CIRUGÍA PARA LA ENDODONCIA

Concepto: Es el conjunto de técnicas quirúrgicas que se realizan como complemento del tratamiento endodóntico, se
limita a la región del ápice, con la finalidad de la eliminación de una lesión que no puede ser resuelta por vía del
conducto.

Clasificación:
 Fistulización quirúrgica .
 Incisión (es frecuente).
 Trepanación.
 Cirugía radicular.
 Cirugía periapical.
 Curetaje apical.
 Modelado apical.
 Apicectomía.
 Obturación apical u obturación retrógrada.
 Cirugía correctora:
 Por defectos periodontales.
• Raspado.
• Amputación.
 Defectos por fracturas.
 Defectos por reabsorción.
 Defectos por caries.
 Defectos anómalos.

Indicaciones generales de la cirugía endodóntica: Contraindicaciones:

 Necesidad de drenaje .  Locales:
 Fracaso del tratamiento no quirúrgico . • Procesos agudos.
 Fracaso predecible del tratamiento no quirúrgico . • Lesiones apicales extensas .
 Imposibilidad de realizar el tratamiento no quirúrgico. • Periodontitis avanzadas.
 Accidentes operatorios. • Reabsorción radicular extensa .
• Proximidad con el seno maxilar.
• Lesión endoperiodontal extensa.
 Generales:
• Diabetes no compensada.
• Alteraciones cardiacas.
• Alteraciones de la hemostasia.

FISTULIZACIÓN QUIRÚRGICA
La fistulización consiste en abrir una brecha con el fin de drenar una colección purulenta.

Indicaciones:
 Abscesos periapicales submucosos.
 Colecciones persistentes.
 Lentitud de reabsorción.
 Lesiones inflamatorias a repetición.

Clasificación:
 Incisión
 Trepanación
Incisión:
1. Incisión lineal mayor a 1cm, se realiza con un bisturí Nº 15 o 15 C, en la zona más declive de la
colección permitiendo que drene.
2. Divulsión con pinza de Kocher para facilitar el drenaje . Se suturan trozos de goma dique, para
evitar el cierre de la brecha y permitir el vaciamiento.

Secuencia

Trepanación:
1. Consiste en Levantar un pequeño colgajo mucoperióstico de tipo Partsch en las vecindades del
ápice.
2. Osteotomía con una fresa redonda Nº 6, 8 a 2-3 mm por encima del ápice, con la precaución de
crear una vía que favorezca el drenaje.

Cirugía radicular: Indicaciones

 Establecimiento del drenaje.
 Alivio del dolor.
 Complicación del sistema de conductos radiculares:
• Conductos calcificados.
• Cálculos pulpares.
• Curvas radiculares no superadas.
• Desarrollo apical incompleto.
• Reabsorciones radiculares.
• Fenestración y dehiscencia.
 Problemas iatrogénicos:
• Material no soluble en conducto.
• Falsa vía insuperable.
• Perforaciones.
• Instrumentación excesiva.
• Sobreobturación.
• Dolor persistente.
• Falta de cicatrización.
 Traumatismos:
• Fracturas radiculares.
• Luxaciones.
 Utilidad del tratamiento previo:
• Fracaso de tratamientos previos.
• Imposibilidad de controlar el exudado.
• Exacerbaciones recurrentes.
• Accesibilidad y visibilidad.
 Anomalías periodontales.
 Necesidad de biopsia .
Contraindicaciones:
 Relativas:
• Lesiones inflamatorias agudas.
• Alteraciones sistemas: cardiológicas, de la glucemia, de la hemostasia.
 Electivas o absolutas:
• Concomitancia de lesiones apicales y periodontales.
• Raíz extremadamente corta.
• Grandes fracturas radiculares.

OBTURACIÓN DEL CONDUCTO:

Existen 3 momentos:
1. Obturación preoperatoria
1. Preoperatorio inmediato (hasta 2 a 4 hs. antes)
2. Preoperatorio mediato (dentro de las 24 hs. antes)
2. Obturación intraoperatoria
1. Presección
2. Postsección
3. Obturación postoperatoria: No se realiza

Obturación preoperatoria: preoperatorio mediato

Ventajas:
1. Se realiza un buen secado del conducto.
2. Se realiza una buena obturación del conducto.
3. Respeta el límite dentina-cemento.
4. Un buen cierre del conducto.
5. Permiten que los cementos fragüen.
6. Se puede controlar las reacciones inflamatorias que se producen por la obturación del conducto.

Desventajas:
1. El hecho que se necesitan dos tiempos operatorios.

Preoperatorio inmediato:
Entre 2 y 4 horas antes de la intervención obturar el conducto, con este tiempo previo no se producen alteraciones
inflamatorias.

Ventajas:
 Se realiza en una sola sesión
 Se puede secar el conducto sin inconvenientes, se puede lograr una buena obturación, un buen cierre con el límite C-
D-C
 Se mantiene la asepsia
Desventajas:
 Los cementos que se utilizan para obturar el conducto no fraguan
 Mayor estrés en el paciente

Obturación intraoperatoria: Presección:

Se realiza antes de la amputación del ápice radicular, tiene la ventaja que se mantienen
las características del ápice radicular, estamos en el extremo del conducto, podemos
realizar la tracción de los conos y ese cierre apical.
Ventajas:
 Se observa el ápice radicular.
 Podemos realizar una tracción de conos.
 Un buen cierre apical.
Desventajas: (son más importantes)
 Dificulta el secado del conducto.
 Dificulta el sellado.
 Mezcla tiempos sépticos con los asépticos.
 Prolonga el tiempo intraoperatorio, se agrega a la cirugía, la obturación del conducto.

 Criterio de elección
El momento óptimo para la obturación es:
1. Período mediato con más de 7 días previos al acto quirúrgico.
2. Período inmediato con 2-4 hs de la cirugía.
3. Período intraoperatorio es reservado para aquellos casos en que no se puede lograr disminuir la exudación del
periápice.

1. ACTO QUIRÚRGICO: ANESTESIA

La anestesia es local, la técnica infiltrativa troncular se complementa con una infiltración terminal para lograr
campo seco en la región del ápice.

2. INCISIÓN-FUNDAMENTOS
 Para lograr acceso
• Capacidad de maniobra
• Visualización
 Tallar un colgajo
• Que cubra la brecha posteriormente
• Favorezca la cicatrización

Factores:
 Factores anatómicos de vecindad
 Número de piezas apicectomizadas
 Forma y tamaño de la raíz
 Presencia de bolsas periodontales
 Tipo de lesión (forma y tamaño)
 Sector del maxilar
 Características de la cirugía
 Defectos óseos
Requisitos: en relación al tamaño del colgajo, el sitio, etc.

Tipos:
 Colgajos curvos:
• Festoneado
• Partsch (1 solo diente)
 Colgajos triangulares
• Incisiones angulares
 Colgajo trapezoidal (rectangular)
• Wasmunn (cuando son 2 piezas dentarias)
• Neumann (dientes normalmente implantados)
• Ochsenhain-Luebke (para evitar el corte del frenillo)
 3. TALLADO DEL COLGAJO
Con un periostótomo o una legra, ayudado con una pinza elástica.
Eleccion del sitio:
• Hay pérdida ósea
• Disminución marcada en su espesor
• Por elección del operador en base a la experiencia

Elección del sitio por artificios:

Son elementos utilizados para centralizar el ápice
• Una “U” de alambre con 2 vástagos
• Perdigones
• Rejillas milimetradas radiopacas
• Limas
• Conos de gutapercha

4. CURETAJE APICAL: FUNDAMENTOS

Eliminar el cemento necrótico, favoreciendo la exposición de nuevo cemento, sellando los conductos secundarios y
accesorios.

Ventajas:
• Conserva la longitud radicular
• Material de obturación en el periápice
• Grandes reabsorciones cemento-dentinarias externas.
• En dientes cortos
• En casos de sobreobturaciones

Tecnica:
Curetaje inicial:
• Eliminación del granuloma o quiste con curetas pequeñas o periostótomo, desde el polo superior, con la cara
cóncava de la parte activa hacia la lesión y la convexa hacia el tejido óseo.
• Con movimientos de empuje, lateralidad y retroceso , se retira la lesión y nos quedó el ápice al descubierto,
sobresaliendo en la cavidad ósea.
• Secar.

Prolijamiento de la raíz:
1. Lavar con solución fisiológica tibia.
2. Raspaje de la raíz con curetas o raspadores de periodoncia comenzando por V, posteriormente por P y luego las
caras laterales.

Curetaje final:
Eliminar pequeños restos con un cucharillas de Black, en caras laterales de la raíz y contornea la cara palatina de la raíz,
que es la zona menos visible.

5. MODELADO APICAL
Elimina la mayor parte de los conductos accesorios manteniendo una adecuada longitud radicular y favoreciendo la
neoformación de cemento
Ventajas:
1. Conserva buena longitud radicular
2. Elimina un porcentaje importante de conductos accesorios
3. Mantiene el brazo de palanca intraóseo
4. Favorece la neoformación de cemento
5. Elimina todo el cemento necrótico
6. Menor posibilidad de accidente intraoperatorio

Indicaciones:
• Fracasos reiterados de la endodoncia
• Exacerbaciones recurrentes agudas
• Sobreobturaciones
• Lesiones apicales extensas
• Reabsorciones cemento-dentinarias externas
• Calcificación con lesión apical
• Escalones

Tecnica:
• Curetaje inicial: de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante.
• Modelado radicular: se realiza con fresas quirúrgicas eliminando el ápice hasta 2 mm del tercio apical; conformando
un muñón.
• Curetaje final: es un curetaje apical, más fino y mayor amplitud de maniobra.
• Terminación y bruñido: el primero se refiere a la relación del material de obturación (cemento) y las paredes del
mismo (conducto).
• Bruñido: consiste en bruñir el material contra las paredes y reducir los espacios dejados por la fresa.
 APICECTOMIA

Es la resección o amputación del ápice radicular, con la eliminación de los tejidos patológicos que lo circundan,
mediante la trepanación de una de sus tablas óseas maxilares, (vía transmaxilar),con la finalidad de la eliminación de
una lesión que no puede ser resuelta por vía del conducto.

Ventajas:
• Elimina los conductos accesorios.
•
• Elimina todo el tejido necrótico
• Facilita el curetaje final (por mayor visibilidad

Indicaciones:
• Dilaceración con lesión apical
• Reabsorciones cemento-dentinarias externas e internas en el tercio apical
• Fracturas de instrumentos
• Escalones
• Fracturas radiculares del tercio apical
• Procesos patológicos que comprometen el ápice

Tecnica:
• Curetaje inicial: eliminar con cureta el tejido de granulación.
• Amputación del ápice radicular: con fresa cilíndrica Nº 6 u 8 en bisel de 45º hacia V, no más de 3 mm, manteniendo
la angulación.

Redondear los contornos con fresas redondas para:

a) Prolijar el ápice.
b) Favorecer la neoformación de cemento en el ápice.

• Curetaje final
• Terminación y bruñido: se usa un bruñidor de amalgama (esterilizado)
• Tratamiento del lecho operatorio

OBTURACIÓN APICAL O RETROGRADA

Sellar por vía retrógrada el conducto principal con la que disminuyen las posibilidades de filtración.

Preparacion retrograda idonea:

Es una preparacion de clase 1 que se extiende por lo menos 3mm dentro de la
dentina radicular.
Con paredes paralelas y coincidentes con el contorno anatomico del espacio
pulpar.
Ventajas:
• Buen sellado del conducto
• Menor filtración

Desventajas:
• Reacción de tejidos vecinos
• Técnica muy engorrosa
• Requiere instrumental especial
• Mayor posibilidad de complicaciones
• Requiere mayor destreza

Indicaciones:
• Presencia de pernos muñones (más frecuentes)
• Calcificación con lesión apical
• Imposibilidad de retiro del material
• Fractura el instrumento (cerca de la corona o parte media radicular)

Tecnica:
• Curetaje apical
• Amputación del ápice
• Curetaje final
• Obturación apical: tallar una cavidad a expensas del conducto ensanchando y profundizando con contraángulos de
cabeza pequeña.

Tallado de la cavidad:
• Se usa Contraangulo a baja o mediana velocidad, y fresa redonda chica pequeña de
½ o 1 a 2 mm.
• Se talla una cavidad 1-2 mm de profundidad , dando características retentivas.
• En caso de 2 conductos (premolares) se pueden unir.
• La cavidad tiene una caja V y otra A, sin ángulos definidos.
• Cavidad de Matsura: cavidad de acceso V, con cola de milano por P para la
retención.
• Es más fácil en dientes anteriores que en posteriores.

Materiales y parametros para su uso:

Muchos materiales se han utilizado para su fin, entre ellos:
• Gutapercha. • Oxido de cinc eugenol.
• Conos de plata. • Policarboxilatos.
• Fosfato de cinc. • Ionomero de vidrio.
• Amalgama
• Lamina de oro. • MTA.
• Resina.

Componentes: Caracteristicas:
• Liquido. Mezcla produce un gel coloidal alcalino.
Agua destilada. - El ph inmediatamente despues de la mezcla es de 10,2 y a las 3 horas el ph es
Solucion antestesica. de 12,5 (similar al del hidroxido de calcio).
• Polvo: - Tiempo de fraguado aproximado de 4horas.
Silicato tricalcico. - Baja solubilidad y escasamente es mas radiopaco que la dentina.
Aluminio tricalcico. - Fuerza compresiva a las 24 horas de +/- Mpa y a los 21 dias es de +/-
Oxido tricalcico. 70 Mpa, similar al del IRM y superEBA, pero menor que la de la amalgama.
Oxido de Silice.
Indicaciones y uso:

Geristore:
 Se formula su uso como material restaurador, base intermedia, liner, cemento y sellador.
 Presentacion pasta/pasta.
 Formula hidrofilica de Bis-GMA.

Obturación:
• Material de obturación: Mineral trióxido agregado (MTA),Amalgama de plata sin zinc, cementos de policarboxilato,
cemento de fosfato y composite.
• La que tiene menor expansión es la amalgama y es el material de preferencia.
• Se usa un instrumento pequeño que lleva el material. Se usa un trozo de gasa que cubre la cavidad ósea. Hay que
tener cuidado de no diseminar material.
• Se puede usar una pinza de algodón con un tubo de ortodoncia cortado en la punta y porta-amalgama de Missio.
• El abordaje es por V y secando con gasa estéril.
• Se realizar una hemostasia compresiva, con vasoconstrictor, o cera de abeja estéril.
• Terminación y bruñido: misma técnica.

Tratamiento del lecho operatorio:

• Lavar cuidadosamente la cavidad con solución fisiológica estéril no a chorro.
• Secar con gasa.
• Hemostasia.
• Posibilidad de relleno: solo en defectos grandes, el coágulo es el mejor material de relleno.

Material del relleno:

 Hueso autógeno, cartílago liofilizado.
 Yeso o en cavidades grandes esponja de gelatina (Spongostan), con sangre venosa del paciente.

Sutura:
A punto separado o colchonero en los espacios interdentales, con hilo nylon o seda 4-0 o 5-0,La sutura se realiza en
sobre-extensión para disimular la resección.

Precauciones postoperatorias:
• Analgésicos y antiinflamatorios
• Antibióticos
•
Complicaciones:
• Posibilidad de hemorragia
• Edema postoperatorio
• Dolor postoperatorio
Cuando el paciente presenta hemorragia postoperatoria: se debe a alteraciones del paciente o a problemas del
intraoperatorio.
 CASO CLINICO (PRIVADO)

Del cirujano: Habilidad, Conocimiento e Instrumental para obtener un buen pronostico.