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pr
en el núcleo subtalámico. Además, la zona reticular de la sustancia ne-
gra proyecta al tubérculo cuadrigémino superior y a la formación reti-
cular. De este modo, la información motórica que nace en áreas corti-
cales es modulada a su paso por el complejo estriopalidal, merced a sus
proyecciones hacia el tálamo y el tronco cerebral, y a las conexiones de
estas estructuras con la corteza motora y con el aparato espinal. Vía corticoespinal
Desde el punto de vista neuroquímico (fig. 30-1), muchas de las fi-
bras corticoestriadas son de naturaleza glutamatérgica y excitadora, Excitadoras Inhibidoras Mixtas
mientras que la naturaleza de las talamoestriadas no se conoce bien. En Ac: colinérgicas GABA: gabérgicas DA: dopaminérgicas
cuanto a la importante aferencia nigroestriada, es de naturaleza dopa- Glu: glutaminérgicas OP: opioides
minérgica y se origina en las neuronas pigmentadas de la zona com-
pacta. El estriado recibe, además, influencias de carácter serotonérgico Fig. 30-1. Conexiones neuroquímicas de los ganglios de la
desde los núcleos del rafe. base. e: globo pálido externo; i: globo pálido interno; NST: nú-
Dada la enorme riqueza del estriado en GABA, no es sorprendente cleo subtalámico; pc: pars compacta; pr: pars reticulata; SGPA:
que las vías eferentes del estriado al globo pálido y a la zona reticular sustancia gris periacueductal; TG: tegmentum.
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514 Farmacología humana
entre la vía aferente dopaminérgica nigroestriada y la vía eferente Siendo tan complejo el mecanismo de interacción, no es extraño que
GABAérgica del estriado. Se acepta la existencia en condiciones nor- su manipulación (por bloqueo o por estímulo) origine respuestas muy
males de una función contrapuesta y equilibrada entre la actividad do- variadas. Así, la degeneración de la vía dopaminérgica nigroestriatal
paminérgica y la colinérgica, de manera que la disminución de una se provoca la enfermedad de Parkinson. El bloqueo agudo de receptores
acompaña de hiperactividad de la segunda. Pero hay situaciones pato- dopaminérgicos con fármacos antagonistas o la depleción de dopamina
lógicas en las que no ocurre así. La función que el sistema dopaminér- con reserpina, también pueden provocar un cuadro parkinsoniano pero,
gico cumple en el estriado es compleja y no unívoca. Una parte de a veces, origina otras alteraciones motoras, como movimientos disci-
ella se realiza sobre las neuronas colinérgicas intercalares, pero otra néticos. En todas estas situaciones, caracterizadas por la hipofunción
parte se realiza sobre las neuronas espinosas GABAérgicas. de la vía dopaminérgica, existe un componente de hiperactividad coli-
nérgica, que es parcialmente controlado por fármacos anticolinérgicos,
y de otros sistemas aún no caracterizados. En contraposición, la
2. Transmisión dopaminérgica hiperactividad dopaminérgica provoca alteraciones motóricas en
forma, sobre todo, de discinesias que adoptan características muy va-
La neurona dopaminérgica de la sustancia negra tiene un especial riadas. Esta hiperactividad dopaminérgica puede deberse a la pérdida
protagonismo; su lesión provoca una de las alteraciones más caracte- de la actividad inhibidora que ejerce la vía estrío-nígrica sobre la sus-
rísticas, como es la enfermedad de Parkinson. Actúa a dos niveles: en el tancia negra, como sucede en la corea de Huntington. También se puede
estriado mediante la proyección nigroestriada y en la propia sustancia conseguir por un exceso de dopamina o de agonistas dopaminérgicos o
negra a través de colaterales que actúan sobre neuronas dopaminérgi- con un bloqueo prolongado de receptores dopaminérgicos que origina
cas contiguas y otras neuronas de diverso tipo. En el capítulo 15 se des- un fenómeno de hipersensibilidad.
criben las características de la transmisión dopaminérgica y los tipos de
receptores sobre los que actúa.
En la vía nigroestriada humana, los receptores dopaminérgicos tie- 4. Patología de otros sistemas neuroquímicos
nen una localización sobre todo postsináptica, como mediadores de las
acciones del neurotransmisor, y, en menor grado, presináptica en el No se conocen todavía en detalle las peculiaridades neuroquímicas
soma y las terminaciones de las propias neuronas dopaminérgicas, que acompañan a la mayoría de las enfermedades de los ganglios ba-
donde ejercen una función autorreguladora. La localización presináp- sales. Por ello, no se dispone de elementos para tan siquiera esbozar un
tica y postsináptica es independiente del subtipo de receptor. La acción enfoque terapéutico lógico, sino que continúa utilizándose el empirismo
de la dopamina sobre la actividad bioeléctrica de la neurona en el es- o un enfoque estrictamente sintomático.
triado puede ser variada; se han observado respuestas de estimulación
—despolarización y descarga de potenciales—, de inhibición —hiper-
polarización— y mixtas. 5. Posibilidades terapéuticas
De acuerdo con lo expuesto, las principales posibili-
3. Patología del sistema dopaminérgico dades terapéuticas se centran alrededor de la patología
relacionada con el sistema dopaminérgico. En caso de
Algunas de las enfermedades de los ganglios basales cursan con al-
teración morfológica o funcional de la vía dopaminérgica nigroestriada, hipofunción (parkinsonismo) se recurre a la potencia-
pero esta alteración no es elemento exclusivo. En la enfermedad de Par- ción directa o indirecta de la actividad dopaminérgica o
kinson existe una degeneración de los núcleos pigmentados del tronco; a la administración de fármacos anticolinérgicos. En caso
hay, por lo tanto, una lesión degenerativa de esta vía, con pérdida pro- de hiperfunción (corea de Huntington) se dispone de
funda de dopamina en la sustancia negra y el estriado. Gran parte de
los síntomas parkinsonianos se deben a la pérdida de actividad
antagonistas dopaminérgicos o de fármacos depleciona-
dopaminérgica, si bien no aparecen hasta que la pérdida neuronal al- dores de los depósitos de dopamina. En lesiones tóxicas
canza el 80 %. Pero existen también lesiones de neuronas noradrenér- se recurre a neutralizar el tóxico (p. ej., D-penicilamina
gicas y, en algunos casos, de neuronas colinérgicas en áreas como la sus- que quela el Cu de la enfermedad de Wilson). En las
tancia innominada (núcleo basal de Maynert y núcleo de la banda diferentes distonías, discinesias, temblores y diversos ti-
diagonal de Broca) que proyectan a la corteza. Esto explica los sínto-
mas de demencia que se desarrollan tardíamente en algunos enfermos pos de coreas, la terapéutica es, en parte, empírica y sin-
parkinsonianos, emparentándose su evolución con la enfermedad de tomática.
Alzheimer.
En la corea de Huntington, en cambio, una parte de la lesión dege-
nerativa comprende a la vía eferente estrío-nígrica; como consecuencia
disminuye el control del estriado sobre las neuronas dopaminérgicas y II. FARMACOLOGÍA
aparecen síntomas que son interpretados como expresión de la hiper- DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
actividad funcional dopaminérgica.
Los axones dopaminérgicos terminan en distintos tipos de células
estriatales, actuando sobre los diversos receptores dopaminérgicos (v. Como ya se ha comentado, la lesión fundamental en la
cap. 15). La localización de éstos es tanto postsináptica como presi- enfermedad de Parkinson consiste en una degeneración
náptica (autorreceptores) y su distribución anatómica dentro del es- de la vía dopaminérgica nigroestriada. La hipofunción
triado es diferente. Dada la variedad de respuestas que se originan como dopaminérgica es responsable de los síntomas caracte-
resultado de la interacción de la dopamina con sus receptores, y vista
rísticos de la enfermedad, que son el temblor, la rigidez,
la dispersa y variada localización de éstos, es preferible pensar que la
acción de la dopamina no es simple, sino el resultado de un equilibrio la acinesia y las alteraciones posturales. Los receptores
armónico de varios factores: a) el tipo de receptores activados, sean pre- dopaminérgicos estriatales, mayoritariamente postsináp-
sinápticos o postsinápticos; b) el tipo de respuesta resultante de su ac- ticos, pueden estar aumentados en número como meca-
tivación; c) los mecanismos de autorregulación inmediata o tardía que nismo de hipersensibilidad compensadora en los casos
se originan en la propia neurona dopaminérgica, y d) el estado funcio-
nal de los otros sistemas de neurotransmisión de carácter excitador o de enfermedad de Parkinson no tratados farmacológica-
inhibidor, tanto los intrínsecos como los aferentes de otros núcleos y mente, aunque en líneas generales, puede afirmarse que
áreas. se mantienen en concentraciones normales.
30. Farmacología de los movimientos anormales. Fármacos antiespásticos 515
La causa última de la enfermedad de Parkinson no se SNC, es decir, queda inutilizada para actuar en el cere-
conoce. En este sentido es interesante reseñar la apari- bro. Esto significa que, si se administra sola, hay que em-
ción de un cuadro neurológico similar en su clínica y ana- plear grandes cantidades que se desaprovechan o que in-
tomía patológica a la enfermedad de Parkinson en indi- cluso perjudican.
viduos drogodependientes que habían ingerido de forma La levodopa se convierte en dopamina; ésta es libe-
accidental un derivado tetrahidropiridínico, el MPTP rada de acuerdo con la actividad neuronal correspon-
(N-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina). La adminis- diente y activa los receptores dopaminérgicos, post-
tración de esta toxina a primates también origina un cua- sinápticos o presinápticos, que se encuentren a su alrede-
dro parkinsoniano. El descubrimiento de la capacidad tó- dor. Los receptores del tipo D2 al parecer tienen especial
xica del MPTP, además de plantear la posibilidad de una relevancia en los efectos antiparkinsonianos. En la en-
etiología ambiental para algunos casos de enfermedad de fermedad de Parkinson, las neuronas dopaminérgicas que
Parkinson, ha permitido profundizar en el conocimiento aún sobreviven captan la levodopa y tratan de compensar
de los posibles mecanismos patogénicos. De acuerdo con la actividad perdida; de hecho, los niveles de dopamina
las acciones moleculares de esta toxina, se ha propuesto llegan a normalizarse.
que en la patogenia de la enfermedad de Parkinson po- Como puede penetrar en otros sistemas no dopami-
dría desempeñar un papel relevante la formación de per- nérgicos, la existencia de levodopa y dopamina se ex-
óxidos y otros productos y radicales de oxidación que se tiende a otras estructuras cerebrales y extracerebrales
generan a partir del metabolismo de la dopamina por la que normalmente no contienen dopamina o la contienen
MAO, fundamentalmente del tipo B. Un exceso de di- en menor cantidad. Su acción en estos sitios no será fi-
chos radicales en la sustancia negra, debido a una defi- siológica, sino que dará origen a reacciones adversas. Por
ciente función de los sistemas enzimáticos encargados de el mismo motivo, puede reducir la actividad neuro-
su eliminación, provocaría la lesión tisular responsable química de otros sistemas a cuyo neurotransmisor su-
de la enfermedad. planta (p. ej., los serotonérgicos).
La estrategia terapéutica en la enfermedad de Parkin-
son se basa, fundamentalmente en la potenciación de la
2. Acciones farmacológicas
actividad dopaminérgica central, ya sea directa (levo-
dopa, agonistas y activadores dopaminérgicos) o indi- En el enfermo de Parkinson mejora sobre todo la bra-
recta (inhibidores de la MAO y de la COMT); en cier- dicinesia y la rigidez, y menos el temblor. Esta mejoría en
tos estadios de la enfermedad se recurre también al los síntomas cardinales de la enfermedad se acompaña de
bloqueo de la función colinérgica con anticolinérgicos mayor capacidad para el desarrollo de habilidades mo-
centrales. toras secundarias (expresión facial, escritura, etc.). La
respuesta inicial es variable: llega a ser óptima, consi-
guiendo una recuperación muy notable, en el 75 % de los
A. LEVODOPA pacientes; el resto experimenta cierta mejoría, con la ex-
cepción del 5 % que no mejora en absoluto. Los pacien-
tes sin respuesta corresponden a parkinsonismos de-
Puesto que la dopamina no atraviesa la barrera he-
generativos, diferentes realmente de la enfermedad de
matoencefálica, se recurre al aminoácido precursor in-
Parkinson, como parálisis supranuclear progresiva o atro-
mediato, la levodopa (o L-dopa) que atraviesa la barrera
fias multisistema. Sin embargo, la levodopa no frena el
por transporte facilitado, propio de aminoácidos aromá-
curso de la enfermedad y su eficacia va reduciéndose a lo
ticos. Este transporte es saturable y está sometido a fe-
largo de los años de tratamiento; al cabo de 5 años o más,
nómenos de competencia entre los aminoácidos que lo
cerca de la mitad de los pacientes sufre una pérdida de
utilizan.
eficacia terapéutica o bien experimenta grandes e im-
previsibles oscilaciones horarias en su sintomatología (v.
1. Mecanismo de acción más adelante).
En el aparato cardiovascular, el aumento de dopamina
La levodopa difunde a las neuronas y se convierte en en el tronco cerebral puede ser responsable de la hipo-
dopamina dentro de aquellas que poseen L-aminoácido tensión postural y supina. A nivel periférico, la activación
aromático-descarboxilasa (LAAD) (v. cap. 15). Esta en- de receptores dopaminérgicos situados en terminaciones
zima es relativamente inespecífica y se encuentra en cé- noradrenérgicas inhibe la actividad simpática, pudiendo
lulas de naturaleza y localización diversas. Dentro del originar bradicardia y vasodilatación. Además, en el co-
SNC, se halla presente por lo menos en neuronas dopa- razón estimula los receptores b-adrenérgicos, originando
minérgicas, noradrenérgicas y serotonérgicas, en parti- taquicardia y arritmias, a dosis elevadas (v. cap. 15).
cular en las terminaciones nerviosas. Fuera del SNC, En la zona quimiorreceptora del bulbo, desprovista
existe en las células de la mucosa intestinal, del capilar de barrera hematoencefálica, la estimulación de recep-
cerebral y del hígado; de este modo, el 95 % de la levo- tores dopaminérgicos provoca náuseas y vómitos (v.
dopa administrada se convierte en dopamina fuera del cap. 44).
516 Farmacología humana
La acción dopaminérgica sobre la hipófisis produce un Tabla 30-1. Preparados de levodopa con inhibidores de la
aumento de la liberación de hormona de crecimiento, pero LAAD
este efecto es muy poco marcado en los enfermos de Par- Preparado comercial Levodopa (mg) Inhibidor de la LAAD (mg)
kinson.
Madopar 200 Benserazida, 50
Sinemet 250 Carbidopa, 25
3. Inhibidores de la LAAD: Sinemet plus 100 Carbidopa, 25
carbidopa y benserazida Sinemet retard 200 Carbidopa, 50
Sinemet plus retard 100 Carbidopa, 25
Son sustancias relacionadas estructuralmente con sus-
tratos naturales de la enzima LAAD, a la que consiguen
inhibir (fig. 30-2). Al no atravesar ellas mismas la barrera
hematoencefálica, inhiben la LAAD en los tejidos peri-
féricos: mucosa intestinal, hígado, células endoteliales pamina en tejidos periféricos, responsable de algunas de
de los capilares cerebrales; de este modo impiden que la las reacciones adversas (p. ej., náuseas, hipotensión en su
dopa se convierta en dopamina y, en consecuencia, con- componente periférico o acción cardíaca). Como resul-
siguen aumentar la cantidad de dopa que accede al cere- tado de lo expuesto, la administración de levodopa se rea-
bro y en éste se convierte en dopamina. liza siempre combinando la levodopa con la benserazida
Su administración conjunta con levodopa resulta muy en la proporción 4:1 o con carbidopa en la proporción 10:1
ventajosa porque reducen alrededor del 75 % la cantidad y 4:1 (tabla 30-1).
de dopa que debe administrarse, aumentan la semivida
de la levodopa y contribuyen a mantener niveles cere- 4. Características farmacocinéticas
brales más estables. Por todo ello, su administración con-
sigue mayor eficacia clínica, que se manifiesta en una La levodopa se absorbe principalmente en la parte alta
acción más rápida y mayor número de enfermos benefi- del intestino delgado y muy poco en el estómago; éste ac-
ciados. Al mismo tiempo, disminuye la cantidad de do- túa como válvula que regula la velocidad de vaciamiento.
La absorción varía enormemente de unos individuos a
otros, por varias razones: a) por las características de va-
ciamiento; b) por las diferencias en la capacidad de me-
HO HO HO
NH2 tabolización de la levodopa por parte de la LAAD de la
CH2-NH–NH–CO–CH
mucosa gástrica e intestinal y de las bacterias de la luz in-
HO CH2–CH–NH2 HO
testinal, y c) por las características de absorción, ya que
COOH CH2OH utiliza un transportador que puede ser saturado o con el
Levodopa Benserazida que pueden competir otros aminoácidos de la dieta (me-
tionina y triptófano). El tmáx varía entre 1 y 2 horas, y
HO la Cmáx es enormemente variable. Sin inhibidores de la
NH–NH2
CH3 CH3 LAAD, la biodisponibilidad es del 30 % y con ellos au-
HO CH2–C–CH3 O H CH
OH menta 2 o 3 veces. La semivida de eliminación plasmática
II I O
COOH C—N N es muy rápida, de alrededor de 1 hora, pero el efecto far-
N macológico depende de la cantidad de dopamina formada
Carbidopa O
O y actuante en el SNC.
H CH 2 Se utilizan también preparados de levodopa de libera-
N–CH3 I
CH ción lenta o controlada, consistentes en tabletas con ma-
CH3 CH3 trices poliméricas de las que se libera el fármaco por la
acción erosiva de la secreción gástrica o cápsulas cuya ma-
HN Br triz libera por difusión la levodopa con pH ácido. La du-
CH2–S–CH3 ración de la liberación de la levodopa en este tipo de pre-
Bromocriptina
parados oscila entre 2 y 6 horas. Debe tenerse en cuenta
la posible interferencia que sobre la absorción de estos
N–CH2–CH2–CH3
preparados pueden ejercer factores como el nivel de aci-
CH3 dez gástrica, las variaciones en la ingesta de alimentos,
I
CH2CH–N CH2C=CH etc.
I
CH3 El metabolismo de la levodopa se lleva a cabo funda-
HN
mentalmente por descarboxilación. Más del 80 % se
Pergolida Selegilina descarboxila a dopamina (en intestino, hígado, riñón y
capilares), convirtiéndose después en sus principales me-
Fig. 30-2. Estructura de diversos fármacos antiparkinsonia- tabolitos (AHV, DOPAC y 3-metoxitiramina), y una
nos. pequeña parte en noradrenalina y sus metabolitos. Otras
30. Farmacología de los movimientos anormales. Fármacos antiespásticos 517
vías metabólicas de la levodopa son: a) metoxilación por cian también movimientos coreicos y distónicos de tronco
la COMT, para convertirse en 3-O-metildopa, la cual y extremidades, coincidiendo con el momento de máximo
puede competir con la levodopa por los sistemas de trans- efecto antiparkinsoniano del fármaco. Si se reduce la do-
porte, siendo su semivida plasmática de unas 15 horas; b) sis de levodopa para disminuir la incidencia de discine-
oxidación para convertirse en dopaquinona, y c) trans- sias, se agrava la sintomatología parkinsoniana, por lo que
aminación por aminotransferasas, tanto de la levodopa el enfermo suele preferir mantener cierto estado disci-
como de la O-metildopa para originar ácido vanilpirú- nético.
vico, ácido vaniláctico y ácido 2,4,5-trihidroxifenilacético. La intensidad de las discinesias suele agravarse con el
La importancia de algunos de estos metabolitos estriba tiempo.
en la posibilidad de que, a la larga, originen radicales tó- La causa última de estas reacciones no se conoce. No
xicos que agraven el curso de la enfermedad. es válido hablar de hipersensibilidad de receptores do-
La levodopa no se une a proteínas plasmáticas. El paso paminérgicos por desuso, ya que son enfermos sometidos
de la barrera hematoencefálica es por difusión facilitada; a abundante concentración de dopamina. Más bien hay
depende de la concentración plasmática y es altamente que hablar de desequilibrio o disregulación del equilibrio
interferido por los otros aminoácidos que pueden com- entre los distintos receptores dopaminérgicos que inter-
petir por el transporte, incluido el metabolito 3-O-metil- vienen en el eje nigro-estrío-nígrico. Este desequilibrio
dopa. es el resultado, por una parte, del agravamiento progre-
La MAO responsable de la desaminación oxidativa de sivo de la degeneración dopaminérgica que sigue su curso
la dopamina es del tipo B; alrededor del 80 % de la acti- natural y, por la otra, de la desigual evolución que deben
vidad MAO en el cerebro humano es de tipo B, siendo seguir los receptores dopaminérgicos presinápticos y
los sitios de mayor actividad el hipotálamo y los ganglios postsinápticos en respuesta a la presencia de concentra-
basales. Existe un inhibidor de la MAO, la selegilina, que ciones no fisiológicas de dopamina, tanto en el eje ni-
inhibe selectivamente la MAO de tipo B dentro de cierto gro-estrío-nígrico como en neuronas pertenecientes a
intervalo de dosis (v. C). otros sistemas monoaminérgicos. El resultado es una di-
sociación de la actividad de las neuronas responsables de
controlar la sintomatología parkinsoniana, en relación
5. Reacciones adversas e interacciones
con la actividad de las neuronas responsables de provo-
a) Digestivas. Se manifiestan por anorexia, náuseas car el cuadro discinético.
y vómitos; los vómitos se deben principalmente a la ac- El tratamiento de las discinesias, cuya aparición suele
ción de la dopamina en la zona quimiorreceptora del área guardar cierto paralelismo con los fenómenos de fluc-
postrema (v. cap. 44). Estos efectos han disminuido no- tuaciones en la respuesta a la levodopa (v. d), no está re-
tablemente al asociar los inhibidores de la LAAD, ya que suelto.
entonces disminuye la cantidad de dopamina que actúa d) Fluctuaciones en la respuesta de la sintomatología
en el área postrema. Si a pesar de todo persisten, puede parkinsoniana. Se trata de la aparición de bruscas osci-
recurrirse a antieméticos como la domperidona (10- laciones de la sintomatología motórica del paciente, que
20 mg, de media a 1 hora antes de la levodopa) que, al no sobrevienen a partir del segundo o tercer año de trata-
atravesar la barrera hematoencefálica, controla la activi- miento; la incidencia al quinto año alcanza más del 50 %.
dad emetizante de la levodopa sin reducir su actividad so- Las formas clínicas son muy variadas. Pueden iniciarse
bre el estriado. como fenómenos en los que el efecto de una dosis desa-
b) Cardiovasculares. Consisten en hipotensión pos- parece antes de lo previsto (wearing off o esfumación de
tural o estable, por los mecanismos expuestos en 2, y ta- respuesta) y pueden llegar a convertirse en cambios brus-
quicardia auricular y extrasístoles ventriculares por acti- cos e impredecibles en los que se pasa de un estado mo-
vación cardíaca. También estos efectos disminuyen con tórico aceptable, incluso acompañado de fenómenos dis-
la inhibición de la LAAD. Dosis masivas o en presencia cinéticos, a una situación de acinesia y bloqueo motórico
de inhibidores de la MAO pueden originar crisis hiper- total (on-off). Finalmente, es muy frecuente observar una
tensivas. Las arritmias, al igual que ciertos cuadros de pérdida progresiva de la eficacia de la levodopa.
sudoración que aparecen a veces, ceden bien con b-blo- En la fisiopatología de estos fenómenos de fluctuación
queantes. parecen participar diversos mecanismos: a) alteraciones
c) Discinesias y distonías. Pueden aparecer en las pri- relacionadas con la farmacocinética de la levodopa, apa-
meras fases del tratamiento, como consecuencia de un reciendo un acortamiento en la duración del efecto de
desajuste de dosis; en este caso, basta reducir la dosifica- cada dosis; b) alteraciones farmacodinámicas, como pue-
ción para eliminarlas. Pero a medida que la duración del den ser cambios en la sensibilidad y el número de los di-
tratamiento avanza, las discinesias aparecen con dosis versos tipos de receptores dopaminérgicos o la distribu-
que antes no las producían. La incidencia de estas ano- ción irregular de la dopamina en el estriado; g) la propia
malías alcanza el 40-90 % de los pacientes tratados. Las progresión de la enfermedad, en íntima relación con el
discinesias se localizan preferentemente en la muscula- mecanismo anterior, y que se considera actualmente
tura orofacial en los ancianos, pero en los jóvenes se apre- como una causa fundamental de las fluctuaciones en la
518 Farmacología humana
1.1. Acciones farmacológicas primera dosis (efecto observado con otros a1-bloquean-
y mecanismo de acción tes, como la prazosina) (v. caps. 16 y 39).
minérgicos presentan menos fluctuaciones a largo plazo, que su eficacia antiparkinsoniana no parece diferenciarse claramente
muy pocos pacientes aceptan este régimen terapéutico de la que presentan los agonistas actualmente en uso. Comparten
también las reacciones adversas dependientes de la activación dopa-
debido a su pobre control sintomático. Lo que se lleva a minérgica (alteraciones psiquiátricas, hipotensión, etc.), aunque ca-
cabo en la práctica, sobre todo en pacientes menores de recen de los síntomas y signos de carácter ergótico.
60 años y, por lo tanto, con muchos años por delante para
fluctuar, es combinar en lo posible dosis bajas de levo-
dopa con dosis moderadas (10-30 mg/día de bromocrip-
3. Amantadina
tina o 1, 5-3 mg/día de pergolida o lisurida) de agonistas Fármaco antivirásico útil para prevenir epidemias de influenza,
dopaminérgicos, en un intento de ahorrar al máximo la con moderada actividad antiparkinsoniana. Ésta se debe a su capa-
cidad de liberar dopamina y de inhibir su recaptación en las termi-
levodopa y prevenir o retrasar la aparición de fluctua-
naciones sinápticas; tiene también ligeros efectos anticolinérgicos. Se
ciones. absorbe por vía oral con un tmáx entre 1 y 4 horas, y una semivida de
b) Para paliar fenómenos de fluctuación y esfuma- 2-10 horas.
ción en la levodoterapia: si no se consigue mejorar con Se elimina por riñón sin metabolizarse en el 90 %, por lo que se acu-
cambios en la dosificación y el ritmo de levodopa, suele mula rápidamente en casos de insuficiencia renal.
Entre sus reacciones adversas destacan el edema y la livedo reticu-
ser útil la administración de agonistas que, por su ciné- laris en el dorso de los pies y las manos, sin trascendencia patológica.
tica, mantienen un nivel más estable de activación de re- En caso de acumulación, provoca estados de confusión, alucinaciones,
ceptores dopaminérgicos. En este momento, las dosis son psicosis tóxica y convulsiones.
más elevadas (30-45 mg/día de bromocriptina o 3-6 mg/día La dosis de amantadina es de 200-300 mg/día. Su eficacia clíni-
ca es ligera, útil en los estadios iniciales de la enfermedad; produce
de pergolida o lisurida).
tolerancia detectable a los 2-3 meses de tratamiento. La duración
del efecto es muy variable, entre 1 y 8 horas, con un máximo de 2 a
4 horas.
2. Derivados no ergóticos
2.1. Apomorfina
C. INHIBIDORES DEL CATABOLISMO
Derivado sintético de la morfina, muy utilizado en DE LEVODOPA Y DOPAMINA
experimentación como prototipo de agonista dopami-
nérgico; carece de acción analgésica, pero tiene intensa 1. Inhibidores de la MAO B: selegilina
actividad emetizante por estimular la zona quimiorre-
ceptora del área postrema. Estimula intensamente los El fármaco de mayor interés dentro de este grupo es
receptores dopaminérgicos D1 y D2; como tiene alta afi- la selegilina (deprenilo). Es un derivado fenilisopro-
nidad por los autorreceptores presinápticos, inicialmente pilamina (fig. 30-2) utilizado desde hace tiempo como
puede producir sedación, y luego ejerce la acción tera- coadyuvante de la levodopa. Recientemente se ha pro-
péutica sobre el temblor y la rigidez. puesto su utilidad terapéutica en los estadios muy preco-
Produce abundantes reacciones adversas en forma ces de la enfermedad de Parkinson, como inhibidor de su
de reacciones vegetativas: náuseas y vómitos, hipoten- progresión.
sión ortostática, palidez, sudoración, mareo, lagrimeo,
salivación, sed y bradicardia. Varios de estos síntomas
son controlables con domperidona. La sedación es bas- 1.1. Mecanismo de acción
tante limitante, pero puede ser útil para controlar las y acciones farmacológicas
discinesias de la levodopaterapia. Hay que adminis-
La selegilina inhibe de forma selectiva, dentro de cierto
trarla por vía parenteral, generalmente subcutánea, y
intervalo de dosis, la MAO de tipo B, isoenzima que ac-
aparece tolerancia con cierta rapidez. A la larga puede
túa sobre la dopamina y no sobre la adrenalina o la sero-
producir nefrotoxicidad. Su derivado N-propilnorapo-
tonina. El mecanismo de la inhibición es de tipo «suicida»,
morfina es más potente, pero también provoca tole-
pues la enzima oxida el grupo propinil de la selegilina
rancia.
dando lugar a una intermediaria que, a su vez, inactiva a
la MAO B. Alrededor del 80 % de la dopamina cerebral
2.2. Otros derivados no ergóticos humana es metabolizada por la MAO B; por lo tanto, la
selegilina eleva la concentración de dopamina cerebral
Se encuentran en avanzado estado de desarrollo, como posibles
antiparkinsonianos, varios agonistas dopaminérgicos de estructura
sin afectar las otras monoaminas. Además, inhibe la pe-
no ergótica. Entre ellos se encuentran el ropirinol, muy similar es- netración de dopamina y tiramina en las terminaciones
tructuralmente a la dopamina, y el derivado benzotiazólico prami- correspondientes, lo que, por una parte, mejora la activi-
pexol. dad dopaminérgica y, por la otra, no produce la típi-
Estos nuevos agonistas presentan una alta afinidad por los recep- ca reacción tiramínica de los inhibidores de la MAO (v.
tores D2-D3-D4 —con cierta predominancia del D3 en el caso del pra-
mipexol— y una muy escasa actividad del D1. Con una t1/2e relativa- cap. 32).
mente corta, de alrededor de 3 horas, y un perfil farmacodinámico Utilizada como coadyuvante de la levodopa en los es-
similar al de los agonistas ergóticos, los resultados iniciales indican tadios avanzados de la enfermedad, la selegilina origina
30. Farmacología de los movimientos anormales. Fármacos antiespásticos 521
una mejoría en el nivel de control de la sintomatolo- dicada su administración a los pacientes en las fases más
gía parkinsoniana conseguido por la levodopa y espe- precoces de la enfermedad, anteriores a la aparición de
cialmente cuando se producen cuadros de esfumación una sintomatología incapacitante. Su eficacia a largo
de la respuesta. No es útil en los fenómenos de oscila- plazo aún no se conoce.
ciones al azar. La administración de selegilina a pacien-
tes parkinsonianos en estadios muy precoces retrasa sig-
nificativamente la progresión clínica del cuadro y la b) Para paliar los fenómenos de pérdida
aparición de la sintomatología incapacitante que obliga de respuesta a la levodopa
a comenzar la levodopaterapia. Se ha propuesto que esta
capacidad neuroprotectora se debe a la acción inhi- Es moderadamente eficaz para paliar los fenómenos
bidora de la oxidación, al reducir la generación de radi- de esfumación durante la levodoterapia, comportándose
cales libres y otros productos de oxidación tóxicos, apa- como si convirtiera la levodopa en un preparado de ac-
rentemente responsables de lesión tisular en la sustancia ción mantenida y permitiendo una reducción de la dosis
negra. diaria de levodopa entre el 10 y el 20 %. La eficacia clí-
nica en estos casos se ve significativamente reducida al
cabo de 1-2 años.
1.2. Características farmacocinéticas
Se absorbe rápidamente por vía oral y atraviesa bien 2. Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa
la barrera hematoencefálica. El tmáx varía entre 0,5 y 2 ho-
ras y la t1/2e está alrededor de 40 horas. Aunque este Una estrategia alternativa en el tratamiento sintomá-
valor de t1/2e permitiría una dosificación única diaria, la tico de la enfermedad de Parkinson pudiera ser la in-
experiencia clínica aconseja repartir la dosis diaria en hibición de la enzima responsable mayoritario de la de-
2 tomas. Además, la duración de la acción clínica depende gradación de la levodopa. Si hay un inhibidor de la
fundamentalmente del período de regeneración y susti- descarboxilasa, la mayoría de la levodopa y de la dopa-
tución de la MAO B. mina son catabolizadas, dentro y fuera del sistema ner-
El selegilina es metabolizada en anfetamina, metanfe- vioso central, por la enzima catecol-O-metiltransferasa
tamina y desmetil-deprenilo. Ninguno de ellos posee ca- (COMT), lo que da lugar al incremento de la conversión
pacidad antiparkinsoniana demostrada. de levopoda a 3-O-metildopa. Este hecho reduce la con-
centración de levodopa disponible, disminuyendo el
efecto terapéutico de la levodopa en la enfermedad de
1.3. Reacciones adversas Parkinson.
A dosis terapéuticas, la selegilina tiene escasos efec- Los nitrocatecoles son un grupo de fármacos inhibi-
tos secundarios. Si se administra junto con levodopa, dores selectivos y no reversibles de la enzima COMT, que
suelen observarse reacciones adversas propias de hiper- se encuentran actualmente en estudio como tratamiento
actividad dopaminérgica, pero éstas remiten tras la coadyuvante a la levodopa en la enfermedad de Parkin-
reducción de la dosis de levodopa en el 10-20 %. Tam- son. Los fármacos más representativos de este grupo far-
bién puede producirse la reactivación de úlceras pép- macológico son el entacapone y el tolcapone. Estos ni-
ticas preexistentes. A dosis más elevadas, se pierde la trocatecoles se diferencian casi exclusivamente en su
selectividad por la MAO B, aumentando las reaccio- capacidad de paso de la barrera hematoencefálica, pobre
nes adversas como náuseas, sudoración, dilatación para el entacapone y elevada para el tolcapone. Ambos
pupilar, confusión, alucinaciones, insomnio, vértigo y poseen una vida media relativamente corta, de alrededor
cefaleas. de 2 horas en la especie humana, lo que previsiblemente
requerirá su administración en 3 o 4 dosis al día. Estos
fármacos actúan inhibiendo la degradación de levodopa
1.4. Aplicaciones terapéuticas y dopamina, a nivel periférico —sobre todo en el primer
paso hepático—, con lo que se incrementan los niveles
La dosis de selegilina es de 5 mg, 2 veces al día. Por plasmáticos de levodopa. Por su capacidad de paso de la
encima de esta dosis, pierde la selectividad por la MAO barrera hematoencefálica, el tolcapone también inhibe
de tipo B. la degradación de levodopa y dopamina a nivel cerebral.
Todo ello se traduce en un aumento de la duración del
a) En los estadios muy precoces efecto de las dosis de levodopa aproximadamente en el
de la enfermedad 50 %, y en una menor necesidad de levodopa (entre el
20 y el 30 %), con leve incremento de fenómenos disci-
Ya se ha comentado la capacidad «profiláctica» del de- néticos. Las dosis y el ritmo de administración ideales de
prenilo para retrasar la progresión clínica de la enfer- ambos inhibidores se desconocen, habiéndose utilizado
medad de Parkinson. Por esta razón, y teniendo en cuenta ambos fármacos, en ensayos clínicos, en dosis única en-
la ausencia de efectos secundarios graves, podría estar in- tre 50 y 400 mg, con el fin de obtener los datos farmaco-
522 Farmacología humana
cinéticos ya comentados. Los efectos secundarios más fre- ría la disminución de la acción inhibidora de dicho circuito,
cuentes son los gastrointestinales, náuseas, vómitos y do- mientras que la disminución de la actividad colinérgica
lor abdominal, y la hipotensión ortostática. por bloqueo de receptores muscarínicos produciría un
aumento de la actividad inhibidora GABA sobre el cir-
cuito.
D. ANTIMUSCARÍNICOS Algunos anticolinérgicos centrales, en particular la
DE ACCIÓN CENTRAL benzatropina, son también capaces de inhibir la recap-
Durante muchos años constituyeron el eje central del tación de dopamina en los terminales, mejorando así la
tratamiento de la enfermedad de Parkinson, hasta que se disponibilidad de las moléculas de dopamina liberadas
definió el papel central de la dopamina en el control ni- por las terminaciones aún indemnes.
groestriado. En la actualidad presentan una utilidad res-
tringida, pero bien delimitada, tanto en la enfermedad de 2. Reacciones adversas
Parkinson como en el parkinsonismo yatrógeno secun-
dario al bloqueo de receptores dopaminérgicos. Son frecuentes. Las más leves son: sequedad de boca,
Son fármacos que poseen especial selectividad por re- estreñimiento, ligera borrosidad de la visión por pérdida
ceptores muscarínicos centrales: de la acomodación y midriasis que puede ser peligrosa en
enfermos con glaucoma de ángulo estrecho. Pueden pro-
a) Anticolinérgicos puros: trihexifenidilo, biperide- ducir también retención urinaria en enfermos prostáti-
no, cicrimina y prociclidina. cos, retardo del vaciamiento gástrico que retrasa el paso
b) Anticolinérgicos con actividad antihistamínica: de la levodopa al intestino y su absorción, y retención gás-
benzatropina, difenhidramina y sus derivados clor- trica en enfermos con problemas pilóricos. Pueden cau-
fenoxamina y orfenadrina, y mometazina. sar pequeños movimientos coreicos bucolinguales y agra-
c) Fenotiazina: etopropazina o profenamina. var las discinesias de la levodopa.
La reacción adversa más grave es el estado orgánico
de confusión mental con pérdida de memoria reciente; el
1. Acción farmacológica y mecanismo de acción
peligro de su aparición aumenta con la edad, la dosis de
Parte de las células dopaminérgicas de la sustancia anticolinérgico, la evolución progresiva de la enfermedad
negra proyectan a células colinérgicas; la hipofunción y, sobre todo, la presencia de demencia, que suele apa-
dopaminérgica repercute en hiperactividad colinérgica. recer a medida que avanza la enfermedad en un tercio de
Aunque la relación exacta entre ambos sistemas no es los pacientes. Téngase en cuenta que llegan a afectarse
sencilla, el aumento de la actividad colinérgica en el es- núcleos que, como el basal de Meynert (v. cap. 24), pro-
triado agrava la sintomatología parkinsoniana y el blo- yectan fibras colinérgicas a la corteza cerebral, produ-
queo de receptores muscarínicos mejora algunos de los ciéndose un elemento de relación entre la enfermedad de
síntomas. El temblor y la rigidez son los más beneficia- Parkinson y la de Alzheimer. Agravan los síntomas psi-
dos, no siendo afectadas la acinesia ni la pérdida de re- quiátricos producidos por la levodopa.
flejos posturales. La sobredosis provoca excitación y demás síntomas de
Las neuronas colinérgicas del estriado posiblemente la intoxicación atropínica (v. cap. 14). Los efectos pe-
influyan sobre el llamado circuito tremorogénico retícu- riféricos son controlables con prostigmina, mientras que
lo-talámico-cortical a través de la vía eferente indirecta los centrales requieren el uso de fisostigmina (2-4 mg, IM)
(v. I, 1). El aumento de actividad colinérgica representa- porque atraviesa la barrera hematoencefálica (v. cap. 13).
por kg, lo que produce niveles de alcoholemia inferiores siones mejora con fármacos anticolinérgicos y empeora
a 25 mg/100 ml. con fisostigmina.
Son muchos los enfermos que comprueban por sí mis- Como consecuencia de esta indefinición, la terapéu-
mos la eficacia del alcohol, pero es preciso desaconsejar tica es eminentemente sintomática y empírica. Los prin-
su uso para no caer en el círculo vicioso que lleva a la adic- cipales fármacos utilizados son: a) anticolinérgicos, b)
ción y al alcoholismo crónico. benzodiazepinas, c) toxina botulínica, d) antagonistas y
deplecionadores dopaminérgicos y e) agonistas dopami-
nérgicos.
VI. FARMACOLOGÍA DE LAS DISTONÍAS
Y LAS DISCINESIAS 1.1. Anticolinérgicos
Se ha empleado principalmente el trihexifenidilo o
1. Distonías benzhexol (v. II, D), que puede mejorar la distonía gene-
ralizada o segmentaria rebelde a otra medicación. Las do-
El término distonía engloba las discinesias caracteri- sis han de ser altas, superiores a las utilizadas en la en-
zadas por movimientos involuntarios anormales, bizarros fermedad de Parkinson, por encima de los 30 mg/día; a
y ajustados por lo general a un patrón motor estereoti- veces se llega a 100 mg/día. Su principal limitación la cons-
pado, que pueden distorsionar cualquier parte de la eco- tituyen las reacciones adversas.
nomía. La distonía ocurre como consecuencia de la ten-
sión muscular originada por la contracción simultánea de
músculos antagonistas.
1.2. Benzodiazepinas
La mayoría de las distonías no tienen una base fisio- La más útil es el diazepam, que es el fármaco más em-
patológica establecida, desconociéndose también la base pleado en la distonía de torsión, si bien sus efectos tera-
anatomopatológica. péuticos no son muy llamativos. Es posible que su efica-
Las distonías pueden ser generalizadas o focales. La cia se deba a su especial capacidad de producir relajación
distonía generalizada se conoce con los epónimos de muscular como consecuencia de su actividad inhibidora
distonía de torsión o distonía muscular deformante y espinal y supraspinal (v. cap. 26). Se requieren en gene-
acaba afectando toda la economía. El 80 % de los ca- ral dosis altas, ya que su mayor eficacia se consigue con
sos son familiares. Para muchos de estos casos se ha lo- dosis superiores a los 50 mg/día. Esto representa una ad-
calizado el gen mutante en el cromosoma 9. Las disto- ministración en que se incrementen las dosis muy lenta-
nías focales no son familiares y pueden afectar cualquier mente, para que aparezca el mayor grado posible de to-
grupo muscular corporal. Las más frecuentes son el tor- lerancia a la sedación y somnolencia.
tícolis espasmódico, que afecta el cuello, el síndrome de
Meige, que afecta la cara con aparición de blefaros-
pasmo y distonía oromandibular, y la disfonía espas- 1.3. Toxina botulínica
módica. Es un potente inhibidor de la conducción neuromus-
Al carecer de datos neuroquímicos, fisiopatológicos y cular actuando a nivel presináptico sobre la liberación de
neuropatológicos, la terapéutica farmacológica se ha di- acetilcolina, cuya frecuencia es intensamente reducida (v.
rigido a aliviar los mecanismos básicos del síndrome, es cap. 13). Se produce así una disminución muy acusada de
decir, la contracción simultánea de músculos agonistas y la actividad motora en el territorio muscular donde actúa
antagonistas y la activación excesiva de músculos que se la toxina. Existe cierto período de latencia entre la ad-
va difundiendo ampliamente. Sin embargo, la informa- ministración de la toxina y la aparición de la mejoría clí-
ción lograda con el estudio de las distonías sintomáticas nica, debido probablemente a la persistencia de libera-
sugiere lesiones de los ganglios basales. Por otra parte, se ción espontánea de acetilcolina.
han descrito algunos casos de distonía de torsión idiopá- La inyección local de toxina botulínica es en la actua-
tica que cursan con aumento de dopamina-b-hidroxilasa; lidad el tratamiento de elección en ciertos tipos de dis-
son clásicos los fenómenos distónicos producidos por la tonías focales, especialmente en las de tipo craneal (ble-
levodopaterapia en enfermos parkinsonianos y son útiles farospasmo y distonía espasmódica) y, en menor medida,
en algunos casos los inhibidores de la actividad dopami- en la distonía focal cervical. La inyección local en el te-
nérgica. La hipersensibilidad de receptores dopaminér- rritorio muscular afectado, si se realiza de forma ade-
gicos provocada por el bloqueo crónico de receptores cuada, no suele provocar reacciones adversas de carácter
colinérgicos causa síndromes distónicos superponibles general, aunque son relativamente frecuentes algunos
plenamente a los de la distonía de torsión. Todo ello su- efectos secundarios de tipo local, que dependen de la mus-
giere que en ciertas distonías puede existir un desequili- culatura afectada (ptosis, lagrimeo e hipotonía). La res-
brio con predominio de actividad dopaminérgica. Final- puesta terapéutica en los casos de distonía craneal es
mente, en la distonía de torsión puede haber también un buena, aunque su efecto se agota a los 3 meses. La canti-
componente de hiperfunción colinérgica, ya que en oca-
30. Farmacología de los movimientos anormales. Fármacos antiespásticos 527
dad de toxina que se ha de inyectar, así como la necesidad con el peligro consiguiente de las reacciones adversas, in-
de efectuar administraciones repetidas, depende del te- cluida la discinesia tardía.
rritorio muscular afectado y de la severidad del cuadro
distónico.
3. Discinesias yatrogénicas
formación en 5-HT, es útil para el tratamiento de las mio- VIII. FÁRMACOS ANTIESPÁSTICOS
clonías postanóxicas y postraumáticas, variable en las
mioclonías velopalatinas y mediocre en las de otros tipos.
Dentro de las postanóxicas y postraumáticas, la eficacia
1. Mecanismos patógenos de la espasticidad
es mayor en las de origen reticular reflejo que en las de La espasticidad se suele definir como una alteración
origen cortical. En las primeras, y de acuerdo con datos de la función motora en la que existe un aumento veloci-
obtenidos en mioclonías experimentales producidas por dad-dependiente en la resistencia al estiramiento pasivo
DDT, el 5-HTP parece que incrementa la actividad de los de los músculos, que se acompaña de hiperactividad en
núcleos serotonérgicos del rafe sobre diversas neuronas los reflejos tendinosos. Sin embargo, el aumento de los
de la oliva inferior (v. cap. 24); estas neuronas controla- reflejos de estiramiento no es más que una de las altera-
rían la mioclonía a través del circuito «oliva-fibras trepa- ciones múltiples de la función motora que aparecen en
doras-células de Purkinje-núcleo fastigial-núcleo reticu- las lesiones de la motoneurona superior. En muchos pa-
lar gigantocelular». cientes, la limitación del movimiento se debe a la con-
El L-5-HTP se administra por vía oral, empezando tracción conjunta de músculos agonistas y antagonistas o
con 100 mg/día repartidos en 2-3 tomas, que se aumen- a un patrón disinérgico de contracción muscular; en otros
tan 100 mg cada 2-3 días según tolerancia; la carbidopa aparecen reflejos involuntarios exagerados o espontá-
se administra inicialmente a 25-50 mg/día. Se puede lle- neos de flexión. Además, con frecuencia acompañan a la
gar a las dosis máximas de 3 g/día de L-5-HTP y 300 mg/día espasticidad fenómenos de paresia o de pérdida de la fun-
de carbidopa, en 6 tomas. Las reacciones adversas son no- ción dextro, que incapacitan seriamente al paciente. Fi-
tables: trastornos gastrointestinales (vómitos, náuseas o nalmente, puesto que la presentación clínica depende del
diarrea en el 70 %), mareos, cambios psíquicos, somno- lugar y del grado de la lesión (médula, tronco o cerebro),
lencia, dolores abdominales e hipotensión. Se producen aparecen patrones variados de espasticidad, de ahí que
fenómenos de tolerancia, de forma que los efectos se- los mecanismos fisiopatológicos no sean siempre los mis-
cundarios desaparecen con el tiempo, pero en ocasiones mos y que la respuesta terapéutica también pueda ser dis-
no es posible proseguir esta terapéutica. tinta.
La espasticidad no es un síntoma agudo sino un sín-
2. Clonazepam drome que, en la mayoría de los casos, se desarrolla gra-
dualmente y persiste después de modo indefinido. En su
Sus características farmacológicas se estudian en el ca- desarrollo hay que considerar no sólo las vías y células le-
pítulo 29. Es el fármaco de elección en las mioclonías esen- sionadas sino los mecanismos y procesos que se van de-
ciales y en las de aparición nocturna. Solo o en asociación sencadenando posteriormente: brotes de fibras nerviosas
con otros fármacos (valproato sódico y primidona), el clo- no lesionadas, fenómenos de hipersensibilidad por de-
nazepam también puede mejorar la sintomatología en nervación y de degeneración transináptica, canalización
ciertas mioclonías sintomáticas, segmentarias y epilépti- de sinapsis hasta entonces silentes; en suma aparecen una
cas, así como en las mioclonías graves complejas de origen nueva plasticidad y un nuevo ambiente que perturban el
cortical. Se administra por vía oral a dosis de 4-8 mg/día proceso normal de control.
en 3-4 tomas. La base patógena fundamental de la espasticidad ra-
dica en la pérdida o en la desestructuración de los me-
3. Valproato sódico canismos de control supraspinal, que regulan los meca-
nismos espinales y sus correspondientes arcos reflejos,
Derivado del GABA, cuya farmacología general se es- esquematizados en la figura 30-3. Todos los elementos
tudia en el capítulo 29. Es el fármaco de elección en las que intervienen en estos arcos reflejos reciben una doble
mioclonías epilépticas. En combinación con otros fárma- influencia supraspinal descendente, activadora e inhi-
cos se utiliza también en el tratamiento de ciertas mio- bidora: neuronas sensoriales primarias, neuronas in-
clonías postanóxicas y sintomáticas. Se administra a la tercalares excitadoras o inhibidoras, células de Renshaw
dosis de 1-2 g/día. y motoneuronas a y g (fusimotoras). Cada vez es mayor
la importancia que se da a la acción de las vías descen-
4. Otros fármacos dentes de carácter inhibidor, que actúan tanto sobre los
reflejos polisinápticos excitadores como sobre los refle-
En ciertos tipos de mioclonus cortical se emplea el pi- jos inhibidores. La lesión de estas vías y mecanismos sig-
racetam (v. cap. 34), solo o asociado a clonazepam o val- nifica la alteración de las relaciones interneuronales. En
proato. La dosis es de 8-9 g/día, en 3 tomas, comenzando consecuencia, aparece una exageración de reflejos poli-
con 2 g/día. La primidona (v. cap. 29) se utiliza, asociada sinápticos o una reducción en la actividad de las vías de
a otros fármacos, en el tratamiento del mioclonus grave. inhibición postsináptica y en los mecanismos de inhibi-
ción presináptica, tan importantes para mantener los pro-
cesos de inhibición recíproca, inhibición recurrente e in-
hibición autógena.
30. Farmacología de los movimientos anormales. Fármacos antiespásticos 529
NI-la
sor implicado en los procesos de inhibición presináptica.
A nivel espinal se aprecian los dos tipos de receptores
a NI-lb
GABA, el A y el B (v. cap. 24); el A se observa con ma-
yor frecuencia en localización presináptica, mientras que
el B puede estar tanto en situación presináptica como en
las dendritas. Se ha propuesto el L-glutamato como trans-
a misor excitador en las terminaciones de gran diámetro
CR
(fibras aferentes primarias mielínicas) y el L-aspartato
como el transmisor de las interneuronas excitadoras.
g Abundan también las fibras descendentes que liberan
neuropéptidos como neurotensina, somatostatina, vaso-
CR
presina, angiotensina, péptidos opioides, sustancia P, etc.,
y que presentan terminaciones en regiones de la médula
relacionadas con los reflejos motóricos. Igualmente, la
médula recibe en su asta anterior inervación serotonér-
gica y noradrenérgica; sin embargo, se desconoce toda-
la lb vía el papel que cada uno de estos neuromoduladores
ejerce en el control del movimiento y del tono muscular.
2. Baclofeno
nada con la reducción de la entrada de Ca2+ en la termi- tación tetánica de alta frecuencia; pero cada músculo pre-
nación (v. cap. 3). senta su respuesta óptima al dantroleno a una frecuencia
En ocasiones muestra también actividad analgésica en específica. Esto significa que los efectos clínicos depen-
pacientes con espasticidad; esta acción puede deberse a derán del balance existente entre las frecuencias de acti-
mecanismos de inhibición presináptica sobre aferentes vación de una motoneurona y el tipo de fibra muscular ac-
nociceptivos espinales o a una acción supraspinal. tivado; por lo tanto, su acción no es constante ni uniforme.
El dantroleno afecta también la contracción de las fi-
bras musculares existentes en los husos musculares y re-
2.2. Características farmacocinéticas duce el incremento de la descarga de las fibras aferentes
Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de unas 2 ho- provocada por la estimulación de fibras fusimotoras.
ras. Se elimina sin metabolizar, por orina, en el 70-80 % Se absorbe por vía oral de forma incompleta (20 %),
y tiene una semivida de 3-4 horas. con un tmáx de 1 hora, se metaboliza en su mayor parte,
siendo uno de sus metabolitos parcialmente activo; la se-
mivida es de unas 9 horas.
2.3. Reacciones adversas y modo Sus reacciones adversas más importantes son diarrea,
de administración náuseas, somnolencia y debilidad muscular que llega a in-
Las más frecuentes son la sedación (10 %) y las náu- capacitar al paciente para la deambulación. Puede apa-
seas. Conviene empezar poco a poco, con 5 mg 2-3 ve- recer una reacción idiosincrásica de toxicidad hepática,
ces al día, y aumentar lentamente, pudiendo llegar a más frecuente en mujeres mayores de 35 años que toman
100 mg/día; no obstante, en muchos pacientes basta con estrógenos, y aparece unos 45 días después de iniciado el
5-10 mg, 4 veces al día. Aparecen también hipotonía mus- tratamiento.
cular, debilidad, vértigo, confusión, cambios de humor, Se debe empezar con 12,5-25 mg, una vez al día, y des-
cefalea y a veces insomnio. La retirada brusca de baclo- pués aumentar a 25 mg, 2-3 veces al día, para continuar au-
feno puede provocar alucinaciones o un cuadro de rebote mentando hasta llegar a los 400-800 mg/día (en general
caracterizado por un aumento en el número y la intensi- basta con 400 mg/día). Si no se demuestra un beneficio
dad de los espasmos flexores. Recientemente se ha co- claro en 6 semanas (o en 2, después de alcanzar la dosis
menzado a utilizar la administración de baclofeno por vía máxima tolerable), se debe suspender el tratamiento. Es
intratecal, para el tratamiento a largo plazo de aquellos particularmente útil en la espasticidad de pacientes cuyos
pacientes cuya espasticidad no se controla bien con la ad- cuidados primarios de atención son difíciles a causa de con-
ministración oral. La mejoría obtenida por esta vía pa- tracciones musculares graves y prolongadas, y a los que no
rece superior a la conseguida por vía oral, con una menor se les causa un perjuicio especial por reducir su potencia
incidencia de efectos secundarios sistémicos. muscular. Por lo general, no es útil en pacientes ambula-
Resulta particularmente útil para reducir la frecuen- torios, a menos que el beneficio sea mayor que el perjui-
cia y la intensidad de los espasmos flexores y extensores cio. Debe valorarse su uso en enfermos que padezcan es-
que resultan dolorosos o perturbadores, sean espontá- clerosis múltiple grave, paraplejía o cuadriplejía por lesión
neos o provocados por estímulos externos, por ejemplo, espinal, parálisis cerebral o accidentes vasculocerebrales.
en enfermos con esclerosis múltiple o en parapléjicos o En cuanto a la utilización en la hipertermia maligna,
cuadripléjicos con lesiones de médula por traumatismo. véase capítulo 28.
Presenta como ventaja frente al dantroleno el hecho de
no limitar la fuerza contráctil (v. más adelante). Sin em- 4. Benzodiazepinas
bargo, al contrario que éste, el baclofeno es poco útil en
enfermos con lesiones cerebrales. En el capítulo 26 se expone la actividad fundamental
de este grupo de fármacos y el mecanismo de su acción
GABAérgica. En la médula espinal provocan inhibición
3. Dantroleno presináptica, debida a la potenciación de los mecanismos
intrínsecos del GABA. Se cree que el aumento de la
Es un derivado hidantoínico (fig. 30-4) útil en la es-
inhibición presináptica en la médula de los pacientes es-
pasticidad tanto espinal como supraspinal. Su acción se
pásticos debe reducir la liberación de transmisores exci-
ejerce sobre el propio aparato contráctil de la fibra mus-
tadores de las fibras aferentes y, así, disminuir la ampli-
cular: parece inhibir la liberación de iones Ca2+ desde el
ficación de reflejos miotáticos y flexores. El nivel de
retículo sarcoplásmico, impidiendo así la activación del
acción es, al menos, espinal ya que el diazepam beneficia
aparato contráctil y reduciendo la fuerza mecánica de la
a pacientes con sección medular completa, pero proba-
contracción, pero este bloqueo no es completo, por lo que
blemente actúa también a nivel supraspinal, favoreciendo
no hay supresión total de la contracción. Estos efectos son
la acción de los sistemas inhibidores descendentes; de
mayores en las fibras musculares de contracción rápida
hecho, deprime reflejos polisinápticos más fácilmente en
que en las de contracción lenta y se afectan más las res-
animales con tronco y médula intactos que en animales
puestas contráctiles a una única sacudida que a una exci-
con médula seccionada.
30. Farmacología de los movimientos anormales. Fármacos antiespásticos 531
La benzodiazepina más utilizada es el diazepam, cuyas latura flexora en miembros superiores y extensora en
características farmacocinéticas se explican en el capítu- miembros inferiores. El principal inconveniente de este
lo 26. Su administración se inicia lentamente, con 2-5 mg, tratamiento es que provoca cierta debilidad, si bien tran-
2 veces al día; se puede llegar hasta los 30-40 mg, una vez sitoria, del músculo infiltrado. La cantidad de toxina que
creada cierta tolerancia a la acción sedante, que muchas debe infiltrarse dependerá del territorio muscular afec-
veces limita la posibilidad de administrar una dosis plena. tado.
En ocasiones se crea también tolerancia a la acción an-
tiespástica, en cuyo caso resulta útil suspender unos me-
7. Otros fármacos
ses la administración.
Dado que las reacciones adversas de los fármacos des-
critos a veces pueden limitar seriamente su eficacia, se ha
5. Tizanidina
propuesto la utilidad como antiespásticos de diversas
La tizanidina (fig. 30-4) es un agonista de los a2-adre- sustancias como la carbamazepina, la progabida, la feni-
noceptores centrales (v. cap. 15, III, B, 2), un mecanismo toína, así como el aminoácido inhibidor glicina.
de acción exclusivo entre los agentes antiespásticos. In-
hibe selectivamente las vías reflejas polisinápticas, pro-
bablemente reduciendo la liberación de aminoácidos BIBLIOGRAFÍA
excitadores, como el glutamato a nivel presináptico. La
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