GPC 001-S-08 Prevención, Tamizaje y Referencia Oportuna de Casos Sospechosos de

Cáncer de Mama en el Primer Nivel de Atención

Preguntas a responder
1. ¿Cuáles son las características clínicas del cáncer de mama?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo que pueden condicionar el desarrollo de cáncer de mama?
3. ¿Es eficaz la realización de acciones específicas de educación para la salud en cáncer de mama para favorecer la
detección de casos sospechosos?
4. ¿En mujeres mayores de 20 años, la autoexploración es útil para incrementar las tasas de detección temprana del
cáncer de mama?
5. ¿En mujeres mayores de 25 años, la exploración por prestadores de servicios de salud incrementa la detección
temprana de cáncer de mama?
6. ¿En mujeres mayores de 40 años, es eficaz la mastografía bianual para la detección oportuna de pacientes con
casos sospechosos de cáncer de mama?
7. ¿En mujeres mayores de 40 años, la mastografía y el ultrasonido de tamizaje son de utilidad para la detección de
etapas tempranas de cáncer de mama?
8. ¿Cuáles son otros métodos de imagen utilizados en el diagnóstico de cáncer de mama?
9. ¿Cuáles son las categorías de valoración final del sistema de datos y reporte de la imagen de la mama del Colegio
Americano de Radiología (ACR BI-RADS9) y qué conducta debe de seguirse?
10. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atención?

Justificación
El cáncer de mama es el más frecuente de los tumores malignos en la mujer. En México, la mayoría se detectan en fases
avanzadas. Actualmente es la principal causa de muerte por tumor maligno en México, superando al cáncer
cervicouterino.

Definición
El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos
mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.

Prevención primaria
Promoción de la salud
El ejercicio físico moderado está asociado con un descenso en el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Se deben realizar
acciones de promoción de mejora del estilo de vida en el primer nivel de atención. El consumo de alcohol es un factor de
riesgo independiente. La ganancia de peso y la obesidad son factores de riesgo. El incremento en la paridad es un factor
protector de cáncer de mama. La edad avanzada en el primer nacimiento está asociada con un incremento significativo
del riesgo. Las mujeres que deben tomar acciones específicas son las que tienen alteraciones genéticas asociadas al cáncer
de mama, anormalidades en el examen clínico o en la mastografía. La lactancia es un factor protector independiente (más
de 12 meses). Se sugiere evitar el uso prolongado de terapia hormonal.

Prevención secundaria
Detección
Factores de riesgo
Se dividen en mayores y menores. Los mayores son: mutaciones genéticas (mutación de alta penetrancia en los genes
BRCA1 y BRCA2), historia familiar (familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama bilateral, antes de los 50
años sin mutaciones demostradas, en dos generaciones, cáncer de mama y ovario, y cáncer de mama en un varón),
radioterapia de tórax (antes de los 30 años), lesiones histológicas precursoras (hiperplasias atípicas, neoplasia lobulillar in
situ y atipia plana), antecedente personal de cáncer de mama y densidad mamográfica aumentada. Los menores son: edad
(mayores de 60 años), historia familiar, factores reproductivos, enfermedades mamarias benignas proliferativas (adenosis
esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas, hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y
fibroadenomas complejos), sobrepeso, terapia de reemplazo hormonal (el riesgo varía con el tipo de progestágeno; se
debe preferir terapia sólo con estrógenos si es posible) e ingesta de alcohol.

La menarca precoz (menos de 12 años) y la menopausia tardía (más de 55 años) conllevan a una mayor exposición a ciclos
menstruales durante la vida de la mujer, lo que aumenta alrededor del 30% el riesgo de cáncer mama. La ooforectomía
bilateral antes de los 40 años disminuye el riesgo en aproximadamente 50%. El tabaquismo podría ser un factor de riesgo,
por lo que se aconseja su abandono y evitar la exposición ambiental. La diabetes aumenta el riesgo. Las mujeres candidatas
a recibir terapia hormonal de reemplazo en la perimenopausia o postmenopausia por más de cinco años deben tener
evaluación clínica completa y ser informadas sobre el mayor riesgo de padecer cáncer de mama, así como contar con
estudio mastográfico basal para evaluar cambios de la densidad mamaria.

Tamizaje
La mastografía sigue siendo la base, incluso en las que tienen implantes cosméticos. El ultrasonido es un complemento de
la mastografía (es útil en hallazgos mastográficos no concluyentes, pacientes jóvenes, con tejido mamario denso,
embarazadas, para guiar toma de biopsia y para diferenciar un quiste de una masa sólida). Se debe aconsejar sobre los
riesgos y beneficios asociados (posibilidad de resultados falsos positivos y falsos negativos).

Se sugiere iniciar la mastografía anual a los 40 años en las mujeres con riesgo promedio. El protocolo diagnóstico correcto
incluye examen clínico, por imagen (mastografía o ultrasonido) y examen citológico (aspiración con aguja fina). Se requiere
confirmación histopatológica antes de cualquier tratamiento quirúrgico. Ante la sospecha de lesiones malignas, se sugiere
envío a segundo o tercer nivel para la toma de biopsia para no retrasar el diagnóstico.

Las indicaciones de tamizaje son:

1. Mujeres asintomáticas de 40-49 años con riesgo medio: mastografía anual.

2. Mujeres asintomáticas de 50-74 años: mastografía cada 1 a 2 años.
3. Mujeres mayores a 74 años con buena salud: cada 1 a 2 años.
4. Mujeres con riesgo alto de cáncer de mama: anualmente después de los 30 años.
5. Mujeres con hermanas o madres con cáncer de mama premenopáusico: anualmente a partir de los 30 años o 10
años antes de la edad del diagnóstico del familiar (no antes de los 25 años).
6. Mujeres con antecedente de radiación de tórax entre los 10 y 30 años: 8 años después de la radioterapia, pero no
antes de los 25 años.
7. Mujeres con neoplasia lobular, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ y cáncer de mama invasor o de
ovarios: anual desde la edad del diagnóstico.

Tamizaje por edad

Tamizaje según lo indicado previamente. El grupo etario beneficiado con la realización del ultrasonido mamario bilateral
es precisamente mujeres menores de 30 años con riesgo de cáncer de mama, y mayores de 30 años con el mismo riesgo
sumándose a la mastografía (es decir, ultrasonido para las menores de 30 años con alto riesgo, y ultrasonido y mastografía
para las mayores de 30 años con alto riesgo).

Diagnóstico
Diagnóstico clínico
El cuadro clínico típico es un nódulo firme con bordes indistintos y que presenta retracción de la piel, fascia y pezón (no
se distinguen de las masas sólidas por palpación). Suele ser indoloros. Puede haber sangrado del pezón.

Los hallazgos de sospecha son: tumor de consistencia dura no doloroso adherido y bordes irregulares, ganglio duro no
doloroso persistente de crecimiento progresivo asociado a conglomerados, edema de la piel, retracción cutánea, úlcera
de piel o pezón, telorrea y mastografía sospechosa (BI-RADS 5). En el caso de una paciente con masa palpable, se debe
realizar ultrasonido para que sea caracterizada. En caso de sospecha de cáncer de mama, se debe realizar ultrasonido en
menores de 30 años, y ultrasonido con mastografía a las mayores de 30 años.
Exploración clínica y autoexploración
No se recomienda la detección de cáncer de mama mediante examen clínico exclusivamente, debe ser integral. El examen
clínico se realizará anualmente en mayores de 40 años y cada 1 a 3 años en mujeres mayores de 20 años. La
autoexploración puede realizarse o no (sólo se asocia con aumento de realización de biopsias con resultado positivo, pero
debe recomendarse a mayores de 20 años y enseñar la técnica adecuada).

Otros métodos diagnósticos

Ultrasonido
No es el método de cribado para población general. Sus indicaciones son: investigación de anormalidades palpables,
cambios en la piel o hundimientos; investigación de descarga serosa o sanguinolenta a través del pezón; investigación
del dolor focal, persistente y no cíclico; seguimiento de anomalías encontradas en la mastografía, estudio inicial en la
evaluación de anormalidades clínicas en menores de 30 años, embarazadas o que lactan, de segunda lectura (después
de resonancia magnética), evaluación de problemas asociados a implantes, plan de tratamiento de braquiterapia
postoperatoria, tamizaje de mujeres de alto riesgo que no pueden realizarse resonancia magnética, guía para
procedimientos intervencionistas, valoración de ganglios axilares en el estadiaje inicial de lesiones probablemente
malignas y seguimiento de lesiones probablemente benignas (BI-RADS 2) como fibroadenomas y quistes complicados.

Resonancia Magnética
Alta sensibilidad, pero baja especificidad. No se usa para tamizaje. Se recomienda complementario a la mastografía en
mujeres de muy alto riesgo a partir de los 30 años (mutaciones de BRCA 1 y 2, familiar de portadora o más de 20% de
riesgo). Es una modalidad útil para detectar cáncer de mama oculto en mujeres de alto riesgo y para evaluar la extensión
de la enfermedad en mujeres con cáncer de mama ya detectado.

Criterios de referencia
Referir a segundo nivel de atención todas las mayores de 30 años con un nódulo indoloro. Todos los casos sospechosos
deberán ser enviados al especialista en mama (BI-RADS 3 enviar a segundo nivel para vigilancia y en caso necesario
contrarreferir a primer nivel para seguimiento cada 6 meses; BI-RADS 4 enviar a clínica especializada en mama par avalorar
toma de biopsia). No retrasar la referencia solicitando estudios. Se debe referir con cita en menos de 2 semanas si es
mayor de 30 años con una masa indolora y mayores de 50 años descarga o retracción en un pezón.

Cáncer de mama en el embarazo

No está contraindicada la mastografía y debe realizarse en caso de sospecha de malignidad. En el embarazo es baja la
incidencia, pero suele ser más agresivo y diagnosticado en estadios avanzados. Además, aumenta la densidad del tejido
mamario, lo que dificulta la mastografía. El ultrasonido es el método de elección en el embarazo. Cualquier masa o
hallazgo sospechoso requiere biopsia percutánea.

Cáncer de mama en el hombre

Los hombres con mutación en el gen BRCA (más el 2 que el 1) tienen más riesgo de cáncer. En ellos se sugiere realizar
tamizaje oportuno. En quienes tengan mutación se realizará exploración clínica cada 6 a 12 meses desde los 35 años. Se
realizará mastografía basal a los 40 años, y anualmente después en quienes tengan ginecomastia o parénquima denso
en la de base.