CONSENTIMIENTO INFORMADO INVISALIGN® Y CONTRATO PARA EL PACIENTE INVISALIGN®
®
Aviso para consulta tratante: este formulario que deben firmar sus pacientes Invisalign antes de comenzar el tratamiento deberá conservarlo como
parte de sus registros y no deberá enviarlo a Align Technology, Inc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Y
CONTRATO SOBRE TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
INVISALIGN®
Su doctor le ha recomendado el sistema Invisalign para su
tratamiento ortodóncico. Si bien un tratamiento ortodóncico
puede redundar en una sonrisa más atractiva y saludable, es
importante que tenga en cuenta que cualquier tratamiento de
corrección dental (incluido el tratamiento con alineadores
Invisalign) presenta limitaciones y riesgos que debe considerar
antes de someterse al mismo.
DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO
Los alineadores Invisalign, desarrollados por Align Technology,
Inc. (“Align”) consisten en una serie de dispositivos removibles
de plástico transparente que mueven sus dientes poco a poco
hasta la posición deseada. Los productos Invisalign combinan el
diagnóstico y prescripción de su doctor con avanzadas
tecnologías de modelación virtual para desarrollar un plan de
tratamiento que indica el movimiento deseado para sus dientes
durante su tratamiento. A la aprobación de un plan de
tratamiento desarrollado por su doctor, se fabrican una serie de
alineadores Invisalign, producidos especialmente para la
corrección de su dentadura.
PROCEDIMIENTO
Usted puede someterse a un examen ortodóncico de rutina
previo al tratamiento, que incluye la toma de radiografías y
fotografías de su dentadura. Su doctor tomará impresiones de
su dentadura y las enviará junto con el formulario de
prescripción al laboratorio de Align. Los técnicos de Align
seguirán la prescripción de su dentista para crear un modelo del
programa ClinCheck® del tratamiento prescrito. Una vez que
Align haya recibido el plan de tratamiento Clincheck aprobado
por su dentista, éste recibirá una serie de alineadores fabricados
a la medida. El número de alineadores variará en relación a la
complejidad de su maloclusión y el plan de tratamiento del
doctor. Su dentista recibirá los alineadores numerados
individualmente y se los entregará con indicaciones específicas
para su uso. Salvo disposición expresa de su dentista, usted
deberá llevar los alineadores entre 20 y 22 horas al día,
quitándoselos solamente para comer, cepillarse los dientes y
usar hilo dental. Según le indique su doctor, deberá cambiar al
siguiente alineador de la serie en intervalos de dos a tres
semanas. La duración del tratamiento puede variar en relación
a la complejidad de la prescripción de su dentista. Salvo
disposición expresa de éste, deberá cumplir con citas de
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seguimiento con una frecuencia mínima de 6 a 8 semanas.
Algunos pacientes pueden necesitar la aplicación de
aditamentos estéticos cementados y/o el uso de elásticos
durante el tratamiento para facilitar determinados movimientos
ortodóncicos. Los pacientes pueden necesitar impresiones
adicionales y/o alineadores de refinamiento una vez finalizada
la serie inicial de alineadores.
VENTAJAS
• Los alineadores Invisalign ofrecen una alternativa estética a
los brackets convencionales.
• Los alineadores son prácticamente invisibles por lo que
mucha gente apenas notará que usted se encuentra en
tratamiento.
• Los planes de tratamiento se pueden visualizar con ayuda del
programa Clincheck.
• A diferencia de los brackets convencionales, los alineadores
permiten un cepillado normal de los dientes, al igual que el uso
de hilo dental.
• Los alineadores no utilizan los alambres metálicos asociados
normalmente a los brackets convencionales.
• El uso del alineador puede contribuir a mejorar los hábitos de
higiene dental durante el tratamiento.
• Durante el tratamiento los pacientes Invisalign pueden
constatar mejorías en su salud periodontal (encías).
RIESGOS E INCOMODIDADES
Al igual que con otros tratamientos ortodóncicos, el uso de
productos los Invisalign puede conllevar algunos de los riesgos
indicados a continuación:
(i) El no llevar los alineadores por el número de horas diarias
indicado por el dentista, no utilizarlos según lo prescrito, no
cumplir con las citas programadas, y la existencia de dientes en
erupción o de deformaciones atípicas de la dentadura pueden
prolongar la duración del tratamiento y afectar la obtención de
los resultados esperados;
(ii) Podría presentarse cierta sensibilidad de los dientes
después de cambiar al siguiente alineador;
(iii) Las encías, mejillas o labios pueden ser arañados o irritados
por los productos;
(iv) Los dientes pueden cambiar de posición después del
tratamiento. El uso constante de retenedores al final del
tratamiento debería reducir esta tendencia;
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(v) Consumir alimentos y bebidas que contiene azúcar, no (xiv) Los Alineadores no son efectivos para el movimiento de
lavarse los dientes ni utilizar el hilo dental correctamente antes implantes dentales;
de colocarse los productos puede exponer a los pacientes a
riesgos y molestias tales como la caries dental, la enfermedad (xv) Las condiciones médicas generales y la utilización de
periodontal y la inflamación de las encías o marcas medicamentos pueden afectar el tratamiento ortodóncico;
permanentes (descalcificación);
(xvi) La salud del hueso y de las encías que sujetan los dientes
(vi) Al igual que con todos los tratamientos ortodóncicos, los puede verse afectada o agravada;
alineadores pueden afectar temporalmente el habla,
produciendo, por ejemplo, un ceceo que normalmente (xvii) Se puede necesitar cirugía oral para corregir apiñamientos o
desaparece al cabo de unos días; desniveles severos de mandíbula detectados antes de la
colocación del producto Invisalign. Si la corrección requiere
(vii) El uso de los alineadores puede provocar tanto un cirugía oral, deberán considerarse los riesgos asociados a la
incremento temporal de la saliva como sequedad en la boca, dos anestesia y el proceso de curación antes de comenzar con el
trastornos que pueden verse agravados con la ingesta de ciertos tratamiento;
medicamentos;
(xviii) Un diente previamente impactado o sometido a una
(viii) Durante el tratamiento se podrán pegar aditamentos a uno restauración significativa puede resultar gravemente afectado.
o más dientes a fin de facilitar el movimiento dental y/o la En casos excepcionales, la vida útil del diente puede verse
retención del alineador. Estos dispositivos serán quitados al reducida, pudiendo ello justificar un tratamiento dental adicional,
finalizar el tratamiento; como una endodoncia y/o restauración adicional, y/o la pérdida
de la pieza;

(ix) Los dientes pueden necesitar desgaste interproximal o un

(xix) Las restauraciones dentales existentes (por ejemplo,
leve toque en su forma para crear el espacio necesario para que
coronas) pueden verse desplazadas y requerir una nueva
se produzca el alineamiento dental;
cementación o, en algunos casos, sustitución;

(x) La mordida puede cambiar durante el transcurso del
tratamiento, pudiendo causar molestias temporales en el
paciente;
(xi) Puede que la mordida necesite un ajuste al finalizar el
tratamiento (“ajuste oclusal”);
(xx) Las coronas clínicas cortas pueden generar problemas de
retención de los dispositivos e inhibir el movimiento dental;
(xxi) El tratamiento ortodóncico puede acortar la longitud de las
raíces de los dientes y convertirse en una amenaza para la vida
útil de la dentadura;

(xii) Es posible que para planes de tratamiento complejos en (xxii) Los pacientes que presentan apiñamiento grave y/o varias
los que no baste con la aplicación de los alineadores para piezas ausentes están más expuestos a la rotura del producto;
obtener el resultado esperado se requieran tratamientos
ortodóncicos suplementarios, tales como la utilización de (xxiii) Esto puede llevar a que los dispositivos ortodóncicos o
botones cementados, elásticos ortodóncicos, aparatos partes de ellos sean accidentalmente aspirados o ingeridos;
auxiliares/dispositivos dentales (por ejemplo, dispositivos de
anclaje temporal, aparatos fijos seccionales), y/o (xxiv) En casos excepcionales podrán surgir problemas en la
procedimientos dentales de restauración; articulación temporo mandibular, causando dolor de la
articulación, dolor de cabeza o problemas de oído;
(xiii) Los dientes que han estado encimados durante largos
períodos de tiempo pueden carecer de tejido gingival debajo del (xxv) Pueden presentarse reacciones alérgicas;
contacto interproximal donde se alinea la dentadura,
presentando un espacio con forma de “triángulo negro”; (xxvi) Dientes que no estén al menos parcialmente cubiertos por
el alineador pueden experimentar sobre erupción.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tomé el tiempo suficiente para leer con detenimiento la
información precedente que describe el tratamiento ortodóncico
con alineadores Invisalign. Entiendo las ventajas, riesgos,
alternativas e incomodidades asociadas al tratamiento, al igual
que la opción de no someterme a dicho tratamiento. He sido
suficientemente informado y he tenido la oportunidad de
formular preguntas y discutir materias relativas al tratamiento
ortodóncico con productos Invisalign con el dentista de quien
recibiré el tratamiento. Entiendo que únicamente debo utilizar la
línea de productos Invisalign bajo la prescripción de un dentista
Invisalign certificado y autorizo por la presente el tratamiento
ortodóncico con la línea de productos Invisalign que me ha sido
prescrita por mi doctor.
Consciente del hecho de que la ortodoncia no es una ciencia
exacta, tomo conocimiento que mi doctor y Align Technology,
Inc. (“Align”) no tienen ni pueden ofrecer ningún seguro ni
garantía concerniente al resultado de mi tratamiento. Entiendo
que Align no es proveedor de servicios médicos, dentales o de
cuidado dental que no ejerce ni puede ejercer la medicina,
odontología o dar consejos médicos. No se me ha ofrecido
ningún seguro ni garantía ya sea de parte de mi doctor o de
Align, sus vendedores, sucesores, cesionarios y representantes
que tengan relación alguna con el resultado de mi tratamiento.
Autorizo a mi doctor para divulgar mis registros médicos, que
incluyen, aunque no se restringen a: radiografías, informes,
gráficos, historia clínica, fotografías, conclusiones, moldes de
yeso o impresiones de dientes, prescripciones, diagnóstico,
Firma
Nombre (letra de molde)
Dirección
Ciudad, Estado, Código Postal, País
Fecha
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pruebas médicas resultados de las pruebas, facturación y otros
registros del tratamiento en posesión de mi doctor (“registros
médicos”) (i) a otros odontólogos u ortodoncistas certificados y
organizaciones que empleen a odontólogos u ortodoncistas
autorizados y a Align, sus vendedores, sucesores, cesionarios y
representantes para los efectos de investigar y revisar mi
historial médico si éste se refiere al tratamiento ortodóncico con
productos de Align y (ii) con fines educativos y de investigación.
Entiendo que la utilización de mis registros médicos puede
redundar en la divulgación de mi “información de salud
individualmente identificable”, según la definición de la ley Health
Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”). Por este
medio consiento tal divulgación como se establece anteriormente
en este texto. No buscaré (ni nadie lo hará en mi beneficio)
obtener indemnizaciones legales, equitativas o monetarias, ni
interpondré recursos judiciales que provengan de tal divulgación.
Entiendo que no recibiré compensación por la divulgación de mis
registros médicos y no buscaré (ni nadie lo hará en mi beneficio)
derecho alguno de aprobación, reclamo de compensación,
indemnizaciones legales, equitativas o monetarias, ni interpondré
recursos judiciales que provengan de cualquier uso de mis
registros de paciente que cumpla con los términos de este
consentimiento.
Una copia fotostática de este consentimiento será considerada
como efectiva y válida como un original. He leído, entiendo y
acepto los términos establecidos en este consentimiento con mi
firma al calce de este documento.
Testigo
Nombre (letra de molde)
Firma del Progenitor o Tutor Legal
Si el que firma es menor a 18 años, el contrato deberá ser confirmado con la firma del progenitor o
tutor legal.
Invisalign – América Latina
+52 (55) 5280-0099
www.invisalign.com.mx
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