FORMATO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA 25/09/2019

TECNOLOGÍA EN CRIMINALÍSTICA Página 1 de 2

ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Apellidos y Nombres: Cc:

Ocupación: Lugar y Fecha nacimiento:
Edad: Estado civil: Escolaridad:

Dirección Teléfono:

1. FAMILIOGRAMA: (dibuje el mapa de la estructura familiar, explicando los

aspectos relevantes del funcionamiento familiar)

Apellidos y Nombres Parentesco Ocupación

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: algún miembro con problemas de abuso de

alcohol, problemas psiquiátricos, antecedentes criminales, problemas sexuales
dentro de la familia, abuso físico en la niñez, maltrato psicológico o historias
familiares de abuso de drogas
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3. ANTECEDENTES PERSONALES: definición fortalezas y debilidades, habilidades

sociales, proyecto de vida, liderazgo, afrontamiento y manejo de situaciones
criticas
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3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS
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ASPECTOS CLINICOS SI NO OBSERVACIONES

¿USTED A SIDO VALORADO O TRATADO
POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA
¿PRESENTA ALTERACIONES EN EL
SUEÑO?
SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON
NORMALES?
¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOS
O COSAS QUE NADIE MAS VE?
¿PRESENTA USTED CAMBIOS
CONSTANTES EN SUS ESTADOS DE
ÁNIMO?
CONSUME ALCOHOL? CON QUE
FRECUENCIA?
¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN
TIPO DE DROGA ILICITA? CUAL?
LLORA USTED FACILMENTE O SE
DEPRIME CON FACILIDAD?
¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES
DE ENFERMEDAD MENTAL?
EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE
ENFERMEDAD MENTAL?
USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADO
QUITARSE LA VIDA?
USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA
PENSADO EN QUITARSE LA VIDA?

CONCEPTO PSICOLOGICO
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