PAUTAS PARA EL CORRECTO

LLENADO DEL FUA

OFICINA DE SEGUROS
 020: EXAMEN ODONTOLOGICO

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 020: EXAMEN ODONTOLOGICO

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 020: EXAMEN ODONTOLOGICO

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 020: EXAMEN ODONTOLOGICO

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 021: OTRAS MEDIDAS
PROFILACTICAS

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 021: OTRAS MEDIDAS
PROFILACTICAS
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) PREVENCIÓN
FECHADE CARIES
DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DE 6 MESES A 120 AÑOS
DE INGRESO

0 1 1 0 2 0 1 7 8 :
20 221900 021 TOPE: 01 DIA/ 04 MES/ 17 AÑO
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
REGISTRAR
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
X SEGUN EL
Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
CASO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
DATOS OBLIGATORIOS
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°) REGISTRAR
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
OPCIONAL / DE SER
EDAD SEGUN EL TAP/ EEDP o PATOLOGICO COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST
APGAR
CASO
1° 5°
TEPSI
COLOCAR 2° DX PARA LA EDAD

ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 021: OTRAS MEDIDAS
PROFILACTICAS

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 021: OTRAS MEDIDAS
PROFILACTICAS

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 Procedimientos Registro del Campo Ejecutado

Profilaxis dental en niños Por sesiòn

Profilaxis dental en adultos Por sesiòn

Aplicaciòn de Fluor Barniz Por sesiòn

Destartraje Por sesiòn

Inactivaciòn con ionòmero Por pieza dental
aplicación Tòpica de flùor en
niños,incluido profilaxis dental
Por sesiòn
(aplicaciòn de fluor gel acidulado al
1.23%)
aplicación Tòpica de flùor en niños,sin
Por sesiòn
profilaxis dental (Gel neutro)

Aplicación tòpica de flùor en adultos, Por sesiòn

incluido profilaxis dental

Aplicación tòpica de flùor en adultos, sin sesiòn

profilaxis dental
Aplicaciòn de sellante Por pieza dental
Practicas de Restauraciòn Atraumàtica Por pieza dental
 056: CONSULTA EXTERNA

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 056: CONSULTA EXTERNA

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 056: CONSULTA EXTERNA

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 056: CONSULTA EXTERNA

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 056: CONSULTA EXTERNA

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 057:OBTURACIÓN Y CURACIÓN
DENTAL SIMPLE

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 057: OBTURACION Y
CURACION DENTAL SIMPLE

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 057: OBTURACION Y
CURACION DENTAL SIMPLE

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 057: OBTURACION Y
CURACION DENTAL SIMPLE

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 058: OBTURACION Y CURACION DENTAL
COMPUESTA

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058: OBTURACION Y CURACION
DENTAL COMPUESTA

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

058: OBTURACION Y CURACION
DENTAL COMPUESTA

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 058: OBTURACIÓN Y CURACION
DENTAL COMPUESTA

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 059:EXTRACCIÓN
DENTAL(EXODONCIA)

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 059: EXTRACCION DENTAL
(EXODONCIA)

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 059: EXTRACCION DENTAL
(EXODONCIA)

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 TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87115 BACILOSCOPIA
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL TOTAL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86430 FACTOR REUMATOIDE
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82947 GLUCOSA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 87207 GOTA GRUESA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 15 15 01 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 15 15 01 80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 01 01 01 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
 059: EXTRACCION DENTAL
(EXODONCIA)

UNIDAD DE SEGUROS DIRIS LIMA CENTRO

 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5624 C.S. JAIME ZUBIETA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REGISTRAR FECHA PROBABLE DE
RAMOS LEÓN
PARTO O FECHA DE PARTO DE
PRIMER NOMBRE ACUERDO A LO MARCADO EN EL OTROS NOMBRES

MARCAR SI ELENA CAMPO DE "SALUD MATERNA"

CORRESPONDE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X PARTO / FECHA DE 12345 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 4 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA.
EXAMEN ODONTOLOGICO
ADICIONAL (ES)
ESPECIALIZADO
DE INGRESO
: EDAD: TODAS LAS EDADES
0 9 0 9 2 0 1 7 10 30 221900 070 TOPES: 1 DIA, 1 DE
MES, 3 AÑO
ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 15 15 01 80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 01 01 01 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 81099 SEDIMENTO URINARIO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 87177c TEST DE GRAHAM
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

210 17 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5624 C.S. JAIME ZUBIETA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 44648975 210 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RAMOS LEÓN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 12345 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES)
PRÓTESIS
DENTAL FECHA
REMOVIBLE DIA
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
EDAD: A PARTIR DE LOS 60 AÑOS A 120
DE INGRESO

10 :
30 221900 900 AÑOS
0 9 0 9 2 0 1 7 TOPES: CADADE 5 AÑOS
ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO