Auditoría de Cuentas Médicas

GUÍA DIDÁCTICA N°5

CÓDIGO: M2-DV02-GU05
MÓDULO 5: INDICADORES Y RESULTADOS
DIPLOMADO EN AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS

© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2019

Medellín, Colombia

Proceso: Gestión Académica

Realización del texto: Claudia Vélez, Docente Virtual
Revisión del texto: Jehison Posada, Coordinador Académico Virtual
Diseño: Cristian Quintero, Diseñador Gráfico

Editado por el Politécnico de Colombia

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 Índice

TABLA DE CONTENIDO

Presentación........................................................................................................................................ 4
Competencia específica ...................................................................................................................... 5
Contenidos temáticos ......................................................................................................................... 6
Tema 1 ............................................................................................................................................ 7
La auditoría de cuentas médicas y la facturación................................................. 7
Tema 2 .......................................................................................................................................... 18
Indicadores en las cuentas médicas ........................................................................... 18
Recursos disponibles para el aprendizaje ......................................................................................... 24
Ejercicio ............................................................................................................................................. 24
Material complementario ................................................................................................................. 24
Aspectos clave ................................................................................................................................... 25
Referencias bibliográficas ................................................................................................................. 27

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 Presentación

El proceso de la Auditoría de cuentas médicas, es la evaluación

sistemática de la facturación de servicios de salud que realizan los
profesionales de la salud con el objetivo fundamental de identificar y
solucionar irregularidades en el desarrollo de los contratos celebrados, de
una parte, por las aseguradoras responsables de la atención de los
usuarios y por otra parte, los prestadores de los servicios de salud. La
auditoría de cuentas médicas consiste en la verificación del cumplimiento
de los requisitos tanto administrativos como clínicos de las cuentas
médicas.
El uso de Los indicadores y los hallazgos en sus resultados
completan el camino al objetivo trazado por la auditoria de las cuentas
médicas que consiste en: “Verificar el cumplimiento de los requisitos tanto
administrativos como clínicos de las cuentas medicas”. Para identificar
errores e irregularidades y establecer mejoramiento continuo en los
procesos de cuentas médicas.
Para ello, se ha organizado esta guía en dos (2) contenidos
temáticos, basados en competencias de la siguiente manera: (a) La
auditoría de cuentas médicas y la facturación e (b) Indicadores de las
cuentas médicas.

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 Competencia específica

Se espera que con los temas abordados en la Guía Didáctica N°5 del
MÓDULO 5: INDICADORES Y RESULTADOS, el estudiante logre la
siguiente competencia específica:

Gestionar la participación en procesos de auditoría de cuentas

médicas en las diferentes instituciones del sector salud.

Resultados de aprendizaje:

o Reconoce la importancia de la facturación en el proceso

de auditoría de cuentas médicas.
o Identifica la trascendencia que tienen los indicadores en
el proceso de auditoría de cuentas médicas.

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 Contenidos temáticos

La auditoría
de cuentas
médicas y
la
facturación

Indicadores
de las
cuentas
médicas

Ilustración 1: Contenidos temáticos.

Fuente: Autor

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 Tema 1
La auditoría de cuentas médicas y la facturación

Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y

mejoramiento en el proceso de generación de las facturas y cuentas
médicas.
Los procesos de auditoría y facturación son uno de los procesos
administrativos prioritarios de una empresa que se dedica a la prestación
de los servicios de salud debido a que a partir de ésta se logra materializar
todos los procesos derivados de la atención, los procesos de facturación
y auditoria tienen un alto impacto en la recuperación de la cartera y en
los ingresos de las IPS, lo que afecta los estados financieros y la liquidez
de la empresa.

Facturación en los Servicios de Salud

La factura es un documento legal que refleja la operación de un
servicio que se le presta a los usuarios o personas siendo esta un registro,
valorización y liquidación de los procedimientos, actividades y consumos

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(suministros y medicamentos) prestados a un paciente hospitalario o
ambulatorio, para efectos de cobro, que generen ingresos con los cuales
se financiará la entidad. De igual forma es importante en tanto es medio
de información intra y extra institucional (Entidades Promotoras de Salud-
subsidiado y contributivo-Compañías aseguradoras, Fondo de Solidaridad
y Garantía, etc.) que favorece de esta forma la supervivencia o
sostenibilidad, el crecimiento y la rentabilidad del prestador de servicios.

Procesos administrativos que sirven de apoyo a una correcta

Facturación
El proceso de facturación en una IPS, definido como aquella
actividad en la cual intervienen personas jurídicas o naturales, que
mediante una negociación se contrata un producto o un servicio,
valorizándolo con el objeto de convertirlo en dinero, debe activarse al
momento de un usuario solicitar un servicio, seguir con su atención y
finalizar con el egreso de la institución. Para una correcta facturación se
tiene como apoyo la norma y los servicios que se pactan en la contratación
y acuerdo con la entidad responsable de pago y la institución. En el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, los manuales tarifarios se
han basado según el decreto 2423 de 1996, el cual cada año se van
actualizando y son los llamados manuales tarifarios SOAT; por su parte,
el Instituto de Seguros Sociales en el año 1999 creó el Manual Tarifario
ISS el cual también ha servido de referencia para las relaciones
contractuales entre Prestadores de Servicios y Entidades Responsables de
Pago.

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Para facturar se utilizan 2 manuales:
- Manual tarifario ISS 2000 acuerdo número 209 de 1999 (28 de
abril)
Por el cual se aprueba el “manual de tarifas”, para la compra y venta
de servicios de salud. Con el manual tarifario ISS 2000 se factura teniendo
en cuenta las respectivas UVR (unidad de valor relativo), mediante las
cuales se obtienen los valores de los servicios profesionales del cirujano,
el anestesiólogo y el ayudante, y los demás ítems a tener en cuenta en
un servicio hospitalario o ambulatorio.

- Manual tarifario SOAT (decreto 2923 de 1996)

Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los
procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del manual tarifario
y se dictan otras disposiciones. El manual tarifario SOAT es una
clasificación en donde se contemplan el factor de cotización de distintas
prestaciones derivadas de acciones y procedimientos. Se utiliza con fines
para ver procedimientos y actividades que se necesitan liquidar en el área
de facturación de acuerdo al SMDLV.

Requerimientos de la factura
 Información de la entidad o institución que expide la factura: Razón
social; NIT, dirección, teléfono, fecha, número del consecutivo. ·
Información del paciente.
 Descripción detallada de servicios prestados
 Firmas

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 Cuentas médicas
Proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, continua e
integral de las cuentas médicas, desde el punto de vista administrativo,
financiero y de pertinencia médica, según la normatividad vigente y los
parámetros contractuales definidos por las partes.

Soportes de la factura
Según el procedimiento ejecutado por el prestador, se debe anexar:
Remisión, Referencia, Autorización de Servicios, fotocopia del carnet y
cedula, Epicrisis, RIPS, hojas de descripción de procedimientos
quirúrgicos, hojas de medicamentos, hojas de administración de líquidos,
hoja de evolución de Enfermería, informe de procedimientos de apoyo
diagnostico como imagenología, laboratorios; entre otros.
Listados Estándares de Soportes de Facturas (Anexo Técnico No.5,
Resolución 3047 De 2008):
Listado Estándar De Soportes De Las Facturas Para El Mecanismo
De Pago Por Caso, Conjunto Integral De Atenciones, Paquete O Grupo
Relacionado Por Diagnóstico:
a. Factura o documento equivalente.
b. Autorización.

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c. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización
de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
d. Resumen de atención o epicrisis.
e. Descripción quirúrgica. Si aplica.
f. Registro de anestesia. Si aplica.
g. Comprobante de recibido del usuario.
h. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
i. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente
por el trabajador o por quien lo represente.

Listado Estándar de soportes de las facturas para el mecanismo de

pago por capitación:
a. Factura o documento equivalente.
b. Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y
Oportunidad definida en el acuerdo de voluntades.

En El Caso De Recobros Por Parte De Las Entidades Promotoras De

Salud Del Régimen Contributivo, Los Soportes de Las Facturas Por Parte
Del Prestador De Servicios Serán: 1. Medicamentos no POS autorizados
por Comité técnico científico:
a. Factura o documento equivalente.
b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

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c. Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos
ambulatorios.
d. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de
medicamentos hospitalarios.
e. Original de la orden y/o fórmula médica.
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
g. Autorización del Comité Técnico Científico.
h. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el
prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del
paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la
misma a la entidad responsable del pago.

Proceso de revisión a la factura

· Aspectos Técnico Científicos Historia Clínica
Completa: entendida como la que refleja claramente el proceso de
atención.
Incompleta: aquella que no cumple con todos los parámetros de
atención.

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Inadecuada: es la que presenta inconsistencias en la atención,
incoherencia, no hay letra legible, y al final no deja llegar a un proceso
claro de atención.

· Aspectos de Auditoría Médica Admisión:

Necesaria, De urgencia, Por remisión

Estancia: Adecuada, Insuficiente, Excesiva

Tratamiento: Adecuado, Inadecuado, Insuficiente, Excesivo,
Inapropiado.

Apoyo De Imagenología Y Laboratorio

Adecuados, Insuficientes, Excesivos; Inapropiados.

Tipos de auditoria
· Auditoria Medica
Es un proceso para el análisis crítico de la práctica médica, cuyo propósito
es mejorar la calidad de la atención médica de rutina que se ofrece a los
pacientes. Está directamente relacionada con la evaluación y cambios de
la práctica médica de rutina para mejorar los estándares. · · Auditoria
Clínica
Es un proceso de evaluación retrospectivo que cubre la totalidad de la
prestación de un servicio de salud en sus tres componentes: estructura,
proceso y resultado.
· Auditoría de Cuentas Médicas
Es el proceso enfocado a realizar una evaluación sistemática, continua e
integral de las cuentas médicas, desde el punto de vista administrativo,

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financiero y de pertinencia médica, según la normatividad vigente y los
parámetros contractuales definidos por las partes.
· Auditoria Administrativa
Esta auditoría puede pertenecer al nivel estratégico o de generación de
políticas, del nivel táctico o de definición de lo métodos, o a nivel
operacional o de aplicación de recursos.
· Auditoria Operativa
Determina la eficiencia de controles de operación, emite informes
diagnósticos, presenta recomendaciones a la administración,
preferiblemente conformada por un equipo multidisciplinario, presenta
informes con hallazgos, problemas y recomendaciones. Puede ser interna
o externa.
· Auditoría Financiera
Es el examen objetivo sistemático de los estados financieros básicos tales
como:
1. Balance general.
2. Estado de resultados
3. Estado de utilidades
4. Estado por flujo efectivo.

· AUDITORIA INTERNA
Es aquella realizada por el personal que tiene dependencia laboral con la
institución o empresa (hospital, EPS, ARS, Municipios).
· AUDITORIA EXTERNA
Es la efectuada por profesionales independientes de la empresa o entidad.

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Glosas Según el anexo técnico No. 6 de la Resolución 3047 de
2008
Una glosa es una no conformidad que afecta en forma parcial o total
el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por
la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere
ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud; mientras que
una devolución es una no conformidad que afecta en forma total la factura
por prestación de servicios de salud encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por
presentada la factura.
Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de
competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de
atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente
que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio
ya cancelado. Las causas de mayor presentación de glosas ante una
factura son:
¸ Documentos sin diligenciar o mal diligenciados
¸ Documentos enmendados
¸ Inconsistencias en los soportes anexos
¸ Cobros sin la comprobación de los derechos de usuario, como lo son los
documentos tarjeta, cédula

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¸ Errores en los cobros facturados ante lo pactado en el contrato como
tarifas mal aplicadas, sumas mal realizadas
¸ Falta de la relación de pacientes
¸ Falta de documentos
¸ Prestación de servicios por fuera del POS sin realizaciones de CTC.
¸ Falta de pertinencia técnico científica entre diagnóstico y procedimientos
realizados y/o servicios prestados.

Presentación de glosas
Ante la presentación de una glosa se debe tener una adecuada
gestión y manejo de las glosas, por lo tanto, es necesario que en el
contrato que se haya estipulado con la empresa contratante de prestación
de servicios se establezcan, claramente, los requisitos y plazos para su
presentación, por parte de la entidad contratante.
En caso de no pactarse el plazo, se adopta el estipulado en la
normatividad vigente como lo está en el Decreto 4747 del 2007.
La glosa debe contener la relación de facturas o documentos
equivalentes glosados, donde se especifique: número del documento,
nombre del usuario, concepto glosado y causa de la glosa.
Adicionalmente, debe traer anexas las facturas o documentos
equivalentes y los soportes presentados por dichos servicios.
La empresa prestadora del servicio debe presentar un adecuado
procedimiento para la recepción y trámite de las glosas, en el que se
considere la verificación del cumplimiento de los requisitos acordados
para su presentación y las acciones a seguir, en caso de incumplimiento.
Para establecer claramente la fecha de recepción de la glosa por parte de
la IPS, el funcionario encargado de esta labor, debe dejar constancia en
el original, consignando su nombre, firma, fecha y hora de recibo. El

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proceso de este debe ser complementario y llevar un registro consecutivo
de cuentas de cobro presentadas.

Corrección o aclaración de glosas

En el momento que se reciben las glosas y son registradas, se
procede a hacer un análisis para verificar las causas, con el fin de
determinar a qué áreas, unidades o funcionarios deben remitirse para su
solución y corrección o si se puede realizar la corrección dentro de la
misma área de cartera.
La distribución de la documentación aportada en la glosa, debe
realizarse de manera inmediata, para que los diferentes responsables,
cuenten con el tiempo necesario para el análisis y la realización del trámite
requerido, garantizando el oportuno recaudo de la cartera. Estos deben
ser reportados a la oficina de contabilidad quien efectuara su registro. Las
glosas deben registrarse en cuentas de orden deudora de control, en el
momento en que se presentan, independientemente que sean o no,
subsanable.

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 Tema 2
Indicadores en las cuentas médicas

Los indicadores son instrumentos de medida que pueden ser usadas

para describir y comprender como funciona la calidad de un sistema o una
actividad en concreto, en el área específica de la salud, nos brindan
información relativa a varios aspectos de la salud de la población:
indicadores de dinámica demográfica (esperanza de vida, mortalidad y
natalidad, en tanto indicadores de la salud de la población), estadísticas
de morbilidad (Cantidad de personas que enferman en un lugar y un
período de tiempo determinados en relación con el total de la población)
e información sobre la población con cobertura de salud.

Intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa,

sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográficos) para así,
poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) los ha definido como «variables
que sirven para medir los cambios”
Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia
utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para
evaluar la eficacia y los efectos.

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 Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de
validez (debe medir realmente lo que se supone debe medir),
confiabilidad (mediciones repetidas por distintos observadores deben dar
como resultado valores similares del mismo indicador), sensibilidad (ser
capaz de captar los cambios) y especificidad (reflejar sólo cambios
ocurridos en una determinada situación).
Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra absoluta
o una tasa de mortalidad) o compuestos, es decir, construidos sobre la
base de varios indicadores simples, generalmente utilizando fórmulas
matemáticas más complejas.
Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales
con frecuencia se elaboran indicadores.
Otra definición general de indicador, Es
un Elemento de referencia que permite medir estructuras, realizar
seguimiento de etapas intermedias y/o resultados de uno o varios
procesos para poder comparar, evaluar, mejorar y en general auditar.

Objetivos de Los indicadores

Realizar el monitoreo permanente de los cambios en las condiciones
de calidad en los procesos y sus tendencias.
Desarrollar e implementar modelos predictivos y de alertas tempranas
sobre el comportamiento y evolución de las condiciones de calidad
evaluadas.
Poner a disposición de los actores del Sistema de Salud, la
información y el conocimiento disponible sobre la calidad en condiciones
de igualdad y transparencia.

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Características de un Indicador
 Oportunidad: Estar disponible cuando se necesita.
 Accesibilidad: Se obtiene con pocos recursos y rápidamente.
 Cobertura: Debe relacionar cada área con el todo.
 Aceptación: Consensuado y difundido.
 Validez: Debe medir la variable que expresa.
 Confiabilidad: Su desviación respecto de las variables debe ser
mínima.
 Especificidad: Sus cambios dependen de la variación del fenómeno
al cual expresa.
 Factibilidad: Debe emplear datos habituales
 Disponibilidad: Los datos deben poder obtenerse del mayor número
de registros.
 Calidad de Datos: Deben desecharse registros incompletos o poco
confiables.
 Precisión: Deben distinguir áreas a comparar.

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Indicadores Usados Comúnmente en Evaluación de Servicios
Asistenciales
1) De Rendimiento
2) De Calidad
3) De Estructura
4) De Adecuación a las Necesidades de la Población
5) De Demanda de Recursos Humanos

Indicadores de rendimiento
 Promedio Día de Estadía: Total Días de Estadía-Total Egresos
 Promedio Camas Disponibles: Total Días-Cama Disponibles
 Índice o Porcentaje Ocupacional: Total Pacientes Día -Total Días
 Promedio Diario de Egresos: Total Egresos -Total Días
 Tasa Quirúrgica: Número de Intervenciones Quirúrgicas - Total
Egresos
 Promedio Diario de Consultas: Total Consultas Externas
 Porcentaje de Consultas Primera Vez: Total Consultas Primera Vez
-Total Consultas

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Ejemplos de Informes para la Auditoría de Cuentas Medicas y de
Trámite de Glosas Basados en Indicadores y Resultados
 Indicadores de auditoria y tramite de glosas
 Facturación diaria operacional y no operacional
 Informe de la facturación mensual por cliente con las notas crédito
 Informe de la facturación que se entregó a cartera y que no se
entregó con respecto al mes
 Informe de la facturación devuelta, glosada sin solucionar y
solucionada---informe consolidado de glosas y devoluciones por eps
y por concepto
 Informe de la producción que está en auditoria interna sin resolver
con sus motivos
 Informe de la producción que está en auditoria externa por cliente,
sin resolver con sus motivos
 % facturación mensual entregada a auditoria interna
 % devoluciones/radicado dentro del mismo mes
 % anulación de facturas /total facturado mes
 % generación de notas crédito/facturado mes
 % de re facturación/ total facturado mes
 Días promedio de alta a paciente vs. Generación de facturas
 Días promedio de entrega de facturación vs alta de paciente

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 Total, cargos no facturados pacientes egresados
 % total de glosas =glosas recibidas/vtas netas
 % de aceptación de glosas=glosas aceptadas/vtas netas
 % total radicado / vtas del mismo mes
 % total radicado/ventas meses anteriores

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 Recursos disponibles para el aprendizaje

Para que puedas desarrollar las habilidades y destrezas necesarias en la

competencia específica propuesta en el módulo de formación, es
importante revisar los recursos de apoyo que te ayudarán a profundizar
los contenidos temáticos trabajados.
Por lo tanto, visualiza el Vídeo de apoyo: Indicadores de Gestion, clave
para las funciones de auditoria de cuentas medicas, disponible en:
https://www.youtube.com/watch?v=91b3REuGMTs y realiza la lectura
del documento de apoyo: Uso de Indicadores, disponible en el Campus
Virtual.
Ejercicio

Ahora que has revisado algunos conceptos sobre Indicadores y

Resultados, te invito a analizar algunos indicadores de gestion en el lugar
de trabajo.

NOTA: este ejercicio no es calificable ni obligatorio, su realización depende

del interés y compromiso del participante con su autoformación,
utilizando los conceptos facilitados en esta guía y que son fortalecidos con
los recursos disponibles para el aprendizaje.

¡Inténtalo!

Material complementario

Si quieres ampliar la información propuesta en el módulo de formación, te

sugerimos revisar los materiales de apoyo que, a continuación, te propongo:

 Vídeo: “Indicadores de gestión”, disponible en:

https://www.youtube.com/watch?v=BJpxd6M4Oms

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  Lectura: “ejemplos de indicadores” disponible en: documentos de
apoyo del campus virtual modulo 5

 Libro: MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá.

Ediciones Panamericana 2003.

Aspectos clave

Recuerda algunos aspectos abordados en el módulo:

 Auditoría de Cuentas Médicas: Es el proceso enfocado a realizar una

evaluación sistemática, continua e integral de las cuentas médicas,
desde el punto de vista administrativo, financiero y de pertinencia
médica, según la normatividad vigente y los parámetros
contractuales definidos por las partes.
 La factura es un documento legal que refleja la operación de un
servicio que se le presta a los usuarios o personas siendo esta un
registro, valorización y liquidación de los procedimientos,
actividades y consumos (suministros y medicamentos) prestados a
un paciente hospitalario o ambulatorio, para efectos de cobro, que
generen ingresos con los cuales se financiará la entidad. De igual
forma es importante en tanto es medio de información intra y extra
institucional (Entidades Promotoras de Salud-subsidiado y
contributivo-Compañías aseguradoras, Fondo de Solidaridad y
Garantía, etc.) que favorece de esta forma la supervivencia o
sostenibilidad, el crecimiento y la rentabilidad del prestador de
servicios.
 Glosas Según el anexo técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008,
una glosa es una no conformidad que afecta en forma parcial o total

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 el valor de la factura por prestación de servicios de salud,
encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión
integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de
servicios de salud; mientras que una devolución es una no
conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de
servicios de salud encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la
factura.
 La empresa prestadora del servicio debe presentar un adecuado
procedimiento para la recepción y trámite de las glosas, en el que
se considere la verificación del cumplimiento de los requisitos
acordados para su presentación y las acciones a seguir, en caso de
incumplimiento.
 Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra absoluta
o una tasa de mortalidad) o compuestos, es decir, construidos sobre
la base de varios indicadores simples, generalmente utilizando
fórmulas matemáticas más complejas.

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 Referencias bibliográficas

LEURO MARTINEZ. Mauricio. Facturación y Auditoría de Cuentas de

Salud. Bogotá: ECOE EDICIONES. 2010.

MALAGON LONDOÑO. Gustavo. Auditoria en Salud. Bogotá. Ediciones

Panamericana 2003.

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Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos
como material de consulta de los participantes en el Diplomado
Virtual en Auditoría de Cuentas Médicas del Politécnico de
Colombia, y solo podrá ser reproducida con esos fines. Por lo
tanto, se agradece a los usuarios referirla en los escritos donde se
utilice la información que aquí se presenta.

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