CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCESAMIENTO

DE PRUEBA PRESUNTIVA O DIAGNOSTICA DE VIH

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Nombres y apellidos completos del paciente: ___________________________________________________________________________________________

Número de identificación______________________________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN GENERAL
Descripción de la prueba

La prueba que se le va a realizar en sangre detecta anticuerpos contra el VIH 1 y 2 (Virus de Inmunodeficiencia Humana) y la proteína p24
de la capside del virus. Esta prueba se utiliza como ayuda en el diagnóstico de la infección producida por este virus.

La prueba que se realiza inicialmente es PRESUNTIVA.

Si el resultado es NO REACTIVO significa que hasta el momento de la toma de la muestra no hay evidencia de laboratorio de que usted
esté infectado con este virus.

Si el resultado es REACTIVO será reprocesado, si el resultado final es REACTIVO su médico tratante deberá confirmar esta presunción
mediante una prueba de laboratorio adicional (WESTERN BLOT) y para lo cual se le tomará nueva muestra.

Limitaciones del procedimiento

Se pueden obtener resultados falsos NEGATIVOS en los cuales no se detectan anticuerpos contra el VIH en la prueba presuntiva, aun cuando
en realidad el virus está presente en el organismo. Esto sucede cuando la prueba se realiza durante el PERIODO DE VENTANA
INMUNOLÓGICA, es decir, cuando se hace la prueba y aún no ha pasado suficiente tiempo después de la situación considerada infectante
y por lo tanto no existe suficiente volumen de anticuerpos que puedan ser detectados por ella. También es probable obtener falsos
POSITIVOS, debido a causas propias de la técnica empleada para la cuantificación de los anticuerpos contra el VIH 1 y 2, o de la muestra,
entre las que están: sueros lipémicos, hemolizados o ictéricos, o factores propios del paciente como: embarazo, anticuerpos anti-HLA, artritis
reumatoide, otras enfermedades autoinmunes, exposición a vacunas, hemofilia, gripe, malaria, tuberculosis, infecciones por otros retrovirus,
transplante de órganos, etc. Actualmente existen 64 causas conocidas que pueden causar falsos positivos en pruebas de tamizaje para
cuantificación de anticuerpos anti-VIH 1 y 2.

Entrega de resultados

Con el objeto de cumplir con el deber de confidencialidad exigido por la ley, los resultados de las pruebas de VIH, sean ellos NO REACTIVOS
o REACTIVOS, se enviarán directamente a su médico tratante, quien será el encargado de hacerle conocer el resultado de dicha prueba
y los pasos a seguir para confirmar el diagnóstico.

Información de casos:

En desarrollo del Sistema de Información Epidemiológico todas las instituciones públicas o privadas del sector salud están obligadas a
notificar los casos de infección por el VIH a las Direcciones Territoriales de Salud. El secreto profesional o la negativa del interesado no podrá
ser invocado como impedimento para suministrar dicha información.

Si después de leer cuidadosamente este documento desea aún más información, por favor, no dude en preguntar al
profesional responsable, que le atenderá con mucho gusto.

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CONSENTIMIENTO
Yo, _____________________________________________________________________________________________________ certifico que el personal de
salud me ha brindado la información necesaria sobre la prueba de VIH y que voluntariamente he firmado de manera previa en dicha
consulta o asesoría el consentimiento informado para su realización.

Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y las limitaciones del mismo, la entrega
de mis resultados y declaro estar de acuerdo con lo anterior.

Fecha:________________________________________________________________________________________________________________________________
Paciente:_____________________________________________________________________________________________________________________________
C.C.:________________________________________________________________de:______________________________________________________________
Dirección:___________________________________________________________Teléfono:_________________________________________________________
Acudiente:____________________________________________________________________________________________________________________________
Médico tratante o personal de salud que atiende:_______________________________________________________________________________________

EPS/IPS:_______________________________________________________________________________________________________________________________
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Apotema F-LAB080 - V:02