PUERTO NATALES

PROVINCIA DE ÚLTIMA
ESPERANZA

UNIVERSIDAD DE MAGALLANES

E.U. VALESKA GUTIERREZ DURAN

Alumno: Nicole Ruiz B.

Técnico en enfermería nivel superior

05 de noviembre del 2019, Puerto

Natales
 PAE PRACTICA CLINICA III

Índice
VALORACION SEGÚN VIRGINIA HENDERSON ..................................................................................... 3

Antecedentes generales: ............................................................................................................................. 3

Antecedentes de Salud: ............................................................................................................................... 3

Exámenes realizados al ingreso ................................................................................................................ 4

Electrocardiograma (ECG): ......................................................................................................................... 4

VALORACIÓN FÍSICA ACTUAL .................................................................................................................. 5

Examen físico general .................................................................................................................................. 5

Examen físico segmentario: ....................................................................................................................... 6

Historia del Usuario de TENS ..................................................................................................................... 6

ANAMNESIS PROXIMA ............................................................................................................................. 7

ANAMNESIS REMOTA .............................................................................................................................. 7
Análisis fisiopatológico ............................................................................................................................... 8

Jerarquización de necesidades (mapa conceptual) ........................................................................... 10

Necesidad - Objetivos - actividades ....................................................................................................... 11

NECESIDAD 1: .............................................................................................................................................. 11

NECESIDAD 2: .............................................................................................................................................. 11

NECESIDAD 3: .............................................................................................................................................. 12

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VALORACION SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Antecedentes generales:

Nombre: L.C.R.
Edad: 72 años
Escolaridad: Enseñanza Básica
Situación Laboral: Dueña de Casa

Domicilio: Simón Bolívar #1795

Fuentes de información: La usuaria y Ficha Clínica
Previsión: Fonasa

Antecedentes de Salud:

Diagnóstico médico: arritmia cardiaca

Procedimiento quirúrgico actual: (-)
Médico Responsable: Dr. Eduardo Acevedo
Servicio: CAE
Causa de consulta (en palabras del usuario): Sra. Viene a control de TACO.
Presencia de alergias: (-)
Antecedentes de enfermedades crónicas: HTA- FA
Medicamentos que tomaba en domicilio: Furosemida- Espirolactona-
Amiodarona- Losartan- Paracetamol-acenocumarol.
Antecedentes mórbidos de importancia: HTA- Cirugía prótesis de rodilla-
Prolapso uterino.

Antecedentes de enfermedad actual: arritmias cardiacas- TACO.

Tratamiento médico actual:

FUROSEMIDA
ESPIRONOLACTONA
AMIODARONA
LOSARTAN
PARACETAMOL
ACENOCUMAROL

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Exámenes realizados al ingreso

Electrocardiograma (ECG):

Exámenes realizados en su último control controles

INR: 3,37 alterado / 0,9-1,3 normal

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VALORACIÓN FÍSICA ACTUAL

Examen físico general

Signos vitales:

P/A: 125/61
FC: 65x’
FR:
SAT:
T°: 37°

Peso: 96 kg Talla: IMC:

Nivel de conciencia: Lucidez orientada en tiempo y espacio.

Memoria: S/N

Lenguaje: S/N

Visión: Disminuida

Gusto: N/V

Audición: Disminución leve

Piel y fanereos: Piel hidratada.

Facies: Contenta y relajada.

Posición en cama: N/V

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Examen físico segmentario:

Cabeza: Normocráneo

Cara: simétrica, caucásica, presenta pecas.

Ojos: simétricos, color marrones, agudeza visual disminuida.

Nariz: simétrica sin alteraciones.

Boca: labios rosados e hidratados, simétricos.

Pabellón auricular: N/V

Conducto auditivo externo: N/V

Cuello: presenta lunares, sin lesiones visibles.

Tórax: N//V

Pulmones: N/V

Corazón: N/V

Abdomen : N/V

E.E.S.S.: N/V

E.E.I.I.: N/V

Genitales : N/V

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Historia del Usuario de TENS

ANAMNESIS PROXIMA

Usuaria llega al servicio de CAE por sus propios medios, viene a su control mensual de
TACO, el médico revisa los resultados de un examen que se realiza todos los meses el
INR si el examen resulta alterado viene cada dos semanas a control, esta con tratamiento
de anticoagulantes debido a una arritmia cardiaca que sufrió hace un año por la cual su
esposo la llevo al servicio de urgencia con dolor en el pecho, y producto de eso fue
ingresada al programa de TACO.

ANAMNESIS REMOTA

La usuaria de iniciales L.C.R de 72 años domiciliada en calle simón bolívar ubicado en la

ciudad de puerto natales, vive con su esposo, hija, yerno y nietos. Lleva una vida
saludable ella nunca ha fumado y no bebe alcohol tiene una dieta equilibrada por sus
patologías detectadas, a los 18 años fue declarada con una hipertensión hereditaria por
parte de ambos padres e incluso abuelos paternos, hace un año tuvo una hospitalización
por una arritmia cardiaca con FA, aparte tiene una operación de prótesis de rodilla en
mayo del 2014 y una cirugía de un prolapso de útero después de su ultimo parto hace
más o menos 35 años atrás.

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Análisis fisiopatológico

Hipertensión: También conocida como tensión arterial alta o elevada, es un trastorno en

el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta, lo que puede
dañarlos. Cada vez que el corazón late, bombea sangre a los vasos, que llevan la sangre
a todas las partes del cuerpo. La tensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra
las paredes de los vasos (arterias) al ser bombeada por el corazón. Cuanta más alta es la
tensión, más esfuerzo tiene que realizar el corazón para bombear.
Arritmia Cardiaca: Los problemas de ritmo cardíaco (arritmias cardíacas) ocurren cuando
los impulsos eléctricos que coordinan los latidos cardíacos no funcionan adecuadamente,
lo que hace que el corazón lata demasiado rápido, demasiado lento o de manera irregular.
Fibrilación Auricular: Es un ritmo cardiaco irregular y anormal. Esta condición
usualmente causa latidos cardiacos muy rápidos (taquicardia y palpitaciones). La
fibrilación auricular es una enfermedad grave, ya que puede producir coágulos de sangre
que pueden viajar desde el corazón hasta el cerebro y causarle un infarto cerebral o ACV
(accidente cerebrovascular).

Hipertension

Arritmias
cardiacas

Fibrilacion
Auricular

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La usuaria de iniciales L.C.R. a su corta edad de 18 años le detectaron presión arterial

alta que es una enfermedad frecuente en la que la fuerza que ejerce la sangre contra las
paredes de las arterias con el transcurso del tiempo es lo suficientemente alta como para
poder causar problemas de salud, como la enfermedad cardíaca. La presión arterial está
determinada tanto por la cantidad de sangre que tu corazón bombea como por el grado de
resistencia al flujo de la sangre en tus arterias. Cuanta más sangre tu corazón bombee y
cuanto más estrechas estén tus arterias, mayor será tu presión arterial.
Al pasar tantos años y las arterias cada vez se van estrechando más el ritmo del
corazón será irregular lo que produce que el sistema eléctrico no funcione con
normalidad y así no bombee suficiente sangre a todo el cuerpo y se le denomina arritmia
cardiaca, la arritmia cardiaca con FA (fibrilación auricular) se atribuye a numerosos
mecanismos asociados con reentradas caóticas dentro de las aurículas. No obstante, en
muchos casos la descarga de un foco ectópico dentro de las estructuras
venosas adyacentes a las aurículas (en general, en las venas pulmonares) es
responsable del inicio y tal vez del mantenimiento de la fibrilación auricular. Durante
esta arritmia, las aurículas no se contraen y el sistema de conducción auriculoventricular
(AV) recibe numerosos estímulos eléctricos que promueven una conducción inconstante
de los impulsos y una frecuencia ventricular irregular, en general en forma de
taquicardia.

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Jerarquización de necesidades (mapa conceptual)

1. Respirar
normalmente

2. Evitar los
peligros del
entorno

3. Comer y beber
de forma
adecuada

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 PAE PRACTICA CLINICA III

Necesidad - Objetivos - actividades

NECESIDAD 1:

 RESPIRACIÓN

Objetivo: Lograr que el usuario comprenda la importancia de tomar sus

medicamentos cuando correspondan, para así disminuir los síntomas de la
hipertensión, controlar las arritmias cardiacas y prevenir coágulos sanguíneos.

Actividades:
1. Asistencial:
-.Realizar toma de signos vitales.
-.Resaltar la importancia de la administración de sus medicamentos.
2. Educacional:
-.Realizar breve educación sobre la importancia de sus patologías,
su tratamiento y la importancia de asistir a sus controles.
3. Administrativas:
-.Toma de signos vitales al llegar al centro asistencial y registrar en
ficha clínica de control TACO.

NECESIDAD 2:

 PELIGROS EL ENTORNO

Objetivo: Lograr que el usuario comprenda y pueda prevenir los riesgos de los
golpes y caídas así poder disminuir la aparición de hematomas.

Actividades:
4. Asistencial
-.Realizar examen físico general.
-.Control signos vitales completo.
-.Realizar escala de riesgo de caídas.

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5. Educacional:
-.Educar a la usuaria sobre la importancia de la prevención de golpes
y caídas respecto a su patología.
6. Administrativas:
-. Registrar signos vitales en ficha clínica TACO.
-.Registrar la escala de riesgo de caídas en ficha clínica.

NECESIDAD 3:

 COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA.

Objetivo: Lograr que el usuario mantenga una dieta baja en sal, para así disminuir
niveles de presión arterial y futuras complicaciones.

Actividades:
7. Asistencial:
-.Realizar toma de signos vitales, peso y talla.
8. Educacional:
-. Educar de manera incidental sobre la importancia de mantener una
buena alimentación y bajo consumo de vitamina K.
-.Educar sobre la importancia de disminuir el consumo de sal.
9. Administrativas:
-. Toma de signos vitales al llegar al centro asistencial y registrar en
ficha clínica de control TACO.

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