1. Nombre: R. C. E.

2. Identificación: 50XXXXXX
3. Edad: 50
4. Edad aparente: 50
5. Sexo: Masculino
6. Raza: Mestizo
7. Estado civil: Casado
8. Lugar de nacimiento: Cereté, Córdoba
9. Lugar de procedencia: Montería, Córdoba
10. Lugar de residencia: Montería, Córdoba
11. Escolaridad: Profesional
12. Religión: Católico
13. Ocupación: Mototaxismo.
14. Confiabilidad: Buena
15. Fecha de ingreso: 07/10/19
16. Régimen: subsidiado

MOTIVO DE CONSULTA:

“Me duele la cabeza y no veo bien del ojo izquierdo”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino consulta por cuadro clínico de 7 dias de evolución

caracterizado por cefalea en región temporal de inicio gradual, punzante, 7/10 de
intensidad, dolor en mandíbula con la masticación, aumento de la sensibilidad en
región temporal con friccion minima (al peinarse). Acompañado de disminución de
la agudeza visual de ojo izquierdo y dificultad para visualizar objetos en campo
central e inferior. Refiere haber consultado por urgencias con medico general
donde recibió tratamiento con analgésicos y corticoides endovenosos con remisión
de los síntomas, luego derivado a oftalmología. De forma ambulatoria fue
manejado con corticoides oftálmicos y analgésicos orales por 3 días con mejoría
de la cefalea y persistencia de la disminución de la agudeza visual motivo por el
cual reconsulta.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PSICOSOCIALES: Buena relación familiar, excelente estado afectivo, seguridad

afectiva, buena relación con sus pares, buena adaptación al medio.
PATOLOGICOS: Hipertensión arterial primaria, Diabetes Mellitus tipo II, nefropatía
diabética, Glaucoma de angulo abierto
QUIRURGICOS O TRAUMATICOS: No refiere.
HOSPITALARIOS: Cetoacidosis diabética (febrero de 2017) en Hospiyal San
Jeronimo de Monteria.
GINECOOBSTETRICOS: No refiere.
FARMACOLOGICOS Y TRANSFUSIONALES: Enalapril 20mg/12
horas,metoprolol 50mg/ 12 horas metformina 850 mg/dia almuerzo, vildagliptina 50
mg/7am-7pm, insulina glargina flex pen 18uds subcutánea/ 7am-7pm, Timolol dos
gotas/ 12 horas ojo derecho.
TOXICOS Y ALERGICOS: Tabaquista desde los 17 años de 20 cigarrillos por día,
exenolista hasta hace dos años.
USO DEL TIEMPO LIBRE: Escuchar música.

FAMILIARES:

MADRE: Hipertensión Arterial Primaria.

PADRE: cardiopatía isquémica

EXAMEN FISICO:
Signos vitales:
Tensiona arterial: 130/90, Frecuencia cardiaca: 78 latidos por minuto,
Frecuencia respiratorioa: 22 respiraciones por minuto, Peso: 85 kg, talla:
1,75, IMC=

Lúcido, orientado en tres esferas, memoria remota y reciente conservada,

funciones cognitivas superiores normales.
Agudeza visual sin corrección de cuenta dedos a 1 metro en ojo derecho y en ojo
izquierdo presenta dificultad para diferenciar objetos en campo medio e inferior a 1
metro. Hipersensibilidad a la percusión en región temporal izquierda. Pupilas
isocoricas con buena respuesta a los estimulos luminosos. Los movimientos
oculares conservados sin dolor ni diplopía. El resultado del examen de fondo de
ojos fue en ojo derecho papila pálida con excavación de 2/10 y en ojo izquierdo,
edema de papila localizado en nasal superior, estrechamiento arteriolar difuso
moderado y leve dilatación venosa.