della opinionisti che scrivono su questo giornale, hanno
quale alla fine il suo costo complessivo rispetto ai idea di come sia possibile saltare il fosso. Questo è
risultati prodotti è molto più alto rispetto a quello il vero problema politico che alla fine è quello di
che si potrebbe avere se al posto della pietra aves- sempre vale a dire “il riformista che non c’è”. Il mio
simo ad esempio qualcosa di altro. vero ed unico grande avversario di sempre.
Permettetemi di richiamare la storia “dell’autobus Per cui presumo che il patto per la salute tenterà,
farlocco” raccontata nella “quarta riforma” cioè un se va bene, di razionalizzare l’età della pietra non di
autobus grande sul quale salgono universalistica- superarla, perché non ha un pensiero adeguato per
mente tutti, ma con un motore che non tira perché superarla. Continua a stare nell’omeostasi.
costruito assemblando i pezzi di motori vecchi. Amici miei, ve lo dico in modo pacato, ve lo dovete
Fuor di metafora rivolgendomi in particolare a co- mettere in testa, la “quarta riforma”, patto o non
loro che celebrano ritualmente il quarantennale patto, si dovrà fare per forza non perché lo dico io
della riforma del 78: tutti i servizi del sistema sani- o perché ci sarà un sussulto di onestà intellettuale,
tario (con pochissime eccezioni) culturalmente, ri- ma perché in questa società qualsiasi altra cosa è
peto culturalmente, sono ancora di stampo mutua- meglio dell’età della pietra. A meno di privatizzare
listico, perché nonostante le tre riforme fatte in que- il sistema, per difendere questa sanità pubblica sa-
sti 40 anni, l’idea base di tutela del sistema mutua- ranno, marxianamente, le ragioni economiche a
listico, a tutt’oggi non è stata ancora riformata, que- spingerci verso la “quarta riforma”. Le stesse ragioni
sto significa che è come se i servizi fossero, in piena che 40 anni fa sempre marxianamente ci hanno
post modernità, ancora all’età della pietra. spinto a sostituire il sistema mutualistico con il si-
L’autobus farlocco è in realtà una super mutua uni- stema universalistico.
versalistica. Ma nessuno ha il coraggio di dirlo. È solo questione di tempo. O Marx o la privatizza-
Ne consegue che se si volesse fare un “patto per la zione. Non c’è altra alternativa. O si resta nell’età
salute” sarebbe molto più conveniente per tutti ri- della pietra o la sanità accetta di entrare nella post
sparmiare sui costi strutturali superando l’uso della modernità.
pietra e non sui suoi costi sovrastrutturali conti- Si tratta di capire chi, a parte me, si prende l’onere
nuando ad usare la pietra inseguendo ideali effi- di non essere più un “riformista che non c’è”.
cientistici.
Cioè il vero risparmio a proposito di servizi non è ADEGUATO VALE COME MENO
usare meglio la pietra ma è passare dall’età della COSTOSO PER TUTTI E IN TUTTI I SENSI
pietra alla post modernità. Cioè cambiare l’autobus Oggi non abbiamo tanto bisogno di un patto per la
farlocco. salute omeostatico ma di un accordo riformatore
Il grande problema è che mentre usare meglio la per far evolvere il sistema ad una minore costosità
pietra non implica nessun particolare pensiero ri- strutturale.

84
CAPITOLO 5. LA LOGICA DEL DE-FINANZIAMENTO NON MUORE MAI

La sfida non passa per la soluzione del problema Questo naturalmente è vero ma non è vero che i sol-
dell’insufficienza a sistema invariante, come dicono di siano solo soldi. Oltre ai soldi vi sono altri generi
tutti i finti riformatori, ma passa per la soluzione al di risorse che possono produrre soldi.
problema dell’inadeguatezza, quindi cambiando il Nella visione della “quarta riforma” i fini diventano
sistema per fare la magia dare ciò che è adeguato a loro volta mezzi, in modo da determinare attra-
dare e spendere di meno. verso di essi la propria realizzazione.
Resto fedele al mio ancora troppo ignorato (ma non Per finanziare adeguatamente la sanità è vero mi
per colpa mia) principio di compossibilità: servono i soldi che la legge di bilancio non mi da,
n I diritti sono compossìbili con le risorse solo se ma proprio per questo devo:
il sistema dell’offerta è adeguato alle complessità n riformare la sanità per combattere gli sprechi,

della domanda abbattere e anti-economie e le diseconomie,


n un sistema con dis- economie e anti-economie n qualificare il lavoro, riorganizzare i servizi, ride-

non è compossibile perché è contraddittorio con finire le professioni, ripensare la medicina, fare
la domanda quindi non è adeguato accordi con i cittadini ecc
n se non è adeguato è eccessivamente costoso. I fini convocando il cambiamento in quanto tali essi
n la sua costosità eccessiva è la contraddizione da saranno i mezzi per realizzarli.
rimuovere. Il patto per la salute invocato dal governo per non
n la contraddizione si rimuove cambiando le con- essere il solito patto per la salute dovrebbe strate-
dizioni che la creano gicamente creare le condizioni per far uscire la sanità
n per cambiare tali condizioni ci vuole una “quarta dall’omeostasi.
riforma”. Amen.
La compossibilità, pur proponendosi come la solu- PS
zione alle tante contraddizioni della compatibilità. Al momento di consegnare questo manoscritto al-
non riesce ad entrare nelle teste non proprio bril- l’editore è in corso nel governo la definizione del
lanti, dei pensatori della nostra sanità. Costoro re- Def 2019. Per la sanità si prevede sostanzialmente
stano tenacemente legati ai problemi dell’insuffi- la riconferma delle linee decise lo scorso anno e trat-
cienza finanziaria quindi ai soldi quali mezzi per tate in questo capitolo con riferimento al precedente
raggiungerla ma lasciando il sistema invariante. Co- Def e successivamente definite con la legge di bi-
storo dovrebbero leggere John Dewey (un grande lancio. Per questa ragione ho ritenuto superfluo ag-
pedagogista americano) che rispetto al rapporto giornare il ragionamento sul finanziamento della
mezzi fini sostiene che “fini” sono mezzi” nel senso sanità con il def 2019. Praticamente nelle politiche
che essi per realizzarsi necessitano di essere usati a finanziarie per la sanità non cambia niente salvo la
loro volta come mezzi. possibilità, a causa delle difficoltà legate alla scarsa
Nella visione classica del rapporto mezzi/fini, i soldi crescita economica del paese, di ridurre o contenere
in sanità non solo sono al servizio (valore strumen- i finanziamenti previsti lo scorso anno. L’unica no-
tale) di uno scopo di finanziamento ma sono l’unico vità che il def di questo anno prevede ma che in re-
mezzo possibile. Senza soldi non c’è finanziamento. altà non è una novità è il ricorso alla spending review
Il che vuol dire che il finanziamento della sanità si che come si ricorderà fu introdotta dal governo Mon-
realizza solo se le leggi di bilancio aumentano il FSN. ti nel 2011/2013 per combattere gli sprechi.

85
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 6

Ripartire e redistribuire
equamente

UNA DELLE CONTRADDIZIONI più acute di questo sistema sanitario è l’universalismo negato a monte
da quelle diseguaglianze finanziarie create dalle ingiustizie nel sistema di redistribuzione delle risorse.
Ancora oggi i criteri di riparto che dividono il fsn per quote regionali sono basati ne sulla solidarietà ne
sulla cooperazione tra le regioni ma semplicemente sui rapporti di forza. Il criterio base è la quota pro-
capite per cittadino ma ponderata tenendo conto di una serie di fattori. I rapporti di forza giocano sulla
ponderazione imponendo criteri tali da favorire le regioni del nord e penalizzare le regioni del sud.
Si pone il problema di definire un criterio di distribuzione equitario in ragione del quale ad ogni regione
viene dato ciò di cui effettivamente necessita. Nel momento in cui ogni regione avrà ciò di cui ha bisogno
la grande discriminazione nord sud dovrà per forza sparire.
Non il governo ma un gruppo di deputati M5S della commissione affari sociali della Camera ha ritenuto di
dover presentare una risoluzione con lo scopo di cambiare i criteri di riparto. Ma l’iniziativa per quanto interessante
e necessaria è stata bloccata per le notevoli perplessità sollevate come era prevedibile dalla lega.

UN GESTO RIFORMATORE: n se in sanità, come si legge nella sua premessa, vi


RIPENSARE I CRITERI DI RIPARTO sono delle diseguaglianze, allora da qualche parte
In commissione Affari sociali della Camera, si di- devono esserci delle ingiustizie,
scuterà una risoluzione che ha lo scopo di cambiare n se da qualche parte vi sono delle ingiustizie, come

i criteri di riparto del FSN (QS 18 novembre 2018). essa presume, allora da qualche parte i diritti non
Una risoluzione, come è noto, è uno degli atti con sono rispettati,
cui il parlamento indirizza il governo, nei confronti n per rispettare i diritti, da ogni parte, come essa

del quale, come la mozione, non ha nessun valore auspica, allora bisogna fare giustizia,
vincolante ma solo politico di tipo esortativo quindi n senza giustizia in sanità, questo è il suo senso mo-

una forma molto temperata di ingiunzione. rale, non c’è eguaglianza.


Per me, questa risoluzione, che ho letto con molto La prima giustizia, sembra dire la “risoluzione”, ri-
interesse, ha un profondo “senso” morale prima an- guarda la distribuzione equa delle risorse da inten-
cora di avere un indubbio “significato” politico e fi- dere come opportunità finanziarie che per essere
nanziario. effettivamente “pari”, devono essere differenziate
La “risoluzione”, da quel che pare, nasce, come esi- cioè adeguate alle diverse necessità sanitarie delle
genza morale, da pochi semplici sillogismi: comunità regionali.

86
CAPITOLO 6. RIPARTIRE E REDISTRIBUIRE EQUAMENTE

Mi dichiaro molto compiaciuto di questa risoluzione, se non ricordo male, all’inizio del governo Monti, (2011)
credo che essa meriti l’attenzione non solo del go- messe alle strette dai tagli lineari cominciano a lamen-
verno ma di noi tutti. tarsi di essere penalizzate nei confronti delle regioni
Poche considerazioni, ad adiuvandum naturalmente. del sud proprio da un meccanismo di riparto poco
Nel suo primo romanzo fantascientifico, “Il mondo equo. Esse impongono alle regioni del sud di passare
nuovo” (1932) Aldous Huxley racconta di una società dalla “quota capitaria secca” (ogni cittadino ha peso
in cui la riproduzione umana era artificiale quindi uno) alla “quota capitaria pesata o ponderata” (ogni
completamente extrauterina. Gli embrioni umani cittadino ha un peso che differisce da uno e che dipen-
venivano prodotti in apposite fabbriche dentro dei de dai criteri che vengono stabiliti per il riparto).
bottiglioni alimentati attraverso dei tubi con dei nu- Ricordo a tutti che il riparto avviene in due fasi:
trienti. Le persone, in questa società, erano divise in n prima vengono identificati i singoli livelli essen-

caste, programmate tramite un ritardo controllato ziali di assistenza da finanziare (e le relative quote
dello sviluppo degli embrioni, ottenuto mandando del fondo a essi assegnate);
nei bottiglioni, meno ossigeno, in modo da influen- n poi, per ogni LEA identificato, vengono definiti i

zarne il loro futuro sviluppo fisico e intellettivo. criteri da applicare alle popolazioni delle Regioni
Le regioni, a proposito di sanità, sono molto simili (i pesi).
ai bottiglioni di Huxley siccome ad alcune si dà più L’obiezione delle regioni del nord non era del tutto
ossigeno e ad altre meno alla fine si hanno due caste infondata infatti con il riparto a quota capitaria sec-
istituzionali: ca, quelle del sud, avendo un volume di servizi più
n una superiore, alla quale è dovuto il massimo con- basso, prendevano più soldi di quello che spende-
sentito vano, mentre per le regioni del nord era esattamente
n una inferiore, alla quale è dovuto il minimo pos- il contrario.
sibile Ma attenzione: con la ponderazione, cioè calcolando
La prima prende più soldi ed è servita dalla seconda, una quota capitaria maggiormente favorevole alle
cura i malati che la seconda non riesce a curare per in- regioni del nord e facendo una media semplice di
sufficienza di servizi, accrescendo così le sue entrate tutti i valori ponderali, la sperequazione non viene
La seconda prende meno soldi ed è asservita alla eliminata ma cambia solo di segno:
prima e a corto di servizi esporta malati spendendo n chi prendeva di meno, il nord, prende di più,

parte delle proprie entrate altrove cioè arricchendo n chi prendeva di più cioè, il sud, prende di meno.

le regioni più forti Quindi la scelta di altri criteri di pesatura cambia il


Queste due caste non sono accidentali ma sono co- risultato numerico del riparto e della relativa quota
struite, cioè volute, facendo ricorso a ben precisi cri- capitaria per ogni Regione, ma non fa equità.
teri di riparto cioè regolando la quantità di ossigeno La “risoluzione”, invece sembra avere come scopo
nei bottiglioni. l’equità.
La verità, per me immorale, è che difronte alla scar- Essa punta a ridefinire quello che tecnicamente non
sità di risorse fino ad ora l’unica risposta delle re- dovremmo chiamare “finanziamento pro-capite”,
gioni è stata la diseguaglianza e l’ingiustizia. Le caste ma più precisamente, “indice di accesso medio in-
(sembrano dire le regioni) servono perché non ci dividuale”, con lo scopo di definire quale debba es-
sono risorse per tutti. sere la stima del “rischio sanitario plausibile”, e
Ma può la scarsità giustificare l’ingiustizia? O al con- quindi del fabbisogno, medio individuale dei resi-
trario la giustizia, proprio perché c’è la scarsità, deve denti di una Regione.
essere moralmente obbligatoria? Questa è la vera novità che la risoluzione vuole in-
trodurre: mettere in primo piano il “rischio sanitario
DALLA QUOTA CAPITARIA ALL’INDICE reale” della persona allargando la ponderazione a
DI OCCORRENZA tutto quanto accresca e definisca il rischio sanitario
Tutto ha inizio quando le regioni del nord, all’incirca stesso, come ad esempio: lo stato dei servizi esistenti

87
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

sul territorio, i loro requisiti tecnologici, la morbilità RISOLUZIONE E REGIONALISMO


regionale, l’entità delle malattie croniche invalidanti, DIFFERENZIATO
le carenze infrastrutturali, le condizioni geomorfo- La “risoluzione” per me è la miglior risposta, della
logiche e demografiche, le condizioni di deprivazione politica, alle regioni che inseguono il regionalismo
e di povertà sociale. differenziato. Cioè difronte ad una volontà che punta
Il passaggio dal criterio semplicemente numerico ad accrescere il grado di diseguaglianza, un paese
della popolazione pesata, al criterio più complesso civile risponde con una crescita del grado di egua-
del rischio sanitario al quale è esposta la popolazione glianza. Bravi.
implica un altro passaggio: Il regionalismo differenziato sta ai bottiglioni di Hu-
n dalla media semplice tra i valori di ponderazione xley come il nazismo sta ai campi di concentramen-
legati solo al numero di individui (popolazione), to. Non scandalizzatevi dell’accostamento, non è
n ad una media tra equazioni che riguardano il rap- esagerato, i bottiglioni e i campi di concentramento
porto stretto quindi le relazioni, tra individui e ontologicamente alla fine sono solo degli orribili
territorio tra territorio e servizi sanitari tra servizi “contenitori”. Il regionalismo differenziato è un altro
e morbilità, che per sua natura è difficilmente modo, oltre la quota capitaria ponderata, di usare i
esprimibile in modo lineare. bottiglioni di Huxley quali contenitori.
Dalle “persone” alle “relazioni” tra le persone e Se alcune regioni insistono nel voler continuare ad
il loro territorio quindi, dalla linearità alla com- usarli per fabbricare diseguaglianze, allora vuol
plessità. dire che, costoro, sono convinte come il nazismo
Il rischio sanitario di un individuo o di una comunità che la loro superiorità è funzionale alla loro so-
dovrebbe essere il prodotto dell’insieme dei rischi pravvivenza.
sanitari che esistono in un certo territorio mettendo Ma se è così allora tanto la quota capitaria ponderata
tra i rischi tutto quanto concorre a creare svantaggi che il regionalismo differenziato ci dicono entrambi
sanitari. una cosa atroce: è convinzione delle regioni che si
Dalla media aritmetica (singolo valore numerico sopravvive finanziariamente solo con l’ingiustizia,
che descrive sinteticamente un insieme di dati) si con la diseguaglianza e la sopraffazione.
passa così ad un genere di media ma intesa come La vergogna è un sentimento di profondo turba-
valore atteso di più variabili casuali (cioè al valore mento interiore che ci mortifica quando ci rendiamo
medio di un fenomeno eventuale per sua natura pro- conto di aver agito in maniera riprovevole o diso-
babile). norevole. La vergogna vale come colpa e disonore
In generale, ci dice la matematica,  il valore atteso onta e obbrobrio.
di una variabile casuale discreta è dato dalla som- Credo che le regioni tutte, in quanto istituzioni della
ma dei possibili valori di tale variabile, ciascuno Repubblica, dovrebbero vergognarsi di speculare
moltiplicato per la probabilità di verificarsi cioè è sulle diseguaglianze e sulle debolezze degli altri.
la media ponderata dei possibili risultati. Esse preferendo i bottiglioni di Huxley dimostrano
La quota capitaria ponderata secondo lo spirito di essere incapaci a concepire una sanità giusta e
della risoluzione dovrebbe essere così sostituita con, equanime tradendo in partenza qualsiasi ideale uni-
quello che propongo di definire, indice di occorrenza versalistico e solidaristico.
ponderata. Fuori da questi valori, giustizia e eguaglianza, sia le
L’indice di occorrenza ponderata è: regioni quali istituzioni sia le regioni quali sinistra
n il calcolo dell’eventualità per un cittadino in un non sono più istituzioni pubbliche e meno che mai
certo territorio di ammalarsi e non essere curato di sinistra. “Pubblico” come “sinistra” vuol dire so-
come si deve prattutto giustizia e eguaglianza. Una regione per
n il calcolo finanziario di ciò che occorre ad un cit- di più di sinistra che corre dietro al regionalismo
tadino in un eventuale stato di necessità Inizio differenziato e che ruba soldi alle regioni più deboli
modulo con la quota capitaria ponderata, non è di sinistra.

88
CAPITOLO 6. RIPARTIRE E REDISTRIBUIRE EQUAMENTE

Ma che dolore ammetterlo. scisse, grazie al nuovo meccanismo distributivo, a


Ai promotori della “risoluzione” dico che è giusto ridurre la mobilità regionale, le grandi regioni del
cambiare il meccanismo di riparto cioè è giusto, co- nord potrebbero avere meno entrate esattamente
me dicevo, dare soldi in rapporto alle occorrenze, quelle che perderebbero con una minore mobilità.
ma sappiate che una volta assegnate le risorse poi Solo per il gusto del paradosso ve la immaginate
bisogna saperle spendere. l’Emilia Romagna che manda i suoi malati nelle re-
Il sud prima della quota capitaria ponderata, come gioni del sud?
dicevo poc’anzi, ha avuto a disposizione più soldi
del nord, ma mentre il nord i soldi che ha ricevuto RISOLUZIONE E PATTI
comunque li ha spesi al meglio, il sud li ha spesi in PER LA SALUTE
peggio, al punto da diventare un paese suo malgrado Tutto questo, paradossi a parte:
sanitariamente inferiore. Altrimenti non si spieghe- n probabilmente spingerà la casta delle regioni forti

rebbe la mobilità sanitaria e i milioni di euro che il a fare muro quindi ad ostacolare qualsiasi politica
sud perde per pagare le prestazioni sanitarie extra- perequativa, (resta da vedere in questa circostan-
regionali. za come si comporteranno le regioni del sud),
Consiglio agli estensori della risoluzione di tutelare n andrebbe collocato nel particolare momento fi-
la loro “giusta” proposta, definendo opportuni con- nanziario che stiamo vivendo, cioè uno scarso au-
trolli e condizioni relative all’impiego delle risorse. mento del FSN e degli incrementi previsti a tre
Sarebbe un bel problema accrescere le risorse al sud anni, come ho scritto l’altro giorno, (QS 19 no-
per continuare a foraggiare il malaffare, la specula- vembre 2018), vincolati al patto per la salute cioè
zione, la disorganizzazione, mantenendo in piedi a misure che annullino gli incrementi stessi.
una classe dirigente, salvo eccezioni, a dir poco, in- A questo punto mi viene da pensare che non sia pra-
capace. tico separare le questioni del “patto per la salute”
Infine ai promotori della risoluzione oltre che dire da quelle “dell’allocazione delle risorse”, nel senso
“bravi” dico anche non crediate che quello che voi che il primo dovrebbe diventare il quadro di garanzie
proponete sia una passeggiata. Non penso che il go- rispetto al secondo.
verno che, con questa legge di bilancio sembra orien- In pratica detto alla buona:
tarsi a gestire l’omeostasi delle compatibilità, sarà n con il riparto assegno le risorse nel modo più equo

così felice di accoglierla se non altro per tutte le ro- possibile,


gne che essa gli creerà. La vostra è una proposta giu- n con il patto per la salute le spendo nel modo più

sta ma difficile da governare che necessita di tanta adeguato e conveniente.


pazienza e di una notevole capacità di mediazione Allora è il caso o no, nella risoluzione, prevedere dei
ma anche di un minimo di pensiero circa l’inven- collegamenti?
zione di una formula per l’uguaglianza possibile co- Proviamo a fare sintesi:
me ad esempio l’indice di occorrenza. n per superare i bottiglioni di Huxley è necessario

La vostra proposta implica un processo di redistri- mettere mano ad una distribuzione equa e soli-
buzione delle risorse che creerà molte difficoltà a dale di risorse tra le regioni,
tutte quelle regioni che rischiano di avere meno soldi n si tratta di assegnare, stanziare, imputare ciò che

di prima. Per esempio indice di deprivazione e ca- effettivamente serve per soddisfare il diritto alla
renze infrastrutturali favoriscono le regioni del sud salute uguale per tutti,
non quelle del nord. Cioè la casta delle regioni su- n quindi di passare dalla quota capitaria all’indice

periori rischia di esse declassata e rispetto al volume di occorrenza,


di servizi che devono gestire, rischia il disavanzo n non si tratta più di contare le teste delle persone

esponendola a seri rischi di commissariamento. e assegnare risorse in modo lineare ma di valu-


Ve la immaginata l’Emilia Romagna commissariata? tare le “equazioni” tra gli individui e il loro ter-
C’è da aggiungere che, in prospettiva, nel caso si riu- ritorio,

89
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n la distribuzione di risorse deve rispettare i principi I dubbi, che hanno i deputati della lega, sono del
di un universalismo equo e solidale, tutto legittimi e assomigliano molto a quelli carte-
n l’universalismo equo e solidale è possibile solo se siani cioè a quelli che i razionalisti usano per:
si parte da un criterio di occorrenza cioè da un n mettere alla prova le scelte, in questo caso, della

bisogno di salute effettivo. risoluzione


Ecco su tutte queste cose, anche per proporre un n definire scelte indubitabili quindi condivisibili

linguaggio più adeguato ad esprimere il problema, Solo le scelte politiche che sopravvivono alla verifica
che segni la differenza tra prima e dopo, mi piace- dei dubbi possono essere considerate condivisibili
rebbe che la risoluzione fosse più accurata nei ter- ovvero classificabili come scelte comuni.
mini e nel lavoro di concettualizzazione. Un modo per rispondere ai dubbi è prevedere delle
Su una cosa non ho dubbi: la battaglia sarà difficile garanzie: le garanzie stanno al dubbio come le as-
ma va fatta. sicurazioni stanno alle cose controverse e conte-
stabili. Ma su quale terreno? Garanzie ma di quale
IL VALORE DEL DUBBIO tipo?
Nel precedente paragrafo ho sostenuto la risoluzio- Secondo me la “risoluzione” va vista in modo dina-
ne presentata alla commissione Affari sociali della mico cioè bisogna distinguere:
Camera che ha come obiettivo quello di invitare il n le sue condizioni iniziali, quindi di avvio

governo a riformare i criteri di riparto del Fsn (QS n da quelle che andando a regime, garantiranno un

22 novembre 2018). giorno prestabilito la loro attuazione finale


Senza questa riforma non ci sarà mai l’eguaglianza Un conto:
di diritto alla salute per tutti. n sono i principi, le scelte, le soluzioni, scritte nella

La discussione, su questa importante coraggiosa ma risoluzione cioè la teoria


anche difficile risoluzione, è iniziata, e, come era n un conto è la teoria messa a regime cioè in pra-

prevedibile, ha fatto emergere esitazioni e dubbi, tica.


soprattutto da parte di quei deputati del nord, quindi Tra la teoria (disposizione delle soluzioni auspicate)
della Lega, che legittimamente temono, con i nuovi e la pratica (messa a regime nella realtà) c’è uno
criteri, di far perdere risorse alle loro regioni di ap- spazio di tempo, quindi una transizione che è il vero
partenenza. terreno rispetto al quale si devono, per il bene della
La questione non va banalizzata liquidandola sempli- risoluzione, e quindi del paese, predisporre le ga-
cemente come una manifestazione di egoismo o peggio ranzie che servono.
di indisponibilità politica. Non è così. Del resto io stes- In fin dei conti la risoluzione non fa altro che pro-
so, se mi chiedessero di dividere, dalla mattina alla porre una nuova teoria distributiva, che, tuttavia,
sera, la stessa torta con altri criteri, avrei timore ad es- non è come potrebbe sembrare “togliere al nord per
sere penalizzato in particolare se fino ad ora ho avuto dare al sud” ma è dare a “regime” a ciascuna regione
la fetta più grande. Ben altra cosa sarebbe se, nel di- ciò di cui ha bisogno.
videre la torta, si riuscisse a trovare la maniera di fare Se i deputati della lega si fermassero solo alla teoria
gli interessi di tutti, tanto del nord quanto del sud. distributiva interpretandola come una “resa dei con-
Sono convinto che senza le giuste condizioni di con- ti” è inevitabile per loro avere dei dubbi dal momen-
senso il rischio che corre la risoluzione è quello di to che la distribuzione oggi è oggettivamente a favore
abortire. E questo sarebbe davvero un peccato: del nord e a sfavore del sud. E legittimamente il sud
n per i gravi problemi redistributivi della sanità che rivendica i propri diritti.
per l’ennesima volta resterebbero irrisolti Ma se la teoria distributiva è interpretata per quello
n per la politica che dovrebbe ammettere la sua in- che è, cioè come un nuovo meccanismo di equità,
capacità a mediare con intelligenza e senso di re- concepito a regime come equo tanto equo da dare
sponsabilità gli interessi in gioco quindi a fare il a ciascuno esattamente ciò di cui ha bisogno, i dubbi
suo mestiere. dovrebbero sparire.

90
CAPITOLO 6. RIPARTIRE E REDISTRIBUIRE EQUAMENTE

CHIARIRE BENE LE CONDIZIONI non possono andare a discapito di chi sino ad ora
DI FATTIBILITÀ ha avuto assegnazioni di maggior favore
In questo caso nella risoluzione si dovrebbe scrivere n per evitare che il maggior favore sia tramutato in

un paragrafo sotto il titolo “norme transitorie” nel un privilegio, la distribuzione di maggiori risorse
quale decidere con cura le condizioni per la messa tuttavia deve prioritariamente andare a favore di
a regime della risoluzione. Cioè cosa fare nel transito chi sino ad ora ha avuto delle penalizzazioni fi-
teoria/pratica. nanziarie.
Se, di fronte alla teoria, ci si rifiutasse di aderire, si In che modo? Stabilendo un sistema di allocazione
tradirebbero egoismi e pregiudizi nei confronti degli praticamente a due velocità.
obiettivi di eguaglianza della risoluzione, esponendo
il proprio partito al biasimo sociale soprattutto da SECONDA GARANZIA: PRIORITÀ DEL
parte di quelle regioni  del sud  che legittimamente VANTAGGIO A CHI STA PEGGIO
ambiscono, su problemi di capitale importanza  co- La risoluzione, per aggiungere i propri obiettivi di
me la vita e la morte delle persone, da decenni, ad equità non può essere a costo zero e per evitare che
avere solo un po più di giustizia. si riduca a distribuzione conflittuale della spesa sto-
Al contrario se essi dimostrassero disponibilità rica sottostimata rispetto al fabbisogno, dovrà essere
verso le ragioni pratiche della giustizia rivendi- finanziata.
cando nello stesso tempo ragionevoli garanzie di La messa a regime della risoluzione quindi non può
non penalizzazione, nessuno potrebbe accusarli che avvenire parallelamente alla messa in opera de-
di niente. gli incrementi finanziari previsti dalla legge di bi-
Le norme transitorie sono clausole poste in chiusura lancio fino al 2021.
di specifiche riforme legislative, (nel nostro caso la Gli incrementi previsti fino al 2021, almeno in parte,
risoluzione), dirette espressamente a governare due andrebbero usati certo per accrescere le risorse alle
problemi: regioni ma nello stesso tempo con mirate allocazioni,
n rimuovere gli ostacoli che si potrebbero creare per fare equità. Cioè in futuro, a regime, gli incre-
nel passaggio da una situazione ad un’altra menti finanziari dovranno cambiare di segno e pre-
n rendere graduale il passaggio. miare prioritariamente i più deboli senza penalizzare
Nel nostro caso sono quindi clausole destinate a ri- nessuno. Il governo dovrà stabilire i criteri per re-
solvere questioni relative alla quantità di risorse da golare un genere di allocazione differenziata per ve-
redistribuire alle regioni nel tempo. locità. I criteri potranno essere i più diversi essendo
Si tratta di dare luogo ad un cambiamento impor- essi nulla più che gradienti cioè percentuali di cre-
tante e nello stesso tempo garantire ragionevolmente scita da concordare comprese tra 0/1.
gli interessi in gioco. Il problema prima di ogni altra cosa è ridurre le spe-
La clausola di «maggior favore» si basa su quella requazioni per poi dare corso all’equità vera e pro-
che si definisce “parzialità di prospettiva” secondo pria. Non si riesce a fare equità in un colpo solo.
la quale le maggiori risorse garantite sino ad ora a Essa va intesa per forza come un processo graduale.
certe Regioni si debbono salvaguardare perché il Il 2021 non mi sembra un termine irrealistico. Ma
contrario potrebbe danneggiarle seriamente e com- anche il termine è negoziabile.
promettere i loro sistemi sanitari. Si tratta di rico- Non si tratta di redistribuire una quantità storica di
noscere che nel caso delle regioni del nord le mag- risorse invariante ma di redistribuire, in un certo
giori risorse che fino ad ora esse hanno avuto rap- tempo concordato, un plus di risorse da destinare
presentano tuttavia una condizione importante da alla costruzione dell’equità e ribadisco:
tramutarsi in un valore meritevole di tutela. n mantenendo invariata l’assegnazione di maggior

Da qualche parte quindi si devono scrivere due favore


cose: n usando l’incremento finanziario per soccorrere

n che la riforma dei meccanismi di riparto del Fsn prioritariamente le regioni più deboli.

91
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Vediamo lo schema: INDICE DI OCCORRENZA


n a seguito della norma di salvaguardia a tutte le La proposta di “indice di occorrenza” che ho avan-
regioni del nord sono garantite le assegnazioni zato nei paragrafi precedenti, al contrario intende
storiche fino a quando il nuovo meccanismo di- ridiscutere la torta e quindi come distribuirla con
stributivo non andrà a regime un duplice scopo:
n in ragione degli incrementi previsti dalla legge di n uscire dalla logica della quota capitaria ponderata

bilancio a tutte le regioni del sud sono assegnate perché essa è un criterio che contrappone le re-
con certi criteri risorse maggiori di quelle sino a gioni tra loro
questo momento loro assegnate n passare da un genere di redistribuzione compe-

n una volta raggiunta una soglia minima di equità titiva ad un genere di redistribuzione cooperativa
tra regioni da quel momento le norme di salva- cioè concordare con le regioni un obiettivo di
guardia decadranno e tutte le regioni avranno di- equità condiviso.
ritto in ragione dell’indice di occorrenza di acce- La cosa fondamentale, per l’indice di occorrenza,
dere agli incrementi dei quali necessitano. non è dare di più o di meno ma dare a ogni regione
Fino a questo momento, vale a dire prima della ri- esattamente ciò di cui ha bisogno. Se tutte le regioni
soluzione, il sud ha tentato inutilmente di modificare del nord e del sud, grazie all’indice di occorrenza,
il meccanismo di distribuzione cercando di modifi- avranno ciò di cui hanno bisogno avremmo supe-
care la ponderazione a suo favore. Partendo dal pre- rato le diseguaglianze e avremmo affermato con-
supposto che esistono evidenti correlazioni tra le cretamente una idea di universalismo equo, cioè
malattie e lo stato socio-economico delle persone e discreto.
delle comunità, quindi veri e propri “svantaggi”, ha Intanto vorrei ricordare che si sta discutendo di una
proposto di correggere la ponderazione con l’indice “risoluzione” e non di una legge, cioè si sta discu-
di deprivazione. Uno strumento di natura ovvia- tendo di un indirizzo politico da rivolgere al governo
mente statistica che tenta di sintetizzare l’assegna- e che poi il governo dovrà tradurre in un provvedi-
zione delle risorse calcolando i fabbisogni del terri- mento normativo.
torio, cioè misurando la proporzione tra bisogni sa- Quindi vorrei fugare tanto le esitazioni che i dubbi
nitari e i contesti di vita della gente. dicendo che essi avrebbero senso, se si restasse nella
Rammentando che la deprivazione è per definizione logica della quota capitaria ponderata, in questo ca-
un concetto multidimensionale, impossibile, quindi, so, si, modificando la ponderazione e restando den-
da definire in modo univoco, l’errore politico fatto tro una logica di redistribuzione competitiva delle
dai suoi propugnatori e che, secondo me ne ha de- risorse, le regioni del nord rispetto a prima ci rimet-
cretato sino ad ora l’inconcludenza, è stato quello terebbero.
di invocare un criterio per modificare a vantaggio Cioè se tutta la risoluzione si riducesse a introdurre,
del sud la ponderazione ma a invarianza del mec- nella ponderazione, l’indice di deprivazione non fa-
canismo di ponderazione cioè restando dentro la lo- remo grandi passi in avanti.
gica della quota capitaria ponderata. La proposta dell’indice di occorrenza, che come
Restare in questa logica significa tentare semplice- ho già spiegato, vale come mettere al centro della
mente di risolvere il problema delle diseguaglianze allocazione, il rischio sanitario effettivo di un in-
togliendo al nord per dare al sud, e quindi scadere dividuo e di una comunità, risponde ad un obiet-
in quella che potremmo chiamare “la guerra dei po- tivo condiviso di costruzione dell’equità e usa
veri” o se si preferisce un genere di redistribuzione l’equità contro le diseguaglianze ma attraverso
competitiva. Se i meccanismi di riparto non sono precise norme transitorie senza penalizzare il mag-
ridiscussi si tratta solo di dividere la stessa torta in gior favore.
un altro modo. Fino ad ora ovviamente il nord si è Si tratta quindi di invitare il governo a:
sempre opposto e non si è concluso nulla perché il n dare avvio ad un processo di riforma

nord ci avrebbe rimesso. n governare una transizione

92
CAPITOLO 6. RIPARTIRE E REDISTRIBUIRE EQUAMENTE

n mettere a regime un genere di universalismo radossi più imbarazzanti della sanità pubblica: quel-
equo. lo di ritenere possibile finanziare il diritto alla salute
Una politica che riuscisse a rendere davvero uguali con la legge della jungla.
di fronte al diritto alla salute, tutti i cittadini, tanto Tutti i discorsi sulla solidarietà, sull’uguaglianza,
del nord che del sud, assegnando loro giuste quantità sull’universalismo, con i quali tutti i benpensanti
di risorse calcolate in proporzione a dei fabbisogni della sanità, nessuno escluso, si riempiono la bocca,
effettivi, meriterebbe una menzione da parte della anche su questo giornale, fino a quando non sarà
storia. superata la legge della jungla resteranno l’espres-
Il suo merito sarebbe, a parte fare una cosa buona sione della loro, per me francamente insopportabile,
per il nostro paese, quello di cancellare uno dei pa- falsa coscienza.

93
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 7

I conflitti tra le professioni


tra sfiducia sociale e invarianza
culturale

II MINISTERO DELLA SALUTE in carica suo malgrado ha ereditato dai precedenti governi un problema
molto serio e che riguarda il crescente conflitto tra professioni, le due principali sono i medici e gli in-
fermieri. Questi conflitti che naturalmente non sono il massimo sia per i cittadini che per la buona con-
duzione dei servizi, andrebbero affrontati dal governo con una proposta che risponda alle esigenze
anche di rinnovamento degli uni e degli altri. Ma di proposte di questo tipo non se ne vedono.
Oggi il governo dovrebbe prendere in mano la situazione per governarla perché lasciarla incancrenire
come si è fatto sino ad ora è da irresponsabili. Ma a tutt’oggi non abbiamo visto niente che assomigli
ad una politica che favorisca la coevoluzione delle professioni, che ristabilisca condizioni di fiducia tra
chi lavora e i cittadini, che risolva le questioni professionali quindi ridefinisce ruoli e identità, che rinnovi
le prassi.
Nel frattempo i contenuti del vecchio comma 566 quello che legato alla famosa “guerre delle compe-
tenze” sono stati trasferiti pari pari nel contratto di comparto e il ministro della salute nulla ha fatto
per impedirlo limitandosi a prenderne atto. Davvero un bel modo per governare i conflitti.

LA VIOLENZA CONTRO I MEDICI mediatamente appare, sotto forma di aggressioni,


Da un po di tempo gli episodi di violenza nei con- ponendo in secondo piano o anche trascurando del
fronti dei medici e degli altri operatori fanno cro- tutto, la realtà complessa che ci sta dietro. Questo
naca. E come un tutt’uno tutti chiedono di pren- atteggiamento si chiama fenomenismo. Esso si li-
dere provvedimenti adeguati per difendere gli ope- mita a condannare a invocare soluzioni immediate
ratori dalle aggressioni degli ammalati o dei cit- contro la violenza ma senza porsi il problema dei
tadini. Che come si intuisce è qualcosa di parados- perché.
sale. Poco ci si è sforzati di spiegare questo feno- Siccome non è possibile che un fenomeno, come la
meno inedito della violenza. Nel dibattito in corso, violenza, appaia come dentro un vuoto sociale, l’er-
la spiegazione sul fenomeno, resta piuttosto ine- rore che fanno i fenomenisti è:
splicata. Sulla violenza in sanità tutti si sono af- n di ridurla a puro fenomeno condannabile tout

frettati a condannare ma ben poco si è fatto per court,


capire. n di limitarsi a ciò che appare e/o sembra,

La prima cosa che colpisce, è, a proposito di violenza, n a considerare irrilevanti le complessità che la spie-

l’atteggiamento di chi si preoccupa di ciò che im- gano.

94
CAPITOLO 7. I CONFLITTI TRA LE PROFESSIONI TRA SFIDUCIA SOCIALE E INVARIANZA CULTURALE

Ma in questo modo la realtà che esprime la violenza, I medici, in genere, tutto quello che pensano lo fan-
pur esistendo, al di la delle sue apparizioni esteriori, no in un “modo tipico” e, davanti alla violenza, cioè
risulta inattingibile. E questo per rispondere a dei davanti ad un fenomeno sociale, si pongono come
“perché” è davvero un grande ostacolo. se si trovassero davanti ad una patologia da curare
È da atteggiamenti fenomenisti che nascono le pro- finendo per prescrivere alla società delle terapie.
poste semplificatorie contro la violenza come i fi- In genere so per esperienza che le soluzioni dei me-
schietti da dare in dotazione ai medici, la definizione dici riguardano sempre gli altri. Loro sono i tera-
di sanzioni a carico degli aggressori, l’adozione di peuti.
sistemi di vigilanza, e via di seguito. Questa tendenza nasconde un gigantesco problema
Senza chiedersi “perché”, i fenomenisti si illudono: che è quello di trasformare la clinica. quindi una vi-
n di mettere fine alla violenza con soluzioni con- sione scientifica, in una weltanschauung e questo
tingenti come se la violenza fosse un temporale di certo non giova ai medici dal momento che non
di passaggio e che, quindi bastasse aprire l’om- si può pensare di “curare” le complessità politiche,
brello, con le quali da anni hanno a che fare, curando esclu-
n di risolvere il problema con il principio,“occhio sivamente il mondo che sta loro davanti conside-
per occhio, dente per dente”, un principio di ri- randolo perciò stesso l’unico ammalato da trattare.
valsa proporzionale al danno possibile cioè al ri- Cioè tirandosi fuori da una relazione dialettica con
schio che si corre il mondo che cambia. Siccome la questione è tut-
n di rispondere alla violenza con delle soluzioni pu- t’altro che banale e anche al fine di prevenire ma-
ramente difensivistiche o dissuasive, intendendo lintesi, vorrei spiegarmi meglio.
le sanzioni, a carico del cittadino violento, alla
stregua di un deterrente nucleare, FENOMENISMO CONTRO
n di difendersi ricorrendo a strategie molto simili FENOMENOLOGIA
a quelle del “contenimento del danno” cioè met- Il fenomenismo in generale è un atteggiamento
tendo in campo un principio precauzionale. epistemico tipico dei medici cioè tipico del para-
Rammento e faccio notare che: digma positivista dal quale essi derivano le loro
n il principio precauzionale vale come norma in prassi professionali. La medicina scientifica, si de-
materia di sicurezza rispetto ad un ambiente di finisce tale, perché il suo essere scientifico vale co-
lavoro, me essere soprattutto antimetafisico. Essa per es-
n tutte le soluzioni contingenti difensive e dissua- sere scientifica cioè anti metafisica si limita ai fa-
sive che sono in circolazione sono indistintamente mosi “fatti” (un modo diverso per definire i feno-
tutte smaccatamente anti- cittadino. meni) ritenendo con ciò impossibile conoscerne la
In questo modo, le soluzioni in circolazione, è come natura complessa ed estesa di un malato e della
se rispondessero ad un conflitto sociale, perché tale sua realtà esistenziale.
è la violenza, nulla di più, contrapponendogli un Di contro, il malato, oggi, cioè il cittadino e la società,
“modo di pensare” inevitabilmente “contro” cioè a è tutt’altro che fenomenista, ma è fenomenologico,
sua volta conflittuale. Cioè al conflitto con il cittadino cioè per lui, esattamente come un hegeliano, i feno-
si tende a rispondere con il conflitto contro il citta- meni, compresa la malattia, hanno a che fare con
dino. Quindi accettando, secondo me sbagliando, l’esperienza e la coscienza della persona, con la sua
la logica del conflitto e la legge biblica del taglione. storia, la propria cultura, con la propria individua-
Questo “modo di pensare”, che finisce fatalmente lità, quindi con una complessità e vanno interpretati
con il considerare il cittadino come una minaccia in un certo modo, cioè in modo anti- riduzionista,
ambientale, nel caso dei medici, è un problema, pri- usando e integrando tutte le conoscenze disponibili
ma che politico, epistemico (quindi culturale) per- perché:
ché, secondo me, esso ha origine da un modo tipico n ciò che appare non è detto che sia vero,

di pensare del medico. n ciò che può essere non vero va interpretato,

95
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n ogni interpretazione vale come l’assunzione di ficati sociali e culturali e antropologici che se non
una responsabilità prima di tutto intellettuale. compresi fino in fondo impediranno loro di trovare
Mentre per: davvero delle efficaci soluzioni, ammesso e non con-
n il medico (fenomenista) essere malato significa cesso, che il problema della violenza sia riducibile
il fenomeno della malattia, a problem solving. Personalmente ho molti dubbi.
n il cittadino di oggi (fenomenologico) essere ma- Paradossalmente, attraverso la violenza, questa so-
lato vuol dire andare oltre la propria malattia, cietà o alcuni suoi settori o se preferite alcune sue
n per il primo il malato è riducibile ad un feno- componenti, esprimono un malessere davvero pro-
meno, fondo. Se i medici, prima di ogni altro, questo ma-
n per il secondo il malato è irriducibile al fenomeno, lessere non si sforzeranno di comprenderlo non an-
per cui è impossibile conoscere il malato ridu- dranno da nessuna parte. Il rischio che corrono se-
cendo la sua realtà a fatti o a fenomeni. condo me è anche a causa di soluzioni poco meditate
In sintesi per: quello di una cronicizzazione del fenomeno violenza,
n un medico la spiegazione delle malattie è sempre che faccio notare, per ora, è solo all’inizio ma che,
una riduzione della realtà del malato. Cioè è sem- per come si stanno mettendo le cose, sembra desti-
pre fenomenista, nato a crescere.
n un cittadino è esattamente il contrario. Quindi Vorrei ricordare che dopo la legge sulla responsa-
sempre fenomenologica bilità dei medici (L.24) il fenomeno del contenzioso
n il medico (fenomenista), la violenza è riducibile legale anziché scendere sembrerebbe in aumento.
ad un comportamento sbagliato del cittadino, È illusorio pararsi le terga, come medici, nei con-
n per il cittadino (fenomenologico) la violenza è ciò fronti dei cittadini, senza fare con loro, accordi con-
che co-emerge da una complessità tutta da inter- sensuali. La mia paura è che fra un po’ la violenza
pretare. contro i medici non faccia più notizia.
Oggi i medici rispondono alla violenza contro di La soluzione non è nella criminalizzazione degli ag-
loro, in modo fenomenistico quando la violenza an- gressori come se fossero dei virus da combattere
drebbe interpretata in modo fenomenologico. Quin- con degli antivirali, ma è nella comprensione di quel
di fenomenismo contro fenomenologia. Secondo malessere che esattamente in modo fenomenologico
me questo è un grave errore strategico. le aggressioni nascondono.
Pare che il 30% dei medici vittime di violenza non
UN MALESSERE PROFONDO segnali nulla e ovviamente non denunci nessuno.
Oggi il fenomenismo dei medici, quindi la loro tipi- Questi medici probabilmente esprimono la loro dif-
ca weltanschauung, sul piano sociale, è pagato da ficoltà di medici a criminalizzare qualcuno che co-
loro a caro prezzo, (contenzioso legale, responsabi- munque sta male o è in difficoltà. Per un medico
lità professionale, comportamenti opportunistici, criminalizzare il proprio malato è come negare la
sfiducia nei loro confronti, svalutazioni di ogni tipo, propria deontologia quindi se stesso.
violenza) perché il cittadino non è più d’accordo ad Per la deontologia il malato è, come si legge nel la-
essere considerato un “fenomeno” per quanto pa- voro di Trento, un archè. Ma se è così come è pos-
tologico esso sia. E quindi li contesta. I medici sono sibile andare contro il proprio archè? Tutti ripetono
in crisi semplicemente perché nessuno, Stato com- su questo giornale in modo noioso, il solito refrain:
preso, fino ad ora, li ha mai contestati. mettere al centro il cittadino. Mi si spieghi come si
Questa società vuole fare esattamente il contrario, fa difronte alla violenza mettere il cittadino al centro.
cioè vuole restituire i fatti o i fenomeni alla loro re- Al centro di che?
altà e alla loro complessità. Compresa la violenza.
La violenza, in sé deprecabile, immorale e inaccet- AGGRESSIONI LEGALI
tabile (sia chiaro, senza se e senza ma), ha tuttavia, E AGGRESSIONI ILLEGALI
nonostante quello che pensano i medici, dei signi- La violenza in sanità non è un fenomeno a sé stante

96
CAPITOLO 7. I CONFLITTI TRA LE PROFESSIONI TRA SFIDUCIA SOCIALE E INVARIANZA CULTURALE

ma è l’espressione esasperata di un fenomeno molto n ci vogliono dei motivi e a parte l’impulso ostile,
più grande e che ha che fare con un processo di de- ci vuole il terreno sociale e culturale giusto.
legittimazione del medico che è in piedi da quasi Quando si aggredisce un medico o in modo legale o
mezzo secolo e che alla fine riguarda la sua mutata in modo illegale, costui smette di essere visto come
percezione sociale. un benefattore cioè come colui che fa il bene agli al-
Vi sono cittadini che, a parità di problemi, vanno tri. Ma il passaggio dal benefattore al nemico non
dall’avvocato ed altri che picchiano il medico. In tut- può avvenire solo segregando il fenomeno della vio-
te e due i casi, pur con forme diverse, i cittadini “ag- lenza nell’ambito della psico-patologia o in quello
grediscono”, in un caso in forma legale e nell’altro ancor più semplificante dell’ignoranza o peggio an-
in forma illegale, il medico, mentre fino ad ora, cioè cora in quello sanzionatorio.
fino a un paio di decenni fa, non l’hanno mai fatto La figura del “benefattore” tramonta con la crisi
anche se le ragioni per farlo sono sempre esistite. della carità pubblica, del paternalismo sociale, con
Provate a parlare con gli anatomo-patologi, questi la nascita dei diritti, del welfare, con l’espandersi
vi diranno quanto sia vera la fallibilità della medi- della cultura dell’auto determinazione, con Google,
cina. ma anche con uno Stato che per ragioni economiche
L’errore che fanno i medici è quindi di scorporare non esita ad amministrare il medico, a impoverirlo
la violenza dal più grande problema della delegitti- professionalmente, a svalutarlo in ogni modo anche
mazione della loro professione. La violenza fa parte non rinnovandogli per anni il contratto, o pagandolo
della “questione medica” non può essere vista come come un impiegato della pubblica amministrazione
separata da essa. ben al di là del concetto di “onorario” e del valore
Quindi l’aggressione: sociale di quello che fa.
n ha la stessa natura conflittuale del contenzioso Fa impressione che professionisti che salvano la vita
legale anche se espressa fuori dalle regole e in alla gente oggi siano trattati dallo Stato così male
forma esasperata. Ma essa resta una relazione cioè in modo così ingrato e così palesemente inde-
conflittuale tra medico e cittadino, quindi oppo- coroso.
sitiva, Mentre è cambiata la percezione sociale del medico,
n è una forma esasperata di contestazione ma ha lo Stato per primo ha messo in dubbio la sua credi-
la stessa natura della sfiducia che ampi strati della bilità sociale sottraendogli autorità e poteri cioè ri-
popolazione nutrono nei confronti della medicina ducendo in tutti i modi la sua irrinunciabile auto-
scientifica. nomia professionale senza la quale, si sappia, nessun
Si rammenti che, nel mondo, l’omeopatia, ormai, è malato può ritenersi davvero ben curato.
considerata la seconda grande medicina e che essa La violenza, prima di essere ostilità, è quindi anche
si sta espandendo soprattutto come medicina alter- sfiducia cioè inaffidabilità preconcetta, la stessa,
nativa a quella scientifica. non meno violenta nelle sue varie forme e non meno
Non possiamo sperare di governare il fenomeno del- illegale, se pensiamo agli attacchi che quotidiana-
la violenza senza porci il problema di come si redi- mente subisce la deontologia, di uno Stato che ormai
mono i conflitti tra medicina e società e tra medico non delega più il medico (prestazione d’opera) a cu-
e cittadino. rare le persone ma pretende per ragioni economiche
Aggredire un medico è come infrangere un tabù, è di dire al medico come curarle
come aggredire un prete, o un farmacista, o i propri
genitori, cioè è come aggredire il proprio benefat- LA PROFEZIA
tore. Devo a un libro di Sandro Spinsanti (Guarire tutto
Per aggredire un medico, quindi infrangere un tabù: l’uomo. La medicina antropologica di Viktor von
n è necessario revocargli il rispetto e l’onore dovuto, Weizsacker 1992) la citazione che sto per proporvi.
negargli il suo rango professionale non nutrire Essa appartiene ad un grande medico considerato
nei suoi confronti sentimenti di gratitudine, il padre della medicina antropologica, morto nel

97
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

1957 che, personalmente, considero un precursore pari, dove i medici sono stressati dagli straordinari,
del discorso dell’umanizzazione della medicina, di dove bisogna attenersi a standard di spesa, a pro-
quello della personalizzazione delle cure, e nello cedure, a evidenze scientifiche impersonali e quindi
stesso tempo uno dei primi critici importanti della fallaci, dove la necessità clinica è esasperata dalle
concezione positivista della medicina scientifica. disorganizzazioni, dalle inefficienze, dalle carenze.
Ecco cosa ha scritto Weizsäcker a proposito della Shakespeare nel suo Amleto evocava la questione
violenza contro i medici: “Se si va avanti così per “the insolence of office”. Vale a dire il potere di ciò
un certo tempo potrà succedere un giorno che una che non funziona mai come dovrebbe funzionare.
intera corporazione, la corporazione dei medici o Il potere comunque del servizio. Il potere della bu-
degli scienziati, diventerà l’oggetto di una grave rocrazia (the law’s delay). Contro questo potere oggi
aggressione. Non mi meraviglierebbe se come la in tutti i modi possibili il cittadino si ribella.
rivoluzione francese ha ucciso gli aristocratici e i Ma se questo è vero la violenza contro i medici si
preti, un giorno fossero uccisi i medici e i profes- trova sempre immancabilmente a metà strada tra
sionisti e non perché si sono irrigiditi mettendosi un atto individuale e qualcosa di extra-individuale.
dietro alla scienza impersonale, bensì proprio per
questo motivo” ANOMIA E INSOLENZA DEL SERVIZIO
Weizsacher con grande lungimiranza, nella prima Durkheim (uno dei padri della sociologia moderna)
metà del 900: sosteneva che fenomeni sociali come il suicidio, io
n pone il problema del conflitto sociale tra medi- aggiungo la violenza contro i medici, erano favoriti
cina e società accentuando quello tra la medicina da quello che lui definiva “anomia” vale a dire la
impersonale e una società fatta tuttavia da per- rottura di certi equilibri della società e lo sconvol-
sone, gimento dei suoi valori. Per me la violenza, pur es-
n paragona i medici agli aristocratici e parla di ri- sendo, come il suicidio, un atto soggettivo, è comun-
voluzione come iperbole di conflitto. que un fenomeno influenzato oltre il ruolo
Ma soprattutto Wiezsacher pone il problema che della “dell’insolenza del servizio” anche da profondi
oggi si pone con il discorso della violenza: essa non fattori sociali, contestuali, culturali.
è indipendente dalla sfiducia che la medicina scien- La mia impressione è che oggi siamo ben oltre l’ano-
tifica incontra oggi nella nostra società, quasi a dirci mia cioè che siamo davvero in una società post mo-
che la qualità della relazione tra i medici e i cittadini derna che ha cambiato le regole e che il divario tra
dipende anche “come” si esercita la medicina. medicina e società si sia accentuato al punto da di-
Oggi la medicina scientifica come tutti sanno è ancora ventare un suo tratto caratteristico. La violenza contro
ampiamente impersonale per cui non ho alcun timore i medici cioè il conflitto rischia di diventare il conno-
nell’affermare che: la violenza sta alla medicina im- tato della post modernità. Cioè in sostanza viviamo
personale come una protesta sta ad una medicina nell’epoca in cui i malati denunciano e prendono a
e a un medico ritenuti inadeguati a priori. pugni i medici. Questo nella storia della medicina è
Questo in via di principio ma con una complicazione accaduto solo quando i medici erano considerati dei
in più. ciarlatani. Cioè non avevano credibilità sociale.
La gente non aggredisce i medici legalmente e ille- La spiegazione della violenza quindi non può ridursi
galmente, per ragioni dottrinali ma perché per di all’interpretazione di un comportamento individuale
più la medicina, quella criticata da Weizsacher, oggi ma deve ammettere per forza una spiegazione sociale.
è agita dentro un sistema sanitario sempre più atro- Ma a tutt’oggi non ho visto nessuna spiegazione so-
fico e sempre più regrediente. Ad una medicina im- ciale in giro. Per cui tutte le soluzioni in circolazione
personale si aggiunge un sovraprezzo quello del- partono da un presupposto sbagliato: la violenza è
l’inadeguatezza del sistema. solo un atto individuale. Al contrario in nessun caso
Cioè un sistema sanitario dove al pronto soccorso si può escludere una con-causalità sociale. Natural-
si aspetta giorni, dove i malati sono curati con i tem- mente questo non attenua la gravità del problema

98
CAPITOLO 7. I CONFLITTI TRA LE PROFESSIONI TRA SFIDUCIA SOCIALE E INVARIANZA CULTURALE

ma pone ai fenomenisti la questione urgente di ag- medici? Spero di aver risposto, anche se rimane il
giornare il tipo di soluzioni sino ad ora indicate. problema, di “cosa fare”.
La violenza in sanità ha diverse forme agisce rispetto Ma per questa altra domanda, rimandiamo ad un’al-
a diversi contesti e si manifesta in diverse contin- tra occasione. Intanto vi consiglio di leggere la nuova
genze: deontologia messa a punto a Trento. In essa trove-
n stupro che con la crisi della medicina non c’entra rete una novità: la deontologia sociale. Ma nell’elen-
niente, co delle possibili soluzioni al fenomeno della vio-
n esasperazione delle necessità, lenza contro i medici, essa non compare.
n contesti sanitari disorganizzati,

n percezione di un pericolo, LA FUNGIBILITÀ DEL RUOLO MEDICO


n desiderio di rimediare alla propria condizione, Il grande secondo problema che ha il medico oggi
n ansie preoccupazione emergenze. è quello della fungibilità del suo ruolo cioè la sosti-
Colpisce, almeno secondo i dati, che il 90% delle ag- tuibilità di parte delle sue competenze in assenza di
gressioni si verifichino davanti a dei dinieghi del individualità specifica.
medico che evidentemente non reputa plausibile le La condizione per far si che il ruolo sia fungibile è
necessità dichiarate dal cittadino. la aspecificità di certe competenze. Se le competenze
Sempre Durkheim, sosteneva che rispetto ai feno- sono aspecifiche allora esse possono essere tolte al
meni sociali non basta solo osservarli, ma che per medico e date ad altre professioni soprattutto a quel-
comprenderli meglio è utile costruire dei tipi sociali. le che costano meno.
Un po’ quello che sostiene l’omeopatia quando si La X Conferenza Fnopi sulle politiche della profes-
serve dei biotipi per comprendere meglio i problemi sione infermieristica ha dichiarato ufficialmente che
di salute delle persone. la grande “sfida che ci aspetta”, è il riconoscimento
Che tipo di cittadino è quello che mette le mani ad- per legge della fungibilità del medico
dosso al medico? Non abbiamo ancora studi a tal Questa conferenza merita menzione perché fa com-
riguardo, non sappiamo la scolarità dell’aggressore, prendere che oltre a conflitti nuovi come la violenza,
non conosciamo la sua professione, il suo status so- per il medico, esistono altri tipi di conflitti quelli
ciale, il suo reddito, le sue preferenze culturali, se che non solo contrappongono il medico alla società
sia di destra o di sinistra, sappiamo però, da oltre ma anche quelli che contrappongono la professione
30 anni, grazie ad una analisi che fino ad ora nes- medica ad altre professioni in particolare a quella
suno ha contestato che: infermieristica.
n ontologicamente il paziente non c’è più e che al Il concetto di “sfida”, è sinonimo di provocazione e
suo posto abbiamo l’esigente, di competizione. Che esso sia usato dagli infermieri
n che l’esigente vive in una società che alcuni defi- cioè da una categoria prima di ogni cosa pietrificata
niscono post moderna, altri liquida, altri ancora da politiche sbagliate e da rappresentanti che dire
individualista, altri informatica, globale, ecc, inadeguati è dire poco, è molto significativo.
n e che comunque si voglia chiamare questa società Ma a chi è rivolta? Non certo:
essa è molto diversa da quella, rispetto alla quale, n agli infermieri che dal 1999 sono prigionieri della

è sorto il “tipo” di medico che abbiamo. post ausiliarietà,


Ad un certo nuovo “tipo sociale” di malato oggi non n alla Fnopi che ancora ci deve spiegare le ragioni

vi è dubbio corrisponde ancora un vecchio “tipo so- per le quali la legge che ha superato il mansiona-
ciale” di medico. rio è stata sterilizzata,
Questa asimmetria, secondo me, è alla radice del n agli autori del comma 566 che hanno clamoro-

conflitto sociale tra medicina e sanità e che non si samente fallito,


risolve “curando” il mondo cattivo ma “ripensando” n alla sanità sempre più regrediente non solo fi-

il medico inadeguato. nanziariamente quindi al pensiero debole che sta


Mi era stato chiesto “perché” la violenza contro i spiazzando le professioni in tutti i modi.

99
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

La sfida, tanto per cambiare, è rivolta ai medici che miere dalla subalternità professionale del medico.
in ragione di essa, diventano di nuovo il nemico di co- Qualche perla delle tesi esposte:
modo per coprire le magagne strategiche di una classe n il sistema è un «campo di gioco» su cui costruire

dirigente che, in questi ultimi anni e ancora ora, tra- il futuro


disce tante velleità di potere, ma poche idee sensate n il mercato è un luogo che più facilmente potrà

e che ha bisogno, per legittimarsi, di avversari da com- decretare il successo degli infermieri
battere. I medici per questo scopo sono perfetti. n il problema di fondo che si deve risolvere è l’in-

Ieri era il comma 566 oggi è lo skill mix. fungibilità del medico cioè di una professione che
A leggere gli atti della conferenza si coglie per intero non consente la sua sostituzione con un’altra pro-
il significato belligerante del concetto di sfida: nel fessione
linguaggio usato, nel tipo di esperti invitati e, ov- n la soluzione è lo skill mix e le specializzazioni

viamente nelle tesi proposte. n dobbiamo puntare a un nuovo modello fondato

Tutto puzza di guerra, di conflitto, di avversione, di su una diversa distribuzione di competenze


ostilità, tutto parte dal presupposto che i sogni, non n gli infermieri devono «saturare» un nuovo peri-

degli infermieri, ma di chi li rappresenta, sono osta- metro


colati dai medici e che quindi i medici sono i nemici n si tratta di uno spazio di allargamento della loro
o per lo meno gli avversari degli infermieri, anche professionalità da generalizzare altrimenti la pro-
se sono solo gli avversari di chi li rappresenta. fessione si indebolisce.
Come se qualsiasi sogno fosse ammissibile e come n il primo sforzo da fare è «allargare» il perimetro

se accettata la loro ammissibilità, la loro realizza- quello futuro sarà di saturarlo


zione, fosse possibile solo ed unicamente in un solo n è necessario «sgranare» la professione, definire

modo quello conflittuale. bene le specializzazioni e le loro implicazioni or-


In nessun intervento della X conferenza di Bologna, ganizzative e contrattuali...
ho letto della possibilità di intraprendere, ai fini Per chi non l’avesse capito “sgranare” il profilo è il
della ridefinizione della professione infermieristica, nuovo modo di definire quell’orrenda proposta di
altre strade, oltre quella della sfida, altre modalità, spacchettare il profilo dell’infermiere in sub e super
altre tesi. profili.
Da nessuna parte ho letto, della possibilità di nego- Altre tesi:
ziare con i medici, di discutere con loro, di trovare n una professione matura lo è quando inizia a

soluzioni insieme. Cioè di concordare un cambia- “sgranarsi,” cioè occupare spazi e posizioni lon-
mento possibile. Sembra che il comma 566 non ci tane tra loro e dalla zona di comfort della pro-
abbia insegnato niente. Che tristezza. fessione e diverse dal contesto disciplinare
La “sfida”, quindi, per la Fnopi rappresenta un cam- n si chiama ‘posizione contendibile’ si legge rico-

po semantico che esclude tutto quanto non sia im- struzione di una serie di competenze e professio-
posizione legislativa,  quindi qualsiasi cosa assomigli nalità
ad un negoziato consensuale, anche se ad ogni piè n dobbiamo mettere i nostri infermieri in condi-

sospinto, la stessa Fnopi non fa altro che parlare di zione di ‘contendere’ i ruoli.
integrazione, di rispetto per i ruoli professionali, di La grande tesi: “I problemi sul tavolo sono quello
multidisciplinarietà, di rispetto per le altre profes- della fungibilità, degli assetti organizzativi, della
sioni giurando e spergiurando che i medici sono i contendibilità delle posizioni sottintesa alla inter-
medici e gli infermieri sono gli infermieri. disciplinarità e della partecipazione al governo
strategico: mi aspetto nei prossimi dieci anni che
RISCATTARE L’INFERMIERE nelle aziende almeno il 20% dei direttori generali
DAL MEDICO siano di matrice infermieristica”.
La X conferenza della Fnopi, ripropone l’orrenda Il gioco è fatto e sulla testa degli infermieri si con-
logica del passato che punta a “riscattare” l’infer- suma attraverso la X conferenza della professione

100
CAPITOLO 7. I CONFLITTI TRA LE PROFESSIONI TRA SFIDUCIA SOCIALE E INVARIANZA CULTURALE

una gigantesca presa per i fondelli destinata a fare Ma per fare questo, cara Fnopi, ci vuole un pensiero
la stessa fine che ha fatto il comma 566. che lei non ha, per cui capisco perché lei sia nella
Vorrei suggerire alla Fnopi di leggere la parte del necessità di trasformare una conferenza della pro-
documento della deontologia di Trento dedicato ai fessione in una manfrina pur sapendo che quello
rapporti tra professioni. Non solo, ma vorrei pregarla che voi proponete non solo non è plausibile ma ha
di divulgare presso la sua professione questo lavoro poche probabilità di passare.
per favorire la discussione ma anche il confronto Il tempo dei presidenti/senatori è finito e se il Pd
tra tesi diverse e contrapposte. ha perso tanti voti nella sanità è stato soprattutto a
La sfida vera, per Trento, sa, cara la mia Fnopi, qual causa di quello che avete fatto sulle professioni tanto
è? Non avere sfide. Se le professioni sono comple- mediche che infermieristiche. Non siete riusciti a
mentari non ha senso metterle in competizione ha passare quando avevate i vostri rappresentanti in
più senso esaltarne la cooperazione. O come mi piace parlamento, come pensate di passare ora che le vo-
dire esaltarne la coevoluzione. stre insane politiche sono state sconfitte? Con i con-
Immagino che, la Fnopi, che parla di “campo di sigli della Bocconi?
gioco”, in quella conferenza, abbia spiegato, la dif- La Fnopi con la copertura di esperti di comodo, vuol
ferenza tra i giochi competitivi e quelli cooperativi de-ruolizzare le professioni medico sanitarie, incu-
e i vantaggi e gli svantaggi degli uni rispetto agli rante delle conseguenze che questa decisione po-
altri. trebbe avere sul malato e soprattutto sugli assetti
Al malato, se parliamo di cura, conviene di più il clinici assistenziali della cura e al solo scopo di per-
gioco cooperativo, quello competitivo rischia di pa- mettere all’infermiere di fare “shopping” a scapito
garlo lui sulla propria pelle. All’infermiere il gioco degli altri ruoli. La Fnopi vuole togliere agli altri il
competitivo, leggi comma 566, fino ad ora ha solo ruolo solo perché non è ancora riuscita, pur con una
rotto le ossa e chi oggi lo chiama alla guerra contro normativa favorevole, a definire quello della sua
i medici è un imbroglione e un irresponsabile. professione. Ma vi pare sensato?
È come se si volesse abolire sia il ruolo del prete che
DAL CONFLITTO SULLE COMPETENZE dice messa sia quello del chierichetto che lo assiste,
AL CONFLITTO SUI RUOLI sostituendoli con uno skill mix, cioè ridefinendo co-
La Fnopi si dovrebbe preoccupare di trattare il pro- me dice il Gergas Bocconi, il “perimetro delle loro
filo dell’infermiere, non come se fosse un cesto di competenze”. Ma vi sembra sensato?
fagioli freschi da “sgranare” ma di attuare la legge È del tutto evidente che l’abolizione dei ruoli alla
che definisce il ruolo degli infermieri e che a partire fine finisce per cambiare la messa, se è lecito, quale
dalle responsabilità prima dell’Ipasvi ed ora Fnopi, messa ci propone la Fnopi? Ed è proprio sicura che
fino ad ora è rimasta sulla carta. E’ solo colpa vostra, la sua messa sia la messa migliore che si possa offrire
non dei medici, se oltre 400000 infermieri sono an- ad un cristiano? Insisto nella domanda e uscendo
cora, dopo quasi 20 anni, nella post ausiliarietà. dalla metafora: fuori dai ruoli quale cura ci propone?
Poi dovrebbe chiamare la Fnomceo e dirgli: siccome Cioè quale medicina avete in testa?
i ruoli sono tali perché relativi ad altri ruoli, che ne Vorrei dire a quei medici, che per tanti motivi hanno
dice se ci mettessimo d’accordo per chiarire tra noi difficoltà a cambiare per davvero, rendetevi conto
le relazioni migliori? Che ne dice se insieme ci de- che, dalle “competenze avanzate” siamo passati a
finissimo “autori” decidendo di mollare questo rot- “contendere i ruoli”.
tame concettuale delle “competenze” per passare Non fate l’errore di sottovalutare il problema. Certo
ad una nuova idea di “impegno” e, su questa base, che “contendere il ruolo” è una follia ma nello stesso
reinventassimo una organizzazione del lavoro dove, tempo ridefinire il ruolo oggi è una necessità ma
in luogo delle relazioni di ausiliarietà sperimentiamo non perché la Fnopi spara cavolate ma perché è
relazioni tra autonomie? Cioè relazioni anche tra cambiato radicalmente il mondo e il vecchio ruolo
impegni? E non più solo tra compiti? fa acqua da tutte le parti.

101
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

È sul grado di regressività del ruolo che le teorie sul- bre 2018) e da quel che qualcuno scrive, esultando
lo skill mix potrebbero fare presa ma le stesse teorie per il “regalo di natale, sarebbe pronto quello con i
sarebbero del tutto vane se il ruolo fosse ridefinito tecnici di radiologia ed eventualmente un altro con
per renderlo pertinente al mondo complesso in cui le ostetriche. (QS 21 dicembre 2018).
viviamo. Nel frattempo, il 15 gennaio, le “professioni dimen-
Alla proposta di contendere il ruolo, come insegna ticate”, davvero gli ultimi operatori della sanità, ai
Trento, non si può rispondere con l’invarianza del quali va interamente il mio sostegno e la mia soli-
ruolo ma con una definizione più moderna della darietà ideale, faranno sciopero: 
professione rinnovando le relazioni tra i ruoli. “non possiamo continuare vedere queste categorie
La proposta di Trento, diversamente dalla Fnopi e umiliate, mentre tutte le altre categorie sono con-
dalla Bocconi, ha scelto, sulla base di una analisi ri- vocate e ascoltate per sentire le loro istanze, in-
gorosa (pubblicata e quindi disponibile), di andare staurando rapporti e protocolli d’intesa. Noi OSS
controcorrente e di definire, proprio sul ruolo, la e altre categorie come gli infermieri generici, pue-
nuova deontologia per la professione e quindi di ri- ricultrici, OSA-ASA continuiamo a rimanere non
definire i rapporti con altre professioni quindi con solo inascoltati, ma sconosciuti”.
altri ruoli Queste professioni, perché pur sempre professioni
Ecco in sintesi la proposta di Trento: sono, proprio perché sino ad ora non sono mai state
Deontologia del ruolo. La deontologia medica di- considerate come tali, in primo luogo chiedono pari
sciplina lo status, l’identità e il ruolo della profes- dignità di esistenza e in secondo luogo usano una
sione oltreché nei confronti della persona del cit- parola terribile e drammatica che le altre professioni,
tadino e del malato, anche nei confronti di altri non hanno mai usato che è “sfruttamento”.
ruoli professionali, del datore di lavoro. (segue te- In questa parola ci sono certamente i problemi del
sto) lavoro usurante, dei carichi di lavoro, della sotto-
A questo proposito essa: retribuzione, ma soprattutto c’è la condizione in-
n prevede tre tipi diversi di doveri nei confronti del- sopportabile di tanti lavoratori fantasma, altrettanto
le altre professioni: cooperazione, collaborazione fondamentali per la cura dei malati, che indipen-
coordinazione dentemente se lavorano nei servizi pubblici, in
n definisce la complementarietà reciproca, quelli privati o nel terzo settore, sono professioni
n definisce i rapporti tra le prassi ausiliare, abusate in funzione della loro ausiliarietà,
n definisce l’interazione cooperativa e un sacco di nei loro diritti fondamentali e quindi ricattabili nel
altre cose loro stato di bisogno occupazionale, e alle quali si
Il titolo sui rapporti con le altre professioni, si con- può imporre praticamente il sopruso come regola.
clude con una proposta di coevoluzioni inter-pro- L’iniziativa presa dalle Regioni di istituire tavoli
fessionale: le professioni con rapporti di coopera- permanenti di confronto con singole professioni
zione e di collaborazione, con obblighi di coordi- prese ciascuna separatamente, fa il paio con il re-
namento, hanno il dovere di trovare consensual- gionalismo differenziato che, sul lavoro, l’impiego
mente delle soluzioni organizzative co-evolutive al delle professioni, la flessibilità delle competenze,
fine di implementare la loro professionalità. le convenzioni e i contratti, la formazione, ambisce
ad avere le mani libere e quindi a sostituirsi alla
DALLA GUERRA DELLE COMPETENZE Stato centrale, liquidando una normativa nazionale
ALLA GUERRA DEI RUOLI vissuta evidentemente come eccessivamente vin-
Dopo l’istituzione di un tavolo di confronto perma- colante.
nente tra Fnomceo e Regioni (QS 24 novembre Ma se per le Regioni i tavoli sono convocati al solo
2018) corredato da un “protocollo di intesa”, a se- scopo di tagliare l’erba sotto i piedi al ministero della
guire viene quello tra Fnopi e Regioni, anche questo salute, per le professioni le ragioni sono molto di-
corredato da un protocollo di intesa (QS 20 dicem- verse.

102
CAPITOLO 7. I CONFLITTI TRA LE PROFESSIONI TRA SFIDUCIA SOCIALE E INVARIANZA CULTURALE

Per la Fnomceo il tavolo permanente è stato chiesto spergiurando che gli infermieri vogliono fare solo
per due ragioni: gli infermieri.
n risolvere la crisi dei rapporti tra ordine di Bologna

e regione Emilia Romagna e quindi per scongiu- REGIONALISMO DIFFERENZIATO E


rare, attraverso un’intesa, la radiazione dell’as- CORPORATIVISMO
sessore Venturi Siamo quindi alla commedia degli equivoci per:
n trovare soluzioni di compossibilità tra gli obblighi n i medici il conflitto riguarda i rapporti difficili tra

deontologici dei medici e le decisioni gestionali deontologia e gestione quindi di difendere l’in-
delle regioni, quindi facilitare le relazioni tra or- fungibilità del ruolo del medico,
dini e regioni n per gli infermieri al contrario il conflitto riguar-

Purtroppo, nonostante il tavolo di confronto per- da la fungibilità del ruolo del medico favorevoli
manente, e lo sforzo di mediazione della Fnomceo, che la gestione prenda il sopravvento sulla de-
l’intesa tra l’ordine di Bologna e l’Emilia Romagna ontologia e reinterpreti localmente le regole uni-
non c’è stata, nel senso che l’assessore Venturi ha versali
tirato dritto per la sua strada confermando per intero n per le regioni si tratta di approfittare dei conflitti

le proprie delibere, per cui la deontologia è restata tra le professioni ma per affermare la loro vera
come prima contrapposta alla gestione, dimostrando causa che è quella del regionalismo differenziato
che da parte della Regione Emilia Romagna la vo- quindi di acquisire nuovi poteri ammnistrativi.
lontà politica di rispettarla, non c’è. Il tavolo serviva Con il tavolo Regioni Fnopi ci troviamo di fronte a
strumentalmente a tirare fuori dalle peste il proprio due generi di conflitti di competenze:
assessore nulla di più. n il primo è tra istituzioni e si colloca all’interno di

Per la Fnopi il tavolo è stato chiesto esattamente questa follia definita regionalismo differenziato
con lo spirito contrario, cioè difendere le politiche n il secondo è quello sulle competenze avanzate

come quelle dell’Emilia Romagna, che basandosi quindi tra professioni.


sulla fungibilità del ruolo del medico, favoriscono Oggi con il tavolo regioni Fnopi questi due conflitti
la politica delle competenze avanzate. si sono alleati, cioè il regionalismo differenziato si
Quindi il tavolo Fnopi è in aperto conflitto con il ta- è alleato con il peggior corporativismo, le Regioni
volo Fnomceo. La regione Emilia Romagna alla fac- sostenute dalla Fnopi stanno tentando, diversamen-
cia delle terzietà, dell’imparzialità, del bene comune, te da tre anni fa, di aggirare l’ostacolo del ministero,
intende servirsi della Fnopi per fare la festa alla quello che a suo tempo, per ragioni di “ordine pub-
Fnomceo e quindi ribadire la propria linea sulla fun- blico” ha disattivato il comma 566, e insieme stanno
gibilità del ruolo medico. tentando la sortita contro-riformatrice. Un’altra
Non è un caso se la Fnopi, a differenza della Fnom- spallata. Un altro esempio di stupida violenta arro-
ceo, non solo non ha detto una parola contro il re- gante violenza istituzionale sugli altri.
gionalismo differenziato, ma ha sostenuto i prov- A sostenerli incuranti del ridicolo gli stessi “mezze
vedimenti che hanno costretto l’ordine di Bologna maniche” che per far dialogare le professioni hanno
a radiare il dottor Venturi “anche” assessore alla sa- voluto che in questi anni si istituisse un osservatorio
nità, semplicemente perché agli scopi corporativi nazionale, una cabina di regia nazionale, una com-
della Fnopi conviene la linea contro i medici delle missione paritetica nazionale (art 12 ccnl). Buffoni,
regioni. ora vi accodate ai tavoli regionali ma che fine hanno
Non si dimentichi che tre anni fa dietro il comma fatto tutte queste cose tremendamente “nazionali”?
566 c’erano le regioni. Vediamo questi protocolli
La stessa Fnopi è quella che ha accettato il tavolo Quello fatto con la Fnomceo mette al centro:
comune con la Fnomceo al quale non fa altro che n da una parte la salvaguardia del ruolo professio-

parlare di integrazione, di multidisciplinarietà, di nale del medico nel pieno rispetto delle norme
centralità del malato, di collaborazione, giurando e deontologiche,

103
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n dall’altra il rispetto delle “prerogative “ammini- avendo un vero pensiero riformatore, stanno blef-
strative di chi anche se medico svolge funzioni fando cioè non sono in grado di riformare per dav-
istituzionali “non correlati alla cura diretta di pa- vero un alcunché e che il richiamarsi alla organiz-
zienti o all’esercizio professionale medico”. zazione del lavoro sia niente più che un pretesto per
Seguono altre questioni secondarie come il fabbi- giustificare ben altre operazioni, le stesse che, qual-
sogno del personale, la promozione della legalità, che anno fa, diedero luogo alla “guerra delle com-
la trasparenza, la prevenzione della violenza, ecc un petenze” e che ora anziché chiamarsi “avanzate” so-
accenno alle “modalità di condivisione” delle tema- no definite “esperte” e che il segretario generale della
tiche con altri ordini. Fials senza eufemismi chiama su questo giornale,
Quello fatto con la Fnopi si apre con una premessa “competenze avanzate”, ”nuovi incarichi professio-
significativa dove si dice che le regioni devono fron- nali” “competenze avanzate come scelta strategica
teggiare nuove sfide, provvedere ad una revisione delle regioni” ”sviluppo concreto di incarico profes-
delle disposizioni nazionali che interessano le pro- sionale” ecc. (QS 22 dicembre 2018)
fessioni infermieristiche, mediante la programma- Nella impossibilità di inventare nuove organizzazioni
zione di un conforme percorso formativo e profes- del lavoro, tanto la Fnopi che le Regioni, possono
sionale e si conclude con precisi punti programma- solo tentare di contro-riformare gli ordinamenti in
tici vale a dire: vigore. Cioè fare gli sfascia-carrozze. Ma questo ri-
n sviluppo di nuovi modelli organizzativo-assisten- propone la questione politica di un conflitto inter-
ziali e di competenze esperte e specialistiche professionale che qualsiasi istituzione pubblica re-
n standard del personale infermieristico del SSR sponsabile, in modo particolare le regioni, dovrebbe,
anche in considerazione della riduzione degli or- nell’interesse dei malati, cercare di scongiurare non
ganici per il blocco del turn over; di alimentare o peggio di servirsene per i propri tor-
n sviluppo professionale e di carriera, formazione naconti.
ed aggiornamento del personale infermieristico Ma che razza di regione è quella che mette zizzania
n ecc tra gli operatori della sanità anziché creare le con-
Nessun accenno alla possibilità di condivisione delle dizioni migliori per la loro cooperazione.
tematiche del tavolo con altri ordini. Siccome:
n ho proposto una “quarta riforma” e non vorrei

MA DI QUALE ORGANIZZAZIONE passare per uno che non vuole cambiare niente
DEL LAVORO PARLATE? n mi batto da tempo perché gli infermieri diventino

Se partiamo dalla semplice constatazione empirica gli infermieri che ancora non sono, cioè sia risolto
che in tanti anni: il primo vero demansionamento di massa della sto-
n la Fnopi ex Ipasvi non è riuscita, perché priva di ria della sanità e che io definisco post ausiliarietà
un pensiero riformatore concreto, a ripensare se- n mi batto da tempo per risolvere la “questione me-

riamente le organizzazioni del lavoro nelle quali dica” che sta mettendo a rischio le prerogative
gli infermieri operano, quindi a cambiare nella più elementari di questa importante professione,
sostanza la condizione di ausiliarietà di più di ma anche i più elementari diritti dei malati
400 mila persone io, quindi, con la sfida della riforma del lavoro, sono
n le regioni non sono riuscite a proposito di orga- disposto a misurarmi ma non certo seguendo le lo-
nizzazione del lavoro a ripensare quelle storica- giche contro-riformatrici della Fnopi e delle Regioni,
mente invarianti, per esempio quelle dell’ospe- ma al contrario immaginando un nuovo infermiere
dale, limitandosi a mutuare sempre vecchi mo- e un nuovo medico, dei rapporti tra loro rinnovati,
delli tayloristici come è il caso dei distretti e a e una nuova forma più avanzata di cooperazione in-
stravolgere quelli più innovativi come ad esempio terprofessionale. Il vero cambiamento non passa
i dipartimenti per le competenze ma per gli impegni e per prassi
se ne deduce che sia la Fnopi che le Regioni,non ripensate nei loro modi di essere.

104
CAPITOLO 7. I CONFLITTI TRA LE PROFESSIONI TRA SFIDUCIA SOCIALE E INVARIANZA CULTURALE

Ribadisco ciò che ho sostenuto nella “quarta rifor- reciproca dentro un progetto di coevoluzione pro-
ma”: 40 anni di riformismo sono contraddetti dalla fessionale.
più grande invarianza di tutte le invarianze, che è Chiedo tanto alla Fnopi che alle Regioni perché:
quella del lavoro. n dal momento che gli oss gli infermieri i medici

Fino a quando il lavoro non sarà ripensato per dav- devono lavorare insieme, anziché separare giu-
vero, la sanità: stapponendole le professioni a canna d’organo e
n resterà culturalmente inadeguata nei confronti metterle in competizione, non ragioniamo di
della società che cambia gruppi minimi integrati e di cooperazione?
n relativamente insostenibile nei confronti dei pro- n Non ridefiniamo gli organigrammi per gruppi mi-

blemi dell’economia. nimi integrati anziché per singole professioni de-


Oggi le prassi tanto degli infermieri che dei medici ducendole da parametri diversi dai posti letto o
sono inadeguate al confronto con le inedite com- da altri parametri strutturali? Cioè perché non
plessità culturali di questa società entrambi nascono puntare su logiche funzionali e pragmatiche?
da modi di essere della medicina ormai in crisi evi- n Non abbandoniamo il principio dell’ascription

dente di legittimità, per cui entrambi vanno ripen- perché ormai tutto il mondo lo considera troppo
sate e siccome sono indiscutibilmente interdipen- burocratico e non adottiamo quello dell’achieve-
denti vanno ripensate insieme e in modo consen- ment molto più pragmatico?
suale e co-evolutivo. n Perché alle competenze non preferire i risultati

Ma questa possibilità concreta è fuori dalla portata ripensando i sistemi retributivi?


culturale tanto delle regioni che della Fnopi, quindi n Non cambiamo lo status giuridico dei dipendenti

per loro, del tutto inconcepibile, roba da filosofi. Chi siano essi oss infermieri e medici, cioè mettiamo
è incapace di costruire il nuovo che serve preferisce in soffitta i “compitieri” e non scommettiamo su
rubare galline nei pollai vicini e sfasciare carrozze. degli “autori” anche al fine di responsabilizzarli
nella conduzione aziendale?
COME POSSIAMO CAMBIARE TANTO Tutto questo e molto altro significa ripensare le or-
IL MEDICO CHE L’INFERMIERE? ganizzazioni del lavoro non le stupidaggini che avete
Per cominciare possiamo accordarci per scritto nei vostri protocolli. Come fate a ridefinire
n adottare tutti il principio del malato quale “ar- le professioni senza prima ridefinire la nozione di
chè” assumendolo come principio primigenio e servizio, quella di equipe, quella di prassi? Come
deducendo da esso un genere di lavoro che a lui fate ad accrescere l’aderenza delle prassi a questa
conviene e che nello stesso convenga anche allo società e a questa economia senza aggiornare i vo-
Stato stri vecchi paradigmi di riferimento al mondo che
n inventare una nuova organizzazione del lavoro cambia?
per prima cosa andando oltre gli schemi della lo- All’ordine dei medici di Bologna vorrei:
gica mansionistica delle competenze, e quindi n riconoscere il merito di aver sentito puzza di bru-

della logica tayloristica e fordista, perché, come ciato molto tempo prima che divampasse l’incen-
dimostra il mondo manifatturiero, essa non con- dio della contendibilità e della fungibilità del ruolo
viene più a nessuno è un rottame di altri tempi medico
quindi non conviene né ai bilanci né ai malati, n dire che ha fatto bene a radiare il dottor Venturi,

n adottare soluzioni integrate, mobili, flessibili, in- se avevamo dubbi sulla sua malafede e su quella
tercambiabili, più legate alle complessità da go- della sua Regione oggi, non c’è più ragione di
vernare che non alle logiche divisionali delle strut- averli.
ture nelle quali si opera, Costoro sono dei traditori di cui non è possibile fi-
n riformare nel caso degli infermieri le loro tradi- darsi essi hanno praticamente disatteso l’accordo
zionali relazioni di ausiliarietà con nuove relazioni con la Fnomceo contrapponendogli quello con la
di interazione cooperativa, di complementarietà Fnopi intendendo per traditori sia coloro che ven-

105
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

gono meno a impegni solenni, sia coloro che ci de- PARAMEDICI, QUASI MEDICI
ludono con le loro incoerenze. E PEONES
Il primo come medico nei confronti delle regole de- La Fnopi, come le regioni, rientra a parer mio, nella
ontologiche della professione che ha arbitrariamente categoria degli opportunisti, cioè di coloro che, scri-
violato, il secondo come assessore, quindi come isti- veva Hume, ad un graffio del loro dito preferiscono
tuzione nei confronti degli ordinamenti nazionali il crollo del mondo. Di fronte al regionalismo diffe-
sulle professioni, sui ruoli, sulla formazione, non renziato si fregano le mani pensando agli affari che
saranno cambiati è tenuto come rappresentante del- esso permetterà. A loro non interessa essere usati
lo Stato, a rispettare. dalle Regioni per scopi discutibili e men che mai che
Per costoro vale quanto scritto da Dante “che frutti le regioni mettano in pericolo i valori fondanti del
infamia al traditor ch’i’ rodo” (XXXIII canto infer- sistema pubblico.
no). Personalmente ho trovato poco politico e per- Eppure ci sono coerenze e valori che vanno oltre gli
fino impudente per non dire di pessimo gusto che interessi corporativi e riguardano la credibilità e la
l’assessore Venturi accettasse di presiedere il tavolo serietà di una professione dentro un’impresa sociale
con gli infermieri per ridiscutere unilateralmente il che impone a tutti noi dei doveri verso gli altri.
ruolo del medico dopo che egli da medico, per questa Voi parlate ad ogni piè sospinto di fare l’interesse
ragione, è stato radiato dall’ordine. Dopo la “lista del malato ma per i vostri discutibili interessi, di quel
Venturi” le “petizioni” sollecitate contro l’ordine di malato, costi quel costi, se necessario fate strame.
Bologna, le firme raccolte dai direttori generali si Che al malato convenga come si è detto alla X con-
badi bene di nomina regionale, questo è un altro ferenza della professione infermieristica (QS 1 agosto
sbaglio politico che il PD emiliano romagnolo rischia 2018) “sgranare” il ruolo dell’infermiere, o conten-
di pagare caro. dere al medico le sue prerogative, o ancora sostituirlo
Tradimento quindi anche da parte del partito che in parte o in toto nelle sue competenze, ho i miei
governa l’Emilia Romagna, al quale appartiene l’as- dubbi. Al malato conviene sempre ciò che lo garan-
sessore Venturi e il presidente Bonaccini, il PD, che tisce di più nei rischi che corre e in ogni caso gli con-
evidentemente ha avallato gli atti politici di questa viene tanto un bravo medico quanto un bravo infer-
giunta compreso la rincorsa dietro alla lega per il miere e un bravo oss ma in grado di lavorare insieme.
regionalismo differenziato, tradendo, a parte la sua A quel tavolo con le Regioni non mi risulta che siano
svolta neoliberista a proposito di fondi integrativi, stati invitati i malati a dire la loro opinione.
soprattutto gli ideali di universalità di solidarietà Se per me si tratta di riformare il genere ausiliario
del sistema pubblico. Il Pd di questa regione sul pia- di una intera categoria che passando dal diploma
no politico già nelle precedenti elezioni ha pagato alla laurea non ha visto grandi cambiamenti, per la
con l’astensionismo un prezzo di consenso molto Fnopi si tratta di rubare qualche gallina nel pollaio
alto, e in quell’occasione i rumors proprio in casa dei medici, frammentare il profilo in tanti mansio-
PD addebitarono all’assessore Venturi, cioè alle sue nari, usare le specializzazioni come se fossero com-
incapacità, la perdita di almeno 50000 voti, fino ad petenze avanzate, fare emergere dei super infermieri
accarezzare l’idea, poi accantonata, di farlo fuori. “quasi medici” ma lasciando tutti gli altri nella più
Non credo che i tavoli di cui l’assessore Venturi è il medioevale ausiliarietà. Peones nulla di più. Brac-
primo fautore e il regionalismo differenziato, faran- cianti a giornata.
no riguadagnare i consensi perduti, credo invece il Sono convinto da anni che questa società abbia bi-
contrario e non escludo che alle prossime elezioni sogno sia di un nuovo infermiere che di un nuovo
regionali il governo della regione Emilia Romagna medico, ma più che mai oggi sono convinto che il
passi la mano ad altri schieramenti politici. I medici loro ruolo debba essere universale per garantire tutti
votano come gli infermieri ma è noto che il loro im- coloro che di loro avranno bisogno tanto al nord
patto sul sociale è molto più alto. quanto al sud. Il venir meno dell’universalità dei
ruoli, significa differenziare i trattamenti e a dise-

106
CAPITOLO 7. I CONFLITTI TRA LE PROFESSIONI TRA SFIDUCIA SOCIALE E INVARIANZA CULTURALE

guaglianze aggiungere altre diseguaglianze. L’uni- quindi un procedimento consensuale, non sono
versalità di un ruolo professionale, di un modello ammessi colpi di mano
di formazione, garantisce l’universalità del diritto n la ridefinizione di un ruolo è un atto di riforma e

Mi auguro che il ministro Grillo accolga quanto pri- come tale vale come riformare il sistema di valori
ma la sacrosanta richiesta di incontro delle “profes- che concorrono da punti diversi a definirne la
sioni dimenticate” ma nello stesso tempo mi auguro complessità
che il ministro chiarisca con le regioni che: n Il ruolo non è in alcun modo riducibile a compito

n fino a quando la normativa sui ruoli professionali il ruolo è un comportamento professionale atteso
non sarà legittimamente cambiata essa non può per sua natura complementare ad altri ruoli che
essere stravolta da nessun assessore alla sanità e prevede una coerenza delle prassi prima di ogni
in nessun caso altra cosa con i bisogni di questa società. Quindi
n ridefinire i ruoli non può essere in nessun caso un’accettazione sociale.
delegabile al livello regionale perché essi sono Partendo dal presupposto che se c’è interdipendenza
una garanzia di universalità dei trattamenti tra le professioni pur gerarchicamente organizzate,
n la ridefinizione dei ruoli in ragione della loro in- nessuna professione può essere definita senza de-
terdipendenza non può esser fatta né con logiche finire contestualmente e consensualmente le rela-
corporative né con logiche competitive ma solo zioni con le altre professioni, si tratta, per il mini-
con logiche coevolutive e cooperative stero della salute, di:
n la ridefinizione dei ruoli è prima di ogni altra cosa n prevenire nuove guerre tra professioni

una questione deontologica e sociale in nessun n respingere con fermezza la pretesa irresponsabile

caso è concesso di ridefinire i ruoli degli altri in delle regioni, di surrogare la funzione del mini-
aperto contrasto con le deontologie degli altri dal stero, in tema di ruoli professionali e di forma-
momento che tali deontologie sono prima di ogni zione, con tavoli arbitrari quanto abusivi
cosa una garanzia per il cittadino n convocare il tavolo che nessuno ha mai convocato

n la ridefinizione dei ruoli implica necessariamente che è quello che dovrà mettere insieme tutte le
una convenzione dei punti di vista professionali professioni interdipendenti

107
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 8

La medicina e il medico

È IN ATTO, NEL NOSTRO PAESE, un processo di ripensamento che non ha precedenti e che riguarda
il medico ma anche la medicina.
Siccome non si può dare l’uno senza l’altro il ripensamento punta a colmare quel vuoto creato dall’aver
presunto 40 anni fa che si potesse riformare la sanità senza riformare la medicina e quindi i medici.
Nei confronti di questo processo di ripensamento che si poggia sulla pubblicazione da parte della
Fnomceo di 100 tesi e che ormai sta coinvolgendo l’intero sistema degli ordini dei medici, si registra
la più totale indifferenza da parte del ministero della salute, ma quel che è peggio si intraveda la solita
incompetenza quella che impedisce al ministro di comprendere il valore di quello che sta accadendo.
Per questo ministro esiste solo la sanità e la medicina va data esattamente come si è fatto 40 anni fa
invariante. Anche per questo ministro il medico è poco più di un costo in nessun modo può essere
considerato altrimenti.

AUTONOMIA DEL MEDICO n cioè la dipendenza è non la causa necessaria e


Il medico sta subendo un processo di crescente ri- meno che mai quella sufficiente, ma la condizione
duzione della sua autonomia questo “a condizioni strumentale che oggi consente di ridurre in tanti
non impedite” è destinato ad accentuarsi: modi diversi l’autonomia della professione,
n il malato rischia di essere curato sempre meno n fino a quando la sanità era in fase espansiva la

secondo necessità e sempre più secondo compa- dipendenza non è stata un problema per l’auto-
tibilità e il medico di essere sempre più ammini- nomia ma da quando la sanità è in fase recessiva
strato cioè un “non medico”, (da circa 30 anni) dipendenza e autonomia sono
n la perdita di autonomia agisce direttamente diventate antinomiche (oggi le forme varie di me-
sul ruolo e sull’identità della professione cioè è fat- dicina amministrata spinte dal de-finanziamento
tore primario di delegittimazione professionale, sono espressione di questa antinomia),
n ciò è potuto avvenire a causa di tante cose ma Oggi per tante ragioni dobbiamo, nell’interesse pri-
anche grazie ad un passaggio storico: la profes- mario del malato, ricostruire l’autonomia del medico
sione liberale diventa professione dipendente ma senza per questo tornare alla professione liberale
(unica vera eccezione gli odontoiatri) quindi una e men che mai senza compromettere la natura pub-
professione sempre più ad autonomia condizio- blica del sistema sanitario e facendo seriamente i
nata, conti con il problema delle risorse.

108
CAPITOLO 8. LA MEDICINA E IL MEDICO

La mia proposta di riflettere sul rapporto dipenden- n fino a un certo punto lo Stato si è limitato a de-
za/autonomia è stata da taluni interpretata come la finire le classiche condizioni di lavoro (continuità
riproposizione di una vecchia battaglia persa quella della prestazione; luogo di lavoro; orario di lavoro,
della “categoria speciale”. Ma la mia idea è un’altra. retribuzione, funzioni, competenze, carriera,  ecc.)
La categoria speciale è stata una battaglia sbagliata ma senza condizionare l’autonomia professionale
perché era un modo per sottrarre una professione in ordine alle prestazioni da assicurare,
giuridicamente invariante ai limiti del contratto uni- n poi lo Stato, alle prese con i suoi problemi finan-

co del pubblico impiego quindi un modo per non ziari, ha cominciato a includere tra  le condizioni
subire delle restrizioni salariali. di lavoro anche  i modi economici delle presta-
A noi serve una soluzione che per rendere compos- zioni (sostenibilità, uso ottimale delle risorse,
sibile l’autonomia della professione con la natura scelte allocative, appropriatezza, ecc.) con ciò
pubblica del sistema riformi l’idea di dipendenza. invadendo il campo della autonomia professio-
Cioè a noi serve non una “professione speciale” ma nale.
un altro “genere di professione”. La medicina amministrata, cioè l’idea di poter am-
Ricapitoliamo… a noi serve: ministrare l’autonomia del medico, nasce quindi
n un altro genere di medico e di medicina perché perché nel tempo cambiano le modalità dell’oggetto
è cambiato il mondo, dell’obbligazione:
n un medico autonomo perché se non lo fosse le modalità delle prestazioni richieste sono sempre
avremmo la medicina amministrata, più quelle che vuole lo Stato ai fini del risparmio,
n un medico ridefinito giuridicamente con un altro e sempre meno quelle che il medico avrebbe il do-
genere di regole perché la sua autonomia non può vere di assicurare in “scienza e coscienza”.
essere antinomica con la natura pubblica del si- Il problema dell’autonomia professionale nasce
stema, con il diritto alla salute del cittadino e con quindi nel momento in cui in ragione dell’assogget-
i problemi finanziari della sanità. tamento si passa:
n dalle prestazioni nominali a modalità delegata

IL PROBLEMA DELLA DIPENDENZA alla autonomia del medico,


Per tutte queste ragioni per me la forma attuale della n alle prestazioni effettive a modalità amministrata

dipendenza è uno snodo cruciale. Ma cosa si intende ad autonomia del medico condizionata o relati-
per “dipendenza”? Per me la dipendenza è: vamente revocata.
n una obbligazione cioè un vincolo giuridico della Se l’autonomia professionale, è un valore costitutivo
professione nei confronti dello Stato (datore di e irrinunciabile, allora la professione non è ammi-
lavoro), nistrabile. Ma oggi la professione, se non vuole es-
n “assoggettamento” cioè una condizione di lavoro sere amministrata, a parte protestare deve riven-
subordinata per la quale è lo Stato (datore di la- dicare uno status giuridico che le permetta di au-
voro) che determina le modalità dell’oggetto togovernarsi cioè di andare oltre le forme dell’as-
dell’obbligazione. soggettamento e quindi oltre le forme della dipen-
Quindi per me essere dipendenti significa lavorare denza.
in modo subordinato alle condizioni poste dallo Sta-
to. I medici convenzionati in questo senso sono al- LA MEDICINA AMMINISTRATA
trettanto “dipendenti” come i medici ospedalieri La medicina amministrata nelle sue varie forme più
(non a caso sono definiti para subordinati) perché o meno esplicite vale come revoca della fiducia dello
la loro obbligazione ha la stessa natura “dipendente” Stato nei confronti del medico. Oggi lo Stato, giu-
di quella dei medici ospedalieri. stificato dai problemi economici, tende a revocare
L’idea di assoggettamento è utile per comprendere i rapporti fiduciari nei confronti del medico e fa-
come sono nati i problemi di autonomia professio- cendo ciò tende a proporsi non più come interme-
nale: diario tra cittadini e medici (terzo pagante) ma co-

109
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

me proprietario abusivo (primo pagante) tanto del n superare «l’assoggettamento» cioè il lavoro di-
capitale sociale i diritti dei malati che di quello pro- pendente rispetto al quale lo Stato decide “cosa
fessionale. deve fare” il medico “come deve fare”
La revoca della fiducia al medico cambia radical- n ridefinire le modalità dell’oggetto dell’obbliga-

mente la natura del contratto d’opera intellettuale zione quindi le prestazioni da garantire  ma de-
con la conseguenza che l’obbligazione contrattuale legandole all’autonomia della professione
non si fonda più sull’intuitu personae ma sull’ob- L’idea di autore è quindi quella che ci permetterebbe
bedienza a vincoli, linee guida, precetti. di tornare ad una situazione nella quale lo Stato con-
Questo significa che: corda con il medico i risultati attesi ma lasciando
n la fiducia nei confronti del medico si trasforma decidere al medico come raggiungerli
nel suo opposto cioè diffidenza e avversione;
n l’opera intellettuale in una opera  esecutiva; LA RIVOLTA DEI MINOTAURI
n l’autonomia professionale non è più un valore ma Tutto questo senza tornare alla professione liberale
un problema. senza compromettere la natura pubblica della sanità
Quando lo Stato sulla base di una doppia espropria- e senza ignorare i problemi della sostenibilità. La
zione revoca alla professione medica la sua fiducia proposta di “autore” lo dico per correttezza stori-
si ha la “questione medica”: co-bibliografica è stata formulata nei suoi presup-
n il medico sfiduciato è espropriato della sua auto- posti e postulati la prima volta nel 1995 e via via per-
nomia professionale; fezionata.
n il cittadino espropriato del suo diritto ad essere Questo per dire che 21 anni fa i problemi di fondo
curato secondo necessità a sua volta sfiducia il dei medici non erano diversi da quelli oggi in di-
medico. scussione. Anche allora il lavoro professionale era
Con la revoca del rapporto fiduciario si arriva dritti considerato un costo e non una risorsa, non la so-
dritti alla medicina amministrata cioè al corto cir- luzione ai problemi della sanità ma il principale pro-
cuito: blema della sanità da risolvere. Anche allora c’era
n la sfiducia da parte dello Stato nei confronti del il problema della “medicina amministrata” e quindi
medico pregiudica la sua identità professionale dei medici senza autonomia anche se le metafore
e il suo ruolo; usate erano altre (labirinti e minotauri).
n la riduzione della professione a esecutività pre- L’idea di “autore” non viene fuori come un coup de
stazionale danneggia le possibilità effettive per il foudre cioè all’improvviso e in modo inaspettato,
malato di essere curato; ma è il risultato di un lungo percorso di riflessione
n la credibilità della medicina pubblica subisce un che inizia a ridosso dell’approvazione della riforma
danno favorendo la medicina privata per la quale sanitaria quindi i primi anni 80 con lo scopo di fare
il rapporto di obbligazione verso il medico resta del ripensamento anche giuridico del lavoro pro-
interamente fiduciario e incondizionato. fessionale un mezzo di attuazione effettiva della ri-
Ancora non si è riflettuto abbastanza sulle implica- forma.
zioni che ha la medicina amministrata in tutte le Continuo a ritenere che senza ripensare il lavoro
sue forme sulla tenuta e la credibilità della medicina della sanità si riforma ben poco e che il lavoro ri-
pubblica nei confronti di quella privata. pensato è un mezzo indispensabile per il cambia-
L’idea che, a mio parere potrebbe condurci oltre mento.
l’assoggettamento della professione e oltre la me- L’autore implica un passaggio di fondo senza il quale
dicina amministrata è quella nota di autore. Essa, per i medici non è possibile sottrarsi all’assoggetta-
per riprendere, il paragrafo precedente dovrebbe: mento e alla dipendenza:
n ripensare l’obbligazione cioè il genere divincolo n dal principio dell’ascription che retribuisce il me-

giuridico della professione nei confronti dello dico sulla base dell’attribuzione dei compiti alle
Stato condizioni fissate dallo Stato

110
CAPITOLO 8. LA MEDICINA E IL MEDICO

n al principio dell’achievement che retribuisce il La loro autonomia per lo Stato è inappropriata per


medico sulla base del raggiungimento del proprio definizione. Per cui per loro ogni genere di vincolo
fine professionale (the achievement of one’s aim) va bene.
Nel primo caso è lo Stato che fissa le condizioni Insomma a me pare che oltre al problema dell’ au-
per ...nel secondo caso lo Stato concorda il fine ma tonomia tante sono le ragioni che dovrebbero spin-
non le condizioni per il suo raggiungimento. Nel gere i medici a cambiare formula.
primo caso l’autonomia è condizionata nel secondo
caso no. RAPPORTI PROPRIETARI
L’idea di autore non nasce originariamente per porre Nel paragrafo precedente ho sostenuto la tesi che
riparo ai problemi dell’autonomia professionale o l’idea di “medico-autore” potrebbe aiutarci a rimuo-
arginare la medicina amministrata, ma nasce da un vere la contraddizione tra autonomia professionale
intento riformatore quello di sviluppare il lavoro e dipendenza contrattuale. Si tratterebbe di rifor-
professionale ripensando la dipendenza. In sanità mare il tipo di obbligazione che oggi “obbliga” per
le logiche burocratiche del pubblico impiego non l’appunto il medico nei confronti del suo datore di
hanno mai funzionato. lavoro.
Oggi la dipendenza ai medici non conviene come Se l’autonomia professionale è un valore allora essa
è loro convenuta fino a qualche anno fa in parte in nessuna forma di obbligazione potrà essere sa-
perché è malpagata in parte perché  ai medici co- crificata:
sta troppo in termini di ruolo e identità profes- n ogni prestazione va garantita dal medico secondo

sionale in parte perché i rischi professionali au- necessità;


mentano. Oggi i medici non vedono l’ora di andare n il giudizio sullo stato di necessità del malato non

in pensione e di riciclarsi nel privato. Ieri era il può che essere una prerogativa professionale.
contrario. Ma vuol dire anche che l’autonomia deve accettare
Oggi non regge più neanche la soluzione promiscua il vincolo morale della responsabilità. Senza respon-
tra libera professione e dipendenza (un po’ di ono- sabilità l’autonomia sarebbe deregolata esponendosi
rario e un po’ di salario) Si tratta di un compro- (per quanto la relazione di cura possa permetterlo)
messo che oltre a fare acqua da tanti punti di vista al laissez faire. In medicina né il laissez faire né il
(equità, fiscalità, accesso alle prestazioni, giustizia suo contrario cioè la medicina amministrata possono
sociale ecc). non mette al riparo la professione di- essere postulati. L’unica cosa postulabile è una me-
pendente dai rischi di essere amministrata. La li- dicina autonoma e responsabile misurata dai risul-
bera professione  rende certamente la professione tati. Quindi “autrice” di salute.
più redditizia ma non è in grado di compensare la Ma su quali basi di legittimità l’idea “autore” sarebbe
perdita di autonomia professionale nella dipen- possibile?
denza. Due i postulati:
La libera professione nella dipendenza  è la dimo- n l’autonomia clinica è costituzionalmente invio-

strazione che l’autonomia è funzione di chi paga labile perché essa è una garanzia per il diritto alla
perché essa di fatto ammette due regimi assisten- cura del cittadino;
ziali: n la natura proprietaria del lavoro professionale del

n uno ad autonomia piena senza limiti di appro- medico, nel senso che il medico, anche se  vincolato
priatezza perché chi paga è il cittadino da una qualche obbligazione contrattuale, resta il
n uno ad autonomia limitata con limiti di appro- proprietario del proprio sapere professionale.
priatezza perché chi paga è lo Stato. Sul primo postulato non c’è una sentenza della Corte
Analogo discorso vale per i convenzionati. Sono me- costituzionale che dica il contrario, sul secondo si
dici liberi professionisti para subordinati che non può pensare che il passaggio dalla professione libe-
solo non sono protetti dalla medicina amministrata rale alla professione dipendente avvenuto con l’in-
ma sono sempre più esposti alla sfiducia dei malati. gresso del terzo pagante, quindi con la nascita del

111
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

welfare, abbia annullato la natura dei rapporti pro- Per cui chiede allo Stato di essere considerato un
prietari ma in realtà non è così: capitale da rivalutare rivalutando tanto il valore
n i cittadini restano i proprietari dei loro diritti (ca- della sua professione che il prezzo della sua opera.
pitale sociale); In quanto capitale il medico per forza dovrà dipen-
n i medici restano i proprietari dei loro doveri (ca- dere dalla sua auto imprenditorialità dal momento
pitale professionale). che il più adatto a valorizzare il proprio capitale è
Quindi il vero proprietario del lavoro professionale il suo proprietario. L’autore si configura così come
non è lo Stato che si avvale del medico con dei con- shareholder cioè come un azionista dell’azienda
tratti o delle convenzione ma è il prestatore d’opera sanitaria proprietario del proprio capitale profes-
che è obbligato a garantire l’efficacia della sua opera. sionale.
La prestazione d’opera di un medico ha soprattutto Siccome in futuro sarà sempre peggio, cioè il de-
una natura intellettuale, consiste nel mettere a di- finanziamento della sanità pubblica proseguirà,
sposizione le proprie competenze scientifiche per è meglio che i medici si diano una regolata e non
curare delle malattie. si illudano che con un po’ di  slow medicine e
Questo vuol dire che: di choosing wisely passi la paura. Sono in atto tali
n il contratto d’opera intellettuale del medico ha e tanti cambiamenti strutturali che i pannicelli
una natura strettamente fiduciaria cioè si fonda caldi spacciati per rivoluzionari fanno solo sorri-
sul rapporto di fiducia che intercorre tra medico dere.
azienda e il malato; Io credo che ai medici oggi convenga diventare au-
n l’esistenza di questo legame fiduciario fonda qual- tori, anche se per certe generazioni è difficile solo
siasi obbligazione sull’intuitu personae (avuto concepire un simile cambiamento ma sono quelle
riguardo alla persona), che nel linguaggio giu- che andrebbero considerate ad esaurimento. Se il
ridico, indica quei negozi nei quali si ritengono medico giovane restasse uguale al vecchio per lui e
di particolare rilevanza le qualità personali dei per noi sono cavoli amari. I vecchi sono egoisti e
soggetti contraenti; pensano solo a proteggere l’unica cosa che conosco-
n i malati su base fiduciaria si fanno curare dai me- no ovvero lo status quo cioè il loro mondo che è stato
dici e i medici sempre su base fiduciaria curano e non sarà.
i cittadini per conto del terzo pagante. Ormai questo processo di svalutazione professionale
In sintesi: va avanti anche per responsabilità dei medici oggi
n l’autonomia professionale  coesiste e convive con pensionati o vicini alla pensione da decenni e niente
il rapporto di dipendenza in ragione del rapporto è stato fatto di significativo per bloccarlo. Se non si
fiduciario della prestazione d’opera; inverte la tendenza presto arriveremo ai “medicon-
n senza fiducia non vi può essere autonomia; zoli” cioè “infimi ordinis medicus”.
n senza autonomia la fiducia non ha senso. La condizione per aprire un discorso nuovo sul me-
dico è tutta e solo politica: sta a chi rappresenta la
IL PRESTATORE D’OPERA professione avanzare una proposta e mettere in piedi
Riassumiamo oggi il medico deve assicurare risultati un movimento vero per cambiare, non per conser-
morali epidemiologici e finanziari. Come? Le teorie vare come è stato fatto fino ad ora. Ma quale? E per-
dell’impresa sostengono che i diritti di proprietà si ché sino ad ora nessuna proposta?
fanno derivare dalla specificità dei fattori per cui il Ma si può voltare pagina o, come sostiene qualche
medico resta il proprietario della propria prestazione archiatra di lungo corso, un altro medico è utopia
professionale. Il prestatore d’opera vende la sua ope- dal momento che i medici non sono in nessun modo
ra scambiando morale epidemiologia economicità idealizzabili?
negoziandone tanto il valore che il prezzo. Il prezzo L’idea di autore vuole impedire questo corto cir-
deve retribuire il valore in tutte le sue componenti cuito e ridare credibilità alla medicina pubblica e
comprese quelle economiche. si basa essenzialmente sul rinnovo del rapporto fi-

112
CAPITOLO 8. LA MEDICINA E IL MEDICO

duciario e sulla ridefinizione della prestazione tifiche) e la pratica (esperienza di cura) quindi
d’opera tra ciò che la norma stabilisce di fare per una ma-
Il suo punto di forza è la nozione di risultato quale lattia e ciò di cui il malato ha effettivamente bi-
vero oggetto dell’obbligazione tra medici e cittadini. sogno;
Autonomia sì… fiducia pure …responsabilità… ma n l’appropriatezza diventa rispondenza. Per un
risultati in cambio. Senza risultati oggi per i me- malato il vero risultato non è avere una scelta cli-
dici: nica appropriata a una regola ma che essa sia ri-
n non è possibile ricostruire i rapporti fiduciari con spondente a alle sue vere necessità;
i malati e con lo Stato; n cambia l’idea del valore di quello che il medico
n restituire alla prestazione d’opera la sua natura fa. Si crede di sapere che una prestazione medica
intellettuale; vale se è appropriata a certe regole e conforme a
n restare medici ippocratici. certe evidenze in realtà una prestazione medica
Se i medici vogliono restare medici evitando di es- vale soprattutto se produce risultati di salute
sere amministrati devono rinnovare i loro rapporti quindi sostenibilità;
di fiducia con la società e con lo Stato e l’unico modo n cambia l’idea di sostenibilità che non è quella che
per farlo è diventare autori per produrre dei risultati pensa il governo e suoi supporters (compatibilità)
di salute. Gli autori non si valutano sulla base delle ma è produzione di salute come ricchezza. Il va-
prestazioni o dei compiti da svolgere come dei di- lore d’uso cioè l’effetto salute di una prestazione
pendenti classici ma sulla base dei risultati che le medica rende legittimo il valore di scambio ovvero
loro conoscenze e le loro capacità ottengono dentro rende possibile essere pagati “in rapporto a”;
contesti di lavoro ben determinati. n si entra nell’ordine di idee di un beneficio misu-
rato rispetto ad un altro beneficio. La retribuzione
DALLE COMPETENZE AL RISULTATO di un medico può essere rapportata ai benefici di
Il passaggio dalle competenze al risultato comporta salute che riceve il malato, alla sua capacità di go-
alcune conseguenze significative: vernare i costi, alle sue capacità auto organizzativa,
n perde quota il discorso classico sulla professio- alla sua bravura relazionale, alla sua affidabilità
nalità medica che come è noto si riferisce ai con- aziendale, al grado di soddisfazione dei suoi ma-
notati giuridici e normativi del ruolo medico lati, ad indicatori di sostenibilità, ecc.;
n L’attenzione si sposta dal lavoro formale al lavoro n se il risultato è un “beneficio misurato dal bene-
reale e concreto quindi dalla professionalità al- ficio” allora il valore dell’operatività dovrà essere
l’operatività. sostenuta con tutti i valori che le sono opponibili
n Si tratta di pagare un medico non solo per quello come dire che il valore di quello che fa un medico
che è (professionalità) ma anche per quello che è definito da un mucchio di benefici dei quali si
fa (operatività). devono determinare i valori;
n Il valore dell’operatività misurato dai risultati di- n il valore del risultato non può essere dato preli-
venta così la base per un nuovo tipo di reddittività minarmente perché esso dipenderà da un insieme
professionale; di valori concordati tra il medico e l’azienda. Si
n diventa importante la capacità del medico ad auto entra così in una nuova idea di reddittività pro-
organizzare il proprio lavoro rispetto ad una do- fessionale relativa ai valori di ricchezza assunti
manda per definizione complessa. come riferimento del risultato. Il valore di un ri-
n L’operatività quindi diventa l’abilità del medico sultato dipende quindi dalla scelta di quali valori
ad organizzare autonomamente le condizioni mi- si assumono e si concordano per definirlo;
gliori per raggiungere dei risultati; n cambia la natura del beneficio prodotto dai risul-
n l’auto organizzazione della prassi medica è fun- tati del lavoro medico. I benefici da produrre non
zione prima di ogni altra cosa della sua capacità possono più essere definiti per negazione (non
a colmare uno scarto tra la teoria (evidenze scien- fare, non prescrivere, non ricoverare ecc) ma al

113
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

contrario per affermazione, cioè si tratta di fare partecipato al primo congresso interregionale dello
le cose giuste che serve fare. Trovo francamente Snami introdotto da una bella relazione che, dopo
discutibile difronte ad un “caso” dire ad un me- aver esaminato i problemi della professione, con-
dico cosa sia sbagliato fare senza prima insegnar- cludeva auspicando addirittura la necessità di una
gli cosa sia giusto fare. Solo dopo che si sa cosa “rivoluzione”.
sia giusto fare è possibile dire cosa non lo è. Tra questi due estremi vi è l’enorme varietà del mon-
n Si configura una nuova identità operazionale: do medico che per brevità non descrivo.
quello che il medico fa diventa la base della sua Pur avendo parlato io per primo delle costanti an-
identità. Il medico è tale se fa il medico non se ha tropologiche comuni alla maggior parte dei medici,
solo la laurea in medicina. Emerge il carattere di il mondo dei medici non è uno yogurt compatto e il
fondo della sua operatività quello di produrre un medico “inidoneo all’utopia”, cioè resistente al cam-
risultato di autore; biamento, al quale si riferisce Panti, ho l’impressione
n Autoprodurre un risultato di autore vuol dire pro- che sia quello che gli somiglia di più come genera-
duzione di se usando un repertorio di conoscenze zione, come ruolo, come cultura e anche altro. Il
possibili. Ogni medico è sempre il risultato di tut- cambiamento agli archiatri piace poco perché è vis-
te le possibilità di uso del proprio repertorio; suto come una critica agli archiatri. Gli stessi che
n Il medico nell’interrogare tutti i mezzi che ha dispo- hanno fatto ben poco per evitare che la professione
nibili è costretto a comprendere di volta in volta ciò negli anni scadesse in disgrazia.
che ognuno di essi può significare in quel momento Oggi le costanti antropologiche del “medico tipo”
per quel problema in quel contesto. Tutti i mezzi del sono sparigliate dai suoi problemi che sono strut-
repertorio di un medico (cassetta degli attrezzi) han- turalmente comuni ma anche sovrastrutturalmente
no quindi una serie di possibilità combinatorie anche molto diversificati. Cioè il medico è sempre meno
se non illimitate. Sta alla capacità del medico com- descrivibile con una tipologia universale. Al tempo
binarle per avere un qualche risultato; di Panti non era così.
n Ogni scelta clinica diventa di fatto una riorganiz- Le obiezioni di Panti rispetto alla professione appa-
zazione del repertorio di conoscenze. Il medico iono come quelle di un conservatore travestito da
autore è una valvola che apre l’insieme dei dati progressista, tuttavia sono preziose perché pongono
su cui lavora cioè è un riorganizzatore permanen- proprio la questione che a me “utopista mio mal-
te di se stesso e delle sue conoscenze. Le sue co- grado” sta molto a cuore: il rapporto tra moderni-
noscenze e le sue esperienze sono quelle che sono smo e riformismo.
ma davanti ad un “caso” sono tutte permutabili Chiariamo i termini:
cioè da esse l’autore ricava se ne ha bisogno tutte n il modernismo è la propensione all’adeguazione

le trasformazioni che gli servono. Questo vale co- o alla conciliazione con il cambiamento, quello
me estensione delle proprie conoscenze. che più terra terra chiamo “bricolage delle scor-
Il discorso continua…è arrivato il momento di par- ciatoie” per cambiare il meno possibile perché
lare di capitale e di reddittività della professione. cambiare è prima di tutto difficile e “deconsoli-
Ma come retribuire un autore. E di questi tempi con- dante” rispetto a ciò che è proverbialmente “con-
viene o no essere un autore? solidato” vale a dire gli interessi, le abitudini, gli
stili, le conoscenze, le modalità ecc;
RIPENSARE IL MEDICO È UNA n il riformismo è la propensione a modificare un

UTOPIA O UNA COSA POSSIBILE? ordinamento dato attraverso graduali riforme. Il


Antonio Panti ritiene che la medicina amministrata modernismo è sostanzialmente una forma di at-
sia inevitabile, che i medici “non sono idonei” alle teggiamento moderatamente conservatore che si
mie proposte di cambiamento e di conseguenza che limita a marginali aggiustamenti senza modificare
il mio sia un “ragionamento utopico”. le strutture. Il riformismo invece punta a cam-
Di contro pochi giorni fa (4 giugno) a Pescara ho biare modelli, ruoli, modi di essere, prassi.

114
CAPITOLO 8. LA MEDICINA E IL MEDICO

IL MODERNISMO E IL MODERNISTA goziabili esattamente come i doveri deontologici di


Secondo Panti sarebbe moderno un medico semi una professione.
amministrato con choosing wisely (visto il favore I medici disposti a mediare sulla loro autonomia
che lui ha dichiarato verso questa ultima moda) e professionale hanno già perso la partita perché ciò
quindi sarebbe utopistico un autore, cioè un altro facendo sono loro per primi che aprono le porte ad
genere di medico che non ha bisogno di essere am- un negoziato al ribasso che con i tempi che corrono
ministrato. Ma choosing wisely non mette in discus- non potrà che essere progressivo. Fino ad ora i me-
sione Panti si limita ad amministrarlo. dici hanno mediato sulla loro autonomia e la con-
Vediamo le differenze: seguenza è essere caduti in disgrazia.
n nel primo caso il limite limita, il medico resta a È la storia della pulzella traviata cara a certa lette-
paradigma  invariato  ma accetta di correggere ratura di appendice che di fronte al satiro sporcac-
“modernamente” i suoi comportamenti sacrifi- cione a mano a mano perde le virtù trovandosi per
cando un pezzo di autonomia; strada a battere il marciapiede. Tutto sta a comin-
n nel secondo caso il limite diventa possibilità  il me- ciare. Per certi valori e l’autonomia è uno di questi,
dico riforma se stesso quindi  le sue  prassi  ma svi- per forza si deve essere intransigenti.
luppando in modo riformatorio  la sua autonomia. Alla fine però, utopia o no, il doppio quesito al quale
Il modernismo quindi: Panti e tutti i presidenti di ordine come lui, e la
n è bricolage per restare a galla; Fnomceo intera hanno il dovere di rispondere resta:
n di buon grado aderisce alle mode (medicina nar- quale professione è impossibile, cioè non negozia-
rativa, choosing wisely, medicina di precisione, bile, e quale professione è possibile, cioè negozia-
medical humanities, health technology asses- bile.
sment, ecc.) o a riforme sanitarie regionali molto
discutibili; UTOPICO E DECIDIBILE
n è disponibile alle competenze avanzate quindi ad I medici sostiene, Panti, non sono idonei al cambia-
aggiustare i conflitti tra professioni; mento quindi la mia proposta di cambiamento (au-
n è pronto a mediare “responsabilmente” sul de- tore) è utopica. Cosa vuol dire? È una scusa per non
creto per l’appropriatezza. cambiare e per accontentarsi di un po’ di moderni-
In sintesi il modernista è colui che sotto un plafond smo? O è uno stimolo per rendere idoneo ciò che
cognitivo è disponibile ad essere “ragionevole” sulla non lo è? E quindi per rendere non utopica la difesa
professione ma proprio perché è in difficoltà ad im- della professione e della sua autonomia  dal mo-
maginarne una diversa e migliore. Cioè altra. mento che le sue virtù non sono negoziabili?
Per un modernista uno come me è necessariamente Per rispondere adeguatamente devo  introdurre  e
un utopista. A volte ho l’impressione che per il mo- spiegare una differenza fondamentale quella  tra
dernista diventi utopico anche andare dal giornalaio utopico e decidibile:
a comprare il giornale e che qualsiasi normale difesa n utopica è una proposta impossibile quindi non

dei valori fondanti la professione, come l’autonomia, suscettibile di realizzazione pratica;


rischi di apparirgli utopica. Calarsi le brache… ma n decidibile è una proposta possibile ma organiz-

solo fino al ginocchio… (penso alla medicina ammi- zando le condizioni per la sua realizzazione.
nistrata per Panti inevitabile) sarebbe quindi segno L’autore che io propongo è una idea utopica  o in-
di buon senso e di realismo. Tuttavia vi sono valori decidibile? Panti con grande onestà intellettuale
costitutivi della professione che non sono negoziabili non dice che la mia idea di autore sia utopica in
pena lo snaturamento della professione stessa. Que- quanto tale, ma solo che non è decidibile perché a
sta non è utopia ma difesa di una identità valoriale. causa di “medici inidonei” mancherebbero le con-
Cioè vi sono valori che si possono solo crescere al- dizioni per attuarla.
trimenti qualsiasi forma di negoziabilità li svalute- Se le virtù della professione non sono negoziabili,
rebbe. I diritti universali ad esempio non sono ne- se il modernismo rischia di mandare il medico a bat-

115
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

tere il marciapiede, allora quello che dice Panti vuol nali zero è o no la fedele rappresentazione dei pro-
dire che: blemi dei medici. Cioè se Panti e i suoi colleghi rap-
n l’autore sarebbe una idea decidibile quindi tut- presentano davvero i medici inidonei. Se non li rap-
t’altro che utopica se esistessero dei medici in presentassero Panti e colleghi potrebbe credere che
grado di crederci; la mia proposta sia indecidibile anche se una quota
n se i medici sono inidonei bisognerebbe  spostare imprecisata di medici, che loro pensano di rappre-
l’attenzione dall’idea di autore  alle condizioni sentare, potrebbe pensarla in modo completamente
per l’attuazione di questa idea diverso.
n se i medici fossero idonei alla mia idea di autore Personalmente credo che il divario tra rappresen-
la professione sarebbe salvaguardata. tanza e medici sarà in ragione di una crescente fram-
Ma perché i medici sono/sarebbero inidonei? Chi mentazione degli interessi, in futuro un problema
sono i medici inidonei? Come sono inidonei? In cosa sempre più acuto sul quale soprattutto la Fnomceo
consiste l’inidoneità? Ho appena detto che i medici farebbe bene a riflettere.
non sono uno yogurt compatto e quindi che è pos- Ho già detto tante volte che nella questione medica
sibile che nella grande varietà delle loro situazioni c’è il problema crescente della scollatura tra medici
professionali vi siano diversi gradi di apertura o e rappresentanza. Basta riflettere sulla difficoltà cre-
chiusura al cambiamento. scente dei medici ad aderire a scioperi e a manife-
Ciò indebolisce lo scetticismo universale di Panti stazioni, sulla loro disillusione crescente nei con-
ammettendone tuttavia la plausibilità ma solo li- fronti dell’ordinistica, sul grado di autoreferenzialità
mitatamente ad una certa tipologia di medici. dei loro interessi, ecc.
Quindi da qualche parte dell’universo medico c’è Per riassumere e per esser più chiaro sulla differenza
sicuramente qualcuno che non la pensa come Panti tra utopico/decidibile vi propongo il seguente eser-
perché, per tante ragioni, non può pensarla come cizio logico:
Panti. n supponiamo di avere una nave (la professione)

Sono quindi costretto per capire il problema posto che trasporta un carico prezioso (l’autonomia
da Panti a trascendere le differenze reali tra medici, professionale);
trasferendo l’analisi sull’unico terreno in cui esse n nel corso del viaggio incontra una grande bufera

possono essere in qualche modo unificate cioè quello (medicina amministrata)  rischiando  di naufra-
della rappresentanza. gare e di perdere il suo carico prezioso;
Secondo la regola transitiva se tutti i medici sono n il capitano (rappresentanza) si rivela alla bisogna

rappresentati da chi li rappresenta allora chi li rap- “inidoneo” ad affrontare la bufera a tal punto che
presenta, compreso Panti, decide se la mia proposta è “utopistico” pensare di sopravvivervi per cui
è decidibile o utopistica, realistica o irrealistica. l’unica soluzione è mettere mano a delle scialuppe
È quindi Panti in quanto presidente di ordine che di salvataggio (modernismo) cercando almeno di
decide l’indecidibile perché egli suppone che la salvare la pelle.
sua “inidoneità” rappresenti quella dei suoi asso- Queste le implicazioni logiche:
ciati. n se il capitano (rappresentanza) fosse “idoneo” il

Io non credo che Panti sia idoneo e i suoi colleghi salvataggio sarebbe decidibile e evitare il naufra-
no. Sono più incline a pensare il contrario e comun- gio non sarebbe una utopia;
que in questo caso vale il paradosso del mentitore: n se al contrario il capitano (rappresentanza) re-

Panti dice che tutti i medici sono inidonei, Panti è stasse inidoneo il salvataggio sarebbe una utopia,
un medico, Panti è idoneo o no? il naufragio una certezza, e le scialuppe di salva-
taggio l’unico mezzo per salvare la vita ma il carico
CHI RAPPRESENTA CHI? prezioso sarebbe inevitabilmente perso.
La questione è di capire se la rappresentanza che in Queste le implicazioni politiche:
nessun caso può essere postulata a interessi perso- n se il naufragio fosse ineluttabile non sarebbe per-

116
CAPITOLO 8. LA MEDICINA E IL MEDICO

ché lo sarebbe naturalmente ma solo perché le cambia la sua relazione con il mondo dei fatti. Cre-
incapacità del capitano lo renderebbero tale; detemi non è cosa da poco.
n se la bufera non fosse più un problema naturale Da una relazione, nella quale, la Fnomceo, rispetto
allora essa sarebbe un problema politico; ai tanti fatti della professione, era passiva remissiva
n se la bufera fosse un problema politico allora i cedevole, tutto sommato accondiscendente, perché
medici diventerebbero la prima causa dei proble- sostanzialmente subalterna alle politiche dei governi
mi dei medici; in carica, si passa, ammettendo la “questione me-
in questo caso la loro rappresentanza sarebbe il dica”, ad una relazione tra autonomie, dialettica,
vero problema da risolvere propositiva e progettuale anche conflittuale se il ca-
n se il cambiamento del medico è considerato uto- so, assumendo come Fnomceo:
pistico vuol dire che la professione si deve rasse- n nei confronti dei governi il ruolo di istituzione

gnare al suo declino e che al massimo in modo contraente disposta a ripensare le sue vecchie de-
modernista si possono limitare i danni; ontologie, a ripensarsi quale professione perfino
n se il cambiamento è considerato decidibile vuol a reinventarsi, cioè a svolgere un ruolo attivo ma
dire che la professione reagisce al declino assi- senza rinunciare ai suoi postulati professionali
curandosi delle buone proposte ma soprattutto di fondo, con una propria progettualità e una pro-
le condizioni organizzative e culturali per la loro pria mobilitazione di idee, quindi con una propria
decidibilità. proposta culturale,
Cercheremo di capire come la rappresentanza rende n nei confronti della società (cittadini e malati) il

indecidibile qualsiasi buona proposta di cambia- ruolo che le spetta vale a dire ridefinire la pro-
mento condannandola all’utopia. fessione, nei contesti dati, quale prima garanzia
per il cittadino rifiutando così la trappola creata
UNA MOZIONE RIVOLUZIONARIA: dalle politiche di questi anni  di contrapporre di
LA QUESTIONE MEDICA fatto la professione alla società. Cioè i doveri ai
Il 13 gennaio 2018 il consiglio nazionale della Fnom- diritti.
ceo ha approvato una mozione che rappresenta, ri- La professione, dice la mozione, non può essere, in
spetto al passato, soprattutto recente, un importante luogo dei governi, la controparte dei cittadini ma
discontinuità strategica. attraverso i doveri, quindi la deontologia, essa è
Con questa mozione per la prima volta viene rico- una estensione dei loro diritti. L’estensione dei do-
nosciuta ufficialmente dalla Fnomceo l’esistenza di veri nei diritti e dei diritti nei doveri sta ad indicare
una “questione medica”. che i medici e i cittadini appartengono ad un co-
Fino a quel momento si è parlato in modo generico mune concetto di cura, di medicina, di bene, di de-
di problemi della professione, quindi di decadimen- ontologia.
to, di espropriazione, di professione sotto assedio, Cioè essi non possono non condividere gli stessi va-
ecc., ma senza mai stringere su una definizione co- lori. I doveri e i diritti sono valori correlati cioè parti
gente finendo così per ristagnare tra sociologismi, dello stesso discorso che esprimono come è giusto
visioni ideologiche, nostalgie per il passato, letture che sia, una relazione di dipendenza reciproca. Ve-
senza respiro strategico, ma soprattutto reiterando dere ai doveri dei medici e ai diritti dei cittadini quali
stancamente un atteggiamento tanto apologetico valori correlati è l’unico modo di descrivere tanto
quanto sterile cioè inconcludente e senza proposte. la medicina che la professione.
Puramente rivendicativo. Quindi siano i governi, le regioni, le aziende, assu-
Il valore vero della mozione, a questo proposito, a mendosi le responsabilità delle loro politiche, le con-
parte la discontinuità strategica, è che, ammettere troparti legittime dei cittadini. Non i medici. I medici
l’esistenza di una “questione medica”, cambia radi- devono, cioè hanno il dovere, di stare dalla parte dei
calmente il genere di relazione tra Fnomceo e le sue cittadini così dice la loro deontologia. E così riba-
controparti i suoi interlocutori i suoi alleati. Cioè disce la mozione.

117
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

IL PREZZO DELLA NEGAZIONE In questi anni la “questione medica” soprattutto a


Nei fatti, in questi anni, la Fnomceo, in buona com- causa del de-finanziamento progressivo si è accen-
pagnia (sindacati, società scientifiche, associazio- tuata, incattivita.
nismo, diversi commentatori, ecc) negando l’esi- Oggi questa operazione di negazione finisce, e, la
stenza della “questione medica” ha praticato una ne- massima espressione della rappresentanza profes-
gazione. sionale, la dichiara come la questione per antono-
Negare non è solo ignorare, far finta di niente, snob- masia.
bare, rubacchiare qualche idea, ma è la trasforma- Oggi la Fnomceo a partire dalla “questione medi-
zione di una “questione” nel suo contraddittorio cioè ca” ha promosso una discussione nella professione
in una “non questione”. attraverso la pubblicazione di 100 tesi sulla ne-
Se i problemi della professione sono ad esempio de- cessità di ridefinire il medico del futuro al fine di
scritti come: dare luogo, unica iniziativa nella storia della me-
n congiunturali e non epocali, come  immanenti e dicina occidentale, agli stati generali della pro-
non trans-generazionali come contrattuali o giu- fessione.
ridici, e non paradigmatici in vario modo,
n risolvibili con qualche aggiustamento, con qual- UNA DEFINIZIONE COGENTE DEI
che sciopero e non con un progetto, PROBLEMI DELLA PROFESSIONE
allora in questi casi non esiste la “questione me- Prima ho sostenuto che la “mozione” di fatto per la
dica” quindi la “questione medica” è falsa. prima volta introduce con la questione medica
L’esempio più eclatante di questa forma irrespon- una definizione cogente dei problemi della profes-
sabile di negazione, è stata la terza conferenza na- sione. Cosa vuol dire? Di che si tratta?
zionale della professione (maggio 2016) che, per Per definizione intendiamo:
negare le verità che in essa erano emerse, a proposito n il chiarimento dei termini della questione pro-

di “questione medica” ha preferito concludersi senza fessionale quindi le sue determinazioni e i suoi
una documento di linea conclusivo. In quella circo- confini,
stanza nelle relazioni introduttive si parlò davvero n la spiegazione del significato dei  problemi  che

di altro ma non di “questione medica” connotano  la professione medica in una crisi
La mozione, interviene, quindi a ristabilire la verità epocale,
sulla condizione reale della professione, sui deter- n l’esplicitazione delle soluzioni possibili (piatta-

minanti che l’hanno causata, sulle complessità in forma).


gioco e ribalta lo schema: la “non questione” final- Per cogente intendiamo una definizione che costrin-
mente diventa “questione”. ge, che obbliga, che ha una funzione coattiva e quin-
In questi anni nel negare la “questione medica”, la di inderogabile.
Fnomceo (e non solo), è come se avesse derogato ai Il valore politico della mozione certamente è aver
suoi obblighi statutari cioè è come se avesse sospeso, ammesso l’esistenza della “questione medica” ma
mettendola tra parentesi, la propria autonomia e anche di averlo fatto in modo operativo dal momen-
quindi la propria funzione di rappresentanza, dan- to che essa, proprio perché cogente, obbliga il nuovo
neggiando profondamente i suoi primari obblighi quadro dirigente della Fnomceo ad essere conse-
deontologici. guente e coerente con essa nella linea politica nelle
Il codice del 2014 è, come ricorderete, un codice che proposte e negli atti concreti. A partire dal presi-
ha spaccato la Fnomceo in due (alcuni ordini si sono dente che l’ha sottoscritta.
persino rifiutati di applicarlo) e che ha avuto (a par- La mozione propone una nuova analisi dei problemi
tire da me) molte critiche sulla sua impostazione della professione.
regressiva (QS, 26, 29, 31 maggio 2014) perché esso Questi i punti principali:
è nato proprio all’insegna della negazione della “que- n il venire meno del ruolo del medico quale garante

stione medica”. della salute del cittadino,

118
CAPITOLO 8. LA MEDICINA E IL MEDICO

n l’inesigibilità dei doveri professionali cioè i con- zione ridefinizione del ruolo non già della sua ba-
dizionamenti alle prassi mediche che non garan- nalizzazione (trivial machine),
tiscono più (come prima) la correttezza e adegua- n centralità del codice deontologico quale norma

tezza delle cure, di autogoverno con al centro della “riformulazio-


n la critica al concetto di appropriatezza fraintesa ne” non più le condotte professionali come da
e ridotta a compatibilità della professione quindi tradizione fin dal tempo dei galatei, ma con al
della deontologia con le risorse disponibili, centro i problemi del conduttore, quindi quelli
n la critica ad un concetto di sostenibilità che con- dell’identità del ruolo da ridefinire.
sidera un ostacolo alla buona gestione della sa- D’un sol colpo, con questa mozione, sono superate
nità: la coscienza professionale di medici, la loro le teorie superficiali sul decadimento e sull’espro-
autonomia di giudizio, i doveri morali, l’integrità priazione e le sconfortanti teorie passatiste sulla de-
scientifica, ecc., ontologia. Essa propone un’altra lettura.
n la denuncia della rottura del patto di fiducia tra La “questione medica”:
medici e cittadini, n non è la causa prima dei problemi professionali,

n la denuncia della “medicina amministrata” cioè ma è l’effetto, la conseguenza, di tanti mutamenti


una medicina senza etica, declinata tutta attra- che, nel loro insieme, da quasi mezzo secolo in
verso delle procedure. modo sinergico sollecitano la professione a ride-
A partire da questa analisi la svolta, ovvero, la “que- finirsi nel suo proprio tempo,
stione medica”: n co-emerge dalle mutate condizioni del proprio

n non è riducibile a singoli problemi della profes- tempo nel senso che essa in una certa misura è
sione, cioè a parti di essa ma è una questione inevitabile, ne fa parte, come tutto quanto carat-
complessa definita allo stesso tempo “questione terizza questo tempo.
politica” e “questione sociale” di primaria gran- Quindi oltre alla globalizzazione, alla precarietà, al
dezza, mutamento climatico, alla post modernità, alla crisi
n necessita di una piattaforma di cambiamento che della politica, al populismo, ecc., c’è anche la “que-
rilanci i postulati che sono da sempre alla base stione medica”.
della professione ridefinendo la professione, Con questa “mozione”, la professione prende final-
n la promozione di un movimento di idee rivolto a mente atto della sua reale condizione e decide di as-
medici e cittadini per sensibilizzarli ai problemi sumersi la responsabilità in prima persona del pro-
che li legano e rinsaldare la loro storica alleanza, prio destino.
n la necessità non rinviabile di riformulare il Codice La pallina nel flipper per la prima volta comincia a
Deontologico rendendolo più aderente ai contesti rendersi conto del flipper e a giocare la sua partita.
nuovi, alle sfide della complessità, a quelle legate Alla mozione è seguita una svolta davvero impor-
ai mutamenti in corso, ecc.. tante: la questione medica viene accettata ufficial-
mente dalla Fnomceo che decide di indire gli stati
CAMBIAMENTO NELLA CONTINUITÀ generali della professione.
La frase che, nella mozione, sintetizza la “questione Da quello che capisco lo scopo della Fnomceo è que-
medica” quale strategia è la seguente: sta volta:
“i medici possono diventare migliori di quello che n mettere al centro degli stati generali la “questione

sono e persino diventare altro da quello che sono medica”,


sempre stati, ma per fare questo devono necessa- n definire una strategia politica  ad ogni livello,

riamente restare medici”. n ricavarne una piattaforma per la professione da

La linea è chiara: presentare materialmente al futuro governo.


n cambiamento nella continuità, ridefinizione della Quando la Fnomceo dice ufficialmente , basta con
professione senza sacrificarne la natura ippocra- le “kermesse”, allude a ben tre conferenze nazionali
tica, sua ri-contestualizzazione e complessifica- per la professione che non hanno neanche partorito

119
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

il proverbiale topolino proprio perché in questi La mia risposta è la seguente:


anni la Fnomceo faceva scena solo per tenere i me- n sì per la semplice ragione che non abbiamo altro.

dici a cuccia. Il significato politico filosofico dei medici oggi è


Al fine di avviare un dibattito nella professione a li- equivalente a quello della contraddizione da ri-
vello di ogni ordine provinciale la Fnomceo decide muovere,
di mettere a disposizione di tutti i medici 100 tesi n sì perché la rimozione delle contraddizioni im-

per discutere. plica sempre un pensiero riformatore.


Questa volta si fa sul serio l’obiettivo è ripensare per n se non cambi ciò che crea le contraddizioni non

davvero questo medico ippocratico e positivista che rimuovi niente


abbiamo ereditato nel momento in cui è nata poco n sì perché è la “forza delle contraddizioni” che alla

più di un secolo fa, la medicina scientifica. fine cambia il mondo come dimostra la storia del
900, le recenti elezioni politiche e speriamo gli
L’IMPRESA IMPOSSIBILE stati generali sulla professione della Fnomceo.
Il mio amico Panti dice che io sono hegeliano (per Oggi la contraddizione principale alla base della
me è un grande complimento e oltretutto credo che “questione medica” e che emerge dalla svolta della
lui me lo dica con affetto) ma nello stesso tempo Fnomceo è semplice: medico/non medico. Delle due
ogni tanto mi ricorda realisticamente che i medici una. Quale?
sono tutt’altro. Panti i medici li conosce bene e la A quali condizioni, si chiede la Fnomceo, oggi nei
sua perplessità mi ricorda quella di Marx quando contesti dati è possibile essere dei medici che siano
proprio a Hegel faceva osservare che ragione e realtà effettivamente medici? La risposta, che condivido,
non coincidevano perché la realtà era piena di con- è inequivocabile: cambiando il medico e mediando
traddizioni. con i contesti.
Più o meno Panti in questi anni mi ha detto la stessa Giriamo la frittata: e se non cambiassimo niente
cosa: ragione e medici non coincidono perché i me- cosa succederebbe sapendo come ha scritto Panti
dici sono medici quindi “irragionevoli”. che il medico è morto? (QS 5 gennaio 2018)
Dopo la grande svolta della Fnomceo che ha deciso Personalmente lo dico agli scettici disincantati, non
di indire gli stati generali sulla questione medica penso che sia facile. Magari lo fosse. Mi chiedo anche
,mi sono fatto una domanda: con i medici che dice cosa sia facile oggi in sanità? So anche io che esisto-
Panti possiamo definire una “ragione” dei medici no i medici. Ma mi dite per favore quali altre alter-
tale da risolvere la “questione medica”? native sono possibili?

120
CAPITOLO 9. IL CONFLITTO CRESCENTE TRA DEONTOLOGIA E GESTIONE

Capitolo 9

Il conflitto crescente
tra deontologia e gestione

LA DEONTOLOGIA OGGI è diventata suo malgrado l’unico vero ostacolo che si contrappone alle di-
scutibili operazioni delle regioni volte ad accrescere la flessibilità del lavoro in sanità, a risparmiare sul-
l’impiego corretto delle professioni, a organizzare il lavoro nei servizi pasticciando con i ruoli professionali,
a inter-cambiare le competenze professionali per spendere di meno. Oggi la deontologia è regolarmente
in conflitto non solo con le politiche di de-finanziamento del governo ma soprattutto con le politiche
di risparmio delle regioni come dimostra il clamoroso caso dell’ordine di Bologna che ha radiato, come
medico, l’assessore alla sanità dell’Emilia Romagna reo di aver adottato deliberazioni nelle quali il ruolo
del medico era considerato fungibile con altre professioni.
Questo governo è chiamato a redimere un conflitto nuovo impensabile fino a pochi anni fa, che se non
governato rischia di fare danni incalcolabili. Rammento che il ministero della salute è l’autorità alla
quale tutti gli ordini sono sottoposti ma sui conflitti in corso manca del tutto una iniziativa politica ade-
guata. Ma niente è stato fatto a questo riguardo.

L’OSTACOLO DELLA DEONTOLOGIA o con i loro regolamenti possano controllare gli or-
Le Regioni tutte hanno gli stessi problemi, in genere dini mi fa orrore come mi fa orrore, sia chiaro, che
finanziari, organizzativi, di riordino, gestionali, per vi siano medici che si prestino a questo genere di
cui spesso non sanno come mettere insieme il pran- soprusi. E vi assicuro che ve ne sono.
zo con la cena. Nessuna di esse ha in testa un pen- Per un ordine essere un ente sussidiario dello Stato
siero riformatore capace di rendere compossibile non vuol dire essere un ente banalmente dipendente
(non compatibile) la deontologia con la gestione del- dalle Regioni come pretendono certi assessori di-
la sanità. sinvolti. L’ordine proprio perché è un ente sussidia-
Per le loro politiche di deregulation, la deontologia rio persegue fini propri assegnategli con piena au-
finisce per essere un ostacolo, quindi un problema, tonomia da un altro ente pubblico al quale è legato
che alcuni pensano di risolvere mettendo gli ordini da vincoli di soggezione istituzionale.
sotto il controllo informale degli assessori, quindi Sono i fini assegnati all’ordine che ne definiscono
riducendoli a semplici estensioni istituzionali, con- l’autonomia nel senso che sulla deontologia l’ordine,
vinti che tra istituzioni comunque pubbliche, deb- pur nella sua sussidiarietà, è del tutto sovrano, anche
bano esserci delle complicità e delle collaborazioni. se assoggettato istituzionalmente per via gerarchica
Solo l’idea che le Regioni con le loro liste di comodo ad un altro ente pubblico.

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Ma se è così la contraddizione a ben vedere riguarda Insomma la superiorità della norma deontologica
il sistema pubblico in quanto tale, di cui fa parte non è quella ideologica che considera in modo ca-
l’ordinistica e riguarda, al suo interno, i rapporti tra tegorico l’etica più importante di qualsiasi altra cosa,
gli scopi (teleologia) e i programmi (teleonomia). ma è quella pragmatica legata alla sua efficienza
Non ha senso che lo Stato deleghi gli ordini a so- nel senso di essere l’unica norma a tenere insieme
vraintendere agli scopi della deontologia e poi lo valori diversi e a garantirli nello stesso tempo.
stesso Stato li contraddica con altri scopi perché Le politiche sanitarie delle Regioni entrano in con-
l’autonomia di questi ultimi sono incuranti della au- traddizione con le deontologie perché esse, condi-
tonomia dei primi. zionate soprattutto dai limiti finanziari, molto ra-
Per me non sono gli scopi degli ordini che debbono ramente sono un’interfaccia tra sistemi valoriali di-
adeguarsi a quelli delle regioni ma il contrario, vale versi dal momento che il più delle volte (come di-
a dire le regioni devono trovare il modo per rendere mostra la riforma della Lombardia, l’organizzazione
le loro politiche compossibili con essi. del 118 in Emilia, il regolamento sui farmaci in Pu-
L’unico modo per rendere compossibili scopi diversi glia, ma anche le vicende del Veneto e di altre re-
è concordare un programma i cui esiti finali siano gioni) esse sono l’‘affermazione di certi valori a di-
quelli che co-emergeranno dai loro rapporti di com- scapito di altri.
possibilità. Quando il criterio del risparmio diventa teoria della
Se le regioni non sono capaci di fare compossibilità sopravvenienza in ragione della quale tutto il resto
non possono pretendere di eliminare i presidenti “sco” deve diventare automaticamente subveniente, ci si
e meno che mai di fare strame della deontologia. rimette tutti a partire dal cittadino.
Quindi care Regioni invece di fare stalking, cioè di
DEONTOLOGIA QUALE INTERFACCIA tormentare gli ordini con comportamenti persecu-
TRA VALORI DIVERSI tori ripetuti e intrusivi, come minacce, dichiarazioni
Quindi, non è il presidente Rossi che si deve ade- stampa, molestie politiche o attenzioni indesiderate,
guare alla riforma della Lombardia e men che mai datevi da fare per aggiornare il vostro pensiero che,
il presidente Pizza all’organizzazione del 118 della fatevelo dire, è terribilmente inadeguato.
sua Regione e ancor meno, il presidente Anelli, ai
regolamenti della regione Puglia. Insisto: sono le DISSONANZA
Regioni che nel momento di definire le loro politiche Definisco autonomia la posizione giuridica di un
debbono trovare soluzioni che garantiscano il ri- ordine che si governa di fronte alle altre istituzioni
spetto della deontologia quale norma sovrana. Per- con le proprie deontologie e nella cui sfera di attività
ché la deontologia è una garanzia sociale per tutti. non è consentita nessun tipo di ingerenza. Essa è la
Se le politiche entrano in conflitto con la deontologia facoltà riconosciuta dallo Stato alla professione me-
si può essere sicuri che le loro proposte di fatto sono dica di dare a se stessa la propria regola. Guai se la
inaccettabili. Se le politiche delle regioni sono an- professione, come vorrebbero certi assessori, nego-
ti- deontologiche si può essere certi che esse sono ziasse o rinunciasse a tale facoltà.
immancabilmente anti-sociali. Punto. Su questo Definisco dissonanza la divergenza che esiste tra
non si discute. ciò che non è “sco” (come ad esempio il diffuso con-
Vorrei ribadire, a questo proposito, che la deonto- sociativismo tra ordini e regioni) e ciò che è “sco”
logia funziona come un meccanismo di interfaccia come i tre presidenti dei quali ho raccontato le di-
per l’informatica, nel senso che il dovere di una pro- savventure.
fessione è garanzia del diritto del cittadino. Essa In questi anni, da convinto assertore della “questione
quindi è l’unico dispositivo normativo di collega- medica”, non ho fatto altro che descrivere in tutti i
mento in grado di assicurare la comunicazione tra modi possibili il problema della dissonanza ad ogni
due sistemi di valori quelli dei cittadini e quelli delle livello. Non ripeterò quindi esempi a tutti noti.
professioni e quindi dei servizi. Le vicende che ho qui richiamato sono solo la piccola

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CAPITOLO 9. IL CONFLITTO CRESCENTE TRA DEONTOLOGIA E GESTIONE

parte di una grande crisi della professione ma che quelle violazioni le hanno accettate supinamente.
dimostrano due cose: Una mossa impopolare che fece grande scalpore im-
n il suo crescente grado di compromissione, barazzando mezzo mondo ma davvero, a bocce fer-
n la crescita dell’arroganza da parte di una politica me e a giudicare dai risultati, una mossa intelligente
spregiudicata che non si ferma davanti a niente. ma soprattutto l’unica che considerando tutto, po-
La “questione medica” i problemi di delegittimazio- teva essere agita.
ne che hanno gli ordini, il tentativo continuo di pre- Anzi a meglio guardare questa mossa è alla fine un
varicare le deontologie da parte delle regioni, sono prezioso suggerimento metodologico che vale per tutti
tutti “fatti” che ci dicono che è arrivato il momento cioè per tutte quelle professioni che a causa di disin-
di cambiare passo. volte e spesso arbitrarie organizzazioni dei servizi, si
Per cambiare passo bisogna togliere di mezzo la dis- trovano abusate in qualche modo. Essa sembra dirci:
sonanza cioè fare in modo che la federazione sia “sco” usate la deontologia perché gli abusi sulle professioni
almeno quanto i presidenti di ordine che la rappre- prima di essere un problema di organizzazione sono
sentano in prima linea. Cioè che agisca semplice- prima di ogni altra cosa un abuso della deontologia.
mente la sua autonomia. Altrimenti la vedo nera. La CCEPS nel riconoscere fondati e coerenti i provve-
dimenti disciplinari assunti dall’ordine di Bologna nei
A DIFESA DEL RUOLO confronti dei medici sanzionati, di fatto ha riconosciuto
A Bologna la “questione del 118” è stata la causa di fondate le obiezioni dell’ordine di Bologna nei confronti
una lunga polemica, ma soprattutto di uno scontro dei protocolli organizzativi decisi dalla regione.
tra istituzioni pubbliche, l’ordine dei medici di Bo- Ma nel fare ciò ha sancito un paio di cosette che i
logna da una parte e la Regione Emilia Romagna, più hanno dimostrato di non aver capito:
dall’altra. n in primo luogo è stata sancito un valore fonda-

A questa lunga polemica non ho mai voluto parteci- mentale valido per tutte le deontologie senza nes-
pare, ma solo perché in barba alle vere e profonde suna distinzione, vale a dire la piena autonomia
questioni sul tappeto, essa era dai suoi animatori, del codice deontologico soprattutto nei confronti
inusitatamente ridotta a questioni tecniche, a rivalità dei provvedimenti amministrativi e gestionali e
tra professioni stupidamente considerate concorrenti organizzativi delle regioni e delle aziende. Cioè
(medici/infermieri), addirittura a problemi caratte- nessuna delibera per nessuna ragione anche giu-
riali riconducibili al suo ideatore e promotore. stificata da ragioni tecniche può violare le norme
Oggi invece, dopo che la “commissione centrale eser- deontologiche in particolari quelle norme che de-
centi le professioni sanitarie” (CCEPS) si è pronun- finiscono le identità delle professioni,
ciata sulla questione restituendole per intero la di- n in secondo luogo è del tutto ininfluente rispetto

gnità che meritava, intendo dire la mia. al codice deontologico la cogenza del rapporto di
Intanto ricordiamo sommariamente, al di là dei tec- lavoro di qualsiasi operatore, nel senso che l’ope-
nicismi, il senso di fondo della questione 118: l’ordine ratore non è costretto per essere un dipendente
dei medici di Bologna ha contestato i protocolli ope- ad accettare disposizioni che violano la sua de-
rativi che in Emilia Romagna hanno organizzato il ontologia perché per una professione la deonto-
118 ravvedendo in essi delle violazioni al proprio co- logia viene prima di tutto,
dice deontologico, violazioni che riguardavano non n in terzo luogo è stato sancito il valore più sacro

solo il confine di demarcazione tra le competenze del per una deontologia vale a dire l’autonomia del-
medico e quelle dell’infermiere ma addirittura la fun- l’ordine nei confronti di altre istituzioni quindi
gibilità del ruolo medico con altre professioni vica- l’autonomia di qualsiasi codice deontologico nei
rianti. Non riuscendo a convincere la regione a cam- confronti di una qualsiasi norma,
biare i protocolli, l’ordine ha disposto come era in suo n in quarto luogo si è sottolineato che un provve-

potere delle misure disciplinari contro i medici che dimento qualsiasi di una regione qualsiasi, può
rispetto a quei protocolli anziché rifiutarsi di avallare essere legale cioè approvato con tutte le regole

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

formali, e nello stesso tempo immorale se quel CCEPS l’ordine di Bologna meriti delle scuse da par-
provvedimento non tiene conto degli obblighi de- te prima di tutto della sua federazione nazionale.
ontologici perché vale il principio che è la norma Per quanto riguarda l’Ipasvi abbiamo assistito ad
amministrativa che deve tenere conto della norma interventi sconcertanti e paradossali che, nello spi-
deontologica non il contrario perché eticamente rito delle competenze avanzate, cioè di mantenere
la norma deontologica è una norma di qualità su- certe prerogative agli infermieri a scapito di quelle
periore. Si parla ovviamente non di qualità giu- dei medici, nonostante le deontologie in campo, ha
ridica ma di qualità morale, fatto esattamente il contrario di quello che ha fatto
n in quinto luogo rispetto alla sostanza della que- l’ordine di Bologna: ha negato l’autonomia della de-
stione bolognese (competenze professionali del ontologia, ha colluso con i provvedimenti anti-de-
medico non delegabili ad altre professioni) in bar- ontologici della regione, ha di fatto accettato di su-
ba a qualsiasi comma 566 a qualsiasi velleità di bordinare i valori deontologici ai provvedimenti am-
flessibilità del lavoro e di reinterpretazione dei ministrativi, ha accettato di subordinare la moralità
ruoli professionali da parte delle regioni, ognuno del provvedimento alla sua legalità formale e tutto
deve fare il suo mestiere, cioè le regioni devono perché gli infermieri avessero qualche competenza
rispettare o non reinterpretare le norme che de- in più rispetto ai medici. Cioè ha svenduto il valore
finiscono le professioni le loro prerogative le loro della deontologia per il classico piatto di lenticchie.
autonomia e le loro responsabilità. Il senso è che Infine a “Cesare quello che è di Cesare” per cui chiu-
si può cambiare tutto quello che si vuole, ma nelle do con un aneddoto che conosco solo io e pochissimi
sedi giuste, nei modi giusti, con i soggetti giusti altri e che ce la dice lunga sulle capacità della politica
ma in nessuno modo sono accettabili misure ar- di governare i problemi. Quando a un certo punto
bitrarie di deregulation delle professioni. la questione sembrava incancrenirsi mi capitò di in-
contrare il presidente Pizza ad un convegno e gli
L’INETTITUDINE DELLA POLITICA dissi che ero stupito di tanta indisponibilità a trovare
E da ultimo gli atteggiamenti durante questo lungo soluzioni su un problema risolvibile da parte della
periodo di polemica e di cui direttamente sono stato regione e del ministero. Chiesi al presidente Pizza
testimone. se fosse disposto a trovare una mediazioni accetta-
L’ho già detto una volta e lo ripeto: a suo tempo non bile e lui con senso di responsabilità mi rispose “pur-
ci sarebbe stata nessuna questione 118 a Bologna se chè qualcuno mi chiami”.
la Fnomceo avesse garantito ai suoi ordini provinciali, Presi quindi contatto con l’onorevole Vito De Filip-
con chiarezza cioè senza ambiguità la gestione tra- po allora sottosegretario alla sanità e mio caro amico
sparente della questione riconducibile al comma 566. da sempre, con la delega alle professioni dicendogli
L’iniziativa dell’ordine di Bologna prima ancora di che vi erano le condizioni per risolvere bene la vi-
essere stata decisa contro la regione Emilia Romagna cenda del 118.
è stata un atto di protesta nei confronti della Fnomceo Lui ovviamente da persona intelligente quale era si
di quella che ha preceduto l’attuale gruppo dirigente, dichiarò disponibile riservandosi tuttavia di sentire
per contrastare all’epoca i suoi rapporti “informali” i suoi consulenti. Ma i suoi consulenti con i quali
soprattutto con quei senatori già presidenti delle due parlai anche io, si opposero a trovare una soluzione
principali federazioni professionali e che oggi risul- perché consideravano la faccenda una “pazzia” e la
tano i principali fautori del comma 566. faccenda del 118 marcì inutilmente perché la politica
L’ambiguità della Fnomceo del tempo è certamente si rivelò del tutto subalterna ai burocrati.
corresponsabile dell’intera vicenda che in tutta e Oggi il CCEEPS rende giustizia ad un ordine che ha
per tutta la sua durata ha visto la federazione as- fatto una battaglia generale che vale per l’intera de-
sente, muta, senza alcun ruolo, trattando l’ordine ontologia e per tutte le professioni e che sancisce la
di Bologna come un ordine eretico. superiorità e l’autonomia della norma deontologica
Io penso che oggi dopo il pronunciamento della sul resto. Quindi chapeau all’ordine di Bologna.

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CAPITOLO 9. IL CONFLITTO CRESCENTE TRA DEONTOLOGIA E GESTIONE

LA DISCIPLINA DEONTOLOGICA lia Romagna, di accedere al regionalismo differen-


COME NUOVA FORMA DI PROTESTA ziato ha visto l’esclusione degli ordini professionali
L’ordine di Bologna come è noto ha deciso di aprire anche se è indubbio che, trattasi di una scelta che
un procedimento disciplinare nei confronti (non avrà pesanti ricadute sul piano della deontologia.
contro) del dottor Venturi “anche” assessore alla sa- Per comprendere davvero il senso dell’iniziativa
nità della regione Emilia Romagna, che nel doppio dell’ordine di Bologna, al di là delle fin troppo facili
ruolo di medico e di assessore, avrebbe adottato del- interpretazioni riduttive (comunicato dell’assessore
le deliberazioni deontologicamente lesive del ruolo Venturi), bisogna collocarla dentro un preciso con-
del medico. testo generale nel quale la professione medica non
Una contestazione, quella dell’ordine di Bologna, per se la passa proprio benissimo:
altro come abbiamo detto prima avvalorata da un n siamo in un periodo che dura da parecchio, in

parere ufficiale della CCEPS, la massima autorità cui, per tante ragioni, non si discute più sulle com-
in tema di controversie ordinistiche che ricordo è petenze da togliere al medico ma apertamente
un organismo di giurisdizione speciale istituito pres- sul suo ruolo e sulla sua fungibilità,
so il ministero della sanità che ha come scopo l’esa- n l’Emilia Romagna, proprio partendo dal presup-

me di quei problemi quali ricorsi, provvedimenti, posto che il ruolo del medico è fungibile, rispetto
sanzioni disciplinari, albi professionali, ed altro. ad altre professioni, ha adottato, nei confronti
A mio parere abbiamo a che fare con una contro- dei medici, provvedimenti amministrativi aper-
versia deontologica inedita, quale espressione di tamente anti-deontologici (non entro nei dettagli
un conflitto sociale profondo, tra professione e isti- della delibera sul 118).
tuzioni di governo, che, nel tempo, ad ogni livello, A partire da questo contesto, il significato rilevante,
e ovunque nel paese, si è sempre più accentuato e dell’iniziativa di Bologna è uno solo: quello di una
che, per ovvie ragioni, propone con una certa ur- deontologia, quindi di una professione stanca di su-
genza la necessità di una regolazione normativa più bire le svalutanti priorità amministrative di chi go-
avanzata. verna la sanità, e che rivendica, prima di tutto dalle
L’ordine di Bologna, esattamente come ha fatto, a istituzioni, considerazione, rispetto, osservanza,
suo tempo, quello di Bari e se non sbaglio nessun buona educazione, senso dell’etica.
altro, avrebbe potuto portare in piazza i suoi medici
per protesta contro le politiche della Regione Emilia ALLE DIPENDENZE DEL GOVERNO
Romagna, ma ha scelto un’altra strada, quella del L’ordine di Bologna, in fin dei conti, pone il proble-
provvedimento disciplinare a carico di un medico ma della definizione, una volta per tutte, dei rapporti
anche assessore, reo ma come medico di essere ve- tra deontologia amministrazione e politica quindi
nuto meno ai propri obblighi deontologici. il problema dei confini, a partire da un postulato
Si tratta, non c’è dubbio, di una forma di protesta che, per questo ordine in particolare, è inalienabile
senza precedenti quindi alquanto originale, e a giu- e cioè che la deontologia è prima di ogni cosa una
dicare dal clamore che sta suscitando, decisamente garanzia per i cittadini e i malati. Costoro sono con-
efficace, ma il cui significato conflittuale è fonda- vinti che chi non rispetta la deontologia non rispetta
mentalmente lo stesso di una manifestazione di piaz- i malati.
za o di uno sciopero. Ma per comprendere, ancora meglio, l’iniziativa
In questi anni, soprattutto in Emilia Romagna e, so- dell’ordine di Bologna e quindi evitare l’errore che
prattutto, grazie all’ordine di Bologna, la deontologia fanno alcuni di isolarla da un pregresso, come un
spesso è stata l’unico argine contro un disinibito fatto puntiforme, è necessario collocarla dentro un
economicismo dell’amministrazione e quindi una doloroso travaglio che riguarda proprio i rapporti
politica troppo auto-riferita ai suoi problemi di bi- difficili a livello alto tra deontologie e politica.
lancio per essere condivisa. Prima del “cambio di passo”, della Fnomceo (cam-
Anche recentemente la decisione, da parte dell’Emi- bio che non smetterò mai di apprezzare per la sua

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

importanza storica) quindi prima dell’attuale gruppo medico e nessun medico anche assessore sarebbe
dirigente, quindi fino a non molto tempo fa, i rap- incorso in un qualche provvedimento disciplinare.
porti tra deontologia e politica erano, ai livelli più Ma si sa che il ragionamento controfattuale lascia
alti, molto compromessi confusi e promiscui. il tempo che trova.
È il periodo (dalle elezioni del 2013 in poi) nel quale
la Fnomceo, suo malgrado finisce con il sacrificare, PASSARE IL SEGNO
di fatto, la propria autonomia sull’altare della politica Nel comunicato stampa con il quale il dottor Venturi
nell’illusione che avere in parlamento dei propri tu- anche assessore, ha dato notizia del provvedimento
tori gli procurasse dei vantaggi. disciplinare, si sostiene la tesi del presidente Pizza
In realtà le cose non sono andate per il verso giusto. che, questa volta, “avrebbe passato il segno”.
I deputati, che avrebbero dovuto fare gli interessi Chiedo: qual è il segno da non oltrepassare? Cioè
della Fnomceo, coinvolti nei meccanismi parlamen- dove passa il confine tra deontologia amministra-
tari finirono per negare se stessi, accettando le lo- zione e politica? Chi ha passato il segno? L’assesso-
giche di partito e quelle di governo, e di conseguenza rato che con certi provvedimenti ha violato, suo mal-
le loro politiche, fino a cooperare per disciplina di grado, alcune norme fondamentali della deontolo-
parte, con provvedimenti legislativi con fortissime gia? O la deontologia che ha tentato come poteva di
implicazioni anti-deontologiche. difendersi dalle violazioni?
Rammento fra tutti quella che in realtà è stata una Credo che, per dire, che un “segno” sia stato supe-
vera e propria “conventio ad exludendum” a danno rato sia necessario, prima di ogni cosa, stabilire in
dei medici, il famoso comma 566, cioè la norma che cosa consiste il “segno” e, se è un confine stabile,
ha supposto di poter togliere ai medici delle com- capire con chiarezza il suo tracciato.
petenze per darle agli infermieri e che ricordo, si Ecco la novità vera. Questo “segno” sino ad ora non
chiama “comma”, perché era parte di una legge fi- è mai stato definito. Se l’ordine di Bologna ha un
nanziaria quindi una norma super imperativa super merito è quello, certamente a modo suo, di aver po-
perentoria. sto finalmente il problema.
Ovviamente a quel tempo la Fnomceo, diversamente Mi risulta che, venendo a conoscenza della possibi-
dall’ordine di Bologna, non aprì nessun provvedi- lità di un provvedimento disciplinare a suo carico,
mento disciplinare a carico di chi l’avrebbe dovuta il dottor Venturi anche assessore, anziché chiarire
tutelare in Parlamento, ma in ogni caso, si creò il pre- senza frapporre ostacoli la propria posizione, abbia
cedente, vale a dire, una situazione, nella quale, un tentato di trasferirsi ad altro ordine precisamente
medico in altri ruoli, in questo caso anche parlamen- a quello di Parma, evidentemente da lui ritenuto
tare, si trovava, pur essendo medico, ad avallare delle più tollerante e più ospitale, ma senza successo, dal
politiche con un pessimo impatto deontologico. momento che con un procedimento disciplinare in
Come testimone storico devo ribadire, che oggi corso, i trasferimenti da un ordine all’altro non sono
l’orientamento tutt’altro che arrendevole, dell’ordine permessi. Un gesto che vale, come se l’assessore,
di Bologna, viene da lontano. cercasse rifugio in un paese senza estradizione. E
Rammento che l’ultima riedizione del codice (2014) questo a mio parere non è politicamente elegante.
fu bocciata dall’ordine di Bologna che si rifiutò di ap- L’assessore Venturi nel suo comunicato sostiene tre
plicarlo perché ritenuto eccessivamente subalterno tesi:
alle politiche deontologicamente devastanti, del go- n che il provvedimento preso a suo carico è “infon-

verno allora in carica governo sostenuto più tardi da- dato” e “illegittimo” perché quello che lui fa, come
gli stessi parlamentari che promossero il comma 566. assessore, rientra in un genere di atti “politico-
Quindi, per favore, niente visioni riduttive. Se a suo amministrativi” che non hanno nulla a che fare
tempo i rapporti tra deontologia e politica fossero con “l’esercizio della professione”. Su quello che
stati diversi, molto probabilmente non si sarebbero fa l’assessore “l’ordine non avrebbe nessuna com-
fatti atti ammnistrativi sulla fungibilità del ruolo petenza”,

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CAPITOLO 9. IL CONFLITTO CRESCENTE TRA DEONTOLOGIA E GESTIONE

n “la delibera regionale è un “atto collegiale” per n nella versione moderna impone al medico di “evi-
cui parlare di una violazione deontologica, si- tare, anche al di fuori dell’esercizio professionale,
gnifica censurare l’operato della intera Giunta ogni atto e comportamento che possano ledere
regionale. E questo non è tollerabile”, il prestigio e la dignità della professione”.
n l’assessore che esercita “pubbliche funzioni nell’in- Nel caso dell’ordine di Bologna gli atti amministra-
teresse generale”, si trova “in una posizione costi- tivi del medico anche assessore evidentemente non
tuzionalmente tutelata da ingerenze indebite”. hanno né custodito l’arte e meno che mai hanno di-
Queste tesi si fondano su due postulati: feso la dignità della professione.
n la possibilità di distinguere il medico dall’asses- Quando si sostiene, come il dottor Venturi, la di-
sore, stinzione tra medico e assessore si dà della profes-
n l’indipendenza degli atti amministrativi dall’eser- sione una definizione riduttiva nel senso di confi-
cizio della professione. narla all’esercizio dei suoi atti.
Il provvedimento assunto dall’ordine di Bologna si Quando si sostiene il contrario, come fa l’ordine di Bo-
fonda invece su postulati contrari: logna, si dà della professione una definizione estensiva,
n l’impossibilità di distinguere il medico dall’asses- nel senso di allargare il suo significato oltre gli atti pro-
sore, fessionali a tutto quanto concorre alla sua definizione,
n l’interdipendenza degli atti ammnistrativi con alla sua organizzazione e alla sua implementazione.
l’esercizio della professione. È impossibile definire praticamente la professione me-
dica senza una adeguata contestualizzazione perché,
UN MEDICO ANCHE ALTRO lo ricordo, nel servizio pubblico, trattasi di una pro-
Sul piano semplicemente empirico è difficile dare torto fessione dipendente. La professione medica dipende
all’ordine di Bologna dal momento che, la sua iniziativa dalla possibilità di far coesistere gli adempimenti de-
disciplinare, si sarebbe resa necessaria proprio perché ontologici quindi i doveri professionali con gli atti am-
si è constatato, in ragione di una forte interdipendenza ministrativi che la definiscono come prassi.
degli atti amministrativi con l’esercizio della profes- Oggi abbiamo un forte problema di “medicina am-
sione, un ridimensionamento del ruolo medico. ministrata”, cioè abbiamo, nelle politiche sanitarie
È in ragione di tale constatazione empirica che sorge in essere, una visione riduttiva della professione che
il problema ontologico dell’anche, cioè se un medi- lede profondamente i postulati di base della sua de-
co anche assessore siano distinguibili o no. ontologia, quali l’autonomia del giudizio, il dovere
Ricordo che “anche”, nella nostra grammatica, è di essere adeguato alle necessità del malato, ecc.
una congiunzione coordinante che rafforza il rap- Il genere di atti ammnistrativi, contestati dall’ordine
porto copulativo con l’elemento precedente espresso dei medici di Bologna, rientra in questa visione am-
o sottinteso. In ragione di ciò, dire che un medico ministrativistica.
è anche qualcosa di altro significa sottolineare il le- Ma qual è il punto? Il punto è che, per tante ragioni,
game indissolubile tra i due ruoli. la professione del medico non è ontologicamente
Può un medico anche assessore della sanità (non riducibile perché, nel momento in cui, essa viene ri-
del turismo o dell’agricoltura) definire atti contro dotta per esempio con degli atti amministrativi, con
la propria professione? Questo è il problema che limiti economici irragionevoli, con organizzazioni
pone l’ordine di Bologna. Se la professione dipende lacunose, essa perde la sua natura di professione in-
di fatto dagli atti ammnistrativi della regione, la di- tellettuale autonoma. Danneggiando l’interesse pri-
stinzione medico assessore può essere data o no? mario del malato.
Rammento il giuramento, che ogni medico, com-
preso il dottor Venturi, presta nella sede del proprio IL MEDICO IN ALTRI RUOLI
ordine, prima di esercitare la professione: Ma se la professione è, come io credo da anni, on-
n nella versione antica, impone al medico di “cu- tologicamente irriducibile ne derivano due conse-
stodire l’arte”, guenze:

127
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n non ha senso distinguere una “definizione ridut- va pubblicamente biasimato dagli ordini com-
tiva” da una “definizione estensiva”, petenti e dalla federazione nazionale.
n la definizione ontologica della professione medica Per comprendere fino in fondo il senso di questa
è naturalmente estensiva. proposta è necessario inserirla dentro un contesto
Sul piano pratico, tornando alla vexata quaestio, la teorico dove è prevista l’inseparabilità dei valori,
conseguenza logica è che l’assessore, rispetto al me- la disobbedienza deontologica, la responsabilità
dico, è null’altro che una sua estensione che in quan- morale del medico ecc.
to tale ha il dovere deontologico di non essere in Cioè dentro un contesto di “deontologia forte” con
contraddizione con la propria deontologia profes- un alto valore performativo.
sionale. La necessità di una “deontologia forte” nasce sem-
In conclusione, l’ordine di Bologna, ha ritenuto di plicemente dal fatto che oggettivamente esiste una
procedere nei riguardi dell’assessore Venturi: “questione medica”.
n certamente perché non è ontologicamente pos- Nel comunicato del dottor Venturi vi sono afferma-
sibile distinguere il medico dall’assessore, zioni che mi lasciano molto perplesso come quelle
n ma soprattutto perché il medico anche assessore che tendono ad immiserire il problema a fatti per-
fa dell’assessore una estensione del medico per cui sonali o a conflitti politici o a caricare il peso del-
i suoi atti amministrativi non dovrebbero essere l’iniziativa sul presidente Pizza quando si tratta di
in contraddizione con i suoi doveri professionali una iniziativa sostenuta da tutti gli organismi diri-
cioè con le regole della propria deontologia. genti dell’ordine, con una sua storia, come abbiamo
Che la questione di definire i rapporti tra deontologia visto, e una sua intrinseca coerenza.
amministrazione e politica sia vecchia e quindi an- Mentre mi dichiaro esterrefatto dalla lettera inviata
teriore ai fatti di Bologna, lo dimostra la riforma della al ministro Grillo con la quale, due deputati del Pd,
deontologia messa in campo dall’ordine di Trento evidentemente sollecitati da qualche emiliano, mem-
che con molta lungimiranza ha proposto una formu- bri della commissione Affari sociali della Camera,
lazione che riguarda “il medico in altri ruoli” a mio tra i quali un mio amico al quale, nonostante la let-
parere interessante, incompatibilità deontologica: tera, rinnovo la mia stima (Vito De Filippo che pe-
n non esiste nessuna incompatibilità giuridica tra raltro da ex sottosegretario alla sanità conosce la
il ruolo del medico e la possibilità per lui di ri- questione di Bologna), chiedono il commissaria-
coprire altri ruoli politici, amministrativi, ge- mento dell’ordine di Bologna. Cioè pensano, per
stionali. usare una metafora storica, di ricorrere ai carri ar-
n Tuttavia, al medico, che ricopre incarichi pub- mati per poter reprimere la primavera di Praga.
blici di natura parlamentare e di natura istitu- Secondo me non vi rendete conto di cosa state pro-
zionale, nonché incarichi amministrativi e ge- ponendo, cioè non vi rendete conto di cosa voglia
stionali, è fatto divieto di proporre, concorrere, dire commissariare un ordine, e usando oltretutto
avallare, condividere decisioni in evidente con- da parte vostra un linguaggio a dir poco inqualifi-
trasto con i principi della buona cura, della buo- cabile, non vi rendete conto che state interferendo
na medicina e l’esercizio della professione me- con un ente sussidiario dello Stato che sta applican-
dica. do, come è suo dovere, alla lettera le procedure pre-
n Nei casi ove il medico in altri ruoli, si trovasse viste per legge.
a dover proporre o a dover assecondare decisioni Cioè non vi rendete conto che state facendo un atto
politiche, normative, proposte organizzative, in di grave intimidazione nei confronti:
evidente contrasto con le norme deontologiche n di una istituzione pubblica,

che disciplinano la professione, ha il dovere di n della deontologia.

dissociarsi pubblicamente e di astenersi da ogni È come se chiedeste il commissariamento di un tri-


atto di approvazione. bunale nell’esercizio pieno delle sue funzioni solo
Nei casi ciò non avvenisse il medico in altri ruoli perché uno dei “vostri” è sotto accusa.

128
CAPITOLO 9. IL CONFLITTO CRESCENTE TRA DEONTOLOGIA E GESTIONE

Questo modo di ragionare ricorda quella brutta roba Niente carri armati, nessuna vendetta, cerchiamo
che non voglio nominare ma non il rispetto delle re- di ragionare e di costruire una intesa. Sono sicuro
gole democratiche. che l’ordine di Bologna non voglia condannare nes-
suno ma risolvere il problema si.
IL PROBLEMA ESISTE Per costruire una intesa, in primo luogo, serve in-
Secondo me come PD non vi rendete conto che bat- terrompere il procedimento disciplinare in corso, e
tere la strada dell’intimidazione e quindi dei carri immagino che l’unico modo per farlo sia prendere
armati, i consensi elettorali che avete perduto in sa- atto da parte dell’assessore Venturi del parere della
nità, non li recupererete mai. CCEPS relativo alla delibera contestata, sospendere
Il punto è che il problema di definire i rapporti tra tale delibera, ma giammai per revocarla ma solo per
deontologia amministrazione e politica esiste e da perfezionarla acquisendo consensualmente il parere
molti anni. Questo problema va risolto. E i carri ar- dell’ordine di Bologna al fine di rieditarla.
mati non sono una soluzione e nemmeno, come dice Ma fatto ciò si tratta di usare l’incidente per creare
la lettera, stabilire  il primato delle norme ammni- le giuste condizioni allo scopo di definire un rego-
strative su quelle deontologiche. lamento che disciplini i rapporti tra deontologia am-
La parola magica che non conoscete è “compossi- ministrazione e politica. È possibile che alla pros-
bilità” si tratta di trovare il modo di far coesistere sima delibera il problema si riproporrà. Ricordavo
norme di genere diverso rimuovendo le contraddi- prima la decisione della regione Emilia Romagna
zioni che esistono tra di esse. di aderire al regionalismo differenziato senza aver
Le domande che dobbiamo farci sono due: acquisito il parere degli ordini professionali.
n quali contraddizioni esistono tra amministrazione Auspicherei quindi una intesa anche perché, alla fine
e deontologia? a ben vedere, tanto Pizza che Venturi, sono due me-
n come si rimuovono? dici “estesi” in due ruoli diversi con in comune la
Vi ricordo che le norme deontologiche che, il Pd, da stessa deontologia e anche le stesse contraddizioni.
sempre nella sua anima irriducibilmente gestionista, Quindi “compossibilità” cioè cerchiamo di rimuo-
vorrebbe subordinare a quelle amministrative, sono vere con il buon senso e la ragionevolezza necessaria,
pur sempre norme morali e etiche. Dico al PD at- le contraddizioni che riguardano il medico anche in
tenzione a subordinare la morale ai problemi am- altri ruoli.
ministrativi della sanità. Punto. Pensateci. È noto che l’intesa non è stata fatta che le posizioni
All’onorevole De Filippo dico amichevolmente, i voti hanno finito per irrigidirsi, quando sarebbe bastato
su questo piano, in sanità si perdono e basta. Questo poco per evitare il peggio, che l’assessore si dichia-
paese ha le scatole piene di subordinare i doveri e i rasse disponibile a sospendere momentaneamente
diritti delle persone alla realpolitik, di obbligare e la delibera contestata, che convocasse l’ordine di
costringere il mondo a subire le conseguenze di un Bologna ad un tavolo di negoziazione.
pragmatismo ammnistrativo senza anima. Tutto questo non si è voluto fare, lo scontro è stato
Ma è così impossibile trovare il modo per far coo- cercato, e alla fine l’assessore Venturi è stato radiato
perare la gestione con la deontologia? Si può gestire dall’ordine di Bologna considerato un traditore della
anche con la deontologia la cosa pubblica? O l’unica professione. Il suo è un reato deontologico il più
strada è che la morale si adatti alla gestione? Che grave tra i vari reati possibili, aver tradito il valore
ne pensate se la gestione fosse una estensione an- dell’infungibilità della professione.
che della deontologia?

129
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 10

Un nuovo pensiero deontologico


per governare i difficili rapporti
tra sanità e società,
tra operatori e operatori,
tra lavoro e gestione

A TUTT’OGGI IL LAVORO PIÙ IMPORTANTE culturalmente di ridefinizione della deontologia è stato


quello messo a punto dall’ordine dei medici di Trento. Esso rappresenta un pensiero nuovo, un vero
breakthrough, destinato ad essere il punto di riferimento il più avanzato per la ridefinizione in futuro
di tutti i nuovi codici deontologici quindi dei nuovi modi di lavorare in sanità delle tante professioni.
Quando questo lavoro fu presentato pubblicamente con un convegno organizzato a Trento il ministro
Grillo fu invitato a sovraintenderlo, ma il ministro decise di non andare, dimostrando così di non com-
prendere la portata culturale dell’iniziativa e di non rendersi conto di perdere una occasione politica
per il suo movimento senza precedente e quindi irripetibile.
Se ci si occupa solo di “ordinario” come ha dichiarato l’attuale ministro della salute, non c’è nessun
modo di avere una visione strategica e men che mai di governare le grandi complessità del siste-
ma.
Se il ministro della salute avesse avuto una visione davvero di governo rispetto ai gravi problemi del
lavoro professionale, dei cittadini avrebbe dovuto appropriarsi di questo nuovo pensiero o quanto
meno avrebbe dovuto sostenerlo, per fare il governo, cioè il proprio mestiere, cioè redimere i conflitti
crescenti tra ordini e regioni, redimere i conflitti tra professioni, redimere il crescente conflitto tra sanità
e società fatto da violenza, contenzioso legale e comportamenti opportunistici, ricostruire le condizioni
di fiducia per poter permettere alle professioni di lavorare al meglio delle loro possibilità.

LA RIFORMA DELLA DEONTOLOGIA qualificatissimo gruppo di lavoro multidisciplinare,


MEDICA affidandomene la direzione.
A Trento, per mezzo di un convegno organizzato Per far conoscere, non solo la proposta conclusiva
dall’ordine dei medici e dalla fondazione Kessler, ma, passo dopo passo, l’intero percorso elaborativo
alla presenza di molte persone, tra le quali presidenti fatto dal gruppo, quindi la metodologia seguita, è
di ordini e il presidente, il vicepresidente e il diret- stato pubblicato il libro (distribuito al convegno)
tore generale della Fnomceo, è stata illustrata uffi- “Riformare la deontologia medica, proposte per
cialmente una proposta di riforma della deontologia un nuovo codice deontologico” (edizioni Dedalo).
medica. La proposta è nata sulla base di un progetto, Questo libro, al quale rimando, mi esime dal descrivere
da me presentato mesi fa all’ordine dei medici di in dettaglio la proposta di Trento e, quindi, di limitar-
Trento, e, per il quale, l’ordine ha messo in piedi un mi, nei paragrafi successivi al “succo” del discorso.

130
CAPITOLO 10. UN NUOVO PENSIERO DEONTOLOGICO PER GOVERNARE I DIFFICILI RAPPORTI TRA SANITÀ E SOCIETÀ, TRA OPERATORI E OPERATORI, TRA LAVORO E GESTIONE

Il termine “breakthroough” letteralmente significa da nessuna parte del mondo occidentale, meno che
“sfondamento” e viene usato spesso per indicare mai in Italia, sino ad ora ci abbia pensato.
una svolta, o una importante scoperta, o uno stra- In questi anni abbiamo visto saltar fuori, dalla mat-
tegico passo in avanti. La proposta di Trento, se ri- tina alla sera, tante “mode” salva medicina ma tutte
ferita a circa un secolo di deontologia medica, è de- sempre rigorosamente a deontologia invariante.
cisamente un “breakhthrough”. Essa ridiscute alle Non sorprende quindi se, nonostante tutto, il pro-
fondamenta il modello tradizionale di deontologia cesso di crisi, tanto della medicina che del medico,
medica sino ad ora adottato con lo scopo, non solo sia cresciuto inesorabilmente.
di definire un nuovo medico, ma di ridefinire, per Quindi, Trento, rispetto alla deontologia, dice final-
l’appunto, le fondamenta della deontologia stessa. mente una cosa nuova: basta con le solite politiche
Cioè le nuove regole del gioco. dell’aggiornamento dei codici, basta far finta di cam-
Trento ci propone una deontologia per il terzo mil- biare, basta negare e nascondere la testa sotto la
lennio dedotta e ricavata dalle complessità del terzo sabbia. Si affronti a viso aperto la crisi e la sfida del
millennio. La necessità e, per certi versi l’inevitabi- cambiamento, altrimenti della deontologia medica
lità, di questo “sfondamento”, si spiega alla luce, e della medicina ippocratica, resterà solo un ricordo
certo della crisi della professione medica, ma so- storico.
prattutto con una crisi più profonda, che parados-
salmente sfugge ai più, e che ha a che fare, nostro LE SCELTE STRATEGICHE DI TRENTO
malgrado, con i fondamentali della nostra gloriosa Il gruppo, nel suo lavoro, è partito facendo finta di
medicina scientifica. fare un viaggio nella crisi del medico, quindi tappa
Oggi lo “sfondamento” non avviene alla luce del dopo tappa, sviscerando in ogni dettaglio la “que-
trionfo della ragione che, finalmente, apre disin- stione medica” in ogni sua parte componente. Tut-
cantata gli occhi sul mondo che cambia, ma avviene, tavia due sono stati i grandi fattori che sono stati
per forza della disperazione di una professione che studiati e che alla fine restano alla base della crisi
per salvare il salvabile non sa più, a chi santo vo- del nostro ippocratismo:
tarsi. n il cambiamento sociale

Oggi il rischio che corriamo da una parte, è la morte n il limite economico

di una certa idea di medico e di medicina ippocratica Rispetto al primo, Trento, ci propone di assumere
e, dall’altra, la nascita di una medicina anti o post il cittadino come “archè” cioè come un principio pri-
ippocratica che non promette niente di buono e il migenio con un forte carattere ordinatore accettando
cui simbolo, per certi versi è, in Inghilterra, rappre- tutte le conseguenze che derivano da questa deci-
sentato da Babylon, cioè la sostituzione dei medici sione che rispetto al paradigma sono tutt’altro che
reali con medici virtuali, in Italia dalla “medicina marginali.
amministrata”, in balia di un massacrante conten- Per gli antichi greci l’archè è:
zioso legale. Trento, con la sua proposta, di ripen- n il principio primigenio da cui tutto nasce

samento, anche valutando il dibattito a livello in- n un principio unitario che spiega la complessità

ternazionale, è il primo tentativo serio di opporsi del mondo


alla deriva del medico ippocratico. A Trento, assumere deontologicamente l’essere, la
A Trento si è deciso di prendere il toro per le corna, persona, il cittadino, il malato come un tutt’uno e
di assumere la crisi della professione, come una evi- in quanto tale come un archè ha avuto un effetto
denza irrefutabile e di ricavarne, non ipotesi ausi- dirompente perché ha cambiato letteralmente la
liarie, al mantenimento di un modello di deontologia natura della classica deontologia e quindi le sue
ormai anacronistico, ma un suo profondo ripensa- regole.
mento. Chi altro, se non la deontologia, può affron- Il medico di oggi è quello nato all’incontro, avvenuto
tare una crisi identitaria della professione medica? circa un secolo fa tra ippocratismo e positivismo, e
È talmente una ovvietà che sorprende, che nessuno, riassumibile nell’ espressione “scienza e coscienza”.

131
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Secondo questo principio, è il medico che, per conto “doxa” (verità scientifiche e opinioni personali) deb-
del cittadino, decide la cura in base alle sue cono- bono, costi quel che costi, trovare un accordo.
scenze scientifiche e alle sue regole morali. Il famoso Fino ad ora il medico ha chiesto al malato di fidarsi
e tanto vituperato paternalismo. Fino a prima di della sua scienza e della sua coscienza quindi di ade-
Trento è il medico che ha sempre deciso come fare guarsi alle sue scelte e alle sue decisioni. Oggi, ci
il medico. L’assunzione del malato quale “archè”, dice Trento, la scienza resta tale, anche se in medi-
cambia tutto. Saltano le definizioni ricorsive del me- cina molto deve fare per ridefinirsi nei confronti di
dico e della medicina e per la medicina non è più nuove complessità, ma non è più l’auto-riferimento
possibile auto-riferirsi a se stessa. che è stata per più di un secolo. Cioè la fiducia del
La novità che introduce Trento, con il malato archè, malato nei confronti del medico non è più incondi-
è quella quindi di andare oltre il solito discorso sul zionata come è stata fino ad ora ma è condizionata
rispetto della dignità del paziente, o sul primario da tante cose ma soprattutto dalla relazione che il
interesse del malato, accettando di assumere la com- medico riesce ad avere con il malato.
plessità di costui come un principio organizzatore Ciò ha delle conseguenze profonde soprattutto sulla
e riorganizzatore a tutti i livelli. medicina. Essa da impresa solo scientifica e morale
Che senso ha soprattutto oggi rispettare la dignità diventa una impresa anche culturale e sociale e, at-
del malato e rappresentarne l’interesse primario, traverso la deontologia, diventa di fatto inevitabil-
ma trattarlo scientificamente come un “oggetto”, mente l’oggetto di un contratto sociale con i cittadini.
curarlo come una biologia deviata, studiarlo solo La medicina diventa una scienza della complessità
come sostanza vivente, sottoporlo a evidenze no- per cui il paradigma ippocratico positivista per sua
motetiche improbabili e organizzare i servizi e le natura riduzionista in tutti i sensi, cioè per nulla
prassi professionali, quindi la sua tutela sanitaria, complesso, che è alla base della medicina, diventa
come se egli fosse un organismo frazionabile, sper- inadeguato. Davanti a tutte queste implicazioni si
sonalizzabile, privo di alcuna singolarità e di una comprende che la cosa che si dovrebbe abbassare a
sua propria unità o peggio uno standard di malattia? parte i tickets, è il grado di sfiducia che oggi esiste
Cioè privo di una sua “co-no-scienza” e di una sua tra la medicina e la società. Ma la sfiducia che tanti
“co-scienza”. problemi crea, compreso quelli economici, non è
Che senso ha battersi per abolire i tickets, accorciare una questione di soldi ma di riforme e di coraggio
le liste di attesa, assicurare i lea, (tutte cose sacro- culturale.
sante ovviamente) ma senza mai mettere in discus- Trento ci propone una deontologia quale terreno
sione le regole di una tutela che nonostante ben tre sul quale definire la relazione fiduciaria e affida-
riforme sanitarie resta platealmente fuori dal tempo taria tra medicina e società. Questa è una vera no-
e per questo ampiamente regressiva, sfacciatamente vità. Il vecchio contratto fiduciario che su base af-
inadeguata e spudoratamente costosa. Che senso fidataria ha funzionato per un secolo tra il medico
ha che il cittadino paghi qualche euro di meno, co- e il paziente per un mucchio di ragioni, ben rias-
stretto comunque a restare quello che non è più or- sunte nella “questione medica”, è saltato, oggi bi-
mai da tanti anni? sogna farne uno nuovo. Questo compito spetta alla
Oggi il malato vuole, più di ieri, ovviamente essere deontologia.
rispettato e pagare meno tickets, non avere liste di
attesa, ma nello stesso tempo spera, con la forza LA CRISI FIDUCIARIA
di tutti i suoi diritti di contare qualcosa, come de- Lo sforzo riformatore che fa Trento è di creare quin-
cisore e di partecipare alle scelte di cura che lo ri- di condizioni deontologiche, per costruire una nuova
guardano e trasformare una medicina che per i suoi relazione fiduciaria tra episteme e doxa tra il medico
gusti si rivela troppo scientista per essere davvero e il cittadino, tra medicina e società.
apprezzata. Perché, cari signori, questo è il nodo. Oggi Babylon,
Trento ci ha detto con chiarezza che “episteme” e la medicina amministrata, la medicina algoritmica,

132
CAPITOLO 10. UN NUOVO PENSIERO DEONTOLOGICO PER GOVERNARE I DIFFICILI RAPPORTI TRA SANITÀ E SOCIETÀ, TRA OPERATORI E OPERATORI, TRA LAVORO E GESTIONE

il proceduralismo, l’economicismo che di tutte que- venta un coautore della propria cura, allora non può
ste cose si serve, sferrano la loro offensiva al medico solo avere diritti ma deve avere anche dei doveri,
ippocratico proprio sul terreno della fiducia, del ri- quelli che vanno dalla salute, al buon uso dei servizi,
gore logico, dell’infallibilità, della super razionalità, all’obbligo di rispettare le prescrizioni del medico,
della super giustizia, del facile accesso, della mas- di non sprecare le risorse, di adottare condotte ra-
sima fruibilità, proponendosi di fatto come una “tri- gionevoli, di non aggredire i medici ne legalmente
vial medicine” “semplicemente” più affidabile di ne fisicamente.
quella esercitata dal medico. Non è, quindi, solo il malato che deve avere fiducia
Trento con il suo prezioso e coraggioso lavoro, ci nelle possibilità del medico ma è anche il medico
dice non solo che questa è una pretesa folle e una che deve avere fiducia nelle possibilità del malato.
mistificazione di proporzioni gigantesche, pratica- Il medico e il malato, per Trento, sono due possibi-
mente una truffa, ma rimboccandosi le maniche, lità che devono cooperare.
accetta il terreno della fiducia quale terreno dello I doveri ai quali pensa Trento, ovviamente, sono da
scontro, rispondendo al super razionalismo della considerarsi come degli obblighi morali che per que-
medicina virtuale e amministrata con un nuovo me- sto non possono essere imposti con legge. Si tratta
dico capace di essere allo stesso tempo, razionale, quindi di doveri che per loro natura sono oggetto di
ragionevole, relazionale, pragmatico. pattuizione sociale, di relazioni consensuali, di un
Alla base della crisi fiduciaria dice Trento non c’è, lavoro di sensibilizzazione, di formazione, di pro-
come si pensa banalmente, un problema di credi- mozione. Trento ci propone un capitolo nuovo di
bilità dei medici ma c’è un problema di incommen- zecca sull’ospitalità, quale intesa sociale di natura
surabilità cioè un conflitto tra differenti visioni cul- consensuale tra due comunità, quella dei medici e
turali del mondo. Dietro alla sfiducia sociale più che quella dei cittadini su base fiduciaria. In questo mo-
un giudizio etico sui medici vi sono dei “malintesi” do Trento apre a livello di deontologia un capitolo
delle “contraddizioni”, delle “incomprensioni” cul- totalmente inedito che è quello della deontologia
turali, dei dissensi sociali e culturali, delle divergenze sociale. Se episteme e doxa debbono accordarsi, se
di opinioni, tutte cose che nascono nel momento in si tratta di costruire una nuova cultura della fiducia
cui il paziente si dissolve nella propria storia finendo tanto vale provvedere a definire le regole per una
suo malgrado come malato con il non riconoscersi inedita pattuizione sociale.
più nel proprio medico. Malgrado anni di medical humanities a tutt’oggi
Ma si può avere fiducia nei confronti di qualcuno non siamo riusciti ancora a risolvere il problema
del quale si dubita del suo modo di pensare e di fare? della fiducia. È del tutto evidente che chi pensa che
Il rispecchiamento del malato nel proprio medico si possa cambiare il medico a medicina costante o
non avviene più perché il medico, per come è fatto, a deontologia costante si prende in giro da solo. Se
non riesce, nonostante i suoi sforzi, a rispecchiare vogliamo la fiducia del malato e della società dob-
la realtà complessa del malato. Muro grande pen- biamo dice Trento proporre ben altro che sciocche
nello grande. Quindi Trento ci dice che il problema e ingannevoli umanizzazioni. Dobbiamo pensare
è ingrandire lo specchio non rimpicciolire il malato. un’altra deontologia
Se la fiducia, dice Trento, è un problema di malintesi
culturali allora esso si risolve concordando con que- IL CONDIZIONAMENTO ECONOMICO
sta società possibilmente in modo condiviso, una DELLA AUTONOMIA PROFESSIONALE
nuova idea di medicina e di medico. L’altra questione, oltre il cambiamento sociale, che
Ma nell’assumere il cittadino come archè Trento ci dal punto di vista deontologico ha drammaticamente
propone un altro strappo, questa volta nei confronti investito la professione medica, sicuramente è stata
del “malatismo” cioè nei confronti di quell’ orien- il forte condizionamento economico della sua auto-
tamento che in nome e per conto del malato riven- nomia, ma direi della sua più complessiva natura
dica, solo ed unicamente diritti. Se il cittadino di- ippocratica. Il limite economico ha la pretesa di cam-

133
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

biare il modo di ragionare di un medico non solo di n è dovere del medico evitare sprechi, diseconomie,
limitarne l’autonomia. anti-economie
La nuova deontologia che Trento ci propone, a que- n il medico deve includere nei giudizi clinici le va-

sto proposito, mette in campo una svolta significa- lutazioni che riguardano gli esiti economici delle
tiva e nello stesso tempo, sul rapporto medicina ed sue decisioni quindi preferire scelte ad necessi-
economia, apre un nuovo capitolo per definire nuove tatem
regole e nuove condizioni. n è al medico che spetta di giudicare se le questioni

Sino ad ora la deontologia si è limitata, specialmente economiche danneggiano le prerogative della


negli ultimi anni, a farsi influenzare da un malcelato cura
economicismo quello che si nascondeva dietro i con- Quindi la mediazione che propone Trento è tri-
cetti di “appropriatezza” di “proporzionalità” di “ot- plice:
timalità”. n includere la valutazione economica nel giudizio

Nel frattempo però l’economicismo, spinto dalle po- clinico


litiche di de-finanziamento, ha aumentato le sue n affidare al medico la responsabilità della decisione

pretese egemoniche, e, come dimostrano le vicende dal momento che in ogni caso prima dell’econo-
che vedono sempre più pronunciata la contrappo- mia viene sempre il primario interesse del malato
sizione deontologia/economia, forte è la tentazione, e per evitare che essa danneggi il grado di ade-
da parte di chi gestisce la sanità pubblica, ma anche guatezza della scelta di cura,
del legislatore, più in generale, di subordinare tout n l’unico abilitato a valutare l’influenza del limite

court la deontologia alle esigenze di bilancio. Di con- economico sulla clinica non è l’economista ma il
tro forte è stata la reazione a ciò, soprattutto da parte medico.
di alcuni ordini. A tutta prima sembra un ragionamento molto linea-
La questione è molto delicata: si tratta di accordarsi re: la medicina accetta di dialogare con l’economia
con un limite senza che questo sia deontologica- ma alle sue condizioni dettate dalla propria deon-
mente dannoso sapendo bene che il limite per sua tologia perché per principio è inaccettabile che la
natura tende ad avere una propensione nettamente deontologia sia subalterna all’economia e che “scien-
dispotica e dogmatica. Il limite economico tende za e coscienza” del medico diventino delle variabili
per ragioni pratiche ad essere irragionevole e ad di bilancio.
esprimersi in modo nettamente anti-deontologico. Tuttavia Trento ci dice che, per fare questo appa-
Ma come si fa a rendere ragionevole il limite eco- rentamento, tra medicina e economia, non bastano
nomico? Questo è il problema che si è posto Trento. le buone intenzioni, al contrario, è necessario, cam-
Ecco le soluzioni che ci ha proposto. biare alcuni presupposti che se non chiariti rischiano
Trento, con molta nettezza, inizia il suo ragiona- di rendere promiscuo il rapporto insidioso tra clinica
mento stabilendo tre criteri di partenza che non e economia.
sono altro che la riproposizione di alcuni fondamen-
tali principi della medicina ippocratica: LE CONDIZIONI DELLA DEONTOLOGIA
n la cura è relativamente incondizionabile dall’eco- Trento sostanzialmente propone tre tipi diversi di
nomia discontinuità:
n il primo dovere del medico è curare il malato La prima è, ridefinire di sana pianta la logica della
n in nessun caso la deontologia può accettare di su- sostenibilità. Essa per consentire un dialogo proficuo
bordinarsi all’economia tra clinica e economia non può essere considerata
A questi principi ne fa seguire altri che traduce come come una economia dei costi consentiti e possibili.
“doveri” e che potrebbero essere interpretati come una Cioè non può essere considerata solo un limite tout
responsabilizzazione dell’ippocratismo nei confronti court cioè solo come un problema di spesa. La so-
dei problemi economici, cioè come il prendere atto stenibilità prima di ogni altra cosa è un’idea legata
dell’esistenza innegabile del problema dei limiti: allo sviluppo cioè ad una idea di crescita che per es-

134
CAPITOLO 10. UN NUOVO PENSIERO DEONTOLOGICO PER GOVERNARE I DIFFICILI RAPPORTI TRA SANITÀ E SOCIETÀ, TRA OPERATORI E OPERATORI, TRA LAVORO E GESTIONE

sere sostenibile non deve danneggiare nessun valore sere ospedalectomizzato. Quindi trasformandosi.
importante, quindi è produzione di ricchezza e pro- Che senso ha ridurre i finanziamenti al sistema sa-
durre salute vale come produrre ricchezza sapendo nitario e mantenere in vita organizzazioni dei servizi
che, la ricchezza diversa da quella economica, non anacronistiche e antieconomiche cioè diseconomi-
è in antitesi con il pil. che? Che senso ha tagliare l’autonomia al medico
Quindi Trento nell’accettare il terreno di confronto con mille limiti prescrittivi e metterlo alla mercè del
tra medicina e economia non solo propone di cam- malato che se non fa la risonanza che desidera va
biare letteralmente il presupposto da cui fino ad ora da qualcun altro? Che senso ha amministrare il me-
si è mossa l’economia, che è quello del valore asso- dico con delle procedure vincolanti e non fare nulla
luto del limite, ma mette in discussione il teorema per arrestare la crescita del contenzioso legale tra
che è stato alla base delle politiche di de-finanzia- medici e cittadini?
mento e con grande chiarezza sostiene che: La terza è: mettere in condizioni il medico di tra-
n la salute è una ricchezza sociale e che in quanto sformare un limite in una possibilità, cioè di gover-
tale non può essere in antitesi con la ricchezza nare il limite non di subirlo e basta. Se i soldi o altro,
economica sono pochi si deve dare la possibilità al medico di
n se la ricchezza economica cioè il pil danneggia intervenire su altri fattori, di compensare in altro
quella sociale cioè definanzia il valore della salute modo, di trovare degli escamotage, di “arrangiarsi”
non è sostenibilità ma è depauperamento in qualche modo al fine di trasformare il potenziale
n il limite è relativo ai valori che produce a ai valori di una situazione o di una contingenza in un qualche
che nega quindi è interpretabile vantaggio per il malato in cura.
La seconda, è uscire dalla logica della compatibilità Nell’interesse del malato non può essere data al me-
perché in questa logica chi comanda in modo dispo- dico nessun tipo di alternativa secca: o mangi questa
tico è solo il limite economico che chiede alla deon- minestra o ti butti dalla finestra, o rispetti il limite
tologia di adattarsi ad esso. La medicina, per ovvie che ti imponiamo o sarai punito, o sei appropriato
ragioni deontologiche, può adattarsi al limite eco- o no, o se non sei appropriato sarai sanzionato. Al
nomico fino a un certo punto oltre il quale non può contrario al medico nel processo di cura deve essergli
andare. Cioè in medicina esistono delle soglie di tol- riconosciuto un margine di interpretazione di azione
leranza oltre le quali, adattare la clinica al limite una possibilità di iniziativa.
economico, significa unicamente danneggiare il ma-
lato. La deontologia non può danneggiare il malato AUTONOMIA PLUS E DOVERE
la sua natura è di difendere il malato da chi lo vuole DI DISOBBEDIRE
danneggiare. Quindi riassumendo: si tratta di ridefinire il concetto
In luogo della compatibilità Trento ci propone una di sostenibilità, di uscire dalla logica della compa-
logica di ricambio che è quella della compossibilità. tibilità e di ragionare di compossibilità.
Il problema non è pretendere che la medicina sia Quindi tutto risolto? Neanche per idea. Trento ag-
compatibile con l’economia ma è creare tra di loro giunge un paio di cosette che dimostrano come il
delle condizioni di coesistenza. Ciò è possibile ri- suo ragionamento sia molto con i piedi per terra e
muovendo tutte le contraddizioni che esistono tra come la relazione medicina/economia non sia pro-
medicina ed economia, che sono tantissime e che prio una faccenda da prendere a cuor leggero.
in quanto tali rappresentano enormi costi sociali e Per tutte queste cose, dice Trento, ci sono tre con-
enormi costi economici. dizioni senza le quale non si fa niente:
Che senso ha tagliare il numero dei posti letto per n accrescere l’autonomia del medico cioè estenderla

ragioni di compatibilità e tenere in piedi un ospedale oltre il tradizionale ambito clinico verso l’orga-
anacronistico in tutti i suoi fondamentali organiz- nizzazione, le prassi, le contingenze, i rapporti
zativi? L’ospedale compossibile è quello che risolve con gli altri. Per un medico fare compossibilità
i suoi problemi di diseconomia senza per questo es- vuol dire più non meno autonomia cioè accrescere

135
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

le sue possibilità di intervento. A questo fine, dice pria condotta professionale posta in essere in vio-
Trento, si tratta di allargare l’ambito delle cose lazione di una norma deontologica. Quindi, vale co-
legalmente possibili (fare solo ciò che è formal- me responsabilità morale, in cui ad essere infranti
mente concesso di fare) con le cose lecitamente sono gli imperativi etico-morali della propria de-
possibili (dare la libertà al medico di fare le cose ontologia.
non espressamente vietate vincolandolo a delle Trento tuttavia precisa che nel caso, in cui, il medico
garanzie da assicurare) fosse costretto, per evidenti violazioni al suo codice
n subordinare le scelte di compossibilità al consenso deontologico, a disobbedire, resta inteso che, l’obie-
informato. La compossibilità va condivisa con il zione, non può voler dire, abbandono del malato. Il
malato al fine di corresponsabilizzarlo nel senso medico ha, comunque, il dovere di occuparsi, in ogni
che la compossibilità non è esterna alla cura ma situazione, del malato, per quello che ragionevol-
è parte della cura. Decidere per ragioni di com- mente può fare. La disobbedienza vale come obie-
possibilità un farmaco anzichè un altro, o di fare zione morale, volta a salvaguardare la propria pro-
degli esami o di non farli, o di ricorrere a certi fessionalità e la coerenza nei confronti della propria
trattamenti, non è per niente estraneo al processo deontologia.
di cura. La cura nelle condizioni date è sempre
entro certi margini una cura compossibile nel QUALE DEONTOLOGIA?
senso che è la cura possibile a certe condizioni. Se, come Trento, assumessimo il cittadino come
Per cui la compossibilità nei confronti del modo archè, se con la compossibiltà governassimo i dif-
di gestire un limite economico è una questione ficili rapporti con l’economia, se partissimo dal po-
da consenso informato. stulato della complessità, se dovessimo ridefinire
n riconoscere al medico il diritto alla disobbedienza l’identità del medico, se il paradigma ippocratico-
deontologica da intendersi come una facoltà mol- positivista venisse sottoposto a revisione, se la “crisi
to diversa da quella dell’obiezione di coscienza del medico” fosse una possibilità evolutiva, quale
prevista per esempio per l’IVG deontologia?
La proposta di Trento è chiara e netta: il medico (li- Assumere il malato quale archè è una scelta politica
mite o non limite), ha il dovere di cercare sempre e significa considerare il cittadino come il secondo
le migliori condizioni operative cioè di scegliere ciò soggetto, cioè un socio di maggioranza, che oltre il
che per il malato, fatte salve le contingenze date, è medico, è titolato deontologicamente a definire cosa
sempre più vantaggioso. Nei casi questo sia ogget- sia la medicina e come deve essere esercitata. Punto.
tivamente impossibile per cause organizzative, il La discontinuità è tutta qua. Tutto il resto è conse-
medico ha il dovere: guenzialità.
n di disobbedire e per prima cosa denunciare ai re- La deontologia diventa così ciò che non è mai stata
sponsabili della gestione e dell’organizzazione dei cioè una norma decisa non più solo dal medico ma
servizi, le condizioni di lavoro avverse anche dal suo socio di maggioranza, che non si oc-
n di informare il proprio ordine di riferimento e cupa solo dei comportamenti professionali ma anche
quindi il malato o il cittadino delle sue difficoltà di definire delle relazioni dialogiche ad ogni livello
professionali tra il medico e il malato, tra la comunità dei medici
n di rifiutarsi d prestare la propria opera ma solo e la comunità dei cittadini, al fine di garantire qual-
nel caso di una situazione evidentemente dannosa siasi tipo di condivisione, comportamenti compresi,
per il malato sia medici che dei cittadini, cioè decisioni e scelte.
Il dovere di disobbedire contro le condizioni di ser- Trento quindi ci propone una “deontologia delle
vizio che impediscono, in modo significativo, al me- relazioni” con la quale si supera quella delle giu-
dico di compiere il proprio dovere si riferisce al- stapposizioni cioè quelle particolari “non relazioni”
l’obbligo, da parte del medico, di rispondere delle di conoscenza basate sulla divisione e sulla sepa-
conseguenze, derivanti al malato in cura, dalla pro- razione (tra osservatore e osservato, tra scientifico

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CAPITOLO 10. UN NUOVO PENSIERO DEONTOLOGICO PER GOVERNARE I DIFFICILI RAPPORTI TRA SANITÀ E SOCIETÀ, TRA OPERATORI E OPERATORI, TRA LAVORO E GESTIONE

e personale, tra medico e malato, tra naturale e cul- a pezzi, “che ora è”, non lo saprete mai. Eppoi, scu-
turale ecc. sate, se l’orologiaio non è in grado di dire “che ora
Se le tante giustapposizioni che esistono in medicina è” ma che orologiaio è?
le consideriamo, per quelle che sono, cioè delle di-
cotomie, la deontologia che ci propone Trento, è in- LA DE-BANALIZZAZIONE
teramente anti-dicotomica. DELLA PROFESSIONE
Del resto, signori cari, quale relazione è possibile, Il recupero della complessità ha messo in condizioni
di qualunque tipo essa sia, se prevalgono le dicoto- Trento di combattere a suon di “doveri”, il grande
mie? Come si fa a dialogare, integrare, condividere, problema della banalizzazione prima della medicina
con delle dicotomie? O a integrare servizi e opera- poi della professione. Banalizzare vale come sem-
tori? Hai voglia a predicare le integrazioni socio-sa- plificare cioè de-complessificazione.
nitarie, ospedale territorio, la multidisciplinarietà!! Per ridurre un medico ad un algoritmo bisogna pen-
La rimozione delle dico-tomie significa un grande sare che la medicina sia riducibile ad un algoritmo.
processo di ricomposizione e di riunificazione di La riducibilità presuppone la semplificazione. Ma
quel “tutt’uno” fatto a pezzi dal paradigma positi- per ridurre/semplificare il medico a algoritmo si
vista. usa o meglio si abusa del riduzionismo metodolo-
Con Trento dal “tagliare in due” (dico) si passa al gico del paradigma positivista. Per un medico il pa-
rimettere “insieme” (con) quindi una deontologia radigma positivistico è un manuale del riduzionista
del con-senso, della con-divisione, della co-decisio- perfetto.
ne, della con-sapevolezza, della cono-scienza, della Un medico si può banalizzare a trivial machine solo
con-proprietà, della co-struzione. se c’è un metodo che consente di banalizzarlo. Tren-
La medicina che vuole questa società ormai è inne- to, sul metodo avanza una critica del tutto inedita,
gabilmente “co”, cioè non è più solo dei medici ma sapendo bene che una scienza senza un metodo non
è anche dei malati. Rassegnatevi, la co- medicina è una scienza.
sicuramente è la strada per riavere la fiducia delle Se davvero vogliamo che il medico sia tale è neces-
persone. No “co” no fiducia, chiaro? sario ri-complessificare tutto cioè tutto quello che
La caduta delle dicotomie per forza fa esplodere il è stato inopinatamente ridotto e semplificato da un
discorso della complessità. Se rimetti insieme tutti metodo. La medicina amministrata è l’uso del me-
i pezzi dell’orologio si scopre che l’orologio è com- todo contro il medico. Ci avete mai pensato? Lo san-
plesso. no bene Babylon e i “lineaguidari” cioè i procedu-
Le dicotomie sino ad ora sono servite, nel paradigma ralisti che si propongono come i tutori di medici ir-
positivista, per semplificare la realtà. Il malato do- rimediabilmente irrazionali e antieconomici.  Fare
veva essere ridotto alla sua malattia e la malattia il medico è “difficile” “complicato” e “complesso”
alla biologia, perché così era più facile “conoscere” perché la medicina, con buona pace del positivismo,
e più facile voleva dire più “scientifico” quindi più è per definizione complessità come del resto è sem-
“controllabile”, “verificabile” “misurabile”. pre stata prima che diventasse “scientifica”.
Il riduzionismo che sostiene che, qualcosa di com- Per essere medici bisogna fare ragionamenti com-
plesso, “non sia altro” che qualcosa di semplice, è plessi non meccanici, come fa il metodo, il computer,
possibile solo grazie alle dicotomie o meglio alle “po- la medicina amministrata, e come prevede a tutt’oggi
li-tomie”. Cari signori mettetevelo in testa, oggi, per la deontologia ufficiale, a proposito di appropria-
questa società, distruggere l’orologio, cioè dividere tezza.
ciò che è unito, per conoscere, non ha senso. Per debanalizzare la professione, Trento, è quindi
Il cittadino unito vuole tornare a essere unito. Di costretta a ridimensionare ciò che nel paradigma
conseguenza, la dico-medicina appare inaccettabile. positivista è una vera e propria metafisica: ildog-
Se voi orologiai volete sapere “che ora è” dovrete ri- matismo delle semplificazioni, quello chedefinisce
mettere insieme l’orologio, se continueranno a farlo procedure, standard, ragionamenti mono valenti,

137
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

evidenze dogmatiche, e spiana la strada finalmente ontologia del modo di essere medico. Il compor-
ad una medicina più reale. tamento del medico non è uno standard razionale
Trento obbliga il ragionamento convenzionale a fare ma è il modo di essere ragionevole più adeguato al
i conti con il reale. Troppo comodo essere solo ra- malato.
zionali! Basta seguire le istruzioni. Ma che succede In fin dei conti abbiamo scoperto l’acqua calda: le
quando la realtà non è prepensata nelle istruzioni? condotte professionali sono dei modi di essere del
Cioè quando arriva il momento di essere ragionevoli, medico verso qualcuno e qualcosa in certi contesti.
avere buon senso, essere pragmatici. Al malato non Ammettetelo: in un secolo di deontologia non ve ne
interessa la metafisica della razionalità ma la pratica eravate accorti. Avete definito condotte senza ren-
dei risultati.  A questa società le contraddizioni tra dervi conto che fossero modalità. Ammettere la de-
razionale e reale stanno molto sulle scatole. Alla fine ontologia dei modi di essere, ahinoi, mette in di-
se la prende immancabilmente con chi si è sentito scussione l’idea standard di un medico ad una sola
in dovere di essere razionale. È così che funziona modalità. Quella razionale unica prevista dal para-
ormai! digma. Ma il vecchio medico nel suo pragmatismo
In generale, dice Trento il medico, ha l’obbligo di sa bene che la razionalità è solo una modalità tra
adottare nei confronti del malato dei ragionamenti tante.
discreti, cioè capaci di discernere le singolarità e le Un esempio di modalità razionale è l’appropriatezza
peculiarità di una persona e di un malato, le sue si- a varianti.
tuazioni. I ragionamenti discreti sono il contrario A parte il fatto che, l’ultimo codice, aderisce passi-
di quelli indifferenziati. Essi sono, in grado di di- vamente ed incautamente ad una idea di appropria-
scernere le differenze e le singolarità nei confronti tezza molto economicistica ma, il problema è, che
di standard, di modelli, di procedure, di verità con- se oggi, il medico, vuole la fiducia della società, egli
venzionali. In questo senso, i ragionamenti discreti non ha solo il dovere di essere appropriato ma anche
del medico sono per loro natura ad personam, quin- quello di essere adeguato alla complessità e di essere
di discontinui, vale a dire non standardizzabili, cioè pragmatico e pertinente nei confronti degli scopi da
applicabili allo stesso modo a tutti i malati solo per- raggiungere comunque in ogni situazione data. Cioè
ché hanno lo stesso genere di malattia. ha il dovere alle multi-modalità.
Ragionare in modo discreto per un medico vale co- Appropriatezza adeguatezza pertinenza sono mo-
me essere adeguato alla complessità. Cioè ragione- dalità che obbediscono a principi logici diversi:
vole. La complessità, in quanto tale, non tollera le n appropriato è il medico che corrisponde alle evi-

generalizzazioni, le congetture induttive, le analogie denze scientifiche e economiche,


per verisimiglianza, i modelli definiti a priori. La n adeguato è il medico che è coerente alla com-

complessità è in un certo senso un navigare, un dia- plessità del malato e ai problemi della compos-
logo stretto tra medico e realtà, tra ipotesi e mezzi, sibilità,
tra scopi e strumenti. Ma complessità società realtà n pertinente è il medico pragmatico teso a raggiun-

sono la stessa cosa. Pensateci! gere in certe situazioni comunque dei risultati.
“Corrispondere” alle evidenze essere “coerente” con
LA DEONTOLOGIA DELLE MODALITÀ una complessità essere “pragmatico” rispetto agli
Tutto questo e altro per Trento, significa ammettere scopi da raggiungere sono, epistemicamente, tre di-
una deontologia di straordinario interesse e che de- verse teorie della verità. Con la vecchia deontologia
finirei quella dei “modi di essere”, delle “modalità”, l’unica verità che contava era quella dell’appropria-
cioè una deontologia anti-metafisica, che ammette tezza con la nuova deontologia le verità si moltipli-
la flessibilità della conoscenza, cioè la varietà del cano in ordine alla complessità. Come la mettiamo?
suo uso ma senza essere per questo eretica. Il decreto sull’appropriatezza, quello che ha dato un
Ciò implica un cambiamento senza precedenti: dal- bel colpo all’autonomia del medico, non era esecra-
la deontologia dell’essere medico si passa alla de- bile solo perché imponeva al medico degli obblighi

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CAPITOLO 10. UN NUOVO PENSIERO DEONTOLOGICO PER GOVERNARE I DIFFICILI RAPPORTI TRA SANITÀ E SOCIETÀ, TRA OPERATORI E OPERATORI, TRA LAVORO E GESTIONE

discutibili, ma soprattutto perché gli imponeva e di mettergli dentro quella complessità e quella
l’esercizio della professione ad una sola modalità. realtà che fino ad ora il suo razionalismo non ha
Anche a questo non avevate pensate, vero? Il me- avuto mai,
dico, dice Trento, ha il dovere sia di essere appro- n oggi, rispetto al socio di maggioranza’ il ruolo cioè
priato che adeguato che pertinente cioè di conciliare l’agente deve per forza essere definito su base fi-
diverse verità e di scegliere autonomamente quella duciaria. Mettetevelo bene in testa: il tempo in
più giusta. La verità più giusta non è quella razio- cui il medico se la cantava e se la suonava è finito.
nale conforme al modello ma quella che funziona Il ruolo in questa società, attraverso un ideale
meglio, il meglio, è quella che funziona non quella contratto sociale tra un cittadino fiduciante e un
razionale. medico fiduciario, è ormai una co-definizione per
Accettare l’esistenza di diverse modalità epistemiche il semplice fatto che la medicina è una co-medi-
significa per la deontologia correggere il paradigma cina,
cioè accettare la multi-modalità, la ragionevolezza, n come si comporta un medico dipende certo dalla
l senso pratico. sua deontologia ma da un mucchio di altre cose,
La società oggi nei confronti della malattia è forte- cioè i comportamenti professionali non sono più
mente pragmatica il medico ha il dovere di essere scontati al massimo sono probabili, auspicabili,
pragmatico cioè pieno di buon senso. Rifletteteci, è essi non sono più ortogonalmente deducibili dalle
sul terreno del buon senso che si recuperare la fi- razionalità prepensate a tavolino sulla malattia,
ducia perduta. ma se la devono vedere con la singolarità del ma-
lato, della situazione, del contesto, dei limiti eco-
DEONTOLOGIA nomici, delle fisiologiche disorganizzazioni.
DEL COMPORTAMENTO ATTESO Dall’idea cardine della deontologia classica che la
E DELLA COEVOLUZIONE professione deve essere solo “esercitata”, con Trento,
Se il medico deve regolarsi con la complessità, de- si passa ad una idea dove la professione deve essere
cidere sul campo i suoi modi di essere, scegliere la costantemente implementata, auto-organizzata,
verità che funziona meglio, e, se oltretutto deve met- reinterpretata, in certi casa reinventata. Rassegna-
tersi d’accordo con il proprio “socio di maggioranza”, tevi: la professione non si esercita e basta perché
ma come è possibile definire deontologicamente “a essa non è l’automatica applicazione di uno schema
priori” le condotte del medico? comportamentale, ma è una costante reinterpreta-
La risposta di Trento, è che le condotte non si pos- zione di fini e mezzi, di possibilità e di limiti, in rap-
sono definire a priori, come è stato fatto sino ad ora, porto al socio di maggioranza del medico e alle con-
quello che si può ragionevolmente fare, è descrivere dizioni nelle quali la loro relazione agisce e decide.
le condizioni che probabilmente favoriscono ciò che Dalla deontologia indifferente alle situazioni si passa
si auspica sia fatto al meglio. alla deontologia delle situazioni delle contingenze.
Queste condizioni sono racchiuse in due concetti Il comportamento atteso, passa per il governo delle
tra loro strettamente interdipendenti: ruolo e com- situazioni complesse. È la realtà che detta le sue
portamento atteso. condizioni alla razionalità non il contrario. Lo scopo
Quindi, deontologia del ruolo (non più delle con- è assicurare ad un malato singolare un medico mul-
dotte) e del comportamento atteso (non più del timodale. Se oggi non si è in grado di rispondere alla
comportamento pre-definibile). realtà reale del malato, con il buon senso, niente fi-
Passare dalle condotte tout court, al ruolo, dal com- ducia e per voi medici sono cavoli amari.
portamento prescritto a quello atteso, secondo com- Si dice che chi si è scottato con l’acqua calda ha pau-
plessità, ha delle vistose conseguenze, eccole: ra di quella fredda. Ma non è il caso di Trento che,
n se è il ruolo che decide le condotte allora l’atto nonostante sappia bene che gli infermieri abbiano
non può essere definibile a prescindere dall’agen- tentato di rubare delle competenze mediche, che la
te. Si tratta per la deontologia di definire l’agente propria professione è erosa costantemente da nuove

139
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

professioni, nonostante assista a continui tentativi e il riconoscimento del medico, garantendone l’au-
di task schifting, ecc, offre alle altre professioni la tenticità, l’esclusività, l’unicità.
deontologia quale terreno di confronto e di incontro. L’insieme, di tutte queste caratteristiche, secondo
Mai successo prima d’ora. Trento rende la professione medica unica e incon-
Cosa dice Trento: fondibile, quindi, diversa nei confronti delle altre
n Il principio dell’archè deve valere per tutte le pro- professioni. A tutte queste caratteristiche Trento ha
fessioni e le organizzazioni del lavoro si devono dato il nome di autore e di opera:
ispirare ad esso, n il medico è autore della propria opera, e

n nessuna professione a partire da quella medica l’opera non è riducibile alla competenza, alla tec-
per evidente ragioni può auto-riferirsi a se nica, all’atto. Cioè non è semplificabile. Egli pensa,
stessa, conosce decide sempre in una relazione sociale
n tutte le professioni hanno il dovere alla comple- con il suo socio di maggioranza e sempre difronte
mentarietà reciproca. ad una complessità irriducibile,
Trento propone addirittura una deontologia della n nei confronti dei problemi economici non è un

condivisione. Se la medicina è “co” come fanno le compatibilista ma un compossibilista cioè non si


professioni a continuare a vivere nelle loro dico-to- adatta passivamente ai limiti che ha ma intera-
mie? Nelle loro giustapposizioni? Cioè senza nuove gisce con essi per tentare di governarli e raggiun-
relazioni? Superiamo quindi le giustapposizioni gere comunque un risultato,
“contro professionali” le vecchie divisioni del lavoro, n resta deontologicamente un medico ippocratico

le vecchie forme di cooperazione contro-professio- ma sul piano scientifico è fondamentalmente un


nale, e ripensiamo le organizzazioni del lavoro di- pragmatista che ripensa il proprio paradigma ra-
co-tomiche della dico-medicina, quindi pensiamo zionalista non già per negarlo ma per renderlo
a organizzazioni con-divise, una co-medicina comu- più adeguato alla realtà cioè più efficace,
ne, intanto a parte l’archè, condividendo: n è un medico sicuramente molto più realista di

n la deontologia del ruolo, quello che per essere realista secondo paradigma
n il valore del comportamento atteso si limita a osservare i fatti. Fuori dei fatti della
n l’idea delle prassi integrate. malattia per lui ci sono altri fatti e altri fatti ancora
Trento propone tre idee precise: dal momento che la realtà non è solo quella na-
n cooperazione (dovere di concorrere di ogni pro- turale della malattia ma è quella sociale e cultu-
fessione al lavoro di servizio), rale del malato.
n collaborazione (dovere di partecipare per ogni Signori, fatevene una ragione, il mondo che avete
professione attivamente ad un lavoro comune), sempre pensato come uni-verso in realtà è poli-ver-
n coordinazione (dovere delle professioni ad agire so, quindi a molti mondi.
relazioni inter professionali). Il cuore della proposta di Trento è davvero parados-
Co-evoluzione quindi, ma, precisa Trento, nella chia- sale ed è riassunto in un dovere che in un secolo di
rezza dei ruoli, nel rispetto delle specificità e delle deontologia a nessuno mai è venuto in mente di scri-
esclusività. A ognuno il suo. Basta con i giochetti. vere, perché ritenuto, almeno fino ad ora, inutile
tautologico e pleonastico
QUALE MEDICO? Questo dovere, nel terzo millennio, è ontologico ed
IL DOVERE DI ESSERE MEDICO è quello “di essere medico”. Oggi per un mucchio
L’identità dice Trento, è diversa dall’idoneità. Essa di ragioni “essere medico” non si sa più cosa voglia
è il complesso dei dati professionali, sociali, culturali, dire.
dei modi di essere, delle capacità intellettuali, delle La deontologia “deve” chiarire l’ontologia. Se non
condotte praticate, caratteristici e fondamentali, chiarisce, il medico non sarà più medico ma diven-
nello stesso tempo delle facoltà, dei ruoli, delle fun- terà un’altra cosa. Cioè sarà probabilmente un “non
zioni e dei poteri, che consentono l’individuazione medico” cioè la negazione semplicemente di ciò che

140
CAPITOLO 10. UN NUOVO PENSIERO DEONTOLOGICO PER GOVERNARE I DIFFICILI RAPPORTI TRA SANITÀ E SOCIETÀ, TRA OPERATORI E OPERATORI, TRA LAVORO E GESTIONE

è stato sino ad ora. Per il cittadino davvero una bella Ma in cosa consiste il “dovere di essere medico” oggi?
fregatura. Quando mai diventerà archè? “Ogni medico, nei confronti della persona, del cit-
Trento, per ridefinire l’identità del medico mette le tadino e del malato, è se stesso ed ha il dovere di
mani laddove nessuno mai ha osato metterle, cioè essere ciò che è e deve essere, per cui, non può essere
nella sua matrice paradigmatica. Non si cambia il qualcosa di altro e di diverso.
medico a paradigma medico invariante. Né si cam- Se, per varie ragioni, il medico è, suo malgrado,
bia a formazione invariante e meno che mai a prassi qualcosa di altro e di diverso, egli è, rispetto alla
invarianti, a organizzazioni invarianti, a contratti sua identità, deontologicamente difforme, e, in
invarianti. Nell’invarianza, miei cari benpensanti, quanto tale, professionalmente contraddetto.
non si cambia un tubo. È vietata qualsiasi tipo di alterazione all’identità
Oggi mentre tutto muta e continua a mutare, il me- professionale e qualsiasi tipo di travisamento delle
dico rischia di morire per invarianza. Tutti coloro sue prerogative facoltà doveri e obblighi, conside-
che si dichiarano pronti a cambiare il medico ma rando tali alterazioni e travisamenti, a partire dal-
senza mai riformare niente non sono null’altro che l’interesse primario della persona, del cittadino, e
dei chiacchieroni, nulla di più. “Mastica brodo” li del malato, moralmente, scientificamente e social-
avrebbe definiti mio nonno con un sogghigno. mente inaccettabile”*.

* Ivan Cavicchi Ordine dei medici di Trento


Riformare la deontologia medica, proposte per un nuovo
codice deontologico
Edizioni Dedalo

141
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 11

Riforme a metà

DOBBIAMO AMMETTERE che l’intero processo riformatore iniziato 40 anni fa non è andato come
si sperava dovesse andare, in parte è stato attuato in parte no, ma soprattutto esso non è riuscito,
almeno sino ad ora, a dare due risposte soddisfacenti:
n all’economia fornendo soluzioni efficaci al problema della sostenibilità del sistema

n alla società offrendo un’altra idea di tutela quindi diversa da quella del passato, più adeguata alla

complessità dei suoi particolari bisogni.


Abbiamo dato luogo ad un riformismo a metà, molto ordinamentale e gestionale ma culturalmente
regressivo cioè incagliato in culture come quelle giusnaturalistiche, mutualistiche, efficientistiche che
al contrario avremmo dovuto ripensare.
Ma l’idea di completare un processo di riforma e di recuperare le distorsioni che si sono registrate con
le riforme del passato resta inaccessibile al nostro ministro dell’ordinario. Eppure limitarsi al piccolo
cabotaggio rispetto alla sanità è quanto di più sbagliato si possa immaginare.

INCONSEGUENZA DAVVERO UN BEL n non lamenti qualcosa che non va


PROBLEMA n non rivendichi un qualche cambiamento piccolo

Definisco “sanità” tutto quanto, in modo correlativo, o grande che sia


la costituisce e tutto quanto in modo consecutivo la Dopo 40 anni di sanità pubblica tutti sembrano
fa essere, nel bene e nel male, quella che è. avere dei problemi e tutti sono alla ricerca di solu-
Essa, non vi è dubbio, è una grande complessità cioè zioni come in una gigantesca caccia al tesoro, tutti
un mondo fatto da tantissimi mondi di natura di- chiedono e tutti dicono che vorrebbero cambiare
versa culturali, scientifici, etici, amministrativi, so- qualcosa ma a nessuno di loro viene in mente che
ciali, tecnici politici, finanziari ecc. per cambiare tante cose servirebbe intanto una “sca-
Affermo in modo perentorio che questa grande com- tola” dentro cui mettere tutti i problemi le tante
plessità è inconseguente: tra quello che dice e quello idee e le tante proposte, sparse da per tutto, non
che fa non c’è nessuna connessione logica, nessuna fosse altro che per portare tutte queste cose nei luo-
coerenza. ghi giusti. Tutti sembrano ignorare che le idee esat-
Oggi non c’è un solo angolo del sistema sanitario, tamente come i biscotti, il caffè, la marmellata, la
un solo settore, un solo operatore, un solo cittadino, pasta, i fagioli, per essere usate e distribuite an-
una sola istituzione che: drebbero “confezionate” che ne so sotto forma di

142
CAPITOLO 11. RIFORME A METÀ

legge, di progetto, di piattaforma, di programma o Ho capito che è difficile:


addirittura di riforma. n ma se non ci inventiamo qualcosa le cose si met-

Esiste quindi un problema di “package”. teranno male per tutti;


Ma la sanità: n se i meccanismi dell’omeostasi dopo 40 anni non

n non pensa a confezionare ne i suoi problemi e funzionano più, tanto vale, suggerisce Darwin,
meno che mai le sue soluzioni. Le sue lamentele cambiarli cioè evolvere in un altro tipo di sanità.
come le sue idee sono sfuse fino a disperdersi pro-
prio per inconseguenza come polvere nel vento IL RUOLO DELLE CONDIZIONI INIZIALI
n si giustifica in mille modi, con mille pretesti, con Questa sanità ha inizio 40 anni fa con una legge di
mille scuse, e tira a campare portandosi dietro la riforma. Questa legge di riforma costituisce le sue
sua irriducibile indolenza. condizioni iniziali. Per la fisica l’effetto farfalla è una
Per la sanità tutto va male ma tutto dovrebbe essere locuzione che racchiude in sé la nozione maggior-
risolto restando come si è. Oltre la teoria del migliora- mente tecnica di “dipendenza sensibile alle condi-
mento marginale sembra che sia impossibile andare. zioni iniziali”, presente nella teoria del caos. L’idea
La sua condizione è quella che in biologia si defini- è che piccole variazioni nelle condizioni iniziali pro-
rebbe “omeostasi” cioè conservare comunque questa ducano grandi variazioni nel comportamento a lun-
sanità anche di fronte al mondo che cambia attra- go termine di un sistema.
verso quei particolari meccanismi di autoregolazione Se esagerando consideriamo i problemi della sanità
che riguardano tutti i tipi di istituzioni servizi e pro- come un grado di caos allora possiamo dire che que-
fessioni compresi e che in alcuni casi si chiamano sto grado di caos dipende anche dalle condizioni
interessi, in altri ruoli, in altri ancora funzioni, com- iniziali cioè dalla legge di riforma di 40 anni.
piti, poteri ecc. È dalle condizioni iniziali della legge di riforma, cioè
Ho capito la sanità non è incline a cambiare: dalle sue carenze, che sono nate ad esempio le due
n in sanità tutti fanno esattamente quello che pos- riforme sanitarie successive. Dalle stesse condizioni
sono e riescono a fare; iniziali sono nate nel tempo la “questione medica”,
n le persone hanno dei plafond cognitivi e culturali ma anche un certo modo di intendere la prevenzio-
per cui è inutile rinfacciare loro di non fare ab- ne, e ancora i grandi problemi di invarianza che ri-
bastanza guardano lavoro servizi e professioni e le infinite
n tutti corrono dietro alle loro “cure quotidiane” questioni della governance.
n non si può rinfacciare a costoro di perseguire i Per comprendere il “grado di caos” non dobbiamo
loro legittimi interessi fermarci come fanno tutti all’estremità della canna
n così va il mondo da pesca cioè alle sue manifestazioni finali ma bi-
Ho capito tutto vero: sogna risalire la canna da pesca e ritornare alle “con-
n i plafond però sono molto al di sotto di quello di dizioni iniziali” dalle quali è partita questa sanità.
cui la sanità ha realmente bisogno cioè i problemi Cioè al pescatore che intende pescare.
esistono per davvero Non si comprende nessun “effetto farfalla” cioè i
n per come siamo ridotti è necessario trovare un problemi attuali della sanità, senza conoscere in
modo per uscire dall’omeostasi perché i mecca- primo luogo le “condizioni iniziali” dalla quale essa
nismi regolatori non funzionano più; è nata.
n bisognerebbe che qualcuno intanto confezioni al- Nel quarantennale della riforma sanitaria abbiamo
meno, un ragionamento riformatore che ci aiuti avuto solo inutili e in qualche caso costose, comme-
a organizzare i problemi in modo diverso dal solito morazioni, perché nessuno ha pensato di compren-
mettendo insieme intanto quelli più importanti dere i rapporti che pur esistono tra “condizioni ini-
n un pensiero riformatore che valga come un “pac- ziali” e “problemi finali”.
chetto” per l’appunto di idee quindi qualcosa che Ma se è vero tutto questo allora vuol dire che:
assomigli ad una riforma. n i problemi di oggi (il grado di caos) riconducibili

143
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

alle condizioni iniziali (aporie, contraddizioni, logico conclamato è tecnicamente impossibile nel
errori, inadeguatezze della legge di riforma), si senso che non è possibile rimettere il dentifricio
risolvono riformando le condizioni iniziali, cioè dentro il tubetto (irreversibilità), ma cambiare le
correggendo la legge di riforma; condizioni iniziali di un processo politico-culturale
n che le susseguenti leggi di riforma non hanno re- conclamato è possibile nel senso che è possibile at-
cuperato i problemi legati alle condizioni iniziali traverso feed back riformare ex post le sue condi-
della riforma madre zioni di partenza.
n non possiamo risolvere i nostri problemi di oggi Cioè cambiare ex post il tubetto di dentifricio di-
con delle amnesie collettive come se il presente fettoso con un nuovo tubetto di dentifricio (rever-
fosse senza un passato.  sibilità).
Ma se, come hanno fatto le commemorazioni per il Non c’è nulla che ci impedisca, alla luce dei problemi
quarantennale, le condizioni iniziali della sanità concreti della sanità, di modificare la legge madre
sono idealizzate, storicizzate in una sorta di epoca dopo 40 anni di esperienze. Non solo è concepibile
doro, di primordialità dalla quale tutto nasce e tutto ma è anche possibile oltre ad essere tecnicamente
ha origine quindi se la legge di riforma è considerata necessario, ma alla sola condizione di volerlo fare
un archè sacro e inviolabile, è difficile ripensare le cioè di esserne convinti.
condizioni iniziali, cioè entrare nella logica che il Il problema è che per la sanità rimediare ai problemi
primo problema per la sanità sia la legge di riforma della legge madre sembra quasi violare un tabù. Cioè
cioè la “mamma” dalla quale essa è nata. Come si fa apparentemente una operazione contro natura. In
a parlare male della nostra “mamma” o peggio a realtà a parte il tabù la gente normale non ha idee
pensare di modificarla perché quello che è venuto e non sa come fare. Solo la politica, cioè il parla-
fuori da essa suo malgrado ha sofferto di alcune ano- mento, il governo, o altre istituzioni pubbliche, po-
malie inaspettate e non augurabili? trebbero, in ragione del bene comune o di una ne-
So che non è facile (per me non lo è stato) ma è in- cessità superiore, decidere di violare un tabù simile.
dubbio che esiste un rapporto tra il patrimonio ge- Ma volendo anche una bella massa di persone. Se
netico della legge di riforma e il fenotipo di sanità per esempio tutti i sindacati, tutti gli ordini, tutte le
che ne è venuto fuori. società scientifiche, o tutte le regioni decidessero di
Cioè è indubbio che l’insieme delle caratteristiche proporre dei cambiamenti riformatori, la politica
morfologiche e funzionali della nostra sanità sono sarebbe costretta a farsene carico.
l’espressione almeno di due cose: Ma questa eventualità è talmente eventuale cioè tal-
n del suo genotipo normativo cioè della legge dalla mente incerta e improbabile che la sanità sguazza
quale è nata da anni nell’eterna risacca dell’inconcludenza e del-
n delle influenze ambientali, economiche, culturali l’indeterminazione.
e sociali. Ma nel momento in cui il senso comune, arriva a
considerare la legge madre un tabù fatalmente si
L’EFFETTO PESANTE commette un gravissimo errore: quello di assumere
DELLE RETROAZIONI questa legge come una verità perfetta e per ciò stesso
La retroazione ha due significati: immodificabile come se fosse una verità sacra.
n quello del linguaggio scientifico cioè il risultato Ma qualsiasi legge umana è fatta dagli uomini e gli
dall’azione di un sistema si riflette sul sistema uomini che hanno fatto la riforma 40 anni fa hanno
stesso per correggerne o modificarne il compor- fatto una grande cosa ma anche in condizioni cultu-
tamento. (feedback) rali arretrate, senza vere idee originali, copiando
n quello politico che rimanda ad una serie di inter- molto dagli altri, e reiterando modelli e teorie che
venti normativi appropriati per recuperare gli ef- avrebbero dovuto cambiare, omettendo cose che
fetti di una situazione trascorsa e superata. avrebbero dovuto fare, quindi stabilendo, nonostante
Cambiare le condizioni iniziali di un processo bio- la loro buona volontà e la loro forte idealità, condi-

144
CAPITOLO 11. RIFORME A METÀ

zioni iniziali comunque lacunose e contraddittorie. Vorrei far notare che lo “scopo dello scopo” alla base
In sintesi in questi 40 anni mi sono convinto che: della legge madre è sempre stato duplice:
n per risolvere i gravi problemi della sanità serva n rispondere ai nuovi bisogni di salute della so-

una sua riforma profonda cietà


n non si possa vedere al “grado di caos” come se le n risolvere i problemi di sostenibilità lasciateci in

condizioni iniziali del sistema, i nodi mai sciolti, eredità dal precedente fallimentare sistema mu-
le sue contraddizioni storiche, le sue lacune, non tualistico.
avessero avuto un ruolo. A 40 anni i problemi di fondo non sono cambiati,
sono sempre gli stessi, solo questo basterebbe a far
UN PO’ DI ONESTÀ INTELLETTUALE venire dei dubbi e ad aprire una riflessione.
Basta quindi con le finzioni, le amnesie, le rimozio- Oggi sento continuamente dire che la sanità si do-
ni, gli inganni le disonestà intellettuali. Se davvero vrebbe adeguare alle nuove sfide epidemiologiche,
vogliamo salvare la sanità pubblica, farla rinascere, a quelle della cronicità, dell’invecchiamento ecc, di-
rinnovarla, dobbiamo prenderci delle responsabilità menticando che tutto questo e molto altro (cambia-
politiche, storiche ma soprattutto, culturali. mento sociale del paziente, immissione massicce di
Personalmente come è noto non credo che la sanità tecnologie, invecchiamento popolazione, rivoluzione
possa continuare a vivere nell’omeostasi, come ci informatica, sviluppo dei diritti, cambi culturali,
propongono costoro, ma nello stesso tempo, non sviluppo dell’innovazione ecc) è stato alla base della
sono disposto a credere che i problemi della sanità riforma del 78.
siano senza responsabilità della sanità e dei legisla- Cioè quello che si dice che dovrebbe essere fatto oggi
tori che sulla sanità hanno messo le mani a partire avremmo dovuto farlo 40 anni fa perché quello che
da 40 anni fa. vediamo ora sono gli epigoni di processi che certa-
Ammettere questa responsabilità è una questione mente non sono iniziati ieri. Noi oggi siamo nel bel
meramente di onestà intellettuale. mezzo di processi lunghi.
Per me quindi ribadisco per l’ennesima volta ci vuole La riforma non è stata fatta per cambiare aria è stata
una riforma, una “quarta riforma”, che: fatta per dare una risposta a tutti questi problemi.
n chiuda un ciclo (quello inaugurato dalla riforma Se questi problemi dopo 40 anni sono ancora da ri-
del 78) per aprirne un altro; solvere allora non si può far finta di niente: bisogna
n riparta dall’inizio cioè riformi anche radicalmente ammettere che qualcosa non ha funzionato
se necessario, le condizioni iniziali, che fino ad
ora sono state alla base del nostro sistema defor- RIFORME A METÀ
mandolo e non poco. Ci troviamo nei guai perché in questi 40 anni non
Una siffatta riforma va vista come una operazione abbiamo riformato quello che avremmo dovuto ri-
che cambia il programma di base (le condizioni ini- formare. Questa è la verità. È inutile negarlo. Come
ziali) del sistema contando sul fatto che cambiando riformatori non abbiamo dato una gran prova di noi
il programma base si cambia “l’effetto farfalla” cioè stessi. Basta vedere i grandi modelli che corrispon-
si cambiano gli effetti del sistema in termini di mo- dono alle grandi funzioni del sistema: spedalità, me-
delli, comportamenti, costi, utilità sul mondo ecc dicina generale, medicina ambulatoriale speciali-
Oggi personalmente credo che dobbiamo occuparci stica, persino la prevenzione, la farmaceutica, la ve-
delle “omissioni” cioè riformare prima di tutto cul- terinaria, per comprendere che a parte l’immissione
turalmente tutto ciò che le riforme sino ad oggi non di un po’ di appropriatezza di razionalizzazione e di
hanno mai riformato. efficientismo, essi dal punto divista culturale, epi-
La mia idea non è, come ha scritto qualcuno, “rifor- stemico, operativo, sociale, relazionale, metodolo-
mare la riforma” ma “riformare quello che la ri- gico, in questi 40 anni non sono cambiati di molto
forma non ha mai riformato” ma “avrebbe dovuto anche se tante cose nella realtà di lavoro sono cam-
riformare”. biate a cominciare dalla figura del paziente, dalla

145
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

qualità della domanda, dal ruolo della spesa, dal- n di impossibilità quali tratti caratteristici del tempo;
l’ingresso prepotente della complessità, dall’avvento n scelte politiche sbagliate

delle aziende. n errori legati a letture sbagliate delle situazioni e

Per non parlare delle prassi quindi del lavoro nei delle circostanze
servizi sanitari che dobbiamo essere sinceri non è n di senso comune

cambiato un gran che. A parte le eterne questioni Sui limiti della riforma sanitaria del ’78 fino ad ora
giuridiche- contrattuali, i problemi di inquadramen- (a parte i miei lavori degli anni ’80 e ’90 considerati
to, quelli per la definizione dei compiti, in ospedale, per il tempo decisamente eccentrici) non c’è stata
in ambulatorio, nei distretti, sia le prassi professio- una analisi né una ricerca organica approfondita
nali che quelle convenzionali dei servizi, sono più o perché fino ad ora è prevalsa la linea dell’attuazione.
meno quelle ai tempi delle mutue. Ma oggi, dopo 40 anni, abbiamo a che fare con un
E poi la grande questione della organizzazione del paradosso: di quella storica riforma di cui sono ri-
lavoro, tra accorpamenti, scorpori, chiacchiere sul- masti i suoi postulati di fondo, sono sparite tutte le
l’integrazioni, dipartimentalità equivoche, sostan- parti positive, mentre sono sopravvissuti intatti tutti
zialmente siamo ancora fermi ad un modello taylo- i suoi limiti culturali, soprattutto le omissioni e le
ristico diffuso che per certi versi si è persino accen- riforme non fatte, che a tutt’oggi ci perseguitano
tuato con la distinzione, dopo la 229, di unità sem- perché:
plici e unità complesse. n in parte sono passati nelle riforme successive

Oggi spacciamo le case per la salute come una gran- (1992/1999)


de novità organizzativa sapendo che esse non sono n in parte ancora non hanno incontrato un pensiero

null’altro che modelli di poli-ambulatorialità copiati riformatore adeguato che li affrontasse.


pari pari dalle mutue.
Oggi dobbiamo riprendere il processo riformare RITARDI
non fatto non solo per completarlo quindi ma per Se non sbaglio un ex ministro della sanità, Maria
attuarlo. Pia Garavaglia, ha definito, e personalmente con-
Questa è la mia tesi una tesi difficilmente confutabile cordo con lei, la riforma del 78 una vera e propria
ma che fa scappare a gambe levate tutti coloro che “rivoluzione socialista”.
non riescono a confrontarsi onestamente con essa. Curare tutti cioè una intera popolazione in modo uni-
Ho spiegato più volte la differenza tra attuazione e versalista e finanziare il sistema attraverso la fiscalità
applicazione ma vale la pena ribadirla: cioè la solidarietà non è certo un’idea liberista.
n la prima è un atto di esplicazione cioè di creazione Quindi a scanso di equivoci vorrei rimarcare con
si tratta di tirare fuori dalla norma quindi di in- forza il valore morale sociale e politico straordinario
ventare ciò che la mette in condizione di essere di questa “rivoluzione”.
realizzata, cioè di diventare realtà, Probabilmente questa è la ragione per cui a tale “ri-
n la seconda è un atto di conformità quindi un ob- voluzione” ho dedicato praticamente la mia intera
bligo, ma che dipende dalle risorse disponibili, vita professionale. Del resto nel nostro paese di ri-
da chi deve applicare, cioè dalle sue conoscenze, voluzioni simili non ne sono state fatte poi così tante.
dai contesti ecc E per un ex sessantottino non è una cosa da poco.
Ma perché non abbiamo riformato quando avremmo Ma chiarito ciò resta il problema che è vero che cu-
dovuto e potuto farlo? Di chi è la colpa? Quali le re- riamo gratis una intera popolazione ma è anche ve-
sponsabilità? Come mai non siamo riusciti neanche ro che:
a cambiare la cosa più semplice di tutte ad esempio n la curiamo come se la riforma a livello soprattutto

la visita medica, l’atto di prescrivere un farmaco, il delle prassi cioè dei modi di curare, non fosse sta-
ricovero in ospedale, ta mai fatta, cioè curiamo la gente ancora seguen-
Forse non è il caso di parlare di “colpe” ma di: do una cultura mutualistica, cioè in modo vecchio
n limiti storici politici e culturali, e datato

146
CAPITOLO 11. RIFORME A METÀ

n curarla in modo inadeguato soprattutto oggi crea ramento conservando delle cose che avrebbe do-
problemi finanziari e sociali molto forti vuto riformare
n in cambio non si sa perché abbiamo meno fiducia n resta comunque indietro nei confronti dei cam-

da parte della nostra società e addirittura episodi biamenti


di violenza contro i medici Facciamo degli esempi, la riforma si attarda a con-
Riprendendo il detto popolare: è vero che l’acqua è siderare:
tanta ma per molti versi la papera soprattutto oggi n il malato un paziente nonostante il paziente non

non riesce a galleggiare. c’è più


Cioè è vero tutto ma le contraddizioni sono gran- n la medicina una scienza positivista nonostante la

dissime. Questo è il punto. complessità irrompe ovunque mettendo in crisi


Il concetto chiave per comprendere le contraddizioni molti postulati della medicina positivista
della riforma madre è quello di ritardo regressivo n il medico un benefattore nonostante nella società

che cosa è? inizia a venire meno il rapporto fiduciario e i be-


Si ha un ritardo quando: nefattori sono di fatto sempre più delegittimati
n rispetto a un termine fissato si arriva dopo il ter- n un modello di ospedale dell’inizio del secolo mal-

mine cioè oltre, al punto che l’azione risulta meno grado ovunque in nome dell’umanizzazione si ri-
sollecita del previsto e del necessario chieda una vera trasformazione culturale di que-
n non arrivando puntuale nei confronti di un ter- sto servizio
mine fissato o di certe scadenze si resta indietro n la riforma conserva delle prassi che in ragione di

n arrivare tardi vale come restare indietro una infinità di ragioni avrebbero dovuto essere
In musica, il ritardo si ha quando un accordo re- ripensate
sta immutato anche quando subentra un altro ac- I limiti della riforma del ’78 sono parecchi ma quelli
cordo. più macroscopici sono due:
La riforma del 78: n i suoi ritardi storici (è stata copiata dalla riforma

n resta una “rivoluzione socialista” ma conserva gli inglese come prototipo ma 40 anni dopo quando
accordi del precedente sistema mutualistico anche gli inglesi avevano cambiato modello già molte
quando subentrano nel nostro paese come altrove, volte);
nuovi accordi, quelli legati soprattutto al muta- n la sua notevole regressività culturale (cioè il suo

mento culturale sociale e economico del mondo pensiero e il suo modo di pensare, che restano in
n non riformando certe cose è come se si attardasse dietro nei confronti del cambiamento culturale
in un vecchio mondo comunque in via di supe- del tempo.

147
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 12

Riformare il concetto di tutela

IL CONCETTO DI TUTELA vale come difesa salvaguardia e protezione della salute delle persone. Oggi
in sanità noi proteggiamo la salute sostanzialmente come quando eravamo nel sistema mutualistico.
Cioè negli stessi modi e con le stesse culture. La prevenzione sulla quale avevamo affidato le nostre
speranze per fare il grande salto ha un ruolo, dopo 40 anni ancora troppo marginale.
Nel 78 abbiamo riformato un intero ordinamento sanitario ma senza ripensare l’idea di tutela per questo
oggi abbiamo in mucchio di problemi in particolare con la società e con l’economia, ma anche con la
scienza, con la deontologia, con le professioni e con i servizi.
L’idea di riformare il concetto di tutela è quanto di più estraneo a questo ministro della salute che con-
tinua a riferirsi con le sue politiche a una idea di tutela ampiamente superata.
Ma se non si ripensa il concetto di tutela non si farà mai ne sostenibilità ne adeguatezza e la società
sarà sempre più disincantata nei nostri confronti.

SALUTE NOVA. PER UNA cioè mette in discussione il suo modo di pensare
NUOVA TEORIA DELLA SALUTE la sanità, perché ha bisogno di trovare le solu-
OLTRE IL PARADIGMA DELLA TUTELA zioni che il suo vecchio modo di pensare gli im-
È il titolo di un libro che ho pubblicato nel 1986, pediscono di trovare. Ma cambiare la testa delle
quindi esattamente 32 anni fa, dopo soli 8 anni la persone oggi è il primo problema che si deve ri-
nascita della riforma madre. Come si potrà com- solvere se si vuole fare una riforma per mettere
prendere uno che scrive libri come me è orgoglioso in condizioni la riforma socialista di esplicarsi a
di tutti i suoi libri che esattamente come dei figli so- pieno.
no amati indistintamente allo stesso modo. n in secondo luogo quel libro è la prova che quello
Ma per questo figlio, ormai credo introvabile, lo di cui stiamo parlando a 40 anni dalla nascita del-
confesso ho una predilizione particolare. Ad esso la riforma era, almeno per me, già evidente al-
sono particolarmente legato e di esso, non lo nego, meno 40 anni fa
sono particolarmente orgoglioso. Vorrei spiegare n in terzo luogo quel libro rappresenta una intui-
il perché: zione quella della “riforma a metà” che segnerà
n in primo luogo quel libro racconta di un giova- per intero il mio percorso intellettuale e la mia
notto che per “attuare” cioè inverare la sua pre- storia professionale, in questi anni non ho fatto
ziosa “rivoluzione socialista” cambia la sua testa, altro che provare a scrivere quella metà che 40

148
CAPITOLO 12. RIFORMARE IL CONCETTO DI TUTELA

anni fa altri avrebbero dovuto scrivere ma che Ma anche le cose nuove introdotte dalla riforma
non è stata mai scritta madre senza la rivoluzione culturale piegano re-
n in quarto luogo senza quel libro probabilmente gressivamente verso il vecchio paradigma della
non ci sarebbero stati gli studi successivi sul ri- tutela.
pensamento della medicina e meno che mai que-
sto libro, proprio questo che sto scrivendo in que- REGRESSIVITÀ CULTURALI
sto momento, la quarta riforma, e tutti i miei la- Ad esempio la prevenzione, quindi la salute, oggi è
vori sulla sanità da riformare, ma neanche le 100 dopo 40 anni del tutto marginale rispetto ad un si-
tesi per preparare gli stati generali della Fnomceo, stema prevalentemente curativo, ma a parte questo
e meno che mai gli studi trentini per ripensare la le regressività culturali della riforma ci hanno impe-
deontologia ecc dito che la prevenzione fosse intesa secondo più avan-
n in quinto luogo grazie a quel libro anche se a tanti zate epistemologie della complessità, riducendola di
anni di distanza vi è qualcuno che dice quello che fatto all’idea di sorveglianza e all’idea igienista del-
nessuno dice e cioè che per salvare la baracca l’ufficiale sanitario degli anni 30.Oggi i dipartimenti
dobbiamo ripensare la teoria che è alla base della di prevenzione a tutt’oggi a parte essere ridotti al
baracca lumicino, operano ancora sulla base di modelli cau-
Questa teoria è indicata nel titolo del libro e quindi salistici e deterministici tipici dell’ufficiale sanitario
nel titolo di questo paragrafo, ed è la teoria della tu- previsto nel testo unico delle leggi sanitarie del 1934.
tela. Tutela vuol dire “difesa” “protezione” “salva- A parte tutto l’idea di tutela può essere sintetizzata
guardia”. in un certo modo di usare e di consumare la medi-
Ebbene il concetto di tutela in sanità è stato orga- cina per scopi di salute.
nizzato in un paradigma che grosso modo coincide La riforma del ’78, in pratica, non ha creato le con-
sia con la nascita delle mutue che con la nascita della dizioni culturali per riformare ne l’uso e ne il con-
medicina scientifica quindi con la nascita del medico sumo della sanità. Essa non conteneva le istruzioni
moderno. Quindi grosso modo a cavallo tra 800 e culturali per farlo. Essa come rivoluzione socialista
900. cambia la natura e l’organizzazione del sistema sa-
La riforma madre per rispondere a tutti cambia- nitario ma non cambia la sua sovrastruttura cultu-
menti incipienti del proprio tempo avrebbe dovuto rale che resta mutualistica. Cioè la riforma non cam-
non solo fare la “rivoluzione socialista” cioè dare bia il lavoro, le prassi, l’operatività, non cambia gli
cure gratis a tutti ma avrebbe dovuto fare quella operatori, la cultura della cura, la logica organizza-
che, Mao Tse Tung a metà degli anni 60 chiamò tiva dei servizi, non cambia neanche il modo di fare
la “rivoluzione culturale” cioè avrebbe dovuto ri- salute con la prevenzione appiattendosi su approcci
formare, nel nostro caso, culturalmente il para- prevalentemente igienisti.
digma della tutela, cioè ripensare di sana pianta In questo modo la domanda di cura continua ad es-
il concetto di tutela, di difesa, di salvaguardia e di sere di stampo mutualistico.
protezione. Questo è macroscopicamente visibile in particolare
Oggi si rende necessaria la quarta riforma perché in quegli articoli della legge dove si definiscono le
questa “rivoluzione culturale” non è stata fatta. La prestazioni da erogare in perfetta continuità con il
legge madre in sostanza, e scusatemi se è poco, è “personale dipendente o convenzionato” che c’è
stata fatta mantenendo invariato il paradigma della (art. 25) cioè a lavoro invariante. Il lavoro non è ri-
tutela del vecchio sistema sanitario. formato ma ribadito in tutti i suoi anacronismi in
Mi si può obiettare che questa tesi non può essere perfetta continuità con i principi del pubblico im-
sostenuta perché la riforma madre ha introdotto la piego (art. 47) e secondo “qualifiche funzionali”
centralità del valore della salute e quindi della pre- che al tempo appartenevano ormai ai quei sistemi
venzione, ha introdotto i distretti, servizi nuovi, fun- e a quei mondi burocratici che la riforma avrebbe
zioni nuove, e questo ritengo sia innegabile. dovuto riformare.

149
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Per cui l’uso della sanità resta nei fatti mutualistico. mente de-quantificabile. Ma se al contrario la cura
L’offerta di prestazioni diventa gratis, quindi cam- resta di stampo mutualistico per forza il sistema avrà
bia il modo di accedervi e di fruirne, ma non cam- bisogno di un fabbisogno incrementale perché dovrà
bia la qualità epistemica diventando anche a causa inseguire le malattie costando, a causa soprattutto
di ciò nel tempo sempre meno finanziariamente dell’innovazione delle terapie, sempre di più.
sostenibile. A questi limiti di fondo si aggiungono scelte ed er-
E già perché il problema oggi non è solo quello del- rori. La riforma del ’78 diventò praticamente un
l’inadeguatezza culturale della cura ancorché scien- ostacolo allo sviluppo del paese perché, finì con l’ac-
tificamente avanzata ma è anche quello dei costi di centuare i problemi di sostenibilità economica. Non
tale inadeguatezza. Oggi il sospetto che abbiamo è si dimentichi che il meccanismo di finanziamento
che il non aver fatto la “rivoluzione culturale” sia previsto nella legge era del tutto incrementale cioè
una delle cause più importanti a monte dei problemi pensato come se l’economia dovesse crescere sempre
di sostenibilità finanziaria del sistema. in modo esponenziale. E che la spesa sanitaria era
A questo limite davvero non secondario si aggiunge pagata a piè di lista e a carico dello Stato centrale.
quello del riformatore dell’epoca che anziché soste- Solo da pochi anni (2000) questo meccanismo in-
nere la riforma del ’78 con altre riforme (soprattutto crementale è stato sostituito con un più realistico
quella degli studi di medicina) finisce per lasciarla meccanismo negoziale cioè con quelle intese deno-
sola, cioè per isolarla, nell’illusione che essa si auto minate “patti per la salute” che in cambio di finan-
esplicherà. Ma nessuna norma è in grado di auto- ziamenti devono garantire contropartite di risparmio
esplicarsi cioè di essere attuata se non è coadiuvata caricandosi l’onere eventuale dei disavanzi.
da tutte le necessarie condizioni per tale attuazione. Già negli anni ’80 per questioni finanziarie il pro-
Meno che mai se essa, producendo inconvenienti di blema politico per la riforma, non era più quello di
insostenibilità, diventerà paradossalmente un pro- attuarla e meno che mai di sviluppare parallelamen-
blema. Senza una riforma del lavoro la riforma del te altre riforme, ancor meno di riformare il lavoro,
’78 dal punto di vista dell’uso e del consumo di as- i rapporti con la comunità ma era quello di gestire
sistenza sanitaria ha cambiato ben poco. la spesa. Così vennero meno sia le ragioni del cam-
Oggi la “questione medica” viene fuori 40 anni dopo biamento sociale e culturale che a suo tempo ave-
la riforma madre ma è del tutto correlabile alla man- vano reso necessaria la riforma, sia le ragioni per le
cata riforma delle facoltà di medicina e dei suoi pro- quali avremmo dovuto correggerne i limiti e fare al-
grammi di studi. Oggi sia i medici che i cittadini pa- tre riforme. La bestia, che 15 anni fa definii in un li-
gano con la questione medica la rivoluzione culturale bro, “economicismo” e che oggi ha la forma del de-
non fatta 40 anni fa. finanziamento nasce negli anni 80. Nasce non per-
ché si è riformato ma perché non si è riformato.
SERVE UN CAMBIAMENTO Questa rottura con il processo riformatore appena
CULTURALE PER RIDURRE avviato e che negli anni ’90 ci porterà all’azienda
LA SPESA SANITARIA (scelta che oggi si rivela del tutto deludente) darà
Oggi per me dire riforma significa in particolare ri- avvio ad una processione interminabile di politiche
formare il lavoro, l’operatività, i servizi come sono economicistiche:
concepiti, gli approcci per fare salute primaria, le n prima provvedimenti contingenti e urgenti quali

metodologie, le modalità della medicina, i modi di misure di contenimento della spesa,


fare medicina e i modi di fare il medico, e i modi di n poi l’adozione di vere e proprie politiche calmie-

governare. ratrici,
Lo scopo è di de-quantificare il fabbisogno finanziario n quindi misure crescenti per la riduzione dei

quindi il consumo, ma facendo più salute di prima. costi


Se la sostenibilità fosse intesa come produzione cre- n e ancora misure per la tassazione dei consumi

scente di salute la spesa sanitaria sarebbe relativa- (ticket),

150
CAPITOLO 12. RIFORMARE IL CONCETTO DI TUTELA

n poi il finanziamento in deficit cioè fingendo fab- abbiamo il problema di una tenace e ostinata in-
bisogni più bassi al momento della loro appro- varianza culturale della quale in qualche modo
vazione per poi compensarli con i ripiani a piè di dobbiamo liberarci. Ma vediamo di capire meglio
lista, anche se in modo succinto la storia di questa in-
n e a seguire le famose misure di sotto finanzia- varianza.
mento, Di riforma sanitaria o meglio di “progetto di riforma
n poi i fallimentari patti per la salute, fino ad arri- dell’ordinamento sanitario italiano” si inizia a par-
vare ai giorni nostri larne nel 1945 in un documento elaborato dalla
n quindi ai tagli lineari, ai piani di rientro, alla “Consulta veneta di sanità” operante in seno al “Co-
spending review, al de-finanziamento program- mitato di liberazione nazionale del Veneto”. Esso
mato ecc. prevedeva il decentramento dei servizi, la creazione
Oggi come allora siamo alle prese con lo stesso pro- del ministero della Sanità, e si muoveva su due assi
blema. Con la differenza che oggi dopo 40 di eco- strategici: il superamento del sistema mutualistico
nomicismo il sistema è stremato. Oggi la rivoluzione la creazione di un sistema nazionale finanziato con
culturale che non abbiamo fatto quella che Mao Tse la fiscalità generale. Nel 1947 nasce la Costituzione
Tung nel 1966 definì contro i «quattro vecchi» (vec- italiana e quindi l’art. 32:
chie correnti di pensiero, vecchia cultura, vecchie “La Repubblica tutela la salute come fondamentale
abitudini e vecchie tradizioni) la stiamo pagando a diritto dell’individuo e interesse della collettività,
caro prezzo. Oggi il governo della spesa ci impone e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno
più che mai di ripensare il paradigma della tutela può essere obbligato a un determinato trattamento
quello stesso paradigma che 40 anni fa non siamo sanitario se non per disposizione di legge. La legge
stato in grado di ridefinire. non può in nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana”
LA PALLA AL PIEDE La riforma del ’78 interviene, circa 30 anni dopo, e
DEL GIUSNATURALISMO fondamentalmente allarga l’ambito degli aventi di-
Quindi i limiti culturali della riforma del ’78 sono ritto alla tutela della salute oltre gli indigenti, quindi
oggettivamente parecchi anche se essi non appan- generalizza il diritto alla salute a tutti i cittadini, in-
nano la portata politica di quella riforma che resta terpretando il diritto individuale alla salute come
in ogni caso una grande discontinuità. universale. Ma nel fare questo la riforma non rifor-
Se a suo tempo avessimo fatto la “rivoluzione cul- ma quello che avrebbe dovuto riformare sia per su-
turale” cioè avessimo riformato, a parte il “conte- perare il sistema mutualistico che per compensare
nitore” cioè il sistema sanitario, il “contenuto” cioè i costi dell’estensione universalistica e garantire così
l’idea di tutela in quanto tale ripensando radical- una maggiore sostenibilità del sistema.
mente il concetto mutualistico di difesa e di sal- Ciò che non riforma è l’idea stessa di diritto che
vaguardia della salute, e quindi il concetto di me- resta confinato, in quanto diritto naturale, nella
dicina e quindi di professione e di servizio, di pras- vecchia cultura giusnaturalistica della protezione
si. di lavoro, probabilmente avremmo potuto evi- sociale. Il non aver riformato l’idea di diritto ha
tare la super mutua nazionale e universalistica e impedito di riformare l’idea di tutela che su quel
quindi quella invarianza che nel tempo ci avrebbe diritto si fondava riconfermando per questa ragio-
creato problemi di sostenibilità nei confronti del- ne una tutela di stampo mutualistico. Affermare
l’economia ma anche di adeguatezza nei confronti il diritto senza ripensarlo, cioè senza ricontestua-
della società? lizzarlo all’interno dei mutamenti socio-economici
Essere coscienti di questo per un progetto di nuova ma anche culturali dell’epoca, ha creato le condi-
riforma diventa essenziale, nel senso che è da qui zioni negative sulla base delle quali nel tempo la
che la seconda fase riformatrice dovrebbe ripartire. questione insostenibilità diventerà la palla al piede
Oggi dopo aver fatto tre riforme una dietro l’altra del sistema.

151
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Allargare il diritto senza ripensarlo in pratica ci ha per loro il diritto è semplicemente una utilità da
precluso, da una parte di riformare la domanda e vendere e da comprare.
dall’altra di riformare di conseguenza l’offerta. La Cosa avremmo dovuto riformare nel ’78, nel ’92 e
tutela come idea strategica così è rimasta ferma ad nel ’99, a proposito di art. 32?
una concezione prettamente curativa e riparatrice. Cinque le questioni centrali:
Il passaggio riformatore vero, quello da una politica n l’idea di salute non è solo assenza di malattia o

di mutual health policy ad una politica di healthy un benessere generico (Oms) o , come si dice
pubblic policy a tutt’oggi, per quanto doloroso sia ora, integrità psico-fisica, ma è uno scopo, un
ammetterlo, non è ancora avvenuto. risultato, un esito, quindi una condizione indi-
E senza questo passaggio è difficile che il sistema viduale e collettiva, che si raggiunge solo attra-
possa diventare sostenibile. verso un programma. La salute non è la difesa
Oggi: di una verginità biologica ma è soprattutto la co-
n tutti sono scandalizzati perché la prevenzione è struzione dei suoi determinanti in contesti pre-
la cenerentola della sanità ma costoro ancora non cisi. Quindi la salute non è solo difesa da agenti
si sono resi conto che il sistema universale non nocivi cioè tutela dell’integrità psico-fisica del-
funziona di fatto come un produttore di salute. l’individuo come si continua a dire stancamente,
Per cui è inutile negarlo: l’idea mutualistica di tu- ma è il programma che la costruisce come sco-
tela, pur con tre riforme, sino ad ora è stata solo po cioè è l’esito dell’azione coordinata di certi
marginalmente modificata. determinanti tra loro legati da rapporti di cova-
n in molti indicano nella prevenzione delle ma- lenza e di di co-referenzialità. La salute è un va-
lattie la via di uscita dalla trappola della soste- lore di uso in ragione del quale si attua un pro-
nibilità gramma che la afferma in quanto tale cioè la co-
n ma nessuno di costoro pensa che per farlo si deb- struisce.
ba reinterpretare il taglio giusnaturalistico sia La salute si costruisce non si difende.
dell’art. 32 che è proprio sia della riforma del ’78, n l’idea di tutela, non è solo protezione, oggi il cit-

che di quelle del ’92 e del ’99. tadino non è un incapace da essere tutelato come
Tutti costoro senza rendersene conto continuano a se fosse un minore, ma a certe condizioni è capace
concepire una idea di diritto quale tutela giusnatu- di difendersi usando tutto quanto medicina e pre-
ralistica. venzione compresa, gli mettono a disposizione.
Oggi è il cittadino che si prende cura di se stesso
LA SALUTE È UN DIRITTO MOLTO diventando in questo modo il primo soggetto co-
COMPLESSO struttore di salute;
La salute non è un diritto naturale da proteggere n l’idea di diritto alla salute è un diritto di citta-

ma è un diritto di cittadinanza cioè un diritto politico dinanza quindi un diritto politico e come tale na-
da costruire, che per essere costruito ha bisogno di sce prima di tutto dall’uso della cittadinanza, fa-
tutelare certamente gli individui e la collettività dai cendo leva sulla comunità, facendo della comu-
rischi di malattia ma soprattutto di costruire le con- nità il terreno preferito della sussidiarietà;
dizioni grazie alle quali si impedisca, nel limite del n l’idea di interesse collettivo, che nell’art. 32 si ri-

ragionevole, l’insorgenza delle malattie. ferisce ad una vecchia concezione igienista (ram-
Oggi vi sono dei contro riformatori che ritengono mento che ai tempi dell’art. 32 la salute era de-
che l’art. 32 si debba interpretare alla lettera cioè legata al ministero dell’Interno) oggi è una delle
che le cure gratuite si debbano assicurare solo agli chiavi di volta delle politiche di sostenibilità per
indigenti e propongono, non di correggere i limiti cui è diventata un interesse generale e come tale
giusnaturalistici della riforma del ’78 come il buon non è circoscrivibile più nell’ambito della sanità.
senso suggerirebbe, ma di fare i fondi integrativi, La salute come interesse generale è sanitario e
cioè di ritornare tout court al mutualismo perché sovra-sanitario;

152
CAPITOLO 12. RIFORMARE IL CONCETTO DI TUTELA

n l’idea di “repubblica” oggi va oltre le istituzioni to al quale il popolo resta sovrano e la cui sovra-
sanitarie che si occupano della prevenzione cioè nità viene esercitata anche come il principale sog-
riguarda l’intero apparato istituzionale dello Stato getto di salute. Salute e democrazia sono la stessa
quasi a voler sottolineare che la salute è un bene cosa.
primario che in quanto tale va costruito in modi Se queste cinque idee fossero state riformate o ri-
diversi ad ogni livello e che per questo necessita contestualizzate traendone tutte le conseguenze or-
di una meta organizzazione. Questa è la co-refe- ganizzative e culturali, operative e pragmatiche, oggi
renzialità cioè le istituzioni utili assumono la sa- il nostro sistema sanitario non sarebbe una super
lute come un comune referente condividendo un mutua al contrario sarebbe un moderno sistema he-
programma comune. Nello stesso tempo “repub- alth oriented.
blica” si riferisce ad uno stato democratico rispet-

153
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Capitolo 13

Consigli al ministro della salute


per una nuova strategia
riformatrice destinati
probabilmente ad essere ignorati

IL MINISTRO GRILLO in ragione della sua scelta di lavorare sull’ordinario ha ritenuto inutile istituire
un board sulle criticità relativa agli ultimi 40 anni di politiche sanitarie al fine di disporre di un rapporto
sulle strategie da adottare.
Con ciò il ministro ha fatto una scelta politica precludendosi di fatto una strategia riformatrice e condannando
la sanità ad essere prigioniera di un sistema che soprattutto poco finanziato può solo deperire.
La strategia che il ministro ha rifiutato punta a risolvere i problemi della sostenibilità (economia) intervenendo
su quelli dell’adeguatezza(società) e viceversa.
Il terreno dove far interagire positivamente sostenibilità ed adeguatezza è l’uso e il consumo di medicina
da parte della sanità.
Oggi noi continuiamo ad usare e a consumare una medicina datata nei suoi modi di essere e nelle sue
culture di fondo. Oggi si tratta al contrario di usare e consumare una medicina ripensata per essere
adeguata al terzo millennio.
Per capire quanto questa prospettiva sia lontana dalle politiche adottate dal ministro Grillo è sufficiente
ricordare che per lei il problema della sostenibilità si risolve con i fondi integrativi.

SIGNOR MINISTRO PROVI a pensare una Avremmo potuto limitarci, come del resto avevamo
politica per riformare il fabbisogno già fatto prima della riforma a raccogliere le istanze
(rapporto tra domanda espressa e di emancipazione che venivano dalle donne, dai ma-
struttura dell’offerta) e vedrà come si lati di mente, dal mondo dell’handicap, con delle
aggiusteranno le cose. Provare a pensare leggi specifiche.
significa provare a riformare. Non ci siamo limitati a queste leggi perché il sistema
Diciamo subito una scomoda verità che tutti fanno mutualistico ci ha lasciato in eredità la questione
finta di non vedere: una delle ragioni, certamente della sostenibilità. Per cui la risposta alla sosteni-
non l’unica, per cui si è fatta nel 78 la riforma, è stata bilità è stata la riforma del 78. Essa avrebbe dovuto
quella di dare una risposta risolutiva ai problemi di risolvere tale questione una volta per tutte.
insostenibilità del sistema mutualistico. Il che vuol dire che il servizio sanitario nazionale
Se le mutue non fossero crollate sotto i loro debiti per come è stato congegnato e organizzato, avrebbe
probabilmente una riforma come quella fatta nel dovuto risolvere la questione della sostenibilità.
’78, non avremmo avuto il bisogno di farla. Qualche cenno di storia:

154
CAPITOLO 13. CONSIGLI AL MINISTRO DELLA SALUTE PER UNA NUOVA STRATEGIA RIFORMATRICE DESTINATI PROBABILMENTE AD ESSERE IGNORATI

n il vero inizio della riforma sanitaria si ha con presupposto falso: vale a dire l’irriformabilità del
“l’estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei fabbisogno sanitario quindi l’irriformabilità del
confronti degli ospedali” (L. n°386/1974) cioè su consumo sanitario.
un problema di insostenibilità finanziaria.
n il sistema mutualistico che nasce nel 1942 si era SIGNOR MINISTRO IL FABBISOGNO, cioè il
indebitato a causa di un fabbisogno crescente non rapporto tra domanda espressa e struttura
sostenuto da una crescita analoga della contri- dell’offerta, che decide il grado di
buzione; sostenibilità del sistema in una economia,
n la costante espansione del fabbisogno aveva mes- non è irriformabile, e per qualificarlo non
so in crisi il principio base del mutualismo quel- c’è nessun bisogno di privatizzare.
lo della corrispondenza (equilibrio) tra contributi Il fabbisogno è irriformabile solo per chi è
e prestazioni; incompetente.
Oggi il de-finanziamento della sanità ci dice molto La relativa irriformabilità quindi riguarda
semplicemente che: la politica non la sanità. La privatizzazione
n esiste un problema di insostenibilità (squilibrio) della sanità, a parte risultare dagli interessi
analogo a quello di 40 anni fa con la differenza in gioco risulta figlia delle incapacità della
che il divario prima era tra contribuzione e pre- politica.
stazioni oggi è tra Fsn cioè finanziamento pub- Ritenere, anche per questo governo, irriformabile
blico e prestazioni...ma sempre di divario si il fabbisogno come dimostra la storia fallimentare
tratta; delle vecchie mutue, ripropone oggi quello che è ac-
n la riforma del 78 per rispondere ai problemi di caduto ieri cioè ripropone eternamente la questione
sostenibilità finanziaria ereditati dalle mutue, della sostenibilità alla quale ne mutue e ne assicu-
avrebbe dovuto riformare il fabbisogno cioè il razioni potranno sottrarsi.
rapporto tra domanda espressa e struttura del- Il fabbisogno cresce ma i finanziamenti per soddi-
l’offerta disponibile, o detto in altro modo, il con- sfarlo calano sempre di più, esasperando persino in
sumo sanitario; modo conflittuale il divario tra necessità e risorse.
n la riforma del 78 attraverso la riforma del consu- Significative a questo riguardo sono le posizioni pre-
mo avrebbe dovuto raggiungere lo scopo di ren- valenti che rispetto al problema della sostenibilità,
dere governabile il sistema rendendo sostenibile che si fronteggiano:
la spesa. n quella del finanziamento assoluto: si tratta sem-

Quindi, sforziamoci di dire la verità, se oggi stiamo plicemente di adeguare il Fsn alla crescita del fab-
come stiamo vuol dire che: bisogno (regioni e sindacati cittadini);
n la riforma del consumo sanitario non è stata fatta n quella del finanziamento relativo: si tratta di

come si auspicava compensare con una riduzione delle diseconomie


n il consumo sanitario senza una vera politica per il minor finanziamento del Fsn (governo).
la salute, continua a crescere ingigantendo il di- Entrambe le posizioni, come si può notare, non met-
vario tra domanda espressa e struttura dell’of- tono in discussione il fabbisogno, cioè non si pon-
ferta; gono minimamente il problema irrisolto da 40 anni
n è del tutto illusorio pensare di governare la spesa di riformarlo, ma si differenziano solo per il modo
senza riformare cioè mettere mano a questo di- con il quale esso viene finanziato:
vario; n incrementale in un caso,

n le soluzioni che tentano di bypassare questi pro- n decrementale nell’altro.

blemi (universalismo selettivo, privatizzazione, Questo vuol dire due cose:


mutualismo riordini regionali, de-finanziamento n che il fabbisogno della sanità, inteso come

del sistema, de-capitalizzazione del lavoro, regio- l’espressione del rapporto domanda/offerta, fino
nalismo differenziato ecc.) si basano tutte su un ad ora non è stato mai visto come un problema;

155
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n che esso può crescere fino a quando potrà essere n le tre riforme fatte non sono riuscite a riformarlo
finanziato in un modo o nell’altro. come avrebbero dovuto fare
Ma questo vuol dire anche che: Non essere riusciti a ripensare il fabbisogno significa
n quando il fabbisogno, per problemi diversi, non non essere riusciti pur con un nuovo sistema sani-
potrà essere più finanziato con la spesa pubblica tario, a ripensare il rapporto tra:
(o in un modo o in un altro) esso dovrà ricorrere n società e sanità,

al finanziamento privato; n bisogni e medicina,

n la privatizzazione del finanziamento implica una n cittadini e medici,

modifica genetica della natura pubblica del sistema. n servizi e malati

Questo è possibile che accada per due ragioni: n prassi e complessità

n perché nessuno sino ad ora ha pensato di rifor- n ecc.

mare il fabbisogno o di sostituire degli squilibri C’è tutto questo dietro al rapporto domanda e of-
con degli equilibri; ferta: da una parte una società e dall’altra un sistema
n perché nessuno sino ad ora ha pensato di usare di offerta organizzato.
la riforma del fabbisogno per fare sostenibilità. Ebbene il fabbisogno di sanità è restato cultural-
Tutto questo ci dice in modo brutale che, se a suo mente mutualistico nonostante il mutualismo fosse
tempo fossimo riusciti a riformare il fabbisogno miseramente fallito tanto economicamente quanto
cioè a sostituire squilibri con nuovi equilibri: socialmente.
n probabilmente avremmo risolto o per lo meno con-

tenuto il problema storico della sostenibilità del si- SIGNOR MINISTRO SI RAMMENTI che è “l’uso”
stema e oggi non saremmo nei guai e i problemi di della medicina attraverso la sanità, che
de-finanziamento non sarebbero così drammatici; determina il costo perché l’uso della
n i problemi del fabbisogno sono sempre esistiti medicina ne determina il consumo, quindi
esattamente come i problemi di sostenibilità se lei definirà norme per riformare l’uso del
n la sostenibilità come grande questione del sistema sistema lei avrà riformato il consumo e
è generata prima di tutto dal suo contrario non ridotto il costo.
risolto: l’insostenibilità quale conseguenza degli Cosa vuol dire riformare il fabbisogno, o il consumo
squilibri tra domanda e offerta. di sanità, o riformare l’uso della medicina, o se pre-
In poche parole: non essere riusciti fin dall’inizio ferite cosa vuol dire riformare l’idea di tutela, per
(1978) a fare sostenibilità riformando il fabbiso- garantire il governo della spesa e quindi un grado
gno di tipo mutualistico, è la causa primaria dei accettabile di sostenibilità?
problemi di sostenibilità che abbiamo ora. Significa prima di tutto che:
Ma perché non ci siamo riusciti? n se “l’uso” della medicina ne determina il costo,

La risposta vera e imbarazzante è perché all’epoca n allora modificare l’uso vale come modificare il

non c’era un pensiero riformatore all’altezza del costo


cambiamento cioè in grado di: n quindi che un certo uso può o contenerlo o ac-

n fare propria la complessità, crescerlo.


n ripensare la medicina rispetto ai grandi muta- È ambiguo dire, come dicono tutti:
menti sociali e culturali del paese, n che bisogna “qualificare” la spesa sanitaria

n reinventare l’idea di tutela a partire davvero da n di fronte alla natura incrementale della spesa sa-

una nuova idea di salute. rebbe meglio dire che bisogna de-quantificare la
Ribadisco che: spesa riqualificando, cioè riformandone l’uso che
n “fabbisogno” significa il rapporto tra domanda la determina.
espressa e struttura dell’offerta Nel “riuso” ci sono anche quelle misure che la libe-
n una vera riforma avrebbe dovuto riformare questo rano da tutti quei costi che la rendono relativamente
rapporto quella che è e non quella che potrebbe essere (an-

156
CAPITOLO 13. CONSIGLI AL MINISTRO DELLA SALUTE PER UNA NUOVA STRATEGIA RIFORMATRICE DESTINATI PROBABILMENTE AD ESSERE IGNORATI

ti-economie, diseconomie, sprechi). Questo è avvenuto perché il consumo e l’uso di me-


Difronte alla natura incrementale della spesa sani- dicina nel sistema mutualistico era diventato in-
taria la “qualificazione” senza la “de-quantificazio- sostenibile a causa di una serie di fattori (evolu-
ne” è un risultato ingannevole. zione demografica, ruolo dell’innovazione, espan-
Se la spesa cala perché liberate da anti-economie e sione della domanda di salute, cambiamenti cul-
diseconomie allora la spesa sarà qualificata. Ma se si turali ecc) trascinando in questa crescita la spesa
pensa di qualificare la spesa senza ridurla allora siamo mutualistica.
a rischio di un abbaglio o peggio di una pia illusione. Quindi la nuova riforma nasce per riformare:
La questione sostenibilità da 40 anni a questa parte n sia il consumo di sanità

è una questione di quantità tout court cioè di quanta n che l’uso di medicina.

spesa pubblica si deve assegnare alla sanità, perché Cioè per riformare il fabbisogno o se si preferisce il
il fabbisogno della sanità, è prima di tutto un pro- concetto di tutela che fino a quel momento aveva
blema di compatibilità finanziaria: definito in senso mutualistico i modi di consumare
n gli sprechi della sanità, le diseconomie, la medi- e di usare la medicina.
cina difensiva, gli abusi, la sua incipiente regres- Il sistema mutualistico esaurisce la sua funzione
sività, significano un certo tipo di uso quindi una perché:
certa quantità...ma anche un certo ospedale, una n vistoso è il divario tra ‘arretratezza culturale della

certa medicina di base, certi distretti, certi medici sua offerta e la nuova domanda;
e infermieri; n culturalmente fuori gioco perché la medicina che

n l’appropriatezza, il lavoro responsabile, la pre- offre è incongrua alla nuova domanda di salute
venzione ecc al contrario significano un altro tipo (ospedali e e ambulatori);
di uso quindi un’altra quantità...ma anche un n finanziariamente debitoria perché cronicamente

ospedale diverso, una medicina di base diversa, in disavanzo;


un distretto diverso, degli operatori diversi si- n troppo dispendioso anche a causa della molte-

gnificano un certo tipo di uso quindi una certa plicità dei suoi centri di spesa (ogni ente mu-
quantità. tualistico erogava prestazioni diverse perché
La riforma, che io teorizzo, per oppormi alle politi- queste erano definite da diversi rapporti di la-
che di de-finanziamento del sistema e a quelle contro voro).
riformatrici degli speculatori finanziari, ha lo scopo L’universalismo, al di là dei suoi innegabili valori
di abbassare la quantità di spesa, quindi rendere morali e sociali, aveva tra le altre cose la funzione
meno costoso il sistema, sapendo bene che il postu- pratica di superare le tante diversità mutualistiche
lato resta che per abbassarne il costo della sanità con l’uniformità dei trattamenti a scala nazionale.
devo riformarne sia il consumo che l’uso. Quindi il Quindi 40 anni fa l’universalismo non era conside-
fabbisogno. rato un problema ma al contrario una misura di go-
Chi propone ridicole tesi sull’insostenibilità della verno della spesa e quindi una funzione di sosteni-
sanità, sulla sua non finanziabilità, sull’inevitabilità bilità.
di una privatizzazione parziale del sistema, è perché Quello che in un certo senso oggi alcuni pensano di
non vuole o non sa cambiare “l’uso” del sistema sa- fare con i costi standard.
nitario perché in quell’ uso si nascondono o i suoi Rendere uniformi i costi per rendere universale l’of-
desideri di invarianza, i suoi limiti culturali e anche ferta a scala regionale e nello stesso tempo renderla
perché no, i suoi interessi personali. meno costosa e a suo modo garantire la sostenibi-
Ribadiamo ancora due cose: lità.
n le mutue muoiono perché finanziariamente in-

sostenibili
n Il servizio sanitario universale nasce per risolvere

questo problema.

157
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

SIGNOR MINISTRO SE VUOLE l’universalismo in un caso è differenziato e nell’altro contingen-


della tutela non può favorire le difformità, tato.
se lei sviluppa il regionalismo differenziato Quello che invece andrebbe fatto è:
e la seconda gamba, lei favorirà n concepire l’universalismo come riforma del fab-

le diseguaglianze. Le suggerisco bisogno quindi del consumo (domanda/offerta)


di reinterpretare il concetto e dell’uso (modo di fare medicina)
di universalismo ma attenzione n se è un certo consumo che rende universale il si-

senza tradirne la vocazione etica. stema dell’offerta e se un uso diverso della me-
Oggi la grande intermediazione finanziaria vorrebbe dicina fa costare di meno tutto il sistema, allora
fare il contrario ritornare a trattamenti differenziati: la riforma del consumo e dell’uso, diventa la chia-
gli indigenti da una parte e dall’altra differenziare ve di volta della sostenibilità.
l’assistenza sanitaria in base al reddito. Questo è il postulato base per una eventuale politica
Oggi quindi l’uniformità dei trattamenti cioè l’uni- di riforme.
versalismo, i lea, ecc dopo 40 anni sono considerati Il governo vuole cambiare? Bene definisca politiche
paradossalmente un problema di sostenibilità. adatte a riformare il fabbisogno. Se ci riuscirà avrà
Oggi è vero che esistono le diseguaglianze regionali reso il sistema davvero sostenibile rendendolo fi-
e territoriali causate dai famosi 21 sistemi sanitari nanziabile mettendolo al sicuro dalle contro- ri-
regionali, (anche se gli squilibri sono sempre esistiti) forme.
ma si tratta di contraddizioni al valore dell’unifor- Chi riuscirà in questa impresa è destinato ad entrare
mità non di discriminazioni dovute a sistemi sanitari nella storia.
concepiti come discriminanti quali erano le mutue,
cioè come sistemi difformi concepiti su difformi rap- SIGNOR MINISTRO LE RI-PROPONGO per la
porti tra contributi/prestazioni. seconda volta di istituire un board nazionale
Oggi le diseguaglianze esistono non perché non c’è sulle priorità riformatrici, sino ad ora
l’universalismo ma perché l’universalismo è con- nessuno mai l’ha fatto e tutti sono andati
traddetto dalla difformità dei fabbisogni creata dalla avanti esattamente come lei, a casaccio
difformità della struttura dell’offerta. In chiusura del mio libro “la quarta riforma” scri-
Proprio per questo è illogico rispondere alla ne- vevo queste parole:
gazione dell’universalismo con la difformità dei “una “quarta riforma” come potete immaginare
trattamenti come propongono i nostri contro ri- non si fa dalla mattina alla sera. Per farla ci vuole,
formatori. una titolarità politica, una strategia, una organiz-
Ma anche rispondere con i costi standard (a parte zazione e delle persone adatte. Le persone e le idee
la complessità tecnica e etica insita nella standar- sono la questione più delicata. Per riformare ser-
dizzazione del costo) come propone il regionalismo vono dei riformatori cioè gente che sappia pensare
differenziato, è illogico se questa difficile standar- una sanità altra. A costoro bisogna affidare il com-
dizzazione non è la conseguenza di quella dei con- pito di promuovere la riforma e di coordinare la
sumi. discussione nella quale ovviamente vanno coinvolti
Standardizzare i costi a consumi difformi non è privo tutti. Si potrebbe cominciare mettendo su da qual-
di aporie. Il consumo è obbligato in quanto tale a che parte (…) un board per studiare la fattibilità
stare negli standard. dell’idea. Questo board potrebbe in un arco di tem-
Differenziare i sistemi di assistenza significa pren- po ragionevole redigere un rapporto che prepari
dere atto delle diseguaglianze e istituzionalizzarle le basi per redigere successivamente con i soggetti
mettendole a sistema, standardizzare i costi significa istituzionali appropriati la riforma vera e propria.”
semplicemente standardizzare l’offerta di prestazioni Ora che abbiamo “un governo del cambiamento”
per costringere i consumi ad adeguarvisi. propongo a questo governo l’idea del board speran-
In entrambi i casi il consumo non è riformato ma do che i concetti “cambiamento/riforma” siano,

158
CAPITOLO 13. CONSIGLI AL MINISTRO DELLA SALUTE PER UNA NUOVA STRATEGIA RIFORMATRICE DESTINATI PROBABILMENTE AD ESSERE IGNORATI

non solo per me, ma anche per lui, equivalenti. tivo, il problema vero del suo de-finanziamento.
Quello che propongo è una integrazione, un appog- Se rifletto sulle operazioni previste dal programma
gio, un completamento della linea politica sulla sa- di governo, sul contesto finanziario più complessivo,
nità che è prevista nel “programma di governo”. e sullo scarso potere negoziale del ministero della
Il “programma di governo” sulla sanità che, ovvia- salute, temo che anche questa volta, nonostante il
mente nei singoli punti dichiarati, condivido (di cer- “programma”, alla sanità toccherà in qualche modo,
to non sarò io a rifiutare delle utilità finanziarie, cioè la “mollichella”. E in ogni modo la politica della mol-
le famose boccate di ossigeno), relativamente ai lichella non sarà decisiva a risolvere le grandi con-
grandi problemi della sanità, a mio giudizio restano, traddizioni del sistema. La legge di bilancio alla sa-
oggettivamente, al disotto delle emergenze reali. nità non ha dato un granchè.
Il tentativo fino ad ora è stato di rammendare alcu- Resto convinto che la sanità debba essere rifinan-
ne, neanche tutte, vistose smagliature (il rifinanzia- ziata certo, ma, nello stesso tempo, debba essere li-
mento della sanità pubblica, l’assunzione di perso- berata da tre cose molto costose: anti-economie, di-
nale, le liste di attesa, l’integrazione socio-sanitaria, seconomie e sprechi.
l’intra moenia, il super tickets) ignorando le que- Non sto pensando alla spending review cioè all’il-
stioni più croniche, difficili e complesse, che meri- lusione che in sanità si possa risparmiare per via
tano di essere affrontate anche con urgenza. solo amministrativa, sto pensando che le anti-eco-
Si tratta di questioni strutturali e sovrastrutturali nomie e le diseconomie, soprattutto hanno dietro
“storiche” del sistema sanitario dalla cui soluzione una sanità sbagliata, ingiusta, inefficiente, inade-
dipenderà davvero il destino, cioè la tenuta, della guata, da cambiare con un’altra sanità.
sanità pubblica e che in quanto tali sono state rego- Con l’aria che tira, con i problemi legati alla crescita
larmente snobbate da tutti i governi che si sono suc- del disavanzo pubblico, con una crisi economica che
cediti fino ad ora. Francamente mi interessa più è ancora al di la dall’essere stata superata, dentro
dare al sud i diritti alla salute che non ha, interrom- una recessione, non è possibile rifinanziare il sistema
pendo la mobilità dei malati verso il nord, che non sanitario senza rimuovere le anti-economie “stori-
abolire il super ticket. che” legate, per esempio alle riforme mai fatte, o a
Il programma di governo sulla sanità, a parte avere organizzazioni dei servizi anacronistiche, o a un vec-
scelto certe scelte, limitandosi a mio parere a temi chio modo di lavorare, o a diseguaglianze strutturali
di mera razionalizzazione, si basa interamente sulla che spaccano il paese in due ecc.
possibilità di incrementare la spesa sanitaria a si-
stema invariante. Cioè propone cose che inevitabil- SIGNOR MINISTRO PER FARLA FINITA con i
mente implicano una spesa. tagli le propongo uno slogan “riforme come
Ovviamente anche io so che, rispetto all’Europa, soldi e soldi come riforme”.
spendiamo poco, e che è arrivato il momento di in- Sa che vuol dire?
terrompere, per lo meno, le politiche di de-finan- Resto convinto che la sanità potrà essere adeguata-
ziamento dei governi precedenti, ma nello stesso mente rifinanziata se il rifinanziamento sarà con-
tempo so, per esperienza, che la sanità, nei processi trobilanciato da interventi mirati a ridurre la costo-
di redistribuzione della spesa pubblica, in genere fa sità complessiva del sistema e ad aumentarne la fun-
la fine del topo che resta intrappolato nei limiti che zionalità e l’efficacia.
le politiche di bilancio, le assegnano, tutte giustifi- Dietro alle anti-economie c’è sempre una forma
cate dall’obiettivo di contenere la spesa pubblica e di sanità pubblica sbagliata, inadeguata, vecchia,
il disavanzo pubblico e di fare altre operazioni fiscali che si esprime con modalità tutt’altro che apprez-
o sociali. zate dai cittadini e che per questo creano altre di-
È quello che in questi anni ho chiamato il rischio seconomie, ad esempio il contenzioso legale e le
della “mollichella”, alla sanità si da un contentino forme di medicina opportunistica costi eccessivi
e si tira avanti senza risolvere mai, in modo risolu- dei servizi.

159
SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

Il nostro sistema pubblico, adeguatamente riforma- porti, da parte di diversi soggetti di ricerca pubblici
to, può costare di meno e dare di più, molto di più. e privati, ma tutti orientati a mettere in evidenza
La questione della sostenibilità che va avanti da tem- aspetti particolari della problematica sanitaria in
po immemore è una questione speciosa e la deriva particolare l’andamento della spesa, i problemi del-
verso le mutue o il welfare on demand, è una vera l’aziendalizzazione, quelli relativi alla sostenibilità,
truffa sociale ai danni dei cittadini e a favore degli alle diseguaglianze, e all’accesso ai servizi ecc.
speculatori. Il sistema pubblico è per sua natura so- Nessun programma di interventi riformatori è pos-
stenibile ma a certe condizioni. Sta a chi ha respon- sibile se prima non si dispone di una conoscenza
sabilità di governo creare le giuste condizioni di so- profonda delle criticità del sistema.
stenibilità. Ribadisco serve un rapporto che esamini le criticità
Quindi penso che, la sanità nei confronti dell’economia che sono emerse durante questi 40 anni di riformi-
sarebbe molto più convincente nelle sue richieste se smo e contro-riformismo.
tali richieste fossero garantite da una politica di rifor- Un rapporto che indaghi sulla realtà delle cose, sugli
me volte a raffreddare il “reattore” cioè capaci di in- esiti reali delle politiche sanitarie, adottate sino ad
tervenire sulla natura incrementale della spesa sani- ora, cioè che ricerchi e ricostruisca i processi epige-
taria e sulla innegabile vetustà del sistema che tra una netici a monte delle criticità che oggi sono sul tap-
cosa e l’altra ormai dimostra tutti i 40 anni che ha. peto. Un rapporto che faccia un bilancio sulle rifor-
In sintesi la proposta che avanzo è di istituire un me fatte, delle decisioni prese, delle scelte politiche.
board con lo scopo di:
n redigere per il governo un rapporto sulla rifor- SIGNOR MINISTRO SE NON si affronterà il
mabilità del sistema, problema dell’inadeguatezza culturale e
n di restituire al “programma di governo” quel re- organizzativa del sistema nei confronti della
spiro strategico che sulla sanità gli manca domanda che cambia, il sistema sarà
n di dare al ministro della salute la possibilità, a travolto dalla natura incrementale della
parte di coniugare cambiamento con riforma, di spesa. L’offerta per costare meno dove
proporre al paese una sanità giusta, che funzioni, essere più adeguata alla domanda. In
adeguata ai tempi, e soprattutto che faccia dav- ragione della domanda quindi
vero salute intendendo salute come una ricchezza l’offerta va ripensata.
a sostegno del pil non contro il pil. La maggior parte dei problemi di inadeguatezza in
Per fare il board, come scrivevo nel mio libro, “le sanità nascono quasi sempre tra:
persone e le idee sono la questione più delicata”. n i problemi della legge di riforma

Quindi un board di competenti coordinato e diretto n e i problemi della sua attuazione.

da qualcuno che abbia le idee chiare, una forte co- A questi bisogna aggiungere quelli dell’insufficienza
noscenza del settore, che sappia dove mettere le ma- finanziaria, la quale, tuttavia, spiega solo in parte i
ni, ma soprattutto che garantisca il risultato. Non problemi della sanità pubblica
si può istituire un board al buio e partorire un to- Se ad esempio il modello di ospedale, o il sistema
polino. duale che distingue ancora oggi il territorio dal-
Personalmente credo che il governo, da questa pro- l’ospedale, o una certa idea lineare di prevenzione,
posta, abbia solo da guadagnare in consenso politico, pongono grandi problemi di inadeguatezze, (man-
ma che il paese nel suo complesso ne abbia un gran cata integrazione, mantenimento di modelli sper-
bisogno. sonalizzanti, costi elevati, organizzazioni inutilmente
Sino ad ora un rapporto nazionale a scala di sistema tayloristiche, visioni semplificate e deterministiche
sulle criticità del ssn, al fine di fare un bilancio su della salute ecc), allora vuol dire che tanto l’ospedale
40 anni di riformismo sanitario, e promosso dal mi- che il sistema duale o l’idea lineare di prevenzione
nistero della salute, non è mai stato fatto. rappresentano “modelli” che in quanto tali non sono
Sono stati pubblicati invece molti meritevoli rap- stati riformati dalle leggi, pur avendo, queste leggi,

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CAPITOLO 13. CONSIGLI AL MINISTRO DELLA SALUTE PER UNA NUOVA STRATEGIA RIFORMATRICE DESTINATI PROBABILMENTE AD ESSERE IGNORATI

intenzioni e scopi riformatori. Questo vorrebbe dire della riforma era quella già 40 anni fa della “adegua-
che le leggi di riforma, a causa dei limiti culturali tezza come sostenibilità”. Solo se il sistema è adeguato
del tempo e quindi del legislatore, o di altro, non alla domanda della nostra società esso è sostenibile.
sono riuscite efficacemente a tradurre, in servizi e L’adeguatezza quindi funzione di sostenibilità.
prassi adeguate, i grandi cambiamenti sociali ed A 40 anni di distanza, si può dire che per tante ra-
economici che ne hanno giustificato la nascita gioni non siamo riusciti a creare le condizioni di
Oggi, dopo 40 anni, il sistema sanitario nazionale adeguatezza sufficienti a rendere sostenibile il nuovo
mostra, per tante diverse ragioni, molti squilibri, sistema.
molte carenze, ma anche rispetto alle riforme fatte Tuttavia, in questi anni, si è creduto di poter fare
molti problemi di attuazione, di mancata implemen- “sostenibilità” senza fare “adeguatezza” cioè si è pen-
tazione, di eccessiva invarianza, e molti difetti di sato che la sostenibilità fosse solo un problema stret-
funzionalità, di arretratezza culturale, tradendo due tamente economico e non sociale e meno che mai
tipi fondamentali di problemi. culturale, risolvibile con decisioni solo economiche,
n quelli legati all’insoddisfazione sociale, testimoniati o meglio economicistiche, (contenimento della spe-
da fenomeni come: la crescita costantemente pro- sa, tagli, sprechi, spending review, razionalizzazione,
gressiva del contenzioso legale, la presenza di vasti de-finanziamento).
comportamenti opportunistici tra gli operatori ,la In realtà la sostenibilità dovrebbe essere considerata
violenza sugli operatori da parte dei cittadini esa- l’esito di tante e diverse idee di adeguatezza (sociale
sperati, ,la crescente sfiducia di ampi strati sociali culturale scientifica filosofica e anche economica ecc)
nei confronti della medicina ufficiale e nei confronti che co-emergono coordinando, appunto con una ri-
del servizio pubblico alle prese sia con problemi di forma, le tante variabili, di genere diverso, che insistono
accesso ai servizi che con gravi carenze funzionali, nel sistema della salute collettiva e individuale.
l’insoddisfazione di parti notevoli del paese che si Sostenibilità è complessità e, in quanto tale, non è
trova nell’impossibilità di essere curati nella propria riducibile a sola economia finanziaria.
città e nella propria regione, cittadini in qualche La scelta strategica che il “governo per il cambia-
modo costretti a compensare la tutela pubblica con mento”, dovrebbe fare, è quella di riprendere il
una tutela privata sotto varie forme, ecc processo riformatore interrotto e vanificato cor-
n quelli legati alla onerosità finanziaria del sistema reggerlo, se è il caso, e compierlo, quindi comple-
pubblico altrimenti detti di “sostenibilità” di cui tarlo perché i problemi, a monte della riforma di
ho già parlato diffusamente 40 anni fa, oggi non solo sussistono per gran parte,
Quindi oggi il governo ha due grandi problemi da ma si sono esasperati creando quattro grandi que-
affrontare: stioni politiche:
n l’inadeguatezza dell’offerta di tutela nei confronti n la crescita dell’insoddisfazione sociale e della sfi-

della domanda sociale ducia delle persone nei confronti del sistema pub-
n il governo della natura intrinsecamente incre- blico quindi un importante problema di delegit-
mentale della spesa sanitaria vale a dire la dif- timazione accompagnato da un crescente feno-
ficile conciliazione tra la spesa sanitaria e la pro- meno di dissenso politico in vasti strati della po-
duzione di ricchezza economica nel paese. polazione
n la crescita delle diseguaglianze causata anche non

SIGNOR MINISTRO FARE sostenibilità vale solo dagli squilibri ma anche dalla frammenta-
come promuovere l’adeguatezza cioè il zione della governance in tanti “regionismi” vale
rapporto tra domanda e offerta per questo a dire una fraintesa concezione dell’autonomia
le sue politiche ordinarie sono un problema regionale alla quale corrisponde l’indebolimento
Se riflettiamo bene 40 anni fa si è fatta una riforma di un governo nazionale
perché il sistema mutualistico già a quel tempo era n la messa in discussione della natura pubblica del

considerato inadeguato. Quindi la strategia al fondo sistema e dei principi di universalità e di solida-

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

rietà che lo sostengono e il crescere di una com- mettere a punto un sistema più adeguato per ren-
petizione, neanche troppo malcelata, tra pubblico derlo allo stesso tempo meno finanziariamente one-
e privato che tende a riportare l’orologio della roso o se si preferisce più sostenibile.
storia indietro cioè al sistema mutualistico e as- Lo slogan è il seguente: la riduzione dei costi dovuti
sicurativo ad inadeguatezza è la condizione per programmare
n la crescita della costosità del sistema in quanto il rifinanziamento del sistema
sistema Si tratta di intervenire con degli atti riformatori, su
Tali grandi questioni spiegano il perché anche oggi, quelle che abbiamo definito già come anti-economie,
probabilmente più di ieri, è l’idea di riforma, imper- diseconomie e sprechi. Si tratta di costi arbitrari,
niata sulla complementarietà adeguatezza/sosteni- intendendo, per “arbitrario” un costo che è inutil-
bilità che resta, come 40 anni fa, la risposta strate- mente maggiore quando potrebbe essere, a certe
gica ai tanti problemi della sanità. condizioni più basso, ma senza ledere i diritti delle
Se: persone.
n per riforma intendiamo tanti cambiamenti simul- Quindi l’altro slogan oltre a quello di “adeguatezza
tanei, in diversi ambiti del sistema, a diversi livelli, quale sostenibilità” potrebbe essere “riforme non
allora essa è l’insieme di una sinergia organizzata tagli”.
che produce adeguatezza e quindi sostenibilità Sino ad oggi nulla si è fatto sulle anti-economie,
n nonostante le riforme fatte, oggi, abbiamo un sac- poco sulle diseconomie e altrettanto poco sugli
co di problemi sia di adeguatezza che di sosteni- sprechi. Le uniche soluzioni che hanno veramente
bilità, siamo quindi autorizzati a pensare che le funzionato dal punto di vista del contenimento
riforme fatte, all’atto pratico, si siano rivelate in- dei costi sono stati i piani di rientro e il de-finan-
compiute o parziali o addirittura contraddittorie, ziamento programmato, ma pagando, entrambi,
o semplicemente inattuabili. il paradosso di sistemi già storicamente inade-
Se: guati che, a causa di ulteriori deprivazioni, sono
n intendiamo sostenibilità come l’esito di un sistema diventati ancor più inadeguati fino alla negazione
adeguato ai suoi riferimenti sociali scientifici eco- dei diritti fondamentali. Ciò è avvenuto, anche
nomici, allora essa non è più un problema di com- se con gradi diversi, praticamente da per tutto.
patibilità ma diventa un problema di equilibrio tra In modo più accentuato al sud meno accentuato
tante cose quindi tra tutto quanto contribuisce a tale al nord.
equilibrio producendo adeguatezza e sostenibilità È inutile dire che le politiche degli ultimi decenni,
n l’equilibrio dipende dalla “riforma”, cioè da qual- il de-finanziamento del sistema, il blocco delle as-
cosa concepito per coordinare tanti cambiamenti sunzioni, gli interventi drastici sulla dotazione dei
diversi, allora “riforma, sostenibilità adeguatez- posti letto in ospedale, il condizionamento dell’ope-
za” sono la stessa cosa. ratività dei servizi, l’espandersi della medicina am-
ministrata, l’uso economicistico di valori come l’ap-
SIGNOR MINISTRO SA PERCHÉ serve una propriatezza, una eccessiva e acritica standardizza-
“quarta riforma”? Perché senza una zione dei servizi, il blocco sostanziale della contrat-
politica del cambiamento che vada oltre tazione, la burocratizzazione delle professioni e an-
l’ordinario non si riducono i costi cora molte altre cose che per brevità non si citano,
dell’inadeguatezza cioè dell’uso sbagliato hanno accentuato i problemi di inadeguatezza del
della medicina, ma se questi costi non sistema creando un crescente problema di insuffi-
calano allora, nei contesti economici dati, è cienza.
sempre più difficile rifinanziare il sistema. Quando, alle inadeguatezze, ad esempio culturali,
Per rifinanziare il sistema è necessario soprattutto dei modelli e delle modalità operative e
riformare il sistema. quindi delle prassi, che oggi ancora sono alla base
Al governo propongo sulla base di un rapporto di dei servizi sanitari, si sovrappongono le insufficienze

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CAPITOLO 13. CONSIGLI AL MINISTRO DELLA SALUTE PER UNA NUOVA STRATEGIA RIFORMATRICE DESTINATI PROBABILMENTE AD ESSERE IGNORATI

economiche-organizzative, sorgono delle vere e pro- mero dei posti letto per abitante, oggi eccessivamen-
prie criticità. te basso, o di rifinanziare i servizi, o di restituire alle
Cioè dei “punti di crisi” o, usando il linguaggio della professioni le loro autonomie, al massimo si possono
matematica, delle “catastrofi, quindi delle discon- ridurre i problemi di insufficienza ma non quelli di
tinuità che lacerano i rapporti tra la sanità e la so- inadeguatezza. Se il modello di ospedale, ad esem-
cietà tra la medicina e il cittadino tra pil e diritti tra pio, è inadeguato, sia nei confronti delle necessità
etica e economia. sociali che nei confronti dei costi economici, perché
Questo vale per ogni settore del sistema sanitario, produce sfiducia e insoddisfazione e costa come co-
nessuno escluso, quindi dall’ospedale con la criticità sta un certo modello novecentesco di ospedale, la
dei pronti soccorsi, per arrivare ai distretti, ormai questione dell’inadeguatezza, resta, anche se si au-
con delle dimensioni molto poco distrettuali, e alle menta il numero dei posti letto e si assumono ope-
grandi funzioni che sostengono il sistema come la ratori.
medicina generale e la specialistica, per non tacere Se si interviene solo sui problemi di insufficienza
di grandi aree come la prevenzione primaria i cui inevitabilmente aumenta la spesa, cioè servono
dipartimenti versano in condizioni pietose, la salute sempre più risorse, e la natura incrementale della
della donna e del bambino, la salute mentale, ecc. spesa sanitaria, viene esasperata. Se si interviene
Quindi il terzo slogan: l’inadeguatezza crea insuf- sui problemi di inadeguatezza allora, anche recu-
ficienza perando le insufficienze del sistema, la spesa resta
sotto controllo cioè la sua crescita è compensata
SIGNOR MINISTRO HO il sospetto che lei non dalla sua crescente riqualificazione e la sanità è ri-
abbia capito che in parte la nostra cronica finanziabile.
insufficienza finanziaria è causata dalla Per intervenire efficacemente sulle inadeguatezze e
inadeguatezza culturali delle sue politiche. ristabilire condizioni operative sufficienti servono
Si ha capito bene: cultura vale in sanità due cose da assumere politicamente come insepa-
come economia. rabili:
In genere, in questi anni, le rivendicazioni e le cri- n un programma di interventi riformatori mirati

tiche, rivolte alle politiche sanitarie dei precedenti n un piano di rifinanziamento della sanità

governi, hanno riguardato il superamento delle in- È impossibile rifinanziare il sistema con un atto fi-
sufficienze finanziarie in nessun caso il supera- nanziario una tantum, ma nello stesso tempo nes-
mento delle inadeguatezze culturali. Cioè l’atten- sun piano di rifinanziamento è possibile se prima
zione, degli attori della sanità pubblica, nei con- non è disponibile un piano di riforme mirate alla
fronti delle inadeguatezze, sino ad ora, è stata pres- rimozione delle inadeguatezze.
soché zero. Le riforme, quindi, sono l’unico modo per evitare
L’attenzione è stata solo per i problemi della suffi- che la spesa sanitaria cresca inopinatamente ma
cienza finanziaria, ma non per quelli di inadegua- senza accrescere in modo significativo le qualità e
tezza culturale. Questo è un indice di conservato- le utilità del sistema che la determina.
rismo, nel senso che si tratta, con la sufficienza, di Le riforme, in futuro, debbono svolgere lo stesso
confermare lo status quo delle cose ma non di cam- ruolo finora svolto dai tagli lineari. Cioè debbono
biarlo. Il risultato finale è un sistema che costa di ridurre la spesa ma a differenza dei tagli lineari, sen-
più ma continua a funzionare male e in ragione di za ridurre i diritti dei cittadini.
ciò esposto nel tempo al de-finanziamento coerci- Tre slogan
tivo ed ad accrescere lo spazio del privato concor- A partire dal postulato generale della riforma del
rente ma nello stesso tempo a perdere la fiducia fabbisogno i tre slogan che potrebbero riassumere
nella gente. una strategia di riforma sono i seguenti:
Anche, pensando di assumere del personale e, quin- n adeguatezza come sostenibilità

di, sbloccare le assunzioni o di riequilibrare il nu- n riforme non tagli

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SANITÀ TE LO DO IO IL CAMBIAMENTO

n discontinuità nella continuità causa, alla fine, di un pensiero riformatore che sino
Questi tre slogan sono alla base di una sorta di un ad ora non è mai stato tale fino in fondo.
“nuovo contratto sociale” quindi un “nuovo corso” Chi pensa di cambiare la sanità senza riformare tutto
tra il governo i cittadini e gli operatori, con lo scopo quelle che in essa è contenuto, alla fine non vuole
di risollevare, i diritti delle persone dalla grande cambiare. Rassegnatevi all’evidenza: non si cambia
mortificazione in cui, in questi anni, sono caduti a se non si riforma.

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