Solicitud de Productos y Servicios a través de la Red de Agencias

Agencia Código Lugar Fecha de elaboración

Datos del cliente

Apellido(s) Nombre(s) / Razón social Tipo de cliente Nro. de identificación / Rif

Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Estado civil

Edificio / Residencia / Casa Avenida / calle / cruce Urbanización / Sector Piso / Nivel

Estado Municipio Parroquia Ciudad

Teléfono hábitación Teléfono celular Teléfono oficina Correo electrónico

Datos persona jurídica (adicional)

Actividad económica Registro mercantil Fecha de registro

Representante legal / Apellido(s) Nombre(s) Número de identificación Fecha de nacimiento

Sexo Nacionalidad Estado civil Cargo

Solicitud de productos y servicios

Número de cuenta asociada
Productos Servicios
Apertura de cuenta corriente Actualización de firmas
Apertura de cuenta corriente / no remunerada Actualización de libreta de ahorros
Apertura de cuenta corriente / no remunerada M/E Anulación de cheques de gerencia
Apertura de cuenta corriente / remunerada Banca en línea
Apertura de cuenta de ahorros Banca móvil
Apertura de cuenta en línea Banca telefónica
Certificado de depósito / plazo fijo Cajeros automáticos
Cheque de gerencia Consulta de saldo(s) y movimiento(s)
Chequera genérica Control cambiario
Chequera personalizada Estado de cuenta
Crédito(s) Fotocopia de documentos
Microcrédito Reclamo(s)
Tarjeta de crédito Referencia bancaria
Tarjeta de débito Sicotme
Tarjeta de débito internacional Transferencia(s) entre cuentas M/E
Tarjeta TERA Transferencia(s) entre cuentas M/N
Tarjeta Electrónica de Alimentación Transferencias interbancarias

Observaciones

Declaración de origen y destino de fondos

Declaro bajo fe de juramento que los recursos utilizados para la emisión de (los) producto(s) y servicio(s) en Banco de la Fuerza Armada
Nacional Bolivariana, Banco Universal, C.A., son provenientes de actividades licitas, por lo que de ninguna forma estoy incurso en el delito
tipificado en el artículo 35 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela N° 39.312 . Dando así cumplimiento a las Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos
Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, aplicables a las instituciones reguladas por la
Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, Resolución 119.10 del 09 de Marzo 2010, Gaceta oficial N° 39.388 de fecha 17 de
marzo de 2010.

Oferta pública / autorización

La presente solicitud está supeditada a lo expresado en las Ofertas Públicas que contienen las condiciones generales que regulan los servicios
financieros debidamente protocolizados ante el registro público del primer circuito del municipio Baruta del estado Miranda, en fecha 29 de
febrero de 2012, inscrito bajo el Nº 22, folio 163 del Tomo 7 del protocolo de transcripción del año 2012; y en fecha 3 de abril de 2012, inscrito
bajo el Nº 45, folio 276 del Tomo 12 del protocolo de transcripción del año 2012, prestados por Banco de la Fuerza Armada Nacional
Bolivariana, Banco Universal, C.A.; sociedad mercantil domiciliada en Caracas, Distrito Capital, inscrito en el Registro Mercantil Tercero de la
Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Bolivariano de Miranda el 14 de Enero de 2015, bajo el N° 161, Tomo N° 2-A-SGDO.Por ante
la citada Oficina de Registro Mercantil, inscrito en el Registro de Información Fiscal (R.I.F), bajo el N° G-200106573.

Firma del cliente Número de identificación Huella dactilar pulgar derecho Fecha del requerimiento

Elaborado Sello húmedo Aprobado Sello húmedo

VPOB-FO-039-01/04-15