FICHA MÉDICA

HISTORIA CLINICA ESTADO FISICO ACTUAL

(Deberá ser llenada por el padre o tutor) (Completar por un profesional médico)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: CONSTITUCION:
Madre:
Hermanos: Estado de nutrición:
Tíos:
Peso: Kg. Altura: cm.
ANTECEDENTES PERSONALES
Piel:
Parto: Peso: Coloración: Elasticidad:
Humedad:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Cicatrices:
Sarampión: Tos Convulsa: Erupción:
Anginas: Escarlatina: Tejido celular subcutáneo:
Parotiditis: Meningitis:
Rubéola: Gripe A:
Dengue: de que tipo: CABEZA Y CUELLO:
Otras enfermedades: Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
TRAUMATISMOS:
APARATO RESPIRATORIO

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: APARATO CARDIOVASCULAR

APARATO GENITOURINARIO
SECUELAS:
SISTEMA OSTEOARTICULAR

TOMA MEDICAMENTOS: SISTEMA NERVIOSO

OTROS DATOS:

DIETA:

Firma, aclaración y DNI FIRMA Y SELLLO

 FICHA MÉDICA
FECHA DE SALIDA:
FECHA DE REGRESO:

IMPORTANTE: el servicio médico no cubre

tratamiento de enfermedades crónicas preexistentes al
momento del tour
Asimismo se comunica a los pasajeros y respectivos
responsables, que la empresa PRO TRAVEL NO
embarcará a todo aquel que traslade: ELEMENTOS
CORTANTES, PINTURAS EN AEROSOL, PIROTECNIAS
O TODO AQUELLO CAPAZ DE PRODUCIR
AL GUN DAÑO FISICO O MATERIAL.

ESPERAMOS QUE ESTAS RECOMENDACIONES

SEAN ATENDIDAS PARA MAYOR SEGURIDAD DE
LOS PASAJEROS.

COLEGIO:
……………………………………….
Firma del pasajero APELLIDO:

NOMBRES:

D.N.I:
……………………………………….
Firma del padre DOMICILIO:

LOCALIDAD:

TELEFONO:

CELULAR:

E-MAIL:
Pro Travel servicios turísticos Leg. 13.695
San Martín 195 9° piso of. 5- Neuquén
Patagonia Argentina.
Tel.: 0299 4471466
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Autorización estudiantil: 262/09