COHEN 10 EDICION.CAPITULO 25.

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REMOCIÓN DE INSTRUMENTOS FRACTURADOS

CAUSAS DE FRACTURA EN LOS INSTRUMENTOS

Ocasionalmente, durante el tratamiento no quirúrgico del conducto radicular un instrumento

puede fracturarse dentro del conducto, bloqueando el acceso al tercio apical del conducto.

Habitualmente se trata de algún tipo de lima o escariador, fresas GG o Peeso, léntulos,

termocompactores o puntas de instrumentos manuales, como exploradores o espaciadores de
gutapercha. Durante el retratamiento puede ser evidente después de finalizar el diagnóstico que
hay un instrumento fracturado en el sistema de conductos, o puede ser evidente sólo después de
la extracción de los materiales de la obturación radicular.

Por tanto, es útil realizar una radiografía de control tras la remoción del material de obturación
para descartar la obstrucción metálica en el conducto. Independientemente del tipo de
instrumento que utilice el clínico, de acero inoxidable o de níquel-titanio (NiTi), y de cómo los
utilice, manuales o rotatorios, existe la posibilidad.

Las causas más frecuentes de fractura de limas son el uso incorrecto, las limitaciones de las
propiedades físicas, del instrumento, una apertura inadecuada, la anatomía del conducto radi
cular y, posiblemente, defectos de fabricación.

Esto incluye un uso excesivo y no desechar el instrumento para sustituirlo por uno nuevo cuando
sea necesario.

Otro ejemplo de uso inadecuado es ejercer excesiva presión apical durante la instrumentación.
especialmente cuando se utilizan limas rotatorias de NiTi. Esta presión puede dar lugar a la
deflexión del instrumento en el interior del conducto o al aumento de fricción contra las paredes
del conducto, que puede someter al metal a una tensión excesiva, dando lugar a la fractura.
Independientemente del tipo de lima que utilice el odontólogo, nunca debe instrumentar un
conducto seco ya que someterá el instrumento a una tensión friccional excesiva. Es necesario
lubrificar continuamente el conducto con irrigantes o lubricantes. Esto reducirá la resistencia a la
fricción y aumentará la eficiencia del instrumento. Todas las limas tienen espiras en las que se
pueden acumular virutas de dentina, lo que reducirá la eficiencia del instrumento, dando lugar a
mayores fuerzas de fricción y, en último término la fractura. Por tanto, las limas se deben retirar y
limpiar periódicamente durante la instrumentación.

Las aperturas camerales inadecuadas pueden producir muchos problemas, entre ellos la aplicación
de una fuerza excesiva o innecesaria al instrumento si éste no entra libremente en el conducto sin
interferencias con las paredes de la cámara. Si la lima está en contacto con la pared de la cámara
pulpar durante la instrumentación, aumenta mucho la probabilidad de fractura. Las aperturas
camerales insuficientes también aumentan el número y la dificultad de las curvaturas que debe
atravesar la lima. Este acceso insuficiente deja una curva en S iatrogénica que somete al
instrumento a tensiones excesivas. Esta situación es especialmente peligrosa cuando se utilizan
instrumentos rotatorios, porque atravesar una curva en S somete la lima a muchas tensiones, que
producen su fractura.
Las anomalías anatómicas, como las curvaturas abruptas y los escalones anatómicos, aumentan la
probabilidad de fractura del instrumento. Cuando la lima no avanza en dirección apical es natural
intentar forzarla. De esta forma, la lima raras veces seguirá el trayecto natural del conducto y, de
hecho, puede dar lugar a la fractura de la lima, a una perforación o a la creación de escalones. A
algunos odontólogos les gustaría culpar de la fractura de los instrumentos a los defectos de
fabricación; sin embargo, no se ha demostrado que éstos tengan alguna implicación clínica y son
bastante infrecuentes.

El mejor tratamiento para la fractura de un instrumento es la prevención. Si las técnicas de

limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares son adecuadas, la fractura de las
limas es poco frecuente. Sin embargo, se puede producir algún episodio ocasional. Cuando se
fractura un instrumento se debe realizar inmediatamente una radiografía. Esta radiografía no sólo
confrmará el diagnóstico, sino que también revelará información para ayudar en su remoción,
como la localización, el tamaño del fragmento de la lima, la anatomía del conducto radicular y, en
último término, la posibilidad de extracción. Se debe informar al paciente del accidente, así como
de su repercusión sobre el pronóstico.

Además, cuando una lima se fractura, como ocurre con otros accidentes durante la realización de
una técnica, debe documentarse detalladamente en la historia por razones medicolegales y no se
debe tirar el fragmento restante de la lima, sino que se debe colocar en un sobre e incluirlo en la
historia del paciente.

A continuación, se presenta una lista de razones para desechar un instrumento y sustituirlo por
otro.

1. Cuando se observan defectos de superficie, como zonas brillantes o se desespira.

2. Cuando el uso excesivo ha hecho que el instrumento se curve o se doble (frecuente con los
instrumentos de menor tamaño). Una consideración importante con los instrumen-

tos de NiTi es que tienden a fracturarse sin previo aviso; en consecuencia, es crítica una
monitorización constante del número de usos del instrumento.

3. Siempre que haya sido necesario precurvarlo en exceso.

PRONÓSTICO

Un instrumento fracturado no implica la necesidad de realizar cirugía ni la extracción del diente.

Realmente puede que el pronóstico no varíe en absoluto, dependiendo de la fase de
instrumentación en la que se haya producido la fractura, el estado preoperatorio pulpar y de los
tejidos perirradiculares, y la posibilidad de remoción o de sobrepasar la lima. La presencia de un
instrumento fracturado en el conducto no predispone por sí misma a enfermedad postratamiento.
Por el contrario, la presencia de tejido pulpar infectado y necrótico persistente en el conducto
apical es el factor que determina el pronóstico. El resultado es mejor si la fractura se produce en
las fases posteriores de la instrumentación. Si la pulpa preoperatoria era vital y no estaba