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PSICHIATRIA E SCIENZE COGNITIVE

elisabetta lalumera   maria cristina amoretti

PSICHIATRIA E NEUROSCIENZA COGNITIVA:


LA PROPOSTA DI DOMINIC MURPHY

1. Introduzione

La natura dei disturbi mentali, la loro diagnosi e terapia sono pro-


blemi di pertinenza della psichiatria, della psicologia clinica e, in parte,
delle neuroscienze e della neurologia. Ma si tratta anche di problemi
di vasta portata sociale ed economica, nonché esistenziale e culturale:
basta infatti tenere presente che, come si legge in un report dell’Orga-
nizzazione Mondiale della Sanità, i disturbi mentali (in particolare i
disturbi depressivi, la dipendenza da alcol e la malattia di Alzheimer,
tutte condizioni croniche) sono la terza causa di disabilità in Europa,
dopo le malattie cardiovascolari e i tumori (WHO 2016).
Come mostrano le pubblicazioni in riviste internazionali e le nuove
collane di volumi, la filosofia contemporanea di metodo analitico ha
cominciato a interessarsi della natura, dei fondamenti e dei modelli
esplicativi della psichiatria in tempi relativamente recenti, in parte
come risposta alla crisi antipsichiatrica degli anni ’70 del secolo scorso
e alle discussioni che sono sorte attorno alle varie edizioni del DSM, il
Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (APA 2013), e
in parte come evoluzione e applicazione della filosofia della psicologia,
della mente e della scienza all’ambito psichiatrico1.

Le due autrici hanno contribuito in uguale misura all’elaborazione dell’intero


contributo. Elisabetta Lalumera ha redatto i parr. 1 e 2, Maria Cristina Amoretti i
parr. 3, 4 e 5.
Intendiamo per prima cosa ringraziare tutti i nostri autori, senza la partecipazione
dei quali il presente focus non sarebbe stato possibile. Un grazie particolare va inoltre
a Fabio Paglieri, Direttore di Sistemi Intelligenti, e a tutto il Comitato di direzione per
aver accettato la nostra proposta editoriale. Speriamo che il risultato sia all’altezza
delle loro aspettative.
1  Dal punto di vista editoriale le pubblicazioni di riferimento in Filosofia della

psichiatria sono la rivista Philosophy, Psychiatry and Psychology (Johns Hopkins


University Press), la collana International Perspectives in Philosophy and Psychiatry
(Oxford University Press), e per citare solo le raccolte a scopo didattico e generale,

SISTEMI INTELLIGENTI / a. XXX, n. 1, aprile 2018 141


In sintesi, mettendo da parte le questioni di carattere strettamente
bioetico, si può dire che il contributo che la filosofia della psichiatria
fornisce rispetto al problema dei disturbi mentali sia di quattro tipi:
primo, indagare il ruolo dei valori del paziente, del terapeuta e della
società nell’individuazione del disturbo mentale e nel percorso di cura
(Fulford, Stanghellini e Broome 2004; Marcum 2012; Thornton 2011);
secondo, esplorare la prospettiva fenomenologica e neurofenomenologi-
ca, e quindi il punto di vista della prima persona (Ratcliffe 2008; 2012;
Stanghellini 2004; Parnas, Sass e Zahavi 2012); terzo, proporre o valutare
varie teorie sulla natura dei disturbi mentali o di alcuni specifici sintomi
su base empirico-concettuale (per esempio, il dibattito sulle delusions
nella schizofrenia è di questo tipo) (Bortolotti 2010; Gerrans 2013);
quarto, porre quesiti propri della filosofia della scienza, cioè indagare
i concetti, i modelli di spiegazione e i metodi di classificazione oggi in
uso, o in discussione, in psichiatria e psicologia clinica (Cooper 2014;
Kendler e Parnas 2008; 2012; Zachar 2000; 2014; Zachar, Stoyanov,
Aragona e Jablensky 2014).
In questa quarta accezione, di filosofia della scienza applicata
alla psichiatria, si situa il contributo di Dominic Murphy, del quale si
intendono illustrare e discutere tre tesi distinte, ma tra loro connesse.
La prima è la difesa di quello che Murphy chiama modello medico
nell’accezione forte (Murphy 2006, cap. 4; 2009, 105-106; 2011, 426-
437; 2013, 966-973; 2015b, sez. 2; 2015d, 44-46), stando al quale un
disturbo mentale è un processo patologico che avviene nei sistemi del
cervello ed è individuato con i metodi d’indagine delle neuroscienze.
Più precisamente, il modello medico forte sposato da Murphy considera
la psichiatria come una branca della neuroscienza cognitiva. La secon-
da tesi è una qualificazione della prima: consiste nel sostenere che la
spiegazione che la psichiatria dovrebbe assumere come standard deve
essere di tipo causale e plurilivello. Ciò significa, da una parte, andare
in cerca dei meccanismi che sottendono i disturbi mentali e, dall’altra,
non considerare un qualche livello particolare (per esempio, quello
biochimico, molecolare o genetico) come privilegiato, e non sposare
quindi alcun riduzionismo. La terza tesi riguarda l’inadeguatezza della
classificazione corrente dei disturbi mentali, contenuta principalmente
nel DSM-5 e nell’ICD-10, che individua i vari disturbi mentali sulla
base di sindromi, vale a dire sulla base di sintomi e segni con un decor-
so stabile. Si tratta di una nosologia che è dichiaratamente descrittiva
e ateorica, non volendo fare alcun riferimento alle possibili cause dei

fondativo rispetto alla disciplina, l’Oxford Handbook of Philosophy and Psychiatry


(Fulford et al. 2013), e il monumentale Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry
(Fulford, Thornton e Graham 2006), pensato per studenti di filosofia della psichiatria
provenienti sia dall’area medica sia da quella filosofica. In ambito italiano è anche
importante ricordare la rivista Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences. 

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singoli disturbi mentali. Le tre sezioni di questo articolo sono dedicate
ciascuna a una tesi distinta nonché a una panoramica delle principali
obiezioni che riguardo ad essa si possono sollevare.

2. Il «modello medico forte» in psichiatria

Per rendere conto del disturbo mentale – per esempio, di una persona
che perde gradualmente interesse per le cose di ogni giorno, l’appetito,
il sonno regolare, fino ad assentarsi dalla propria vita sociale – esistono,
semplificando al massimo, diversi approcci o modelli (Sullivan 2017).
Primo, il modello psicologico ingenuo, che consiste nel cercare di capire
le ragioni di chi presenta il disturbo in questione, indagando che cosa sia
successo a livello personale, relazionale o sociale. Secondo, il modello
biopsicosociale (Engel 1979), che fa riferimento alla molteplicità di fattori
causali eterogenei che hanno complessivamente contribuito a produrre il
disturbo mentale, fattori che possono essere fisico-biologici (dieta, livelli
di ormoni, processi fisiologici, eccetera), psicologici (credenze, desideri,
sentimenti, eccetera) e sociali (relazioni interpersonali, attività lavorativa,
status sociale, eccetera). Terzo, il modello psicodinamico, che indaga in
modo specifico l’inconscio nonché i meccanismi proiettivi e difensivi
del soggetto, radicati nella sua storia personale (Roth e Fonagy 2013).
Quarto, il modello medico, che mira a considerare i disturbi mentali alla
stregua delle malattie somatiche, adottando quindi i modi di pensare e
i metodi della medicina contemporanea (Black 2005, 3).
Ma che cosa significa esattamente applicare i modi di pensare e i
metodi della medicina contemporanea ai problemi della spiegazione,
diagnosi e trattamento dei disturbi mentali? Secondo Murphy, in un senso
generale, il cosiddetto «modello medico» consta di alcune assunzioni
di base, per lo più implicite nella pratica clinica e di ricerca medica:
poiché i disturbi mentali sono malattie, simili in modo rilevante alle altre
malattie somatiche, lo stesso approccio va usato per entrambi; disturbi
mentali diversi hanno tipicamente cause, decorso e terapie differenti; la
ricerca e i test sui disturbi mentali si effettuano con studi sperimentali
ed epidemiologici; infine, la neurofisiologia e più in generale lo studio
del cervello sono fonti di conoscenza rilevanti, anche per migliorare
la cura dei pazienti (Black 2005, 3-5; Murphy 2009, 104; 2011, 426-
427). Murphy però distingue, dietro le assunzioni comuni del modello
medico di cui sopra, due possibili interpretazioni o, più precisamente,
due sotto-paradigmi teorici ed esplicativi: il «modello medico debole»
o minimalista, e il «modello medico forte». Vediamoli in ordine.
Il modello medico debole presenta «un impegno generale nei confronti
dei metodi empirici, come le informazioni epidemiologiche o le relazioni
dose-risposta per un dato farmaco, ma anche le informazioni sui fattori di
rischio, come ad esempio i geni o l’ambiente familiare» (Murphy 2013,

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967, traduzione nostra). Dato che include ricerche sulle cause distali
dei disturbi mentali, sulle loro eziologie, il modello medico debole così
come lo definisce Murphy è compatibile con il modello biopsicosociale
applicato ai disturbi mentali e anche con quello psicodinamico, purché
le psicoterapie siano sperimentalmente validate (Sullivan 2017).
Il modello medico debole considera la malattia come una collezione
di segni e sintomi che si sviluppano insieme in modo caratteristico e
reagiscono a una stessa terapia, cioè come una sindrome, il cui decorso
si può descrivere, spiegare e prevedere senza formulare alcuna ipotesi
sui meccanismi che la producono (Murphy 2009, 103). Storicamente il
modello medico debole nasce assieme a quello che è stato a lungo il me-
todo caratteristico della medicina somatica, che si sviluppa a partire dal
XVII secolo, quando Thomas Sydenham, clinico inglese, raccomandava
l’osservazione presso il letto del paziente al fine di differenziare malattie
apparentemente simili, come per esempio la varicella e il vaiolo, sulla
base del loro diverso decorso ed esito, focalizzandosi dunque sui feno-
meni osservabili e astenendosi dal compiere teorizzazioni circa le cause
sottostanti tali fenomeni (Sydenham 1741). Nel XIX secolo, tuttavia,
tale metodo è stato via via abbandonato dalla medicina somatica, che
ad oggi – secondo Murphy – non concepisce più la malattia nei termini
di sindromi, bensì di processi corporei alterati, identificandola cioè con
la patologia o la disfunzione corporea che di fatto sottende i segni e i
sintomi in questione.
In storia della psichiatria, il modello debole, empirista e descrittivo,
viene tipicamente riferito a Emil Kraepelin, famoso per avere distinto
la schizofrenia dai disturbi depressivi e bipolari proprio in base al loro
diverso decorso e, più in generale, per avere impostato una nosologia
dei disturbi mentali nei termini delle loro sindromi, e indipendente-
mente dalle loro cause. Kraepelin, tuttavia, raccomandava di limitarsi
alla descrizione di segni e sintomi solo finché la patofisiologia ad essi
sottostante non fosse stata adeguatamente identificata, come del resto
ricorda accuratamente Murphy (Kraepelin 1899; Murphy 2009, 110).
L’ispirazione kraepeliniana priva di questa importante raccomandazione,
ma con il solo accento su empirismo e descrizione, era invece esplicita
nella task-force di psichiatri che negli anni ’80 del secolo scorso ha
progettato e redatto il DSM-III (APA 1980), dichiarando apertamente di
abbracciare un approccio ateorico, che di fatto persiste ancora nell’edi-
zione corrente del manuale, il DSM-5 (2013) (Compton e Guze 1995).
Sebbene la definizione generale di disturbo mentale, che è presente
nell’introduzione del DSM proprio a partire dalla sua terza edizione,
richieda esplicitamente che la sindrome che identifica ciascun disordine
mentale debba riflettere una qualche disfunzione di tipo psicologico,
biologico o relativa ai processi di sviluppo che sottendono il funziona-
mento mentale (APA 2013, xx), i criteri diagnostici che sono poi forniti
per identificare ciascun disordine mentale non si preoccupano né di

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esplicitare né di operazionalizzare tale requisito. In altre parole, si può
diagnosticare un disturbo mentale senza preoccuparsi che esso soddisfi
il requisito della disfunzione, che appare così inutile, se non addirittura
problematico, da un punto di vista sia teorico sia clinico (Amoretti e
Lalumera in stampa; Wakefield 1992a; 1997). Come vedremo nella
terza sezione, Murphy crede che l’impostazione sintomatica comune
al DSM e al modello medico debole, sebbene sia stata fondamentale
per incrementare la comunicazione tra psichiatri appartenenti a diversi
orientamenti teorici, abbia ormai fatto il suo tempo.
Il modello medico forte si distingue invece per un impegno esplicito
verso «specifiche ipotesi causali in termini di anormalità dei sistemi
neurobiologici responsabili delle regolarità dei segni e dei sintomi
osservati» (Murphy 2013, 967, traduzione nostra). Secondo Murphy
adottare il modello medico forte metterebbe la psichiatria al pari delle
altre specialità mediche, che – come si è detto – per l’identificazione
delle malattie hanno effettuato il passaggio dalle sindromi ai processi
disfunzionali che le sottendono già dal XIX secolo. Murphy ritiene che
l’attuale stato di crisi della teoria, della diagnosi e della terapia dei di-
sturbi mentali sia in parte dovuto alla permanenza del modello medico
debole, a causa del quale si continua ad avere un’insufficiente ricerca
sui meccanismi e le cause dei disturbi mentali, considerati irrilevanti
da tale modello.
Il modello medico forte delineato da Murphy comprende una ri-
sposta alla domanda metafisica «Che cos’è un disturbo mentale?». In
tale prospettiva un disturbo mentale è (si identifica con) un processo
distruttivo o degenerativo di uno o più sistemi cerebrali, che deviano dal
loro normale funzionamento e che, in tal modo, impediscono la piena
realizzazione della vita dell’individuo (Andreasen 2001; Murphy 2009).
Se si afferma che la psichiatria ha a che fare con sistemi cerebrali che si
allontanano dal loro normale funzionamento, occorre allora specificare
quale concetto di funzione sia qui in gioco.
Uno dei principali sostenitori dell’idea secondo cui il disturbo
mentale debba essere caratterizzato in termini di disfunzione è Jerome
Wakefield (1992b), il quale difende una teoria eziologica della funzione
(Wright 1973) declinata in termini selezionisti (Millikan 1989). In que-
sta prospettiva si ha un disturbo mentale «quando i meccanismi interni
di un individuo non riescono a svolgere la funzione per la quale sono
stati disegnati dalla natura» (Wakefield 1992b, 373, traduzione nostra).
Si tratta di una caratterizzazione storica e selezionista della funzione,
che tuttavia Murphy non ritiene appropriata per la psichiatria e, più in
generale, per la medicina (Murphy 2006, cap. 8; Roe e Murphy 2011;
vedi anche Kingma 2013). Nelle scienze biomediche, infatti, non si è
secondo lui interessati a stabilire quale sia la funzione evolutiva di un
certo tratto o meccanismo, il perché esso è presente nell’organismo,
quanto piuttosto a capire quale sia il ruolo di tale tratto o meccanismo

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nell’economia complessiva dell’organismo, cosa esso fa attualmente
per contribuire a una qualche capacità più generale del sistema di cui
è parte (Boorse 2002; Cummins 1975). Le funzioni sarebbero dunque
effetti che contribuiscono alla realizzazione di capacità e disposizioni
via via più complesse di un sistema gerarchico, fino a giungere alla
capacità più generale di tale sistema, che secondo Murphy è quella di
mantenere l’omeostasi e l’allostasi (Roe e Murphy 2011, 7-11). In altre
parole, medicina e psichiatria «sembrano essere guidate da un concetto
omeostatico-allostatico di funzione. Esse fanno riferimento a una teoria si-
stemica, non a una teoria selezionista della funzione» (Murphy 2015c, 67).
Diversi filosofi della medicina ritengono che la disfunzione rappresenti
qualcosa di oggettivo, che può essere determinato in modo avalutativo
dalle scienze biomediche, ma che deve poi essere completato da un
giudizio valutativo per discriminare le condizioni patologiche da quelle
semplicemente fuori norma (Wakefield 1992b). Tale posizione, chiama-
ta da Murphy «dei due passi» (two-steps view), poiché raccomanda di
trovare prima la disfunzione e in un secondo tempo di giudicare se essa
sia o meno patologica, è contrastata alla posizione da lui definita «prima
la norma» (norm-firts view), poiché mette in primo piano il giudizio
di valore, il fatto che una certa condizione sia valutata negativamente,
per farlo seguire poi da un’indagine scientifica al fine di comprendere
se e cosa vi sia di disfunzionale in tale condizione. In altre parole, «la
posizione “prima la norma” contrasta con quella dei “due passi” nel
sostenere che la scienza non scopra la disfunzione indipendentemente
dai nostri giudizi di valore; la scienza è diretta da quei giudizi di valori»
(Murphy 2015c, 72). Detto questo, i disturbi mentali restano categorie
che possono, anzi devono, essere indagate scientificamente: anche se
considerare una certa pianta come un’erbaccia dipende da giudizi di
valore, ciò non toglie che le singole piante che di volta in volta sono
catalogate come erbacce non possano essere poi indagate scientifica-
mente, essere considerate generi naturali; similmente, asserire che una
certa condizione sia riconosciuta come un disturbo mentale sulla base
di un giudizio di valore, non significa che tale condizione non possa
essere poi indagata scientificamente al fine di comprendere cosa vi sia
di disfunzionale, essere considerata un genere naturale2 (Cooper 2007;
2013; Murphy 2008a; 2014; 2015c).
Entrambe le impostazioni, «dei due passi» e «prima la norma», non
rendono comunque i disturbi mentali come la depressione o la schizo-
frenia intrinsecamente più legati ai valori della società e della cultura di
quanto non lo siano malattie somatiche come, ad esempio, i tumori o il

2  Murphy (2014) ritiene in effetti che i disturbi mentali possano essere considerati

generi naturali nel senso «debole» e anti-essenzialista delineato da Boyd (1991), come
insiemi di proprietà omeostatiche (homeostatic property clusters o, per abbreviare,
HPC kinds).

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diabete: disturbi mentali e malattie somatiche hanno comunque bisogno
di una decisione umana riguardo a quale tipo e grado di disfunzione
debba diventare oggetto di ricerca, terapia e cura (Boorse 1997; 2014;
Murphy 2006, cap. 7; Amoretti 2015)3.
Ma quali sono i sistemi di cui occorre capire la normalità, e quindi il
malfunzionamento, per identificare i disturbi mentali? Il modello medico
forte, di per sé, è neutrale su questo punto: potrebbero essere sistemi che
si trovano al livello genetico, epigenetico, molecolare, cellulare, eccetera.
L’idea distintiva di Murphy è che siano i sistemi subpersonali che pro-
cessano informazioni nel cervello umano (informazioni in senso ampio,
comprendendo anche emozioni e volizioni). Ad esempio, considerando
la psicosi si potrà fare riferimento al sistema esecutivo nella corteccia
prefrontale dorsolaterale che in quel caso avrà un difetto di inibizione
nei confronti dei sistemi cognitivi preposti all’immaginazione (Murphy
2013, 970). Se i disturbi mentali sono processi distruttivi o degenera-
tivi di uno o più sistemi del cervello e se il cervello è l’organo atto a
processare informazioni, allora la teoria e la ricerca sui disturbi mentali
spetta primariamente alle neuroscienze, in particolare alla neuroscienza
cognitiva. Concependo il cervello come una collezione di sistemi che
processano informazioni, la neuroscienza cognitiva rappresenta infatti
l’ideale teoria di sfondo per sostenere l’immagine scientifica della psi-
chiatria che l’autore di Psychiatry in the Scientific Image difende:
[p]er trovare le cause specifiche di una malattia abbiamo bisogno di una teoria
di sfondo rispetto a cui identifichiamo la patologia. La neuroscienza cognitiva
è l’ovvia teoria di sfondo, nel senso che fornisce una cornice generale per
comprendere la vita mentale come prodotto dei sistemi di processazione delle
informazioni nel sistema nervoso, così come la medicina in generale deriva
dalle teorie sul normale funzionamento degli organi (Murphy 2009, 106, tra-
duzione nostra).

Questa posizione non è riduzionista: essa si limita a sostenere che


le sindromi che si manifestano al livello personale possono essere spie-
gate nei termini di sistemi subpersonali che deviano dal loro normale
funzionamento; ma le eventuali alterazioni che si dovessero verificare
nel processamento dell’informazione possono essere descritte e spiegate
attraverso più teorie a diversi livelli. Il modello medico forte sposato
da Murphy non assegna dunque alcun ruolo privilegiato alla chimica o
alla genetica del cervello. In questo senso, esso si oppone al riduzio-
nismo biologicista di scienziati come Eric Kandel che, soprattutto nei

3  Esiste un altro posto per le norme nel quadro difeso da Murphy. Per disturbi che

si manifestano con inadeguatezza nel ragionamento (abuso di sostanze, stati psicotici)


abbiamo bisogno di norme logiche ed epistemiche su cosa sia il ragionamento corretto.
Ma queste norme sono oggettive, secondo Murphy, e non rendono i disturbi mentali
costruzioni sociali o storiche (Murphy 2006, 153).

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due decenni scorsi (Kandel 1998; 2005), ha sostenuto l’opportunità di
considerare la neurobiologia molecolare quale teoria di sfondo per la
psichiatria. Se quella sostenuta da Kandel si configura come una posi-
zione metafisica che mira a identificare un unico livello privilegiato di
spiegazione, quello molecolare, il modello medico forte di Murphy non
predilige invece alcun particolare livello di spiegazione, bensì spiega-
zioni di una certa forma. Le spiegazioni possono cioè trovarsi a livelli
diversi, purché siano in grado di mostrare come i segni e i sintomi di un
certo disturbo mentale dipendano sistematicamente da un’alterazione del
funzionamento normale dei processi biologici e cognitivi del cervello.
Quale livello di spiegazione sia di volta in volta richiesto è dunque una
questione empirica, che non può essere risolta a priori, bensì valutata
caso per caso (Murphy 2015b, sez. 2.3). In un altro senso, tuttavia,
il modello medico forte può comunque apparire riduzionista: in una
prospettiva meccanicista, esso assume infatti che la mente si possa
scomporre in varie componenti e che si possa poi mostrare come tali
componenti lavorano assieme per produrre un certo comportamento,
normale o anormale (Murphy 2013, 970).
Il punto di vista di Murphy non è dunque riduzionista, in almeno un
senso, ma è internalista – per usare un termine del dibattito in semantica
– o solipsista, come lo definisce l’autore stesso, perché i fattori esterni
al cervello sono rilevanti per l’identità del disturbo mentale solo nella
misura in cui sono rappresentati nei processi del cervello stesso:

[u]na spiegazione del perché Jane ha un episodio psicotico può fare riferimento
a un suo trauma recente, o all’incapacità di negoziare certe sfide di cambia-
mento, o all’impiego di meccanismi di difesa altamente distruttivi (marcata
dissociazione e proiezione). Per inserirsi nella logica del modello medico for-
te, comunque, tali processi devono avere come effetto la realizzazione di un
processo patologico distruttivo o disfunzionale nel cervello. La neuropatologia
risultante è ciò in cui consiste la malattia, nel modello medico forte. Ciò non
significa che la patologia debba sempre insorgere allo stesso modo, ma se il
disturbo mentale è malattia del cervello allora in ciascun caso ci dovrà essere
una neuropatologia – uno stato anormale di un processo subpersonale – che la
realizza (Murphy 2013, 970, traduzione nostra).

Dal punto di vista filosofico, è difficile sollevare obiezioni a priori


alla coerenza del modello medico forte in psichiatria nell’accezione di
Murphy: assunto che abbiamo processi mentali realizzati nel cervello,
può certamente esistere una gamma di disfunzioni di questi processi che
potremmo scegliere di chiamare «disturbi mentali» – una volta chiarita
la nozione di disfunzione in gioco (Murphy 2006, 79-87; Amoretti e
Lalumera, in stampa).
Le obiezioni si possono piuttosto muovere riguardo all’effettiva
possibilità e opportunità di applicare il modello medico forte descritto

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da Murphy al problema della ricerca, diagnosi e cura dei disturbi men-
tali, come alternativa agli altri modelli (per esempio, modello medico
debole, medico evidence-based, biopsicosociale, psicodinamico). Alcuni
psichiatri coinvolti nel dibattito sostengono che il cosiddetto modello
medico forte può essere appropriato solo in alcuni casi semplici, in cui
la malattia consiste nella lesione di un tessuto, oppure nell’infezione da
parte di un agente patogeno (la sifilide, ad esempio); per le condizioni
sistemiche e a eziologia variabile – come sembrano essere quasi tutti
i disturbi mentali – il modello medico forte sarebbe invece un ideale
inutilmente irraggiungibile (Bolton 2012; Graham 2010; Kendler 2005).
Una critica simile è stata mossa anche dalla filosofa Jacqueline Sullivan,
che accusa tale modello di concepire il disordine mentale

come causato primariamente da anormalità del cervello (per esempio, squilibrio


nei neurotrasmettitori, presenza di lesioni, connettività neurale anormale) e
trattabile esclusivamente intervenendo nel cervello o nel sistema nervoso (per
esempio, attraverso la chirurgia, la terapia elettroconvulsiva, la farmacologia)
(Sullivan 2017, 459, traduzione nostra).

Di contro, i disordini mentali possono essere il prodotto di cause


eterogenee, poste a livelli diversi (non solo quello biologico, ma anche
psicologico, sociale, eccetera) e combinate in modo variabile.
Tali obiezioni, pur asserendo qualcosa di indiscutibile, non sembrano
tuttavia colpire il bersaglio. Caratterizzare il disordine mentale nei termini
di un processo distruttivo o degenerativo di uno o più sistemi cerebrali,
che deviano così dal loro normale funzionamento, non significa negare
la possibilità di identificare un ben più ampio insieme di fattori (psico-
logici, sociali, culturali, economici, legati alla storia personale, eccetera)
quali cause dei malfunzionamenti cerebrali. A questo proposito Murphy
(2013, 970) fa riferimento alla distinzione krapeliniana tra eziologia e
patologia: possiamo ammettere una pluralità di eziologie differenti, che
agiscono a diversi livelli e in modo variabile, per uno stesso disturbo
mentale, senza con questo dover negare che il disturbo mentale, la
patologia vera e propria, sia un processo distruttivo o degenerativo dei
sistemi cerebrali. Similmente, si può anche distinguere tra la realizzazione
del disturbo mentale, che consiste sempre in un’alterazione dei sistemi
cerebrali, e le sue cause più prossime, che possono essere molteplici e
variabili (Murphy 2015d, 45).
Una critica più radicale consiste invece nell’argomentare che il
modello medico forte offre una rappresentazione fuorviante anche del-
la medicina non psichiatrica contemporanea, dove il più delle volte si
procede ancora senza identificare la malattia con una o più specifiche
disfunzioni di meccanismi, perché sono troppi o troppo variabili. Per
esempio, sappiamo identificare il cancro, ma tale identificazione non
deriva da una teoria generale circa il funzionamento normale delle cel-

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lule, e la conoscenza causale più solida è ritenuta essere quella fornita
dai test controllati randomizzati sugli effetti di una certa molecola su
uno specifico aspetto della formazione o della diffusione del cancro, non
quella fornita dagli studi di tipo fisiologico e meccanicistico su come
tale effetto è prodotto (Kincaid 2008, 373). Il succo di questa critica
sarebbe che ciò che Murphy auspica per la psichiatria – l’identificazione
del disturbo mentale con una o più disfunzioni di meccanismi cerebrali
e la conseguente enfasi sulla ricerca eziologica di base sulla natura e il
funzionamento di tali meccanismi – sia in realtà controverso anche nella
medicina scientifica contemporanea, per la quale l’evidenza di tipo mec-
canicistico è tipicamente considerata qualitativamente inferiore rispetto
all’evidenza derivante dai test controllati randomizzati (Howick et al.
2011). In tal senso, lo studio dei meccanismi deve ancora guadagnarsi
(o riguadagnarsi) un posto di primo piano nella teoria e nella pratica
della ricerca medica, anche se recentemente si è sviluppato un ampio
dibattito circa una possibile riabilitazione della conoscenza fisiologica e
meccanicista a complemento o a correzione delle pratiche dell’Evidence
Based Medicine (Howick 2011; Howick e Moebius 2017; Clarke, Gillies,
Illari, Russo e Williamson 2014; Russo e Williamson 2007). In parte,
questi problemi si ritrovano anche nel dibattito attorno al progetto RDoC,
Research Domain Criteria (Insel et al. 2010) proposto come alternativa
alla nosologia del DSM, per cui si rimanda alla terza sezione.

3. Spiegazione multilivello in psichiatria

Abbiamo visto che per il modello medico forte delineato da Murphy


il disturbo mentale è un processo distruttivo o degenerativo di uno o
più sistemi cerebrali, che deviano dal loro normale funzionamento. Ma
passando dalla metafisica all’epistemologia, come si può rappresentare
e spiegare un disturbo mentale? Qual è il modello di spiegazione più
appropriato per rendere conto dei disturbi mentali?
Per Murphy si tratta innanzitutto di offrire una rappresentazione
efficace del fenomeno da spiegare, vale a dire del disturbo mentale, a
partire dalla quale si può poi procedere a formulare una spiegazione vera
e propria. Si tratta dunque di un processo di idealizzazione (zoom-out)
che può essere suddiviso in due stadi.
In primo luogo, la rappresentazione: a questo stadio occorre costruire
un «esemplare», vale a dire l’idealizzazione di un paziente; occorre cioè
delineare «un paziente immaginario che abbia la forma ideale, da libro
di testo, di un disturbo mentale, e solo quel disturbo» (Murphy 2010a,
33). In modo un po’ più preciso, si può pensare all’esemplare come a
una rete di relazioni causali fondate statisticamente, attraverso studi epi-
demiologici e metodi sperimentali (Thagard 1999). Una tale rete, infatti,
è in grado di specificare le relazioni tra i vari fenomeni osservabili che

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costituiscono l’esemplare in modo piuttosto preciso e stabile, mettendo
così in luce quali sono i fattori chiave che necessiteranno poi di essere
spiegati. Lo scopo di tale idealizzazione è dunque quello di descrivere
il disturbo mentale in modo tale da poter identificare quei fattori che
rimangono costanti attraverso le numerose variazioni individuali. Per
esempio, l’esemplare della depressione maggiore potrà includere fattori
quali: sbilanci di serotonina, perdita di interesse, disturbi del sonno e
letargia, mancanza di motivazioni, eccetera.
Ma questo, come si è detto, è solo il primo passo, poiché occorre
ancora fornire la spiegazione vera e propria del disturbo mentale. Il
secondo passaggio consiste dunque nel costruire un «modello» in grado
di rendere conto dei vari processi patologici responsabili dei fenomeni
osservabili che caratterizzano l’esemplare. In altre parole, se l’esemplare
costituisce una descrizione idealizzata del disturbo mentale che si vuole
spiegare, la sua sindrome e il suo decorso, il modello è poi usato per
spiegare l’esemplare, per chiarire il perché esso assume in effetti la forma
che ha. Infine, si può arrivare a mostrare come tali processi patologici
assomiglino a quelli che si danno realmente in un paziente particolare.
Lo scopo ultimo è dunque, secondo Murphy, quello di offrire una
spiegazione causale dei disturbi mentali, una spiegazione che avviene
individuando i meccanismi coinvolti, esplicitando l’interazione tra le
loro varie parti e identificando infine la specifica disfunzione di ciascun
meccanismo. Si tratta ovviamente di una spiegazione meccanicistica
(Murphy 2009, 114-115), che ritroviamo in molte scienze biomediche.
La concezione di meccanismo necessaria al modello medico forte è però
generica e sostanzialmente neutrale rispetto alle varie alternative filoso-
fiche che troviamo sul mercato (Bechtel e Abrahamsen 2005; Craver e
Bechtel 2007; Glennan 1996; Machamer, Darden e Craver 2000). Con
meccanismo si può qui intendere un certo sistema composto da varie
parti organizzate, che interagiscono mediante attività, e producono il
fenomeno che vogliamo spiegare, il disturbo mentale appunto (Murphy
2013, 974).
Il problema particolare posto dai disturbi mentali rispetto alla spie-
gazione meccanicista è che si tratta quasi sempre di fenomeni multili-
vello in un senso particolare (Murphy 2008b). Nelle scienze cognitive
l’idea classica di pluralità di livelli è quella sostenuta da David Marr,
secondo il quale uno stesso processo (per esempio, la visione) può essere
spiegato al livello computazionale, a quello algoritmico e a quello della
realizzazione (Marr 1982). Nella concezione dei meccanismi di Carl
Craver e William Bechtel, tanto per fare un esempio, la causalità vera
e propria è inter-livello, mentre le relazioni fra livelli possono essere
di vario tipo, per esempio di costituzione oppure di vincolo (Craver e
Bechtel 2007). Questa caratterizzazione del meccanismo si applica bene
al caso della visione illustrato da Marr, che rappresenta appunto un unico
processo descritto a livelli diversi. Ma nel caso del disturbo mentale non

151
c’è un unico processo che può essere «compreso» in modi differenti a più
livelli, bensì diversi processi molto complessi, che comprendono parti
di sistemi eterogenei, posti a livelli differenti: la società, l’ambiente,
gli eventi della vita, il cervello descritto come sistema di informazioni,
il cervello descritto a livello chimico, genetico, eccetera. Seguendo
Kendler e Prescott (2006), Murphy porta l’esempio della gamma dei
disturbi depressivi: diverse storie causali della depressione comprendono
l’interazione dei geni con tratti psicologici come nevroticismo e bassa
autostima, ma anche incidenti di vita e condizioni quali la perdita precoce
di un genitore, il maltrattamento infantile, il divorzio, un insufficiente
supporto sociale, episodi di umiliazione in pubblico, eccetera. Come
fare per rendere conto di una tale complessità?
In alcuni contributi relativamente recenti, Murphy considera una
serie di possibili opzioni (Murphy 2013; 2015d). Una strada per salva-
re la spiegazione meccanicista potrebbe essere quella di abbracciare il
«solipsismo metodologico» o internismo stretto: focalizzarsi cioè sul
cervello, che è già di per sé un sistema multilivello (cognitivo, neuronale,
chimico, eccetera), e considerare geni, ambiente e psicologia nella misura
in cui possono essere rappresentati come parti del sistema-cervello. In
questo caso sarà un problema empirico capire poi come la condizione
sociale, per esempio, o l’evento di un maltrattamento possano essere
rappresentati a livello cerebrale (Murphy 2013, 976).
Una diversa opzione per dare senso all’idea di spiegazione mecca-
nicista multilivello anche nel caso dei disturbi mentali è invece quella
difesa da Kenneth Kendler tra gli psichiatri, e da John Campbell, seguendo
James Woodward, tra i filosofi (Kendler e Campbell 2009; Campbell
2007; 2008; Woodward 2008). Nello specifico, si tratta di preferire un
approccio interventista alla causalità e ammettere che causa ed effetto
possano trovarsi anche a livelli diversi – e quindi non siano parti di uno
stesso meccanismo di cui possiamo descrivere le attività – purché si sia
in grado di misurare e manipolare gli effetti dell’una sull’altro. In que-
sta prospettiva geni, ambiente e psicologia fanno tutti parte dello stesso
processo esplicativo, senza che si debba specificare se e come essi siano
rappresentati e instanziati nel sistema-cervello. Per esempio, uno studio
sulla depressione che mettesse a confronto gemelli con diverse vicende
di occupazione o matrimoniali potrebbe darci una spiegazione della de-
pressione in cui il fattore socio-biografico fa variare il tasso di rischio
della malattia a parità di patrimonio genetico, senza bisogno che sappiamo
come disoccupazione o divorzio siano in effetti codificati a livello di
qualche sistema cerebrale. Seguendo questa opzione l’idea di meccanismo
cui si accennava sopra è sostanzialmente abbandonata, o quantomeno
sensibilmente allargata. D’altra parte si può rendere conto della rilevanza
causale di molteplici fattori, anche sociali e culturali (Murphy 2015a).
Un’ulteriore possibilità consiste invece nel decidere di «scendere nel
dettaglio» (zoom-in), cioè nel cercare di modellizzare tramite meccanismi

152
non già l’intero disturbo, la sua sindrome così come è caratterizzata nel
DSM, ma un sintomo alla volta: per esempio, le allucinazioni nel caso
della schizofrenia, o il discorso disorganizzato, che è sintomo di diver-
si disturbi psicotici, o l’insonnia nel caso della depressione maggiore.
Scendendo nel dettaglio, secondo Murphy, possiamo sperare di isolare
e quindi spiegare «unità stabili e replicabili» in tutti i soggetti (Murphy
2013, 980). In quest’ottica, l’esemplare da costruire non sarebbe più
quello del disturbo mentale nel suo complesso (depressione maggiore,
schizofrenia) o, meglio, del paziente idealizzato avente il disturbo in
questione, bensì quello del problema o sintomo specifico (insonnia, al-
lucinazione visiva o uditiva). La principale difficoltà di questo approccio
è però quella di chiarire in che modo i vari fenomeni stabili e replicabili,
che si sono trovati ed eventualmente spiegati scendendo nel dettaglio
(attraverso lo zooming-in), giungono poi a interagire e a combinarsi tra
loro nei pazienti reali (Murphy 2010a; 2010b).
Con lo zooming-in, concentrando l’attenzione su specifici problemi,
perdiamo infatti la connessione tra ricerca psichiatrica e diagnosi, dal
momento che, perlomeno ad oggi, quest’ultima è ancora lontana dal
servirsi di test neuroscientifici, ma andiamo idealmente verso una psi-
chiatria di precisione. D’altra parte, con lo zooming-out, continuando
a cercare di spiegare i tipi di disordini mentali come unità caratteriz-
zate da segni e sintomi le cui cause sono poste a vari livelli, compresi
quello sociale e biografico, rinunciamo all’ideale di una spiegazione
meccanicista in senso stretto, ma manteniamo intatta la connessione tra
ricerca e diagnosi. La domanda, di cui Murphy è consapevole, è: cosa
è meglio? Siamo sicuri che il modello medico forte richieda la prima
opzione, e non la seconda, per agevolare il progresso in psichiatria? O
ancora, perché limitarsi ad accettare un’unica forma di spiegazione? In
fondo, secondo Murphy, «Non sembra esserci alcuna ragione perché la
ricerca psichiatrica non debba auspicare ad essere pluralista a proposito
della spiegazione, e combinare elementi che derivano da tutti questi di-
versi stili esplicativi» (2010b, 609, traduzione nostra). Abbracciare una
prospettiva pluralistica simile a quella appena delineata sembra essere
a nostro avviso un’opzione assai ragionevole, che peraltro appare del
tutto compatibile con il modello medico forte.

4. Critica al DSM, verso una nuova classificazione dei disturbi men-


tali

Il DSM, oggi alla sua quinta edizione (APA 2013), ha un approccio


descrittivo e dichiaratamente ateorico alla classificazione dei disturbi
mentali. Ciò significa che il DSM non sottoscrive alcuna specifica teoria
eziologica circa i disturbi mentali, ma mira soltanto a caratterizzarli e
categorizzarli in modo neutrale, mediante la descrizione dei segni e dei

153
sintomi riscontrabili dal paziente e dal terapeuta, più altre specifica-
zioni come la prognosi, la diffusione nella popolazione, la prevalenza
in una o più fasi del ciclo di vita e la reazione ai trattamenti. Il DSM
operazionalizza dunque la diagnosi fornendo criteri osservativi espliciti,
con lo scopo dichiarato di fornire un linguaggio comune per i clinici
di vari orientamenti e facilitare così la comunicazione tra pazienti, enti
erogatori delle cure e clinici.
Sebbene nel redigere l’ultima edizione del manuale, il DSM-5, si sia
provato a integrare l’approccio descrittivo e ateorico con dati relativi
all’eziologia (come mostra per esempio la classificazione dei disturbi
neurocognitivi), tale tentativo non ha avuto un grande successo ed è
rimasto circoscritto a ben pochi disturbi mentali. La maggior parte dei
disturbi mentali continua dunque a essere identificata e classificata sulla
base di sindromi, segni e sintomi, senza che ci si preoccupi di specificarne
la causa, conformando così il DSM all’accezione debole del modello
medico delineata da Murphy. Per quanto oggetto di numerose critiche,
da parte di filosofi e psichiatri, la classificazione dei disturbi mentali
fornita dal DSM è ad oggi largamente riconosciuta come la classificazio-
ne standard, tanto è vero che è utilizzata non solo per fini strettamente
diagnostici, ma anche di ricerca, assicurativi, legali, eccetera. La sua
importanza è dunque indubbia.
L’idea di una «psichiatria di precisione», dichiaratamente orientata
all’eziologia e all’integrazione dei dati provenienti da genetica, epigenetica
e neuroscienze è invece attualmente portata avanti dal National Institute
of Mental Health degli Stati Uniti con il progetto RDoC (Research Do-
main Criteria project) cui si è già accennato. Allo stato attuale il progetto
RDoC è focalizzato su una serie di costrutti psicologici dimensionali,
giudicati rilevanti per i disturbi mentali (per esempio, Motivazione,
Attenzione, Sonno-Veglia, eccetera), che sono raggruppati in sistemi di
più alto livello (nello specifico: Sistema della valenza negativa, Sistema
della valenza positiva, Sistemi cognitivi, Sistemi per i processi sociali e
Sistemi di arousal o regolatori). Ogni costrutto è poi analizzato attraverso
vari metodi, o unità di analisi (per esempio, a livello genetico, moleco-
lare, cellulare, fisiologico comportamentale, eccetera). Si viene così a
costituire una griglia che per ogni costrutto di un sistema ne specifica
le varie dimensioni e che andrà progressivamente riempita con i vari
risultati degli studi sperimentali. Lo scopo ultimo del progetto RDoC
è quello di sviluppare una nuova classificazione dei disturbi mentali,
probabilmente non del tutto sovrapponibile a quella offerta dal DSM,
che possa essere più utile per scopi di ricerca (Bolton 2012; First 2012;
Insel et al. 2010; NIMH 2016).
Le problematiche affrontate nelle due sezioni precedenti si possono
in parte riformulare nei termini della questione su quale sia la nosologia
migliore per i disturbi mentali: è meglio continuare a usare la classi-
ficazione del DSM, che classifica più di 300 disturbi su base clinico-

154
fenomenologica ed è espressione del modello medico debole nell’acce-
zione di Murphy, oppure sarebbe più opportuno abbandonarla e andare
verso una classificazione bottom-up, che parta cioè dalle disfunzioni di
singoli specifici sotto-sistemi, come quella che è prospettata dal progetto
RDoC ed è espressione del modello medico forte? Come molti autori
nel dibattito filosofico e scientifico sulla psichiatria4, Murphy è critico
rispetto al DSM, che sarebbe secondo lui un ostacolo anziché un ausilio
al progresso della ricerca psichiatrica. Vediamo qui le principali ragioni
discusse da Murphy a sostegno della sua opinione.
La prima critica esposta dal nostro autore è che il carattere descrittivo
e operazionale delle caratterizzazioni dei vari disturbi mentali specifici
fa sì che si cada nell’errore di identificare il disturbo mentale con i suoi
criteri, con la sua sindrome; per Murphy – come si è detto – il disturbo
mentale si mostra certo attraverso i segni e i sintomi, ma è un processo
disfunzionale, di norma non osservabile senza test, e in qualche misura
esistente indipendentemente da segni e sintomi. Il fatto che l’identi-
ficazione del disturbo con i suoi criteri o con la sua sindrome sia un
errore appare evidente facendo un parallelo con la medicina somatica.
Con una buona dose di semplificazione, per esempio, l’influenza non
è certo identificata con i suoi criteri diagnostici, la sua sindrome (cioè
con il fatto che si presentino febbre, brividi, tosse, congestione nasale,
mal di testa, stanchezza, eccetera), bensì con la specifica infezione virale
causata da un virus tra Influenza A virus, Influenza B virus, Influenza C
virus. Gli stessi segni e sintomi potrebbero infatti presentarsi anche in
relazione ad altre malattie, come per esempio alla polmonite batterica,
che ha chiaramente una diversa eziologia.
Se identifichiamo il disturbo mentale con ciò che si osserva nel
paziente, o da parte del paziente, si ammette per assurdo che si possa
diagnosticare la schizofrenia o la psicosi a qualcuno che sappia fingere
esattamente secondo i criteri riportati dal manuale. Murphy ricorda il
vecchio esperimento, in realtà assai controverso, condotto da Rosenhan
nel 1973: alcuni psicologi, fingendo i sintomi del DSM, furono ricoverati
con diagnosi di schizofrenia, e il commento conclusivo degli autori fu
che «le diagnosi sono nella mente di chi le fa» (Rosenhan 1973; Murphy
2006, 251). Una riflessione simile è fatta anche da Horwitz e Wakefield
(2007), secondo i quali non è corretto identificare un certo pattern di
segni e sintomi con un disturbo mentale, a meno che non si possa fare
specifico riferimento a una sottostante disfunzione. Per esempio, la stessa
sindrome che stando al DSM identifica la depressione maggiore potrebbe
presentarsi non solo in assenza di una causa apparente (come del resto
vuole la tradizione psichiatrica), ma anche come conseguenza della fine
di una storia d’amore, della perdita del lavoro, di una diagnosi mortale.
4  Per una rassegna, si veda, per esempio, Lalumera 2016. Cfr. anche Cooper 2015;

Demazeux e Singy 2015.

155
In questi ultimi casi, non sembrerebbe certo appropriato diagnosticare
la depressione maggiore; se tuttavia si identifica il disturbo mentale con
i suoi segni e sintomi, una reale differenziazione tra le varie possibili
situazioni di cui sopra non è effettivamente praticabile (se non forse nel
caso del lutto). In altre parole il DSM metterebbe assieme sotto la stessa
etichetta di depressione maggiore condizioni molto diverse, patologiche
e non patologiche, solo per il fatto che si assomigliano dal punto di vista
dei loro segni e sintomi.
Secondo Murphy, identificare e classificare i disturbi mentali in
modo criteriale, sulla base delle loro sindromi, è un modo di procedere
errato della psichiatria che invece, come in parte accade già per la me-
dicina somatica, dovrebbe cercare di portare avanti una nosologia dei
disturbi mentali su base causale. Come chi persiste nel lamentare dolore
alla schiena verrà indirizzato a test radiologici appropriati, così chi ha
sintomi di sofferenza comportamentale dovrebbe essere sottoposto a
verifiche circa la realtà del disturbo in questione. Dato però che il DSM
incoraggia l’identificazione del disturbo con segni e sintomi, questo
importante passo verso la causa viene bloccato ancora prima che diventi
empiricamente possibile (Murphy 2006, 314).
La seconda ragione di critica, strettamente collegata alla prima, è
che molte delle categorie diagnostiche del DSM (si potrebbe fare l’e-
sempio del disturbo dissociativo dell’identità o del disturbo narcisistico
di personalità), mancherebbero di validità, nei due sensi di «validità del
costrutto» (vale a dire, grado di co-occorrenza dei sintomi in presenza di
una diagnosi), e «validità predittiva» (vale a dire, la misura della corret-
tezza delle previsioni data una certa diagnosi). Questo perché, secondo
Murphy, i criteri diagnostici del DSM raggruppano insieme persone che
non hanno nulla in comune se non alcune caratteristiche superficiali,
sintomatiche appunto, e la stessa sperimentazione condotta a partire da
categorie così identificate non può che portare a risultati di non validità
(Murphy 2006, 328-329).
Quest’ultimo problema si mostra come particolarmente pressante
anche per coloro che sostengono la possibilità di applicare i metodi e
gli standard dell’EBM (Evidence Based Medicine) alla psichiatria (la
cosiddetta Evidence Based Psychiatry o EBP). Affinché i test control-
lati randomizzati possano essere di qualche attendibilità, è infatti im-
portante che il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo siano com-
posti da pazienti il più possibile omogenei per quanto riguarda la pro-
gnosi. Comporre tali gruppi in base al disturbo mentale diagnosticato
secondo i criteri del DSM appare tuttavia problematico, poiché ci sono
innumerevoli combinazioni di sintomi che un paziente diagnosticato con
un particolare disturbo può effettivamente esibire. In linea di principio,
due pazienti che ricevono una stessa diagnosi potrebbero anche non
condividere alcun sintomo, perlomeno nel caso in cui si dia una carat-
terizzazione a grana più stretta di tale sintomi (Gupta 2007). Adottare

156
una nosologia basata sulle sindromi allontanerebbe allora irrimediabil-
mente la psichiatria dalle altre branche della medicina, che fanno largo
affidamento all’EBM.
La terza ragione per cui il DSM sarebbe inadeguato può essere
ricondotta a quello che Murphy chiama «provincialismo», ovvero
all’impiego di termini e concetti che appartengono solo alla comunità
psichiatrica (in particolare a quella statunitense) e che non sono invece
validati dalle migliori teorie scientifiche correnti in psicologia cognitiva
o nelle neuroscienze, in particolare nella neuroscienza cognitiva. In altre
parole, quelli contenuti nel DSM sarebbero costrutti che non hanno altro
uso o possibilità di misurazione al di fuori del ristretto ambito del DSM
stesso. Murphy fa l’esempio dei concetti di autostima, che viene dalla
folk-psychology, e di attenzione, che ormai è sostituito in psicologia
cognitiva da più concetti specifici diversi (Murphy 2006, 331). Adottare
la nosologia del DSM allontanerebbe allora ulteriormente la psichiatria
dalle altre scienze della mente, mettendone forse in questione lo stesso
status di scienza.
Tutte e tre le ragioni di inadeguatezza evidenziate da Murphy potreb-
bero essere ritenute dei difetti emendabili della nosologia del DSM, e
come tali sono in effetti considerate da alcuni suoi sostenitori, sebbene
critici (Kendler e First 2010; First 2010). In altri termini, si potrebbe avere
un manuale psichiatrico con diagnosi operazionalizzate ma non reificate,
cioè aperte alla verifica oltre i segni e i sintomi, e si potrebbe lavorare
su una sua migliore chiarezza concettuale. Murphy, tuttavia, non crede
che questa sia una strada percorribile, poiché crede fermamente che «una
nosologia dovrebbe essere un insieme di categorie definite causalmente»
(Murphy 2006, 344). Certamente dell’eziologia di molti disturbi mentali
(ovvero del funzionamento/disfunzionamento di molti sistemi cognitivi)
sappiamo poco che regga agli standard della scienza matura; la soluzione
(provvisoria?) potrebbe essere quella di accontentarsi di informazioni
che permettano la «discriminazione causale» (due disturbi sono diversi
quando hanno cause diverse), anche senza la completa «comprensione
causale» (la modellizzazione dettagliata di ciascun disturbo) (Murphy
2006, 319; Cooper 2007).
Come si è detto nella sezione precedente, comunque, una spiegazione
causale meccanicista in senso stretto, che sia adeguata al modello medico
forte, sarebbe possibile, secondo Murphy, solo restringendo l’obbiettivo
su specifici sottosistemi e sulle loro alterazioni di funzionalità – come
avviene in effetti nel progetto RDoC – e dunque non considerando i di-
sturbi mentali nella loro globalità. Ne segue che la nosologia dei disturbi
mentali dovrà per forza di cose distaccarsi dalla fenomenologia clinica,
cioè da quello che appare, tanto al terapeuta quanto al paziente. Con le
parole dello stesso Murphy: «un insieme di unità tassonomiche basate su
esemplari non è di per sé una tassonomia clinica, ma fornisce un serbatoio
di informazioni su possibili interventi di cui la prospettiva clinica può

157
fare uso» (2006, 344). Detto questo, si potrebbe pensare all’opportunità
di avere classificazioni diverse dei disturbi mentali a seconda dello scopo
per cui esse sono realizzate: per esempio, una nosologia per fini clinici
e una nosologia per fini di ricerca, che potrebbero forse non coincidere,
ma rivelarci comunque aspetti ugualmente importanti e utili circa la
natura dei disturbi mentali (Amoretti 2016; Cooper 2015).

5. Conclusioni

Tra tutti i modelli di spiegazione possibili per i disturbi mentali,


Murphy porta diversi argomenti a sostegno di quello che chiama «modello
medico forte», caratterizzato da diverse specifiche che lo rendono una
posizione particolarmente radicale. In questo articolo rassegna, abbiamo
considerato innanzitutto la metafisica del disturbo mentale che è compresa
nel modello medico forte: i disturbi mentali devono essere considerati
alla stregue delle malattie somatiche, vale a dire come disfunzioni dei
sistemi del cervello, descrivibili con il vocabolario della neuroscienza
cognitiva. Dal punto di vista della spiegazione, l’idea principale avan-
zata da Murphy è invece quella di costruire dapprima un «esemplare»,
l’idealizzazione di un paziente, in modo da poter identificare i fattori
che rimangono costanti attraverso le numerose variazioni individuali, per
realizzare poi un «modello», in grado di rendere conto dei vari processi
patologici responsabili dei fenomeni che caratterizzano l’esemplare. La
spiegazione avviene quindi specificando i meccanismi che sottendono
i disturbi mentali e fornendone un resoconto causale. Le problematiche
relative all’adozione di una spiegazione genuinamente meccanicista dei
disturbi mentali spingono tuttavia Murphy a considerare l’eventualità di
adottare un pluralismo esplicativo, considerando anche spiegazioni che
scendano nel dettaglio, restringendo così l’obiettivo sulle disfunzioni che
caratterizzano i singoli costrutti o dei loro specifici sottosistemi. Infine,
dal punto di vista della classificazione, la nuova psichiatria auspicata
da Murphy dovrebbe abbracciare una nosologia eziologica, che rifiuti i
macro-costrutti descrittivi e ateorici del DSM che si sono finora mostrati
sostanzialmente inadeguati, e andare verso una classificazione bottom-
up, più vicina al progetto RDoC portato avanti dal NIMH.
La domanda che resta aperta, declinabile poi in vari modi più speci-
fici, è la seguente: in che misura il modello medico forte, strettamente
internalista, che Murphy propone per la psichiatria è non solo fattibile,
considerate le caratteristiche spiccatamente plurilivello dei disturbi
mentali, ma anche in grado di rappresentare un passo in avanti verso
l’adeguamento della psichiatria al resto delle discipline mediche? Un
altro punto di interesse è rappresentato dal ruolo che la filosofia della
psichiatria dovrebbe avere, sempre secondo Murphy: non quello più

158
tradizionale di sottolineare il ruolo di norme e valori nella definizione
di disturbo mentale (come la filosofia critica della psichiatria), né quello
di avanzare spiegazioni dei disturbi mentali alternative o complementari
rispetto a quelle neuroscientifiche o psicodinamiche (come fa in parte
l’approccio fenomenologico), bensì quello di proporre e chiarire a livello
di metodo quelle che potrebbero essere le credenziali della spiegazione
scientifica più appropriate nel caso della psichiatria.

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Psichiatry and cognitive neuroscience: Dominic Murphy’s proposal

Abstract. A quite radical way to look at psychiatry has been recently proposed
by Dominic Murphy, who boldly defends a «strong medical model», seeing psy-
chiatry as a branch of cognitive neuroscience. In the present paper, we overview
and discuss Murphy’s proposal focusing on three different but related theses.
First, the claim that a mental disorder must be identified with a pathological

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process that takes place in the brain and can be eventually individuated with the
methodology of cognitive neuroscience. Second, the assertion that psychiatric
explanation must be regarded as causal and multilevel: it should eventually
aim at discovering what are the underlying mechanisms of mental disorders,
but also acknowledge that these mechanisms can be located at different levels,
none of which is privileged. Third, the critique to the most relevant nosology
of mental disorders, that of DSM-5, which is merely descriptive and classifies
mental disorders according to their signs and symptoms.

Keywords: cognitive neuroscience, DSM, levels of explanation, mechanisms,


mental disorder, psychiatry.

Elisabetta Lalumera, Dipartimento di Filosofia, Università degli Studi di Milano-


Bicocca, Piazza dell’Ateneo Nuovo 1, 20126 Milano. E-mail: elisabetta.lalumera@
unimib.it; elisabetta.lalumera@gmail.com

Maria Cristina Amoretti, Dipartimento di Antichità, Filosofia e Storia (DAFIST),


Università degli Studi di Genova, Via Balbi 2, 16126 Genova. E-mail: cristina.amo-
retti@unige.it

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