MINISTERIO PÚBLICO POLICÍA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL No. – 2012-CPNP____________

En ___________, siendo las _______ horas del día ______, en el lugar

ubicado en____________________________________, el instructor que suscribe:
____________________________, D.N.I. _____________, domiciliado en
____________________, con teléfono fijo _________, teléfono celular
_____________, E-Mail ________________, de la Unidad Policial
____________________________, intervino, a las horas _________, a la altura
de _____________________________________________________, a la(s)
persona (s) quien (es) señaló (aron) llamarse:
____________________________________ (___), D.N.I. ___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
____________________________________ (___), D.N.I. ___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
____________________________________ (___), D.N.I. ___________,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
A quien (es) se le (s) informó expresamente que el motivo de la intervención
es:________________________________________________________________
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A continuación se le puso en conocimiento los derechos que le (s)

asisten y que se encuentran contenidos en el artículo 71° del Código Procesal
Penal, procediéndose luego a formular las siguientes Actas:
• Acta de Lectura de Derechos: --------------------- ( ____ )
• Acta de Registro Personal: ------------------------- ( ____ )
• Acta de Registro Vehicular: ------------------------ ( ____ )
• Acta de Hallazgo y Recojo: ------------------------ ( ____ )
• Acta de Incautación: ------------------------------ ( ____ )
• Acta de Entrevista: -------------------------------- ( ____ )
• Formulario de Cadena de Custodia: --------------- ( ____ )
Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposición
de la CPNP ___________________, con las Actas antes señaladas, para las
investigaciones que correspondan.
--- Siendo las ______ horas del mismo día se dio por concluido la presente,
firmando todos los participantes en señal de conformidad, precisando que la
presente Acta se concluyó en la Dependencia Policial: CPNP
____________________, por medidas de seguridad del personal policial
interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO