DIPLOMADO VIRTUAL

AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

SARA MARULANDA

DIPLOMADO VIRTUAL: AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

ACTIVIDAD 5

MANEJO DE CASOS CLINICOS Y DE FACTURACION A

TRAVÉS DE UNA VISION DE LA AUDITORIA

OBJETIVO:

Familiarizar a los participantes en los contenidos, diligenciamiento, procedimientos, y términos de

las posibles inconsistencias, atención inicial de urgencias, solicitud y respuesta de autorización
urgente y electiva, Proceso de Auditoria y posibles glosas.

METODOLOGÍA:

Los datos expuestos, se encuentran integrados con composición representativa de los diferentes
profesiones, actores y roles del sistema integrado de funciones en una IPS, las dudas o correcciones
a que haya lugar.

CASO:

Eloisa María Fernández Gómez, es una paciente de 65 años quien consulta al servicio de urgencias
de la IPS El Buen Paso.

Al ingreso presenta los documentos que la acreditan como afiliada a la EPS Con Salud, en calidad
de pensionada y su cédula de ciudadanía 20.897.615.

Se procede a realizar el proceso de Triage encontrando una paciente en aceptables condiciones

generales, quien refiere cuadro clínico de 8 horas de evolución de cefalea global que no cede con
el consumo de acetaminofén, asociado a visión borrosa, dificultad para la marcha y emesis en 3
oportunidades.

Refiere como antecedentes Hipertensión Arterial diagnosticada hace 10 años en manejo con
enalapril e hidroclorotiazida, hipercolesterolemia en manejo con hipolipemiante; al examen T/A:
220/110, F/C: 65 x min, F/R: 16 x min y Sat. de O2 de 90%; se realiza IDX: Hipertensión Arterial
– Emergencia hipertensiva y Evento Cerebrovascular secundario. TRIAGE I

El funcionario de admisiones revisa con los datos suministrados por la paciente, la base de datos de
la EPS Con Salud con la que se tiene contrato vigente por evento, previa autorización de la EPS y
encuentra en la base de datos una persona de la misma edad, mismo nombre, pero cuyo documento
de identidad tiene el número 20.897.651.
Se realiza el ingreso para la atención de urgencias, a las 14:00 del 22 de febrero de 2008. El médico
urgentólogo procede a valorar la paciente, encontrando adicionalmente a lo mencionado en el
Triage, a una paciente somnolienta, que presenta como datos positivos al examen físico, déficit
neurológico, anisocoria y Glasgow de 13/15. Ingresa a observación y de acuerdo a las órdenes
médicas, se canaliza, se administra oxígeno por Cánula a 2 Lt. /min, se inicia de acuerdo a las Guías
de práctica clínica de la Institución el manejo de la Hipertensión Arterial, órgano blanco cerebro
(Emergencia hipertensiva). Además de los paraclínicos básicos, el médico solicita TAC cerebral
simple urgente, con el fin de descartar un proceso hemorrágico intracraneal que requiera
procedimiento quirúrgico. A la hora de haber instaurado la terapia la paciente regula las tensiones
arteriales, sin mejoría de su cuadro neurológico, encontrando deterioro del Glasgow a 11/15, el
Reporte del TAC sugiere un hematoma subdural izquierdo importante; el paciente es interconsultado
y valorado por el Servicio de Neurocirugía, quien conceptúa que la paciente debe ser llevada a
cirugía de inmediato para drenaje del hematoma.

El paciente ingresa a salas de cirugía, realizando el procedimiento craneotomía + drenaje de

hematoma subdural, sin complicaciones, sangrado mínimo; ingresa a recuperación y posteriormente
a la Unidad de Cuidados Intermedios para monitoreo y vigilancia neurológica continuos. La paciente
durante los dos días siguientes se recupera satisfactoriamente, recupera parcialmente su déficit
neurológico, se toma TAC de cráneo simple de control, evidencia un pequeño hematoma subdural
residual, se inicia terapia física y se continúa con el manejo de hipertensión. La paciente egresa al
5º. día post operatorio, con fórmula, cuidados en casa, signos de alarma y control por consulta
externa con medicina interna y neurocirugía.

EJERCICIO:

Con base en este caso, y observando la reglamentación relacionada con el o, favor analicen los
principales aspectos, los comentarios a que haya lugar, enfatizando en las diferencias entre la
situación actual y la ordenada por la Norma.

1. Cuáles son los soportes que debe llevar esta factura, al menos 5

 Anexo técnico NI: Este se debe de enviar a la EPS ya que al ingreso se encontró una
inconsistencia en la base de datos, el número del documento de identidad difería los
dos últimos dígitos, ese anexo debe ir con la respectiva impresión de la trazabilidad la
cual demuestra que se reportó la inconsistencia en base de datos.
 Anexo técnico NII: Cabe aclarar que la norma reza que no se necesita autorización
previa para la atención inicial de la urgencia, por ser triage I se debe prestar la atención
inicial de la urgencia de manera inmediata ,como el ejercicio no informa el modelo de
atención contratado, en la factura se debe adjuntar el respectivo anexo técnico NII
con su respectiva trazabilidad enviado antes de las primeras 24 horas de la atención,
o en su defecto la constancia o el código que genera bien sea el audio , o la página
que tenga dispuesta la EPS como evidencia del reporte de atenciones iniciales de
urgencias, esta depende de cómo la EPS tenga estipulado la trazabilidad de esta
información , a traves de páginas web o con códigos de registros de llamadas.
  Anexos técnicos NIII: Anexos con los cuales solicitamos los servicios posteriores a la
atención inicial de la urgencia, debe de ir acompañado con sus respectivas
trazabilidades enviados en los tiempos estipulados por la resolución 30147 de 2008,
en su defecto las autorizaciones emitidas por la EPS según el modelo de atención que
tenga para la generación de estas autorizaciones, las cuales deben estar estipuladas
en los acuerdos de voluntades, estas autorizaciones pueden ser códigos que generen
a traves de audios , o Anexos IV que envié la EPS como respuesta a las solicitudes , o
que se generen a traves de páginas web que tenga la EPS habilitadas para las IPS.
 Impresión de bases de datos: Es importante dejar la evidencia de cómo se
encontraban las bases de datos al ingreso del usuario por alguna posible inconsistencia
posterior en las bases de datos, ya que esta es responsabilidad de la EPS.
 Factura y detalle de cargos: Titulo valor expedido por la IPS donde se especifique
todos los servicios que se estan facturando, dando cumplimiento con los
requerimientos de la DIAN.
 Epicrisis: Resumen del evento hospitalario, documento indispensable en atenciones
que generen sala de observaciones o estancias, dando cumplimiento al Anexo técnico
numero V de la resolución 30147 de 2008.
 Informe Quirúrgico: Informe realizado por el especialista que realizo la intervención
quirúrgica.
 Informe o registro de Anestesia: Registro que realiza el anestesiólogo durante el
procedimiento quirúrgico.
 Registros de Enfermería: Registros del personal de enfermería donde se evidencien
notas de enfermería, aplicaciones de medicamentos, utilización de insumos, suministro
de oxígeno, etc.
 Notas medicas: Aquellas que por algún motivo no salgan en la epicrisis y evidencien
interpretación de ayudas diagnósticas, evoluciones, notas de procedimientos cuando
los hagan, y ordenes médicas, si la epicrisis es muy completa no se necesitarían de
estas.
 Impresión de lecturas de ayudas radiológicas y de laboratorio: Se deben de adjuntar
las lecturas de los TAC, y los resultados de laboratorios clasificados de NII en adelante
en la resolución 5262 de 1994.
 Dependiendo de los procesos en cada IPS, de no ser solucionada la inconsistencia en
base de datos de la usuaria antes del egreso, algunas IPS implementan el pagare
pendiente aval por parte de la EPS, por si la usuaria o los familiares requieran hacer
algún trámite externo para dar solución a dicha inconsistencia, este es un trámite que
se realiza entre IPS y EPS, pero en ocasiones se requiere de la ayuda del paciente u
sus acompañantes por requerimiento directa de la EPS. En este caso es claro que la
usuaria al ser cotizante por la calidad de pensionada no cancelaria ningún valor por
conceptos de cuotas moderadoras o copagos por el evento hospitalario.

2. Que elementos se deben tener en cuenta, para evitar la glosa de la factura

 Realizar y adjuntar la evidencia del envío de los anexos técnicos durante los tiempos
estipulados en la resolución 3047 de 2008, si según el contrato los anexos se generan
en una página dispuesta por la EPS, se deben de generar las autorizaciones o anexos
IV a traves de estas páginas y adjuntarlas a la factura , en caso de ser a traves de
 códigos que generen por medio de llamadas telefónicas, se deben de adjuntar estos
códigos en la admisión del usuario con el respectivo nombre de los funcionarios que
los generan. Se debe realizar un estricto seguimiento a las respuestas de la EPS o
requerimientos adicionales de información que nos soliciten.
 Se debe garantizar legibilidad en todos los documentos y soportes adjuntos a la
factura, verificando tambien que la codificación de los servicios y las tarifas
correspondan a las contratadas según el manual tarifario que se haya incluido en el
acuerdo de voluntades.
 Se debe adjuntar los soportes asistenciales corrspondientes al ordenamiento y
evidencia de realización de los servicios que se estan facturando.
 Para evitar la glosa por el 25% de la lectura de las ayudas diagnosticas de radiología,
se debe adjuntar las correspondientes lecturas de las tomografías realizadas a ala
usuaria.
 Se debe realizar auditoria medica concurrente para evitar estancias prolongadas o
tiempos prolongados para la realización de ayudas diagnósticas.
 Se debe enviar la factura dentro de los tiempos estipulados, con la respectiva
validación de sus RIPS, la validación y el envío de los RIPS tambien depende de cómo
se tenga estipulado en los acuerdos de voluntades, ya que pueden ser enviados en
CD, vía correo electrónico o cargar en aplicaciones de páginas web destinadas por las
EPS.

3. Cuáles pueden ser las glosas más frecuentes en estos casos, sugiera posibles
glosas y codifíquelas, al menos 3.

 Glosa del 25% de las tomografías por ausencia de la lectura del radiólogo:

 Glosa del valor de los medicamentos por ausencia de soporte de aplicación o

suministros:

 Glosa en tarifas por mayor valor cobrado:

 Glosa por cantidad de estancias autorizadas:

4. Elabore un esquema donde se identifique los pasos o trazabilidad de esta factura
hasta su radicación en la EPS

1) Elaboración del ingreso (Posterior al triage)

 Verificación de derechos
 Reporte de atención inicial de urgencias
2) Solicitud de autorizaciones posteriores a la atención inicial de urgencias.
 Verificación de respuesta por parte de la EPS y/o solicitudes por parte de la EPS
para el trámite de respuesta de autorizaciones.
 Verificación de servicios prestados para realizar nuevas solicitudes de
autorizaciones cuando aplique.
3) Auditoria de los servicios prestados para cargarlos a la hoja de trabajo, esta auditoria
depende del proceso en cada IPS, puede ser día a día, o al egreso antes de generar
la factura.
4) Auditoria medica durante la atención de la usuaria para evitar glosas por pertinencia
médica, y darle oportunidad a los servicios que requiera el usuario.
5) Generación de la factura con sus respectivos soportes previo visto bueno de
auditoria.
6) Radicación de la factura en el software institucional.
7) Generación de RIPS, sus respectivos envíos dependen del modelo de cada EPS.
8) Entrega a archivo administrativo para el debido envío a cada EPS.
9) Sello de recibido por parte de la EPS, cuando archivo administrativo de la IPS la
lleva.

5. Elabore un esquema de trazabilidad de una glosa, hasta su pago por parte de la

EPS.

1) Recepción de la glosa.
2) Codificación de la glosa
3) Registro en el software institucional (Anexo 8 de la resolución 3047 de 2008).
4) Respuesta inicial a la glosa (Se registra en al anexo 8 de la resolución 3047 de
2008).
5) Radicación de la respuesta inicial a la IPS.
6) Verificación de la respuesta inicial de la glosa.
7) Verificación del valor levantado por la EPS.
8) En caso de no ser aceptada la respuesta de la IPS por parte de la EPS, se cita a
conciliación.
9) Verificación del valor conciliado.
10)Verificación del pago conciliado.